Tribunal: TJDFT
Processo: 0706878-63.2021.8.07.0010
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. COVID-19. INTERNAÇÃO. RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO PRESUMIDO (IN RE IPSA). QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e emergência.
3. A despeito da legitimidade da previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para eximir-se da cobertura para atendimentos de emergência ou de urgência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 e da Súmula no 597 do STJ.
4. Na espécie, a internação hospitalar da parte requerente/apelada ocorreu nas situações de emergência e urgência, bem como ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação do plano de saúde, motivo pelo qual é abusiva a negativa de cobertura.
5. No tocante à limitação de 12 horas para a internação hospitalar, o artigo 12, inciso II, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, proíbe que os planos de saúde limitem o tempo para a internação hospitalar. Súmula no 302 do STJ.
6. A situação de urgência abrange todos os procedimentos indispensáveis e pelo tempo necessário à preservação da vida do paciente segurado, em especial quando decorrente da pandemia da COVID-19.
7. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência/emergência enseja reparação a título de dano moral.
8. Além disso, no caso de negativa de cobertura contratual por parte do plano de saúde, em caso de urgência ou emergência, o dano é in re ipsa, isto é, independe de prova do prejuízo.
9. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional, pois atende aos requisitos da: a) extensão do dano; b) das condições socioeconômicas dos envolvidos; c) do caráter educativo; e d) em especial, da necessidade da intervenção do Poder Judiciário para o cumprimento pelo plano de saúde das obrigações legais e dos entendimentos jurisprudenciais.
10. Desprovido o apelo, insta majorar os honorários advocatícios (art. 85, § 11 do CPC).
11. Apelação Cível conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. COVID-19. INTERNAÇÃO. RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO PRESUMIDO (IN RE IPSA). QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e emergência.
3. A despeito da legitimidade da previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para eximir-se da cobertura para atendimentos de emergência ou de urgência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 e da Súmula no 597 do STJ.
4. Na espécie, a internação hospitalar da parte requerente/apelada ocorreu nas situações de emergência e urgência, bem como ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação do plano de saúde, motivo pelo qual é abusiva a negativa de cobertura.
5. No tocante à limitação de 12 horas para a internação hospitalar, o artigo 12, inciso II, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, proíbe que os planos de saúde limitem o tempo para a internação hospitalar. Súmula no 302 do STJ.
6. A situação de urgência abrange todos os procedimentos indispensáveis e pelo tempo necessário à preservação da vida do paciente segurado, em especial quando decorrente da pandemia da COVID-19.
7. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência/emergência enseja reparação a título de dano moral.
8. Além disso, no caso de negativa de cobertura contratual por parte do plano de saúde, em caso de urgência ou emergência, o dano é in re ipsa, isto é, independe de prova do prejuízo.
9. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional, pois atende aos requisitos da: a) extensão do dano; b) das condições socioeconômicas dos envolvidos; c) do caráter educativo; e d) em especial, da necessidade da intervenção do Poder Judiciário para o cumprimento pelo plano de saúde das obrigações legais e dos entendimentos jurisprudenciais.
10. Desprovido o apelo, insta majorar os honorários advocatícios (art. 85, § 11 do CPC).
11. Apelação Cível conhecida e desprovida.