Tribunal: TJDFT
Processo: 0706163-97.2021.8.07.0017
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-09
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA ILÍCITA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL NÃO EXAURIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por BRADESCO SAUDE S/A. em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré: (i) na obrigação de fazer consistente em adotar as providências necessárias para que a autora possa realizar o procedimento cirúrgico de mamoplastia reconstrutora, nos termos da solicitação do médico assistente, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); e (ii) a pagar à autora a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da data da sentença.
2. Em sede recursal, aduz a recorrente que o procedimento requerido é estético, não possui cobertura contratual e nem previsão no Rol de Procedimentos e nas Diretrizes de Utilização da ANS, não havendo que se falar em dano moral. Requer a reforma da sentença e improcedência dos pedidos.
3. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 32977681 e 32977683). Contrarrazões apresentadas (ID 32977688).
4. Traz o relatório da sentença que a autora “foi submetida a cirurgia bariátrica (gastroplastia reconstrutora), pois era portadora de quadro clínico compatível com obesidade (CID 10 – E66). Após conseguir manter a perda de peso por mais de 6 meses, teria desenvolvido quadro de lipodistrofia abdominal e mamária, visto que o excesso de pele causou-lhe sérias implicações como aumento de risco de infecções e dermatites, dentre outras condições. Desse modo, no final do ano 2020, conseguira a liberação de seu médico cirurgião para realizar as consequentes cirurgias plásticas reparadoras, especificamente a de abdome (dermolipectomia) e das mamas (mamoplastia reconstrutora). Foi submetida inclusive a perícia médica com profissional designado pela ré, mas descobriu que apenas a dermolipectomia havia sido aprovada, sob alegação de que a mamoplastia reparada tratava-se de procedimento estético. Inconformada, solicitou a reanálise do pedido, tendo sido a negativa do plano de saúde mantida.”
5. Inicialmente, a controvérsia em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois a SAUDE SIM LTDA é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. Ademais, consoante Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
6. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização dos procedimentos determinados por médicos, limitando, assim, a cobertura do plano. Em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
7. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
8. Diante disso, a negativa do plano de saúde não encontra respaldo, uma vez que, ao contrário da negativa defendida como legal, o procedimento pleiteado pela parte autora não objetiva uma cirurgia plástica de cunho meramente estético, mas sim reparador, como forma de continuação do tratamento de obesidade, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada.
9. Em relação aos danos morais. A compensação pelo dano moral é devida porque o recorrido foi privado da cobertura de serviço de natureza existencial, vendo-se repentinamente desprovido da cobertura assistencial a sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.
10. Em acordo com a jurisprudência do STJ, a recusa imotivada na obrigação de prestação relacionada à saúde é violadora de direitos da personalidade, restando patente a obrigação de indenizar, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do recorrido. (Caso: Otávio Albuquerque Ritter dos Santos versus Sul América Aetna Seguros e Previdência S/A; REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374). Correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem.
11. Desse modo, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz de 1o Grau, a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA ILÍCITA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL NÃO EXAURIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por BRADESCO SAUDE S/A. em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré: (i) na obrigação de fazer consistente em adotar as providências necessárias para que a autora possa realizar o procedimento cirúrgico de mamoplastia reconstrutora, nos termos da solicitação do médico assistente, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); e (ii) a pagar à autora a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da data da sentença.
2. Em sede recursal, aduz a recorrente que o procedimento requerido é estético, não possui cobertura contratual e nem previsão no Rol de Procedimentos e nas Diretrizes de Utilização da ANS, não havendo que se falar em dano moral. Requer a reforma da sentença e improcedência dos pedidos.
3. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 32977681 e 32977683). Contrarrazões apresentadas (ID 32977688).
4. Traz o relatório da sentença que a autora “foi submetida a cirurgia bariátrica (gastroplastia reconstrutora), pois era portadora de quadro clínico compatível com obesidade (CID 10 – E66). Após conseguir manter a perda de peso por mais de 6 meses, teria desenvolvido quadro de lipodistrofia abdominal e mamária, visto que o excesso de pele causou-lhe sérias implicações como aumento de risco de infecções e dermatites, dentre outras condições. Desse modo, no final do ano 2020, conseguira a liberação de seu médico cirurgião para realizar as consequentes cirurgias plásticas reparadoras, especificamente a de abdome (dermolipectomia) e das mamas (mamoplastia reconstrutora). Foi submetida inclusive a perícia médica com profissional designado pela ré, mas descobriu que apenas a dermolipectomia havia sido aprovada, sob alegação de que a mamoplastia reparada tratava-se de procedimento estético. Inconformada, solicitou a reanálise do pedido, tendo sido a negativa do plano de saúde mantida.”
5. Inicialmente, a controvérsia em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois a SAUDE SIM LTDA é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. Ademais, consoante Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
6. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização dos procedimentos determinados por médicos, limitando, assim, a cobertura do plano. Em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
7. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
8. Diante disso, a negativa do plano de saúde não encontra respaldo, uma vez que, ao contrário da negativa defendida como legal, o procedimento pleiteado pela parte autora não objetiva uma cirurgia plástica de cunho meramente estético, mas sim reparador, como forma de continuação do tratamento de obesidade, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada.
9. Em relação aos danos morais. A compensação pelo dano moral é devida porque o recorrido foi privado da cobertura de serviço de natureza existencial, vendo-se repentinamente desprovido da cobertura assistencial a sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.
10. Em acordo com a jurisprudência do STJ, a recusa imotivada na obrigação de prestação relacionada à saúde é violadora de direitos da personalidade, restando patente a obrigação de indenizar, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do recorrido. (Caso: Otávio Albuquerque Ritter dos Santos versus Sul América Aetna Seguros e Previdência S/A; REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374). Correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem.
11. Desse modo, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz de 1o Grau, a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.