Tribunal: TJDFT
Processo: 0709751-29.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-19

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CARCINOMA MEDULAR RENAL METASTÁTICO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM VERAZO (BORTEZOMIBE) E EXAME PET-CT. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento e exame combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a autorizar e custear o exame PET-CT e a fornecer o medicamento VERAZO (Bortezomibe), conforme prescrição médica, além de pagar indenização por danos morais, arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o Verbete Sumular n. 469. A não incidência dos preceptivos legais do CDC à espécie, contudo, não obsta o manejo da Lei n. 9.656/98 ou do próprio Código Civil, na esteira do que preconiza a teoria do diálogo das fontes.
3. Incontroverso que o autor, que possui 13 (treze) anos de idade, é beneficiário do contrato de assistência à saúde na modalidade CASSI FAMÍLIA, com adesão em 11/9/2008.
4. O médico oncologista pediátrico descreveu que o autor “fora diagnosticado com CARCINOMA MEDULAR RENAL, METASTÁTICO. Fez tratamento inicial conforme orientação dos especialistas do Grupo Brasileiro de Tumores Renais com esquema CARBOPLATINA, GEMCIATAINA E PACLITAXEL, com suporte com granulokine. Tratamento iniciado em 29/11/2021. (...) Não se conta com protocolos consolidados, pela raridade dos casos. A melhor experiência atualmente reconhecida é com uso de derivado de platina e bortezomibe, conforme literatura anexa” (ID 36964873).
5. Quanto ao exame pretendido (PET-CT – cintilografia com FDG), o médico esclareceu que se trata de tumor raro em crianças, com alta frequência de acometimento metastático com linfangite carcinomatosa pulmonar, e que o PDG PET/CT é um exame altamente específico para detecção desta alteração. Justificou a necessidade de realização do exame, apesar de não constar como exame obrigatório pela ANS, para que se faça a melhor avaliação e abordagem terapêutica que o caso requer (ID 36964874).
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off-label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. A situação dos autos enquadra-se na exceção e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento do autor/apelado possui registro na Anvisa desde 2/4/2018 e não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Bortezomibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente (ID 36964873), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Pontue-se, por pertinente, que a apelante não logrou impugnar expressamente o referido documento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplos evidências clínicas.
10. De igual modo, o exame PET-CT, não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Foi recomendado pelo médico assistente com base em diretrizes internacionais e relatórios de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) (IDs 36964920 e 36964921), afirmando que “a literatura mostra as vantagens desta metodologia neste tumor extremamente raro na faixa etária pediátrica (Wilie AJ et al, 2021; Hou G et al, 2020)”.
11. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
12. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
13. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, pessoa em desenvolvimento, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela moderado.
14. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CARCINOMA MEDULAR RENAL METASTÁTICO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM VERAZO (BORTEZOMIBE) E EXAME PET-CT. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento e exame combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a autorizar e custear o exame PET-CT e a fornecer o medicamento VERAZO (Bortezomibe), conforme prescrição médica, além de pagar indenização por danos morais, arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o Verbete Sumular n. 469. A não incidência dos preceptivos legais do CDC à espécie, contudo, não obsta o manejo da Lei n. 9.656/98 ou do próprio Código Civil, na esteira do que preconiza a teoria do diálogo das fontes.
3. Incontroverso que o autor, que possui 13 (treze) anos de idade, é beneficiário do contrato de assistência à saúde na modalidade CASSI FAMÍLIA, com adesão em 11/9/2008.
4. O médico oncologista pediátrico descreveu que o autor “fora diagnosticado com CARCINOMA MEDULAR RENAL, METASTÁTICO. Fez tratamento inicial conforme orientação dos especialistas do Grupo Brasileiro de Tumores Renais com esquema CARBOPLATINA, GEMCIATAINA E PACLITAXEL, com suporte com granulokine. Tratamento iniciado em 29/11/2021. (...) Não se conta com protocolos consolidados, pela raridade dos casos. A melhor experiência atualmente reconhecida é com uso de derivado de platina e bortezomibe, conforme literatura anexa” (ID 36964873).
5. Quanto ao exame pretendido (PET-CT – cintilografia com FDG), o médico esclareceu que se trata de tumor raro em crianças, com alta frequência de acometimento metastático com linfangite carcinomatosa pulmonar, e que o PDG PET/CT é um exame altamente específico para detecção desta alteração. Justificou a necessidade de realização do exame, apesar de não constar como exame obrigatório pela ANS, para que se faça a melhor avaliação e abordagem terapêutica que o caso requer (ID 36964874).
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off-label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. A situação dos autos enquadra-se na exceção e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento do autor/apelado possui registro na Anvisa desde 2/4/2018 e não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Bortezomibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente (ID 36964873), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Pontue-se, por pertinente, que a apelante não logrou impugnar expressamente o referido documento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplos evidências clínicas.
10. De igual modo, o exame PET-CT, não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Foi recomendado pelo médico assistente com base em diretrizes internacionais e relatórios de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) (IDs 36964920 e 36964921), afirmando que “a literatura mostra as vantagens desta metodologia neste tumor extremamente raro na faixa etária pediátrica (Wilie AJ et al, 2021; Hou G et al, 2020)”.
11. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
12. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
13. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, pessoa em desenvolvimento, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela moderado.
14. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.