Tribunal: TJDFT
Processo: 0739507-72.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-10

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADO DO PLANO PARA PROCEDER A CIRURGIA DA PARTE AUTORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PERSISTENTE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento do valor de R$ 16.090,84 (Dezesseis mil, noventa reais e oitenta e quatro centavos), referente aos custos com procedimento médico e honorários médicos.

2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que não tem o dever de ressarcir integralmente o valor pago dos honorários médicos que foram gastos pela parte autora, sendo devidos o que foi definido na Apólice de Seguro de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.

3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98.

4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. A decisão do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o(a) paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora (Id. 30731088 – Pág. 1). Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

6. Registra-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento já pacificado de que o plano de saúde pode até limitar as doenças cobertas pelo plano, mas não as hipóteses de tratamento para as doenças cobertas. Isso porque a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (Resp. 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008)

7. Precedente da Turma Recursal: Acórdão n.1048402, 07084654420178070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 20/09/2017, publicado no DJE: 27/09/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.

8. Quanto ao reembolso integral dos honorários médicos em razão da falta de credenciado no Plano de Saúde, a sentença também não merece reforma. Diante da falta de prestador de serviço, era dever da seguradora ter negociado os valores a serem cobrados no procedimento cirúrgico, através da equipe de regulação ou contratação de prestador de serviço, para que o valor praticado em caráter particular pudesse corresponder ao valor a ser reembolsado, pois não se tratou de livre escolha por parte da autora, que se viu obrigada a procurar médico particular pela inexistência de disponibilidade de médico/clínica no convênio.

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADO DO PLANO PARA PROCEDER A CIRURGIA DA PARTE AUTORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PERSISTENTE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento do valor de R$ 16.090,84 (Dezesseis mil, noventa reais e oitenta e quatro centavos), referente aos custos com procedimento médico e honorários médicos.

2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que não tem o dever de ressarcir integralmente o valor pago dos honorários médicos que foram gastos pela parte autora, sendo devidos o que foi definido na Apólice de Seguro de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.

3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98.

4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. A decisão do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o(a) paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora (Id. 30731088 – Pág. 1). Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

6. Registra-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento já pacificado de que o plano de saúde pode até limitar as doenças cobertas pelo plano, mas não as hipóteses de tratamento para as doenças cobertas. Isso porque a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (Resp. 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008)

7. Precedente da Turma Recursal: Acórdão n.1048402, 07084654420178070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 20/09/2017, publicado no DJE: 27/09/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.

8. Quanto ao reembolso integral dos honorários médicos em razão da falta de credenciado no Plano de Saúde, a sentença também não merece reforma. Diante da falta de prestador de serviço, era dever da seguradora ter negociado os valores a serem cobrados no procedimento cirúrgico, através da equipe de regulação ou contratação de prestador de serviço, para que o valor praticado em caráter particular pudesse corresponder ao valor a ser reembolsado, pois não se tratou de livre escolha por parte da autora, que se viu obrigada a procurar médico particular pela inexistência de disponibilidade de médico/clínica no convênio.

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.