Tribunal: TJDFT
Processo: 0735395-11.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-08

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1.1. A agravante requer que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Sustenta que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado.

2. À relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil.

3. Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do seguro-saúde levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência, conforme dispõem os arts. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.1. Precedente: “3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98.” (2a Turma Cível, 00117677020178070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 25/07/2018).

4. Na hipótese em tela, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 20/09/21. 4.1. Ocorre que, na data de 25/10/21, ainda em período de carência, o requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Marta, Taguatinga Sul/DF, em razão de mal-estar, falta de ar, fortes dores e estado debilitado. 4.2. Ao ser atendido em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente comparece a unidade com quadro de mal estar associado a dispneia, evoluindo com disfagia, perda de peso queda de estado geral, e achados com linfadenomegalias difusas. Veio encaminhado da dra. Lucy torácica para avaliação clínica e biópsia em caráter de urgência devido gravidade do estado clínico do paciente. Conduta: internação clínica. Solicito parecer para cirurgia torácica”. 4.3. Logo após, o demandante foi encaminhado ao setor ambulatorial para aguardar o procedimento de autorização do plano de saúde, o qual, mesmo diante da apresentação de relatório médico, foi negado após 4 horas de sua solicitação, sob o argumento da existência de período de carência (tal serviço só poderia ser usufruído a partir de março de 2022).

5. Nota-se que o quadro clínico do agravado demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado o prazo de carência estipulado contratualmente.

6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).

7. Desta forma, mostra-se plausível o direito alegado pelo autor. 7.1. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora da prestação do serviço ao requerente, ante o risco à sua saúde caso ele não realizasse, de imediato, o procedimento prescrito por seu médico assistente. 7.2. Cabível, portanto, a concessão da tutela de urgência pleiteada na origem, haja vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300 do CPC.

8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1.1. A agravante requer que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Sustenta que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado.

2. À relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil.

3. Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do seguro-saúde levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência, conforme dispõem os arts. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.1. Precedente: “3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98.” (2a Turma Cível, 00117677020178070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 25/07/2018).

4. Na hipótese em tela, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 20/09/21. 4.1. Ocorre que, na data de 25/10/21, ainda em período de carência, o requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Marta, Taguatinga Sul/DF, em razão de mal-estar, falta de ar, fortes dores e estado debilitado. 4.2. Ao ser atendido em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente comparece a unidade com quadro de mal estar associado a dispneia, evoluindo com disfagia, perda de peso queda de estado geral, e achados com linfadenomegalias difusas. Veio encaminhado da dra. Lucy torácica para avaliação clínica e biópsia em caráter de urgência devido gravidade do estado clínico do paciente. Conduta: internação clínica. Solicito parecer para cirurgia torácica”. 4.3. Logo após, o demandante foi encaminhado ao setor ambulatorial para aguardar o procedimento de autorização do plano de saúde, o qual, mesmo diante da apresentação de relatório médico, foi negado após 4 horas de sua solicitação, sob o argumento da existência de período de carência (tal serviço só poderia ser usufruído a partir de março de 2022).

5. Nota-se que o quadro clínico do agravado demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado o prazo de carência estipulado contratualmente.

6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).

7. Desta forma, mostra-se plausível o direito alegado pelo autor. 7.1. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora da prestação do serviço ao requerente, ante o risco à sua saúde caso ele não realizasse, de imediato, o procedimento prescrito por seu médico assistente. 7.2. Cabível, portanto, a concessão da tutela de urgência pleiteada na origem, haja vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300 do CPC.

8. Recurso desprovido.