Tribunal: TJDFT
Processo: 0702742-02.2021.8.07.0017
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-07-06

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. A Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde –, no art. 12, V, “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C, I, do mesmo diploma legal estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
3. Conforme o enunciado de Súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Haja vista o evidente risco de agravamento do quadro clínico do apelado em razão do diagnóstico de insuficiência respiratória aguda por Covid-19, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe a cobertura da internação em unidade de cuidados especiais solicitada pelo médico.
5. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o apelado à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta pela apelante para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
6. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$5.000,00 – cinco mil reais) é moderado e se amolda às particularidades da situação relatada. Portanto, não há razão para reduzir o quantum condenatório. Sentença mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. A Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde –, no art. 12, V, “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C, I, do mesmo diploma legal estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
3. Conforme o enunciado de Súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Haja vista o evidente risco de agravamento do quadro clínico do apelado em razão do diagnóstico de insuficiência respiratória aguda por Covid-19, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe a cobertura da internação em unidade de cuidados especiais solicitada pelo médico.
5. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o apelado à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta pela apelante para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
6. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$5.000,00 – cinco mil reais) é moderado e se amolda às particularidades da situação relatada. Portanto, não há razão para reduzir o quantum condenatório. Sentença mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios de sucumbência majorados.