Tribunal: TJDFT
Processo: 0724600-58.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
ADMINISTRATIVO. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA ROBÓTICA. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. REQUISITOS PARA A COBERTURA NÃO PREENCHIDOS. PORTARIA PMDF N. 788/2012. RESSARCIMENTO DE VALORES. NÃO CABIMENTO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COM TÉCNICAS DISTINTAS, MAS COM O MESMO RESULTADO ONCOLÓGICO. RECURSO PROVIDO.

I. O requerente postula a condenação do Distrito Federal ao ressarcimento de despesas no valor de R$ 39.000,00 pagas por tratamento cirúrgico realizado. Sustenta, em síntese, que: a) é policial militar do Distrito Federal e faz jus à assistência médico-hospitalar prestada pelo Fundo de Saúde da PMDF; b) faz tratamento para neoplasia maligna (câncer de próstata) perante a própria PMDF e que lhe foi indicada a realização de cirurgia via robótica; c) o médico responsável pelo seu tratamento informou que a PMDF não dispunha do tratamento especializado e que após a realização da cirurgia poderia solicitar o reembolso; d) realizou a cirurgia em hospital particular não conveniado e arcou com as despesas para a sua realização; e) ao solicitar o ressarcimento dos valores perante a PMDF, o pedido foi indeferido.
II. Recurso do Distrito Federal contra a sentença de procedência do pedido. Alega que: a) o procedimento cirúrgico realizado pelo requerente não está coberto pelo plano de assistência médica oferecida pela PMDF, nem está contido no rol de procedimentos da ANS e muito menos foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC); b) não estava caracterizada a urgência/emergência para a realização da cirurgia robótica; c) não há que se falar em ressarcimento de procedimentos de caráter eletivo que são oferecidos de forma ininterrupta pelo serviço de saúde da PMDF, pois havia tratamento pela técnica convencional ou laparoscópica, já em curso de autorização pela PMDF, cujo pedido foi cancelado pelo próprio requerente; d) a realização da cirurgia pela via aberta convencional ou laparoscópica convencional propiciaria ao paciente os mesmos índices de cura que a cirurgia robótica; e) a cirurgia pleiteada pelo requerente era coberta pelo plano de saúde, somente não era custeada a técnica por via robótica; f) não restam preenchidos os requisitos necessários ao ressarcimento de despesas.
III. Pois bem. O artigo 32 da Lei 10.486/2002, dispõe que a assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal.
IV. Por determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (decisão n.2.364/2014), são seguidas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF.
V. Nesse ponto, foi editada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
VI. No que concerne à possibilidade de ressarcimento das despesas, na dicção do art. 2o da Portaria PMDF n. 788, de 6 de junho de 2012, é cabível nas seguintes situações especiais: I- De urgência ou emergência, quando a organização hospitalar da corporação não puder atender ou a urgência caracterizar a iminência com risco de morte; II- Quando a organização hospitalar da corporação não dispuser de serviço especializado e não for possível aguardar a tramitação da contratação.
VII. Nesse quadro fático-jurídico e diante das provas produzidas no processo, forçoso reconhecer a ausência de responsabilidade do plano assistencial quanto à cobertura e ressarcimento dos valores pagos para realização da cirurgia pelo meio robótico.
VIII. O relatório fornecido pelo médico responsável pelo tratamento do requerente não indica situação de urgência/emergência (art. 35-C, incisos I e II da Lei 9.656/1998), tampouco os documentos produzidos no processo comprovam a eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico (primeira exigência do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998).
IX. Ademais, consta da Portaria n. 74 do Ministério da Saúde, de 12 de dezembro de 2018, que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC), ao avaliar o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia, decidiu pela sua não incorporação. Inexiste, ainda, comprovação de que haja recomendação de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, conforme exigência legal (segunda exigência do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998).
