Tribunal: TJDFT
Processo: 0702191-36.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-10-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA INTRAUTERINA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. O art. 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios, que, no entanto, ao contrário do defendido pela apelante, é exemplificativo.
2. Assim, não há que se falar em violação ao princípio da legalidade e tampouco ao princípio pacta sunt servanda, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no Rol da ANS, salientando-se que não pode o plano de saúde se sobrepor ao profissional que acompanha o paciente, sob o argumento de o tratamento não estar previsto em tal Rol de procedimentos, bem como não lhe cabe indicar o que seria ou não mais indicado, o que compete ao médico responsável pelo tratamento.
3. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelo profissional médico responsável, bem como a necessidade do seu implemento para o integral restabelecimento da saúde da autora/apelante e do feto, sob pena de possíveis danos cerebrais, motores, gênito-urinárias e ortopédicos, tornando irreversíveis as sequelas produzidas, sem se falar no comprometimento da própria vida daqueles, mostra-se abusiva a restrição à cobertura do tratamento almejado.
4. Quanto ao dano moral, deve ser mantida a sentença, pois a demora na resposta à solicitação formulada em caráter de urgência pela autora/apelada configura a recusa da ré/apelante na autorização do procedimento, conforme prescrito pelo médico, e agravou a aflição e o sofrimento da segurada, que estava em situação de fragilidade emocional, abalando o seu estado de saúde, o que viola os seus direitos de personalidade.
5. O quantum arbitrado, a título de dano moral, deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, a indenização deve ser mantida, conforme arbitrado em sentença (R$ 8.000,00), porquanto reflete o conceito de justa reparação.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA INTRAUTERINA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. O art. 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios, que, no entanto, ao contrário do defendido pela apelante, é exemplificativo.
2. Assim, não há que se falar em violação ao princípio da legalidade e tampouco ao princípio pacta sunt servanda, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no Rol da ANS, salientando-se que não pode o plano de saúde se sobrepor ao profissional que acompanha o paciente, sob o argumento de o tratamento não estar previsto em tal Rol de procedimentos, bem como não lhe cabe indicar o que seria ou não mais indicado, o que compete ao médico responsável pelo tratamento.
3. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelo profissional médico responsável, bem como a necessidade do seu implemento para o integral restabelecimento da saúde da autora/apelante e do feto, sob pena de possíveis danos cerebrais, motores, gênito-urinárias e ortopédicos, tornando irreversíveis as sequelas produzidas, sem se falar no comprometimento da própria vida daqueles, mostra-se abusiva a restrição à cobertura do tratamento almejado.
4. Quanto ao dano moral, deve ser mantida a sentença, pois a demora na resposta à solicitação formulada em caráter de urgência pela autora/apelada configura a recusa da ré/apelante na autorização do procedimento, conforme prescrito pelo médico, e agravou a aflição e o sofrimento da segurada, que estava em situação de fragilidade emocional, abalando o seu estado de saúde, o que viola os seus direitos de personalidade.
5. O quantum arbitrado, a título de dano moral, deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, a indenização deve ser mantida, conforme arbitrado em sentença (R$ 8.000,00), porquanto reflete o conceito de justa reparação.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.