Tribunal: TJDFT
Processo: 0712564-06.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. ARRITMIA COMPLEXA. TRATAMENTO. ECOGRAFIA INTRACARDÍACA COM CATETER SOUNDSTAR. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ). Consoante o regramento do art. 2o da Lei n. 10.185/2001, “para efeito da Lei n. 9.656, de 1998, e da Lei n. 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos seguros de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o seguro de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com arritmia complexa (episódios de FA e flutter atrial atípico), com alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) e elevado índice de mortalidade.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento invasivo por meio de ecografia intracardíaca com cateter soundstar, prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado. Ainda, segundo relatório, o método tem se mostrado extremamente efetivo em reduzir a morte cardíaca e é o indicado para a patologia do autor.
5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física (dado ao elevado índice de mortalidade da enfermidade), o que autoriza sua reparação civil por danos morais.
6. No tocante à pretensão de redução, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) é moderado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. ARRITMIA COMPLEXA. TRATAMENTO. ECOGRAFIA INTRACARDÍACA COM CATETER SOUNDSTAR. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ). Consoante o regramento do art. 2o da Lei n. 10.185/2001, “para efeito da Lei n. 9.656, de 1998, e da Lei n. 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos seguros de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o seguro de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com arritmia complexa (episódios de FA e flutter atrial atípico), com alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) e elevado índice de mortalidade.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento invasivo por meio de ecografia intracardíaca com cateter soundstar, prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado. Ainda, segundo relatório, o método tem se mostrado extremamente efetivo em reduzir a morte cardíaca e é o indicado para a patologia do autor.
5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física (dado ao elevado índice de mortalidade da enfermidade), o que autoriza sua reparação civil por danos morais.
6. No tocante à pretensão de redução, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) é moderado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.