Tribunal: TJDFT
Processo: 0702903-57.2021.8.07.0002
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. FERINJET. MEDICAMENTO DE USO INTRAVENOSO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL.CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial, para: a) Confirmando a decisão que antecipou a tutela de urgência deferida ao autor (id 99381902), assim como CONDENAR a parte requerida a FORNECER ao demandante o medicamento FEREINJECT prescrito nos documentos de ids 99365639 e 99365640 – Pág. 2, bem como qualquer outro medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado à patologia constante nos autos, enquanto for necessária; b) condenar a parte ré ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais experimentados, indenização no valor de R$ 2.000,00. Em suas razões, a parte ré alega que o tratamento ambulatorial está previsto na Resolução Normativa 465 da ANS e que é passível a exclusão de cobertura para medicamentos administrados em ambiente ambulatorial, exceto se caracterizado como de urgência ou emergência e que, conforme disposto na apólice, não há cobertura contratual para o medicamento em questão. Afirma que não se trata de uma negativa “de forma genérica” ou de uma negativa que desrespeita o entendimento médico, mas sim de negativa fundamentada, amparada em lei. Sustenta a inexistência de danos morais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31337387, 31337388, 31337386). Contrarrazões ofertadas sob o ID 31337394.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. Sobressai dos autos que ao autor foi indicado o tratamento com o medicamento FERINJET a ser ministrado em infusão endovenosa, conforme relatório médico de ID 31336900 e 31336901, tendo sido o fornecimento negado pela parte ré, sob a alegação de que o medicamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. O citado relatório médico indica que o “paciente é portador de ferropenia sintomática (fraqueza, cansaço, sonolência, quebra de cabelo e unhas quebradiças) secundária a perda crônica de sangue por epistaxe. Os últimos exames demonstram deficiência severa dos níveis de ferro no organismo, incompatíveis com as necessidades diárias”.
V. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado, devendo ser respeitado o pedido feito pelo médico assistente do paciente. Neste contexto, a jurisprudência do STJ se consolidou no sentido de que “A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021)
VI. Outrossim, o STJ firmou entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. O STJ, recentemente, decidiu pela obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento FERINJET, reputando indevida a recusa da cobertura, porquanto não se trata de medicamento de uso domiciliar, mas sim de uso intravenoso que não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, exigindo a administração assistida por profissional de saúde habilitado. (REsp 1927566/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021)
VII. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Cabe ao médico assistente estabelecer o procedimento/medicamento mais adequado ao seu paciente, reputando-se abusiva a conduta do plano de saúde que nega a cobertura do procedimento/medicamento, pois descaracteriza o conteúdo do próprio contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar. Ainda que o medicamento não conste no rol da ANS persiste a abusividade na negativa de custeio pela operadora.
VIII. Quanto ao dano moral, a recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente da paciente, é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral in re ipsa, razão pela qual prescinde de comprovação.
IX. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, entendo por adequado o valor de R$ 2.000,00 fixado a título de dano moral.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00, por equidade.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. FERINJET. MEDICAMENTO DE USO INTRAVENOSO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL.CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial, para: a) Confirmando a decisão que antecipou a tutela de urgência deferida ao autor (id 99381902), assim como CONDENAR a parte requerida a FORNECER ao demandante o medicamento FEREINJECT prescrito nos documentos de ids 99365639 e 99365640 – Pág. 2, bem como qualquer outro medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado à patologia constante nos autos, enquanto for necessária; b) condenar a parte ré ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais experimentados, indenização no valor de R$ 2.000,00. Em suas razões, a parte ré alega que o tratamento ambulatorial está previsto na Resolução Normativa 465 da ANS e que é passível a exclusão de cobertura para medicamentos administrados em ambiente ambulatorial, exceto se caracterizado como de urgência ou emergência e que, conforme disposto na apólice, não há cobertura contratual para o medicamento em questão. Afirma que não se trata de uma negativa “de forma genérica” ou de uma negativa que desrespeita o entendimento médico, mas sim de negativa fundamentada, amparada em lei. Sustenta a inexistência de danos morais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31337387, 31337388, 31337386). Contrarrazões ofertadas sob o ID 31337394.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. Sobressai dos autos que ao autor foi indicado o tratamento com o medicamento FERINJET a ser ministrado em infusão endovenosa, conforme relatório médico de ID 31336900 e 31336901, tendo sido o fornecimento negado pela parte ré, sob a alegação de que o medicamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. O citado relatório médico indica que o “paciente é portador de ferropenia sintomática (fraqueza, cansaço, sonolência, quebra de cabelo e unhas quebradiças) secundária a perda crônica de sangue por epistaxe. Os últimos exames demonstram deficiência severa dos níveis de ferro no organismo, incompatíveis com as necessidades diárias”.
V. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado, devendo ser respeitado o pedido feito pelo médico assistente do paciente. Neste contexto, a jurisprudência do STJ se consolidou no sentido de que “A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021)
VI. Outrossim, o STJ firmou entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. O STJ, recentemente, decidiu pela obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento FERINJET, reputando indevida a recusa da cobertura, porquanto não se trata de medicamento de uso domiciliar, mas sim de uso intravenoso que não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, exigindo a administração assistida por profissional de saúde habilitado. (REsp 1927566/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021)
VII. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Cabe ao médico assistente estabelecer o procedimento/medicamento mais adequado ao seu paciente, reputando-se abusiva a conduta do plano de saúde que nega a cobertura do procedimento/medicamento, pois descaracteriza o conteúdo do próprio contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar. Ainda que o medicamento não conste no rol da ANS persiste a abusividade na negativa de custeio pela operadora.
VIII. Quanto ao dano moral, a recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente da paciente, é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral in re ipsa, razão pela qual prescinde de comprovação.
IX. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, entendo por adequado o valor de R$ 2.000,00 fixado a título de dano moral.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00, por equidade.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.