Tribunal: TJDFT
Processo: 0733882-57.2021.8.07.0016
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-06
Data de publicação: 2022-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões.
6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato.
7. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões.
6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato.
7. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.