Tribunal: TJDFT
Processo: 0701233-06.2020.8.07.0006
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-10-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO: INÉPCIA E VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. MAL DE PARKINSON. INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Conforme orienta o Superior Tribunal de Justiça, “O pedido é entendido a partir de uma interpretação lógico-sistemática do que afirmado na petição inicial, não só do que consta em capítulo especial ou sob a rubrica ‘pedidos’.” (AgInt no AREsp 1.778.443/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021). Ainda que a petição inicial padeça de irregularidade na lista dos pedidos, sem o condão de afetar o desenvolvimento do processo ou dificultar o julgamento do mérito e, simultaneamente, apresente a causa de pedir lógica e coerente, não há violação à norma jurídica processual a atrair a inépcia da exordial. Precedente desta Corte.

2. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa. No caso, os autos permitem aferir o proveito econômico.

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.

4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

5. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico. Além disso, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa.

6. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.

6.1. No caso, também não restou provado o agravamento do quadro clínico, tampouco comprometimento da integridade física do paciente pela demora na prestação assistencial.

7. Apelações conhecidas e providas em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO: INÉPCIA E VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. MAL DE PARKINSON. INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Conforme orienta o Superior Tribunal de Justiça, “O pedido é entendido a partir de uma interpretação lógico-sistemática do que afirmado na petição inicial, não só do que consta em capítulo especial ou sob a rubrica ‘pedidos’.” (AgInt no AREsp 1.778.443/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021). Ainda que a petição inicial padeça de irregularidade na lista dos pedidos, sem o condão de afetar o desenvolvimento do processo ou dificultar o julgamento do mérito e, simultaneamente, apresente a causa de pedir lógica e coerente, não há violação à norma jurídica processual a atrair a inépcia da exordial. Precedente desta Corte.

2. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa. No caso, os autos permitem aferir o proveito econômico.

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.

4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

5. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico. Além disso, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa.

6. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.

6.1. No caso, também não restou provado o agravamento do quadro clínico, tampouco comprometimento da integridade física do paciente pela demora na prestação assistencial.

7. Apelações conhecidas e providas em parte.