Tribunal: TJDFT
Processo: 0733142-47.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-11-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. ESCOPO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. OFERTA PELO PLANO DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. Nos termos da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual. Demonstrada a existência de clínica credenciada apta a fornecer os tratamentos prescritos, ainda que a distância não seja conveniente ao beneficiário, não se mostra possível obrigar a operadora do plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, devendo eventual ressarcimento ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos moldes do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, que se limitou a recusar o custeio de técnica desprovida de natureza precipuamente médica, bem como o reembolso integral dos valores gastos com os demais tratamentos em clínica não credenciada, inexiste situação ensejadora de danos morais passíveis de compensação pecuniária.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. ESCOPO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. OFERTA PELO PLANO DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. Nos termos da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual. Demonstrada a existência de clínica credenciada apta a fornecer os tratamentos prescritos, ainda que a distância não seja conveniente ao beneficiário, não se mostra possível obrigar a operadora do plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, devendo eventual ressarcimento ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos moldes do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, que se limitou a recusar o custeio de técnica desprovida de natureza precipuamente médica, bem como o reembolso integral dos valores gastos com os demais tratamentos em clínica não credenciada, inexiste situação ensejadora de danos morais passíveis de compensação pecuniária.