Tribunal: TJDFT
Processo: 0701101-59.2022.8.07.9000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA. ART. 35-C, I, DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão prolatada nos autos de n. 0735184-87.2022.8.07.0016, em tramitação no 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, em que restou indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo ora agravante, nos seguintes termos:

Anote-se a prioridade na tramitação por se tratar de pessoa idosa, nos moldes do art. 71 do Estatuto do Idoso.

Recebo a Inicial. Retifique-se a autuação para excluir o FASCAL, visto que carece de personalidade jurídica (Precedentes do TJDFT: 1a Turma Cível, Acórdão 1264994, DJE: 27/7/2020; 5a Turma Cível, Acórdão 1260538, DJE: 15/7/2020; 3a Turma Recursal, Acórdão 1134190, DJE: 8/11/2018).

Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ajuizada por JOAO DANTAS DOS SANTOS em desfavor do DISTRITO FEDERAL.

Em apertada síntese, alega a parte autora que tem possível diagnostico de doença linfoproliferativa tendo buscado início do tratamento em maio/22, apresentando relatórios médicos aos autos (ids. 129156399 e 129156402) que demonstram a necessidade de realização de exames, os quais foram negados pelo plano de saúde em virtude da carência.

Requer o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que o réu submeta a parte autora, ao tratamento de qual necessita.

O Ministério Público oficiou pela não intervenção no caso (id. 129584594).

É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, é necessário que estejam presentes os requisitos do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação e da verossimilhança da alegação (art. 300 do Código de Processo Civil c/c art. 3o da Lei no 12.153/09).

No caso em tela, da análise da documentação que acompanha a petição inicial, não restou demonstrada a probabilidade do direito, considerando que o regramento do fundo de assistência FASCAL (Resolução 320/2020) prevê em seu art. 16 os prazos para carência, ficando excluídas as situações de urgência, as quais foram caracterizadas pelos §§ 4o e 5o do aludido dispositivo, in verbis:

§ 4o A emergência médica é a ocorrência imprevista de agravo à saúde que implica risco de vida ou lesão grave e irreparável em órgão vital, exigindo tratamento médico imediato, estando a gravidade relacionada às alterações provocadas nos órgãos vitais de forma a causar insuficiência funcional cardiovascular, respiratória, renal ou hepática ou coma.

§ 5o Enquadram-se nas circunstâncias previstas no § 4o, entre outros, os seguintes casos agudos:

I – parada cardiorrespiratória;

II – arritmia cardíaca causando comprometimento hemodinâmico;

III – choque anafilático, hipovolêmico, cardiogênico;

IV – angina instável e infarto agudo do miocárdio;

V – edema agudo de pulmão;

VI – acidente vascular cerebral com alteração da consciência;

VII – encefalopatia hipertensiva;

VIII – traumatismo grave (trauma cranioencefálico, torácico ou abdominal);

IX – choque elétrico e quase-afogamento grave;

X – intoxicação exógena grave;

XI – queimadura grave;

XII – aspiração de corpo estranho com sufocamento.

Conforme já assentado no despacho proferida pelo Juízo Plantonista, o tratamento do autor revela-se como ambulatorial (não obstante a gravidade da doença que o autor está acometido), estando fora das hipóteses acima mencionadas.

Ausentes, portanto, os requisitos do art. 300 do CPC, pelo que indefiro a tutela de urgência.

Cite-se a parte Ré para apresentar contestação, no prazo de 30 (trinta) dias.

Concedo à presente decisão força de mandado de citação e de intimação.

Intimem-se.

2. Em breve síntese, argumenta que é beneficiário/associado do Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL.

3. Aduz que “Em 17 de junho de 2022, o Agravante foi diagnóstico como portador de “LINDOPROLIFERATIVA DE GRANDES CÉLULAS”, doença oncológica, conforme demonstrado e comprovado por exames e, em especial, pelo LAUDO e/ou “RELATÓRIO MÉDICO” de ID 129156399 - Pág. 6 do processo de origem (PJE No 0735184- 87.2022.8.07.0016), no qual consta pedido de início para o tratamento urgente, tendo em vista que o “atraso no estadiamento e início de tratamento pode aumentar muito a morbidade inclusive com chances de mortalidade para o paciente”. Contudo, o pedido teria sido negado “sob o argumento de que o Agravante se encontra em período de carência, desconsiderando-se, repita-se a necessidade de atendimento URGENTE/EMERGENCIAL pelo FASCAL”.

