Tribunal: TJDFT
Processo: 0739644-36.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-14
Data de publicação: 2022-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. DERMATITE ATÓPICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária a cobertura da medicação domiciliar indicada pelo médico assistente, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar.
4. Portanto, a limitação assistencial no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
5. Não fosse o bastante, os órgãos técnicos (Natjus) possuem pareceres pela não recomendação do fornecimento do medicamento pleiteado, de modo que o caso não atrai aplicação excepcional do entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
6. Apelação da ré conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. DERMATITE ATÓPICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária a cobertura da medicação domiciliar indicada pelo médico assistente, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar.
4. Portanto, a limitação assistencial no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
5. Não fosse o bastante, os órgãos técnicos (Natjus) possuem pareceres pela não recomendação do fornecimento do medicamento pleiteado, de modo que o caso não atrai aplicação excepcional do entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
6. Apelação da ré conhecida e provida.