Tribunal: TJDFT
Processo: 0765025-64.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-16
Data de publicação: 2022-09-30

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a custear tratamento de saúde e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de cirurgia. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, e os de emergência como “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Embora do relatório médico de ID. 38212012 - Pág. 3 não constem especificamente os termos “urgência” ou “emergência”, o relatório de encaminhamento ao serviço de emergência realizado pela Rede Sarah (ID. 38212012 - Pág. 4) supre a ausência. Assim, resta demonstrado o efetivo risco de lesões irreparáveis para o paciente e a necessidade de internação do autor e realização do tratamento de anticoagulação plena e cirurgia vascular. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e procedimentos do paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato.

3 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência/emergência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

4 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor dos danos morais fixado na sentença (R$4.000,00) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a custear tratamento de saúde e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de cirurgia. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, e os de emergência como “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Embora do relatório médico de ID. 38212012 - Pág. 3 não constem especificamente os termos “urgência” ou “emergência”, o relatório de encaminhamento ao serviço de emergência realizado pela Rede Sarah (ID. 38212012 - Pág. 4) supre a ausência. Assim, resta demonstrado o efetivo risco de lesões irreparáveis para o paciente e a necessidade de internação do autor e realização do tratamento de anticoagulação plena e cirurgia vascular. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e procedimentos do paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato.

3 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência/emergência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

4 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor dos danos morais fixado na sentença (R$4.000,00) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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