Tribunal: TJDFT
Processo: 0702857-40.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. GRAVIDADE CONSTATADA. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE ÓSSEA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ALEGAÇÃO DE CONHECIMENTO DA BENEFICIÁRIA ACERCA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. INEXIGÊNCIA DE EXAMES PREVIAMENTE À CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. SÚMULA 609/STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, e que teve negado o tratamento de câncer de mama em caráter de urgência/emergência, sob o argumento de que naquela data a paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente constando a gravidade de seu estado de saúde.
2. Sobretudo atento ao enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, tem-se que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual.
4. A fim de que a cobertura seja afastada em vista de doença pré-existente, deve ser comprovada a má-fé do segurado (consubstanciada na prévia ciência da enfermidade) ou a exigência, por parte da operadora do plano de saúde, de apresentação de exames prévios à contratação pelo segurado. Incidência do verbete sumular no 609 do STJ.
5. Agravo de instrumento desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. GRAVIDADE CONSTATADA. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE ÓSSEA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ALEGAÇÃO DE CONHECIMENTO DA BENEFICIÁRIA ACERCA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. INEXIGÊNCIA DE EXAMES PREVIAMENTE À CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. SÚMULA 609/STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, e que teve negado o tratamento de câncer de mama em caráter de urgência/emergência, sob o argumento de que naquela data a paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente constando a gravidade de seu estado de saúde.
2. Sobretudo atento ao enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, tem-se que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual.
4. A fim de que a cobertura seja afastada em vista de doença pré-existente, deve ser comprovada a má-fé do segurado (consubstanciada na prévia ciência da enfermidade) ou a exigência, por parte da operadora do plano de saúde, de apresentação de exames prévios à contratação pelo segurado. Incidência do verbete sumular no 609 do STJ.
5. Agravo de instrumento desprovido. Decisão mantida.