Tribunal: TJDFT
Processo: 0708702-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. CÂNCER DE PULMÃO. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. MINORAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. No caso, houve a indicação suficiente pelo autor de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP e também pelo §13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
6. O medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), embora não estivesse no Rol constante da RN n.428/2017, foi inserido no Rol da RN n.465/2021, tendo sua cobertura obrigatória para solicitações médicas realizadas a partir de 01/04/2021, consoante informação prestada pela ANS, desde que sejam atendidos os critérios estabelecidos em sua DUT no 64. No caso, a solicitação médica foi feita no dia 15/03/2021, ou seja, dias antes da inserção do Rol da ANS, devendo-se considerar que já existiam constatações científicas suficientes que justificassem a prescrição, tanto que houve a inserção no Rol. Ademais, a diretriz de utilização descreve a mesma situação revelada por meio do relatório médico.
7. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
8. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
8.1. A quantia fixada para reparação pelos danos morais deve ser reduzida para R$6.000,00 (seis mil reais), valor que se apresenta mais pertinente ao caso ora em exame.
9. Apelo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. CÂNCER DE PULMÃO. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. MINORAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. No caso, houve a indicação suficiente pelo autor de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP e também pelo §13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
6. O medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), embora não estivesse no Rol constante da RN n.428/2017, foi inserido no Rol da RN n.465/2021, tendo sua cobertura obrigatória para solicitações médicas realizadas a partir de 01/04/2021, consoante informação prestada pela ANS, desde que sejam atendidos os critérios estabelecidos em sua DUT no 64. No caso, a solicitação médica foi feita no dia 15/03/2021, ou seja, dias antes da inserção do Rol da ANS, devendo-se considerar que já existiam constatações científicas suficientes que justificassem a prescrição, tanto que houve a inserção no Rol. Ademais, a diretriz de utilização descreve a mesma situação revelada por meio do relatório médico.
7. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
8. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
8.1. A quantia fixada para reparação pelos danos morais deve ser reduzida para R$6.000,00 (seis mil reais), valor que se apresenta mais pertinente ao caso ora em exame.
9. Apelo conhecido e parcialmente provido.