Tribunal: TJDFT
Processo: 0701557-28.2022.8.07.0005
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-12-02

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE. SERVIÇO DE ENFERMAGEM 24 HORAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. NEGATIVA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM. COMPROVADA. SENTENÇA REFORMADA.

1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.

2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. (Precedentes).

3. Os serviços de "home care" (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.

4. O autor comprovou o fato constitutivo de seu direito – ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré (no seguimento ambulatorial + hospital c/ obstétrica) e os relatórios médicos e da fonoaudióloga que assistem o autor que atestam a necessidade do serviço de enfermagem domiciliar de 24h como alternativa à internação do autor. Relata ainda risco de internações frequentes caso não seja fornecido o serviço de enfermagem.

5. Por outro lado, o plano de saúde não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. O elemento de prova trazido pelo plano de saúde - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, preenchida por enfermeira, que concluiu que o autor não tem pontos suficientes para ampliação do serviço -, não é capaz de provar, por si só, fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito pleiteado.

6. A Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar está em contradição com as informações do relatório médico, especialmente quanto à quantidade e risco de internações.

7. É certo os critérios técnicos que levam a indicação de internação domiciliar devem ser observados, conforme complexidade clínica do paciente. Todavia, não demonstrado pelo plano de saúde, de forma suficiente, prova capaz de afastar o direito do autor (fato modificativo, extintivo ou impeditivo), é devido o fornecimento do serviço pleiteado.

8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE. SERVIÇO DE ENFERMAGEM 24 HORAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. NEGATIVA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM. COMPROVADA. SENTENÇA REFORMADA.

1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.

2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. (Precedentes).

3. Os serviços de "home care" (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.

4. O autor comprovou o fato constitutivo de seu direito – ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré (no seguimento ambulatorial + hospital c/ obstétrica) e os relatórios médicos e da fonoaudióloga que assistem o autor que atestam a necessidade do serviço de enfermagem domiciliar de 24h como alternativa à internação do autor. Relata ainda risco de internações frequentes caso não seja fornecido o serviço de enfermagem.

5. Por outro lado, o plano de saúde não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. O elemento de prova trazido pelo plano de saúde - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, preenchida por enfermeira, que concluiu que o autor não tem pontos suficientes para ampliação do serviço -, não é capaz de provar, por si só, fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito pleiteado.

6. A Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar está em contradição com as informações do relatório médico, especialmente quanto à quantidade e risco de internações.

7. É certo os critérios técnicos que levam a indicação de internação domiciliar devem ser observados, conforme complexidade clínica do paciente. Todavia, não demonstrado pelo plano de saúde, de forma suficiente, prova capaz de afastar o direito do autor (fato modificativo, extintivo ou impeditivo), é devido o fornecimento do serviço pleiteado.

8. Recurso conhecido e provido.