X. Aliado ao fato de que os requisitos legais para a cobertura da técnica pleiteada pelo requerente não restaram preenchidos, desponta o ofício de id 40927781, pág. 4, o qual informa que os procedimentos de prostatovesiculectomia radical laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica vem sendo realizados rotineiramente pela Urologia PMDF na rede credenciada de forma eletiva há quase três anos em Hospitais Credenciados pela PMDF, pelos urologistas do quadro de saúde da própria corporação, ou por outro urologista de fora da corporação, caso seja esse o desejo do paciente, mas dentro da rede credenciada.
XI. No mesmo contexto, o despacho da PMDF atesta que o tratamento cirúrgico pleiteado pelo requerente pode ser realizado por três técnicas distintas (aberta convencional, laparoscópica convencional e laparoscópica assistida por robô), e que qualquer das técnicas irá trazer o mesmo resultado oncológico, ficando a escolha de cada uma a depender da disponibilidade ou não da cirurgia robótica no local onde o paciente será tratado (id 40927781 – p. 11).
XII. Nessa linha de raciocínio, conclui-se que o tratamento cirúrgico visado possuía cobertura pelo plano de assistência, mas que o requerente optou, no entanto, por técnica não coberta, sem o preenchimento dos requisitos necessários para assegurar o seu ressarcimento e sem a demonstração da imprescindibilidade do procedimento cirúrgico mediante a técnica robótica, de forma que não resta configurada a abusividade da recusa ao ressarcimento. Ademais, a prova documental demonstra que, em 13 de julho de 2020, o requerente fez uma solicitação de autorização de cirurgia de prostectomia e que em 3 de agosto de 2020, previamente à análise ou autorização pelo fundo de saúde, realizou o cancelamento da solicitação (id 40927782, p. 8), o que corrobora com o fato de que optou por técnica sem cobertura assistencial. Assim, tem-se por impositiva a reforma da sentença ora revista, para o fim de julgar improcedente o pedido do requerente.
XIII. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido do requerente. Sem custas processuais nem honorários advocatícios (Lei n. 9.099/1995, arts. 46 e 55).

Inteiro teor:
ADMINISTRATIVO. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA ROBÓTICA. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. REQUISITOS PARA A COBERTURA NÃO PREENCHIDOS. PORTARIA PMDF N. 788/2012. RESSARCIMENTO DE VALORES. NÃO CABIMENTO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COM TÉCNICAS DISTINTAS, MAS COM O MESMO RESULTADO ONCOLÓGICO. RECURSO PROVIDO.

I. O requerente postula a condenação do Distrito Federal ao ressarcimento de despesas no valor de R$ 39.000,00 pagas por tratamento cirúrgico realizado. Sustenta, em síntese, que: a) é policial militar do Distrito Federal e faz jus à assistência médico-hospitalar prestada pelo Fundo de Saúde da PMDF; b) faz tratamento para neoplasia maligna (câncer de próstata) perante a própria PMDF e que lhe foi indicada a realização de cirurgia via robótica; c) o médico responsável pelo seu tratamento informou que a PMDF não dispunha do tratamento especializado e que após a realização da cirurgia poderia solicitar o reembolso; d) realizou a cirurgia em hospital particular não conveniado e arcou com as despesas para a sua realização; e) ao solicitar o ressarcimento dos valores perante a PMDF, o pedido foi indeferido.
II. Recurso do Distrito Federal contra a sentença de procedência do pedido. Alega que: a) o procedimento cirúrgico realizado pelo requerente não está coberto pelo plano de assistência médica oferecida pela PMDF, nem está contido no rol de procedimentos da ANS e muito menos foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC); b) não estava caracterizada a urgência/emergência para a realização da cirurgia robótica; c) não há que se falar em ressarcimento de procedimentos de caráter eletivo que são oferecidos de forma ininterrupta pelo serviço de saúde da PMDF, pois havia tratamento pela técnica convencional ou laparoscópica, já em curso de autorização pela PMDF, cujo pedido foi cancelado pelo próprio requerente; d) a realização da cirurgia pela via aberta convencional ou laparoscópica convencional propiciaria ao paciente os mesmos índices de cura que a cirurgia robótica; e) a cirurgia pleiteada pelo requerente era coberta pelo plano de saúde, somente não era custeada a técnica por via robótica; f) não restam preenchidos os requisitos necessários ao ressarcimento de despesas.
