Tribunal: TJDFT
Processo: 0734772-93.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear o tratamento indicado por médico para neoplasia maligna de nasofaringe, bem como em ressarcimento de valores relativos à parte do tratamento já custeado e danos morais, diante da recusa imotivada de custeio por parte do plano de saúde. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de Saúde. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.

3 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. A discussão no âmbito do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não está pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação ao diagnóstico de neoplasia maligna da nasofaringe, não se pode desconsiderar, à luz da demonstração do caráter patológico por laudo médico, a necessidade do tratamento como indispensável à preservação da saúde. Cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acordão 1382236, Relator: TEÓFILO CAETANO e Acórdão 1385653 Relatora para o acórdão: CARMEN BITTENCOURT). Os relatórios médicos de IDs. 31735203, 31735204, 31735207, 31735227 atestam que o autor é portador de neoplasia maligna de nasofaringe localmente avançado, com surdez unilateral, e que foi submetido à ressecção parcial da lesão, de forma que necessita de tratamento com quimioterapia de indução – protocolo Carboplatina + Gemzar x 3 ciclos, consistente em duas aplicações por ciclo, seguido de RQT definitiva e Filgrastim 300mcg, sob pena de prejuízo em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global do autor. Ademais, cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente na Turma (Acórdão 1324640, 07257244720208070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO). Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado e a devolução dos valores pagos pelo início do tratamento.

4 – Ressarcimento de despesas. O autor demonstrou a realização de despesas no valor de R$2.942,01, para custeio de parte do tratamento não autorizado pela ré (ID. 31735208), valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais, conforme determinado na sentença.

5 – Danos morais. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de admitir a responsabilidade civil por danos morais por descumprimento de obrigação relacionada à saúde, quando demonstrada a efetiva violação a direitos da personalidade (AgInt nos EDcl no REsp 1718060 / RS 2018/0003974-3, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150). No caso, a recusa em autorizar a cobertura do tratamento de neoplasia maligna, estritamente necessário para o controle e remissão do quadro do autor, violou os seus direitos da personalidade, notadamente porque o laudo médico indica a necessidade do tratamento indicado, sob pena de prejuízo em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global do autor.

6 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, negativa de cobertura de tratamento indicado para neoplasia maligna, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1360932, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ) e R$6.000,00 (Acórdão 1382590, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA), média de R$4.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica do ofensor, para entender que a indenização fixada na origem, R$5.000,00 é adequada às peculiaridades do caso, razão pela qual não comporta redução. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.

7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear o tratamento indicado por médico para neoplasia maligna de nasofaringe, bem como em ressarcimento de valores relativos à parte do tratamento já custeado e danos morais, diante da recusa imotivada de custeio por parte do plano de saúde. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de Saúde. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.

3 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. A discussão no âmbito do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não está pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação ao diagnóstico de neoplasia maligna da nasofaringe, não se pode desconsiderar, à luz da demonstração do caráter patológico por laudo médico, a necessidade do tratamento como indispensável à preservação da saúde. Cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acordão 1382236, Relator: TEÓFILO CAETANO e Acórdão 1385653 Relatora para o acórdão: CARMEN BITTENCOURT). Os relatórios médicos de IDs. 31735203, 31735204, 31735207, 31735227 atestam que o autor é portador de neoplasia maligna de nasofaringe localmente avançado, com surdez unilateral, e que foi submetido à ressecção parcial da lesão, de forma que necessita de tratamento com quimioterapia de indução – protocolo Carboplatina + Gemzar x 3 ciclos, consistente em duas aplicações por ciclo, seguido de RQT definitiva e Filgrastim 300mcg, sob pena de prejuízo em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global do autor. Ademais, cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente na Turma (Acórdão 1324640, 07257244720208070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO). Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado e a devolução dos valores pagos pelo início do tratamento.

4 – Ressarcimento de despesas. O autor demonstrou a realização de despesas no valor de R$2.942,01, para custeio de parte do tratamento não autorizado pela ré (ID. 31735208), valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais, conforme determinado na sentença.

5 – Danos morais. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de admitir a responsabilidade civil por danos morais por descumprimento de obrigação relacionada à saúde, quando demonstrada a efetiva violação a direitos da personalidade (AgInt nos EDcl no REsp 1718060 / RS 2018/0003974-3, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150). No caso, a recusa em autorizar a cobertura do tratamento de neoplasia maligna, estritamente necessário para o controle e remissão do quadro do autor, violou os seus direitos da personalidade, notadamente porque o laudo médico indica a necessidade do tratamento indicado, sob pena de prejuízo em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global do autor.

6 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, negativa de cobertura de tratamento indicado para neoplasia maligna, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1360932, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ) e R$6.000,00 (Acórdão 1382590, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA), média de R$4.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica do ofensor, para entender que a indenização fixada na origem, R$5.000,00 é adequada às peculiaridades do caso, razão pela qual não comporta redução. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.

7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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