4. Postulou a concessão da tutela de urgência para que lhe fosse disponibilizado o tratamento quimioterápico. No mérito, a confirmação da tutela de urgência e reforma da decisão.

5. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

6. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante.

7. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional.

8. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada, notadamente a extrema urgência de que seja iniciado o tratamento quimioterápico dentro dos prazos estipulados para cada ciclo.

9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

10. O Relatório de ID 36916197, página 2, atesta que o Agravante foi diagnosticado “com um LINFOMA NÃO HODKIN DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B, até o momento ESTADIO CLÍINICO IIIB agressivo (...) tem taxa de crescimento extremamente alta. Já invade estruturas abdominais causando dor importante e incapacidade funcional com a necessidade de uso de opioides para o seu controle (...) o paciente já perdeu 15kg. Está consumido e em piora clínica progressiva. É urgente o término do estadiamento clínico (...) O atraso pode levar a uma progressão inaceitável e irreversível da doença, com altíssimo risco de mortalidade para o paciente (...) a negativa de início pode levar o paciente à morte em semanas”.

11. Outrossim, infere-se do disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que, ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.

12. Destaca-se que a urgência e excepcionalidade do caso ensejam o rápido e pronto atendimento do pleito, a fim de evitar o risco de perecimento do direito e causar dano irreversível, devendo o atendimento compreender todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, inclusive internação e realização de procedimento médico, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

13. Agravo de instrumento conhecido e provido para determinar ao agravado que autorize de imediato o tratamento médico de QUIMIOTERAPIA recomendado em caráter de urgência/emergência pela equipe médica ao recorrente, consoante relatórios médicos anexados aos autos, custeando todas as despesas para o procedimento, medicações e todos os materiais necessários à sua realização, sob pena de multa diária fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Decisão de ID 36925459 confirmada.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA. ART. 35-C, I, DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão prolatada nos autos de n. 0735184-87.2022.8.07.0016, em tramitação no 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, em que restou indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo ora agravante, nos seguintes termos:

Anote-se a prioridade na tramitação por se tratar de pessoa idosa, nos moldes do art. 71 do Estatuto do Idoso.

Recebo a Inicial. Retifique-se a autuação para excluir o FASCAL, visto que carece de personalidade jurídica (Precedentes do TJDFT: 1a Turma Cível, Acórdão 1264994, DJE: 27/7/2020; 5a Turma Cível, Acórdão 1260538, DJE: 15/7/2020; 3a Turma Recursal, Acórdão 1134190, DJE: 8/11/2018).

Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ajuizada por JOAO DANTAS DOS SANTOS em desfavor do DISTRITO FEDERAL.

Em apertada síntese, alega a parte autora que tem possível diagnostico de doença linfoproliferativa tendo buscado início do tratamento em maio/22, apresentando relatórios médicos aos autos (ids. 129156399 e 129156402) que demonstram a necessidade de realização de exames, os quais foram negados pelo plano de saúde em virtude da carência.

Requer o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que o réu submeta a parte autora, ao tratamento de qual necessita.

O Ministério Público oficiou pela não intervenção no caso (id. 129584594).

É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, é necessário que estejam presentes os requisitos do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação e da verossimilhança da alegação (art. 300 do Código de Processo Civil c/c art. 3o da Lei no 12.153/09).

No caso em tela, da análise da documentação que acompanha a petição inicial, não restou demonstrada a probabilidade do direito, considerando que o regramento do fundo de assistência FASCAL (Resolução 320/2020) prevê em seu art. 16 os prazos para carência, ficando excluídas as situações de urgência, as quais foram caracterizadas pelos §§ 4o e 5o do aludido dispositivo, in verbis:

§ 4o A emergência médica é a ocorrência imprevista de agravo à saúde que implica risco de vida ou lesão grave e irreparável em órgão vital, exigindo tratamento médico imediato, estando a gravidade relacionada às alterações provocadas nos órgãos vitais de forma a causar insuficiência funcional cardiovascular, respiratória, renal ou hepática ou coma.