III. Pois bem. O artigo 32 da Lei 10.486/2002, dispõe que a assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal.
IV. Por determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (decisão n.2.364/2014), são seguidas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF.
V. Nesse ponto, foi editada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
VI. No que concerne à possibilidade de ressarcimento das despesas, na dicção do art. 2o da Portaria PMDF n. 788, de 6 de junho de 2012, é cabível nas seguintes situações especiais: I- De urgência ou emergência, quando a organização hospitalar da corporação não puder atender ou a urgência caracterizar a iminência com risco de morte; II- Quando a organização hospitalar da corporação não dispuser de serviço especializado e não for possível aguardar a tramitação da contratação.
VII. Nesse quadro fático-jurídico e diante das provas produzidas no processo, forçoso reconhecer a ausência de responsabilidade do plano assistencial quanto à cobertura e ressarcimento dos valores pagos para realização da cirurgia pelo meio robótico.
VIII. O relatório fornecido pelo médico responsável pelo tratamento do requerente não indica situação de urgência/emergência (art. 35-C, incisos I e II da Lei 9.656/1998), tampouco os documentos produzidos no processo comprovam a eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico (primeira exigência do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998).
IX. Ademais, consta da Portaria n. 74 do Ministério da Saúde, de 12 de dezembro de 2018, que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC), ao avaliar o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia, decidiu pela sua não incorporação. Inexiste, ainda, comprovação de que haja recomendação de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, conforme exigência legal (segunda exigência do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998).
X. Aliado ao fato de que os requisitos legais para a cobertura da técnica pleiteada pelo requerente não restaram preenchidos, desponta o ofício de id 40927781, pág. 4, o qual informa que os procedimentos de prostatovesiculectomia radical laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica vem sendo realizados rotineiramente pela Urologia PMDF na rede credenciada de forma eletiva há quase três anos em Hospitais Credenciados pela PMDF, pelos urologistas do quadro de saúde da própria corporação, ou por outro urologista de fora da corporação, caso seja esse o desejo do paciente, mas dentro da rede credenciada.
XI. No mesmo contexto, o despacho da PMDF atesta que o tratamento cirúrgico pleiteado pelo requerente pode ser realizado por três técnicas distintas (aberta convencional, laparoscópica convencional e laparoscópica assistida por robô), e que qualquer das técnicas irá trazer o mesmo resultado oncológico, ficando a escolha de cada uma a depender da disponibilidade ou não da cirurgia robótica no local onde o paciente será tratado (id 40927781 – p. 11).
XII. Nessa linha de raciocínio, conclui-se que o tratamento cirúrgico visado possuía cobertura pelo plano de assistência, mas que o requerente optou, no entanto, por técnica não coberta, sem o preenchimento dos requisitos necessários para assegurar o seu ressarcimento e sem a demonstração da imprescindibilidade do procedimento cirúrgico mediante a técnica robótica, de forma que não resta configurada a abusividade da recusa ao ressarcimento. Ademais, a prova documental demonstra que, em 13 de julho de 2020, o requerente fez uma solicitação de autorização de cirurgia de prostectomia e que em 3 de agosto de 2020, previamente à análise ou autorização pelo fundo de saúde, realizou o cancelamento da solicitação (id 40927782, p. 8), o que corrobora com o fato de que optou por técnica sem cobertura assistencial. Assim, tem-se por impositiva a reforma da sentença ora revista, para o fim de julgar improcedente o pedido do requerente.
XIII. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido do requerente. Sem custas processuais nem honorários advocatícios (Lei n. 9.099/1995, arts. 46 e 55).