Tribunal: TJDFT
Processo: 0710550-27.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-08

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso da parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para (a) determinar à ré que autorize, imediatamente, a cobertura das sessões de terapia necessárias ao tratamento da autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária a ser estipulada em eventual juízo de execução; bem como (b) condená-la ao pagamento da quantia de r$ 1.000,00 (mil reais), a título de indenização por danos morais.

2. Em razões recursais, a ré defende que, tendo agido amparada nas limitações definidas na Diretriz de Utilização no 108, constante do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, vigente à época, não praticou qualquer ato ilícito ao negar a cobertura, razão pela qual deve ser afastada a condenação a reparar danos morais.

3. Não lhe assiste razão.

4. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedidoformulado pelo profissional médico (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator:Des.Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020).

8. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: REsp n. 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA. Precedente na Turma: Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).

9. Considerada a abusividade da conduta do plano de saúde, tem-se que ela se mostra capaz de ensejar o dano moral indenizável, sobretudo porque, no caso dos autos, a autora ficou 4 (quatro) meses sem dar continuidade ao tratamento para transtorno de ansiedade generalizado (ID 39665164), o que tem o condão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e violar os seus direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.

10. Recurso conhecido e improvido.

11. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00, por apreciação equitativa (Lei n. 9099/95, Art. 55 e art. 85, § 8o, do CPC).

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso da parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para (a) determinar à ré que autorize, imediatamente, a cobertura das sessões de terapia necessárias ao tratamento da autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária a ser estipulada em eventual juízo de execução; bem como (b) condená-la ao pagamento da quantia de r$ 1.000,00 (mil reais), a título de indenização por danos morais.

2. Em razões recursais, a ré defende que, tendo agido amparada nas limitações definidas na Diretriz de Utilização no 108, constante do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, vigente à época, não praticou qualquer ato ilícito ao negar a cobertura, razão pela qual deve ser afastada a condenação a reparar danos morais.

3. Não lhe assiste razão.

4. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedidoformulado pelo profissional médico (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator:Des.Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020).

8. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: REsp n. 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA. Precedente na Turma: Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).

9. Considerada a abusividade da conduta do plano de saúde, tem-se que ela se mostra capaz de ensejar o dano moral indenizável, sobretudo porque, no caso dos autos, a autora ficou 4 (quatro) meses sem dar continuidade ao tratamento para transtorno de ansiedade generalizado (ID 39665164), o que tem o condão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e violar os seus direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.

10. Recurso conhecido e improvido.

11. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00, por apreciação equitativa (Lei n. 9099/95, Art. 55 e art. 85, § 8o, do CPC).

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.