Tribunal: TJDFT
Processo: 0737159-63.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. VIOLAÇÃO NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. COMPREENSÃO POSSÍVEL DOS FUNDAMENTOS ADUZIDOS PELO RECORRENTE. PRELIMINAR REJEITADA.
III – BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. SERVIÇO DE HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE SERVIÇO NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR À BENEFICIÁRIA/ADERENTE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR -HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CONDIÇÕES QUE EXIJAM INTERNAÇÃO OU ATENDIMENTO DOMICILIAR. DESCRIÇÃO QUE REVELA A SUFICIÊNCIA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PREVISTA EM PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS DE QUE É BENEFICIÁRIA A AUTORA.
IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.
V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero do apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Hipótese em que possível a compreensão da insurgência. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei n. 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei n. 9.656/98).
3. Requerendo a autora/apelada, aderente a contrato com cobertura propiciada por plano referência, fornecimento de serviço de home care que não está sob cobertura obrigatória ou mínima prevista em rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, inviável compelir a empresa operadora a atender à solicitação médica. Ademais, o relatório médico nada diz acerca de eventual necessidade que tenha a autora de internação domiciliar, com uso de estrutura personalizada com equipamentos de menor complexidade, nem há referência à imprescindibilidade de atendimento domiciliar, em que é necessário administrar medicação injetável ou realizar procedimentos como curativos e sondagens. Faltando à descrição posta no relatório médico indispensável correspondência com o conjunto de procedimentos hospitalares que devem ser realizados em ambiente domiciliar por equipe multidisciplinar, os quais caracterizam o tratamento home care, sequer evidenciada está a necessidade de atendimento que extrapole a assistência contratada pela autora ao aderir a programa de gerenciamento de casos crônicos.
4. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de fornecer o serviço de home care pleiteado, ilicitude não há na negativa a pedido médico apresentado pela autora. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.
5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. VIOLAÇÃO NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. COMPREENSÃO POSSÍVEL DOS FUNDAMENTOS ADUZIDOS PELO RECORRENTE. PRELIMINAR REJEITADA.
III – BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. SERVIÇO DE HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE SERVIÇO NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR À BENEFICIÁRIA/ADERENTE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR -HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CONDIÇÕES QUE EXIJAM INTERNAÇÃO OU ATENDIMENTO DOMICILIAR. DESCRIÇÃO QUE REVELA A SUFICIÊNCIA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PREVISTA EM PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS DE QUE É BENEFICIÁRIA A AUTORA.
IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.
V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero do apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Hipótese em que possível a compreensão da insurgência. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei n. 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei n. 9.656/98).
3. Requerendo a autora/apelada, aderente a contrato com cobertura propiciada por plano referência, fornecimento de serviço de home care que não está sob cobertura obrigatória ou mínima prevista em rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, inviável compelir a empresa operadora a atender à solicitação médica. Ademais, o relatório médico nada diz acerca de eventual necessidade que tenha a autora de internação domiciliar, com uso de estrutura personalizada com equipamentos de menor complexidade, nem há referência à imprescindibilidade de atendimento domiciliar, em que é necessário administrar medicação injetável ou realizar procedimentos como curativos e sondagens. Faltando à descrição posta no relatório médico indispensável correspondência com o conjunto de procedimentos hospitalares que devem ser realizados em ambiente domiciliar por equipe multidisciplinar, os quais caracterizam o tratamento home care, sequer evidenciada está a necessidade de atendimento que extrapole a assistência contratada pela autora ao aderir a programa de gerenciamento de casos crônicos.
4. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de fornecer o serviço de home care pleiteado, ilicitude não há na negativa a pedido médico apresentado pela autora. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.
5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.