Tribunal: TJDFT
Processo: 0714453-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-25

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1.1. A agravante requer seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Sustenta que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado.
2. À relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil.
3. Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência, conforme dispõem os arts. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.1. Precedente: “3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98.” (2a Turma Cível, 00117677020178070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 25/07/2018).
4. Na hipótese em tela, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 16/03/2022. 4.1. Ocorre que, na data de 18/04/2022, ainda em período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Lucia/Gama (Hospital Maria Auxiliadora), em razão de mal-estar, náuseas e vomito. 4.2. Ao ser atendida em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente necessita de internação para realização de procedimento de URGÊNCIA em centro cirúrgico com suporte anestésico (anestesia geral). Evolução potencialmente grave se não tratado”. Internação para antibioticoterapia e colecistectomia VLP”. 4.3. A internação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência de 180 dias.
5. Nota-se que o quadro clínico da agravada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado o prazo de carência estipulado contratualmente.
6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
7. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1.1. A agravante requer seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Sustenta que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado.
2. À relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil.
3. Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência, conforme dispõem os arts. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.1. Precedente: “3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98.” (2a Turma Cível, 00117677020178070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 25/07/2018).
4. Na hipótese em tela, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 16/03/2022. 4.1. Ocorre que, na data de 18/04/2022, ainda em período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Lucia/Gama (Hospital Maria Auxiliadora), em razão de mal-estar, náuseas e vomito. 4.2. Ao ser atendida em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente necessita de internação para realização de procedimento de URGÊNCIA em centro cirúrgico com suporte anestésico (anestesia geral). Evolução potencialmente grave se não tratado”. Internação para antibioticoterapia e colecistectomia VLP”. 4.3. A internação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência de 180 dias.
5. Nota-se que o quadro clínico da agravada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado o prazo de carência estipulado contratualmente.
6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
7. Recurso improvido.