§ 5o Enquadram-se nas circunstâncias previstas no § 4o, entre outros, os seguintes casos agudos:

I – parada cardiorrespiratória;

II – arritmia cardíaca causando comprometimento hemodinâmico;

III – choque anafilático, hipovolêmico, cardiogênico;

IV – angina instável e infarto agudo do miocárdio;

V – edema agudo de pulmão;

VI – acidente vascular cerebral com alteração da consciência;

VII – encefalopatia hipertensiva;

VIII – traumatismo grave (trauma cranioencefálico, torácico ou abdominal);

IX – choque elétrico e quase-afogamento grave;

X – intoxicação exógena grave;

XI – queimadura grave;

XII – aspiração de corpo estranho com sufocamento.

Conforme já assentado no despacho proferida pelo Juízo Plantonista, o tratamento do autor revela-se como ambulatorial (não obstante a gravidade da doença que o autor está acometido), estando fora das hipóteses acima mencionadas.

Ausentes, portanto, os requisitos do art. 300 do CPC, pelo que indefiro a tutela de urgência.

Cite-se a parte Ré para apresentar contestação, no prazo de 30 (trinta) dias.

Concedo à presente decisão força de mandado de citação e de intimação.

Intimem-se.

2. Em breve síntese, argumenta que é beneficiário/associado do Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL.

3. Aduz que “Em 17 de junho de 2022, o Agravante foi diagnóstico como portador de “LINDOPROLIFERATIVA DE GRANDES CÉLULAS”, doença oncológica, conforme demonstrado e comprovado por exames e, em especial, pelo LAUDO e/ou “RELATÓRIO MÉDICO” de ID 129156399 - Pág. 6 do processo de origem (PJE No 0735184- 87.2022.8.07.0016), no qual consta pedido de início para o tratamento urgente, tendo em vista que o “atraso no estadiamento e início de tratamento pode aumentar muito a morbidade inclusive com chances de mortalidade para o paciente”. Contudo, o pedido teria sido negado “sob o argumento de que o Agravante se encontra em período de carência, desconsiderando-se, repita-se a necessidade de atendimento URGENTE/EMERGENCIAL pelo FASCAL”.

4. Postulou a concessão da tutela de urgência para que lhe fosse disponibilizado o tratamento quimioterápico. No mérito, a confirmação da tutela de urgência e reforma da decisão.

5. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

6. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante.

7. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional.

8. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada, notadamente a extrema urgência de que seja iniciado o tratamento quimioterápico dentro dos prazos estipulados para cada ciclo.

9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

10. O Relatório de ID 36916197, página 2, atesta que o Agravante foi diagnosticado “com um LINFOMA NÃO HODKIN DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B, até o momento ESTADIO CLÍINICO IIIB agressivo (...) tem taxa de crescimento extremamente alta. Já invade estruturas abdominais causando dor importante e incapacidade funcional com a necessidade de uso de opioides para o seu controle (...) o paciente já perdeu 15kg. Está consumido e em piora clínica progressiva. É urgente o término do estadiamento clínico (...) O atraso pode levar a uma progressão inaceitável e irreversível da doença, com altíssimo risco de mortalidade para o paciente (...) a negativa de início pode levar o paciente à morte em semanas”.

11. Outrossim, infere-se do disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que, ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.

12. Destaca-se que a urgência e excepcionalidade do caso ensejam o rápido e pronto atendimento do pleito, a fim de evitar o risco de perecimento do direito e causar dano irreversível, devendo o atendimento compreender todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, inclusive internação e realização de procedimento médico, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

13. Agravo de instrumento conhecido e provido para determinar ao agravado que autorize de imediato o tratamento médico de QUIMIOTERAPIA recomendado em caráter de urgência/emergência pela equipe médica ao recorrente, consoante relatórios médicos anexados aos autos, custeando todas as despesas para o procedimento, medicações e todos os materiais necessários à sua realização, sob pena de multa diária fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Decisão de ID 36925459 confirmada.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.