Tribunal: TJDFT
Processo: 0705940-10.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. BENEFÍCIO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA FEITO PELO RECORRIDO. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAS-DF. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DE VALORES GASTOS. DEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para lhe impor obrigação de autorizar, imediatamente, a cobertura do tratamento quimioterápico do autor, conforme prescrição médica; condenar a ressarcir à parte autora a quantia de R$ 13.000,00; e, lhe condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00.
2. O autor argumentou na inicial que é beneficiário do plano de assistência à saúde dos servidores do Governo do Distrito Federal – INAS/DF; que é portador de neoplasia de sistema nervoso central; que foi identificada a necessidade de realização de radioterapia e quimioterapia; e, que o plano negou a cobertura.
3. Nas suas razões recursais, a parte recorrente afirma que o plano de saúde é destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão; que a parte autora requereu uma associação de medicamentos que não se encontra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF; e, que não se pode considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura. Pugnou pelo provimento do recurso para reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas, pugnando o deferimento de gratuidade de justiça e pelo não provimento recursal.
4. Do pedido de gratuidade de justiça em contrarrazões. Não conhecido. No sistema dos juizados só a parte que recorre, em regra, está obrigada a recolher as custas e o preparo. Vencido o recorrente, a ele se imputam os ônus da sucumbência, de modo que é inócuo e desnecessário o pedido de gratuidade feito pelo recorrido, já que sobre ele, sem que também tenha recorrido, não recaem os ônus da sucumbência. Pedido não conhecido.
5. A ação se trata da possibilidade/obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo plano de saúde de autogestão gerenciado pela Autarquia ré. Nestes termos, conforme a Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. De outro modo, aplica-se a Lei n. 9.656/1988 para o caso em análise.
6. Dos documentos juntados com a inicial ficou comprovada a necessidade de realização do tratamento radioterápico e quimioterápico pela parte autora de forma urgente (ID 38557712), assim como também comprovado que os tratamentos foram negados pela parte ré (ID 38557713 e 35887714).
7. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência será de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”) e, ainda, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I).
8. Precedente: (Acórdão 1096801, 07404480920178070001, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 21/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
9. Já que a negativa do plano de autogestão réu foi injustificada e desamparada pelo ordenamento jurídico, correta a restituição dos valores gastos pela parte autora quando se viu em uma situação de emergência e sem a cobertura de seu plano, comprovados no ID 38557715.
10. Dano moral. O descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. No entanto, no caso em análise, havia urgência e emergência para o tratamento pleiteado, comprovados por relatórios médicos, indicando que a ausência do tratamento implicaria em risco de óbito. Ainda, é de se considerar que o autor estava passando por momentos de grandes aflições em decorrência da doença que lhe acometeu em fevereiro de 2022, de modo que, no caso concreto dos autos, em razão das seguidas negativas de cobertura, a aflição e a incerteza que se abateu sobre o autor atingiu os atributos de sua personalidade, configurando dano moral.
11. Valor arbitrado. A quantia de R$ 2.000,00 é proporcional e razoável, não havendo que falar em diminuição, já que não implica em enriquecimento ilícito pelo autor e a Autarquia ré tem poder econômico suficiente para arcar com tal importe.
12. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. O recorrente é isento de custas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
14. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. BENEFÍCIO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA FEITO PELO RECORRIDO. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAS-DF. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DE VALORES GASTOS. DEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para lhe impor obrigação de autorizar, imediatamente, a cobertura do tratamento quimioterápico do autor, conforme prescrição médica; condenar a ressarcir à parte autora a quantia de R$ 13.000,00; e, lhe condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00.
2. O autor argumentou na inicial que é beneficiário do plano de assistência à saúde dos servidores do Governo do Distrito Federal – INAS/DF; que é portador de neoplasia de sistema nervoso central; que foi identificada a necessidade de realização de radioterapia e quimioterapia; e, que o plano negou a cobertura.
3. Nas suas razões recursais, a parte recorrente afirma que o plano de saúde é destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão; que a parte autora requereu uma associação de medicamentos que não se encontra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF; e, que não se pode considerar a possibilidade de adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura. Pugnou pelo provimento do recurso para reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas, pugnando o deferimento de gratuidade de justiça e pelo não provimento recursal.
4. Do pedido de gratuidade de justiça em contrarrazões. Não conhecido. No sistema dos juizados só a parte que recorre, em regra, está obrigada a recolher as custas e o preparo. Vencido o recorrente, a ele se imputam os ônus da sucumbência, de modo que é inócuo e desnecessário o pedido de gratuidade feito pelo recorrido, já que sobre ele, sem que também tenha recorrido, não recaem os ônus da sucumbência. Pedido não conhecido.
5. A ação se trata da possibilidade/obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo plano de saúde de autogestão gerenciado pela Autarquia ré. Nestes termos, conforme a Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. De outro modo, aplica-se a Lei n. 9.656/1988 para o caso em análise.
6. Dos documentos juntados com a inicial ficou comprovada a necessidade de realização do tratamento radioterápico e quimioterápico pela parte autora de forma urgente (ID 38557712), assim como também comprovado que os tratamentos foram negados pela parte ré (ID 38557713 e 35887714).
7. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência será de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”) e, ainda, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I).
8. Precedente: (Acórdão 1096801, 07404480920178070001, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 21/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
9. Já que a negativa do plano de autogestão réu foi injustificada e desamparada pelo ordenamento jurídico, correta a restituição dos valores gastos pela parte autora quando se viu em uma situação de emergência e sem a cobertura de seu plano, comprovados no ID 38557715.
10. Dano moral. O descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. No entanto, no caso em análise, havia urgência e emergência para o tratamento pleiteado, comprovados por relatórios médicos, indicando que a ausência do tratamento implicaria em risco de óbito. Ainda, é de se considerar que o autor estava passando por momentos de grandes aflições em decorrência da doença que lhe acometeu em fevereiro de 2022, de modo que, no caso concreto dos autos, em razão das seguidas negativas de cobertura, a aflição e a incerteza que se abateu sobre o autor atingiu os atributos de sua personalidade, configurando dano moral.
11. Valor arbitrado. A quantia de R$ 2.000,00 é proporcional e razoável, não havendo que falar em diminuição, já que não implica em enriquecimento ilícito pelo autor e a Autarquia ré tem poder econômico suficiente para arcar com tal importe.
12. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. O recorrente é isento de custas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
14. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.