Tribunal: TJDFT
Processo: 0713447-84.2020.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-17
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICO-CIENTÍFICOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROTOCOLOS DA TECNOLOGIA REAC. PRESCRITO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, no presente caso o tratamento com os protocolos da tecnologia REAC, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes TJDFT.

3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. A negativa de custeio de tratamento médico do segurado por parte da apelada/ré configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da parte apelante/autora, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo pleno de saúde.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICO-CIENTÍFICOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROTOCOLOS DA TECNOLOGIA REAC. PRESCRITO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, no presente caso o tratamento com os protocolos da tecnologia REAC, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes TJDFT.

3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. A negativa de custeio de tratamento médico do segurado por parte da apelada/ré configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da parte apelante/autora, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo pleno de saúde.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.