Tribunal: TJDFT
Processo: 0720294-94.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA A PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. RECURSO CONHECIMENTO E DESPROVIDO.
1. Consta dos autos que o agravante é beneficiário de plano de saúde coletivo na modalidade ambulatorial e hospitalar com Obstetrícia; e operadora, a agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Consta ainda ter sido prescrito procedimento de “Osteotomias alvéolo-palatinas – (3020803-3) x1 e Enxerto Ósseo – (3073202-6) x2”.
2. Os documentos que instruem a inicial (Cartão do plano; Relatório do cirurgião dentista responsável pelo tratamento; Exames; Solicitação do procedimento cirúrgico; Negativa de cobertura do plano; Rol da ANS) não são suficientes a demonstrar a alegada abusividade da negativa de cobertura.
3. Do que se infere da negativa do Plano, os materiais e procedimentos foram recusados por se referirem a procedimento odontológico. E o plano da agravante, do que se tem, contempla cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, mas não odontológica.
4. Além disto, a operadora submeteu o caso a junta médica desempatadora, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017; e a junta se manifestou desfavoravelmente ao procedimento, endossando o entendimento da Operadora.
5. É verdade que os procedimentos de “Osteotomias alvéolo-palatinas e Enxerto Ósseo” constam no rol da ANS de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (no subgrupo cirurgia reparadora e funcional da face e trauma crânio-maxilo-facial, respectivamente) como procedimento de coberturas obrigatórias pelos Planos de saúde. Contudo, aparentemente, isto não é o caso do agravante, pelo menos à vista do que, nesta sede e no presente momento processual, consta dos autos.
6. Por outro lado, como destacado na decisão agravada, não evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA A PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. RECURSO CONHECIMENTO E DESPROVIDO.
1. Consta dos autos que o agravante é beneficiário de plano de saúde coletivo na modalidade ambulatorial e hospitalar com Obstetrícia; e operadora, a agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Consta ainda ter sido prescrito procedimento de “Osteotomias alvéolo-palatinas – (3020803-3) x1 e Enxerto Ósseo – (3073202-6) x2”.
2. Os documentos que instruem a inicial (Cartão do plano; Relatório do cirurgião dentista responsável pelo tratamento; Exames; Solicitação do procedimento cirúrgico; Negativa de cobertura do plano; Rol da ANS) não são suficientes a demonstrar a alegada abusividade da negativa de cobertura.
3. Do que se infere da negativa do Plano, os materiais e procedimentos foram recusados por se referirem a procedimento odontológico. E o plano da agravante, do que se tem, contempla cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, mas não odontológica.
4. Além disto, a operadora submeteu o caso a junta médica desempatadora, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017; e a junta se manifestou desfavoravelmente ao procedimento, endossando o entendimento da Operadora.
5. É verdade que os procedimentos de “Osteotomias alvéolo-palatinas e Enxerto Ósseo” constam no rol da ANS de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (no subgrupo cirurgia reparadora e funcional da face e trauma crânio-maxilo-facial, respectivamente) como procedimento de coberturas obrigatórias pelos Planos de saúde. Contudo, aparentemente, isto não é o caso do agravante, pelo menos à vista do que, nesta sede e no presente momento processual, consta dos autos.
6. Por outro lado, como destacado na decisão agravada, não evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.