Tribunal: TJDFT
Processo: 0701527-45.2022.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTES COM POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE COVID 19. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (RT – PCR). NÃO COMPROVADA A RECUSA DE COBERTURA EM RELAÇÃO À REQUERENTE, E DEVIDAMENTE JUSTIFICADA A RECUSA AO CUSTEIO DO EXAME DO SEGUNDO REQUERENTE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pelos ora recorrentes em que pretendem a condenação da requerida ao reembolso do valor referente ao exame RT- PCR COVID 19 e à reparação dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (considerada injustificada).
II. Informam os requerentes que: a) a primeira requerente procurou atendimento médico-hospitalar por apresentar sintomas da Covid-19, ocasião em que o médico responsável teria solicitado o exame RT- PCR, cuja cobertura teria sido negada pelo plano de saúde; b) efetuou o pagamento do exame, em razão da urgência; e c) o segundo requerente apresentou quadro clínico semelhante, e por meio de consulta online foi solicitado o exame RT-PCR , cuja cobertura também foi recusada, sob o fundamento de ausência de justificativa médica (informação das condições clínicas, conforme orientações encontradas na DUT no 126 - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar).
III. Insurgem-se contra a sentença de improcedência ao repisarem a alegação de injustificada recusa a fundamentar a reforma da decisão originária, de modo a serem julgados procedentes os pedidos.
IV. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei 8.078/1990, em que os requerentes, na qualidade de consumidores, têm em seu favor os direitos básicos tutelados no artigo 6o, entre eles a inversão do ônus probatório e a plenitude da reparação dos danos, a par da responsabilidade civil objetiva da empresa (artigo 14).
V. No entanto, a inversão do ônus da prova decorre de ato do juiz e exige, para sua concessão, não somente a condição de consumidor, mas a completa hipossuficiência na relação de consumo, a dificuldade veemente da produção probatória em razão das circunstâncias fáticas e a verossimilhança das alegações (Lei 8.078/1990, art. 6o, VIII). A providência não alcança, pois, as ações em que o consumidor tem acesso aos meios simples de prova à demonstração do fato litigioso, tampouco aquelas em que não se revela patente a verossimilitude das suas alegações.
VI. É esse o caso concreto, em que os recorrentes não se desincumbiram minimamente de seu ônus probatório (CPC, art. 373, I). Isso porque não resultou minimamente comprovada a recusa “injustificada” de cobertura do exame da primeira requerente, além do que a recusa ao custeio do exame do segundo requerente estaria escudada nas orientações constantes da DUT no 126. No ponto, sequer teria sido colacionado o pedido médico a conter as informações necessárias à autorização do exame.
VII. Nessa linha de raciocínio, conforme bem pontuado na sentença, ora mantida por seus sólidos fundamentos, [...] “a inexistência de elementos que corroborem suas alegações, no sentido de que houve a negativa ou de que esta tenha sido indevida, a improcedência do pedido de dano material referente ao pagamento do exame em relação à requerente Maria do Socorro é à medida que se impõe (id. 114194294). Com relação ao segundo requerente (Kleber Alves), verifica-se que a requerida justificou e comprovou as razões para a negativa, notadamente o desatendimento às diretrizes de utilização, eis que o pedido médico não continha descrição necessária prevista para a viabilidade da autorização. Acrescenta-se que o atendimento em relação a ele foi em data diferente da primeira requerente, conforme demonstram os documentos de id. 114194294, id. 114195845, id. 114195847, inexistindo dano material a ser reparado”.
VIII. Desse modo, não comprovada a abusividade da conduta da requerida, não há se se falar em obrigação ressarcitória, muito menos em reparação dos danos extrapatrimoniais (não comprovação de afetação aos atributos do direito geral de personalidade – CC, artigo 12), tudo a redundar na manutenção da sentença.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por fundamentos. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios (10% valor da causa), cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça, ora deferida (Lei 9.099/1995, arts. 46 e 55 e Código de Processo Civil, art. 98, § 3o).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTES COM POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE COVID 19. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (RT – PCR). NÃO COMPROVADA A RECUSA DE COBERTURA EM RELAÇÃO À REQUERENTE, E DEVIDAMENTE JUSTIFICADA A RECUSA AO CUSTEIO DO EXAME DO SEGUNDO REQUERENTE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pelos ora recorrentes em que pretendem a condenação da requerida ao reembolso do valor referente ao exame RT- PCR COVID 19 e à reparação dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (considerada injustificada).
II. Informam os requerentes que: a) a primeira requerente procurou atendimento médico-hospitalar por apresentar sintomas da Covid-19, ocasião em que o médico responsável teria solicitado o exame RT- PCR, cuja cobertura teria sido negada pelo plano de saúde; b) efetuou o pagamento do exame, em razão da urgência; e c) o segundo requerente apresentou quadro clínico semelhante, e por meio de consulta online foi solicitado o exame RT-PCR , cuja cobertura também foi recusada, sob o fundamento de ausência de justificativa médica (informação das condições clínicas, conforme orientações encontradas na DUT no 126 - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar).
III. Insurgem-se contra a sentença de improcedência ao repisarem a alegação de injustificada recusa a fundamentar a reforma da decisão originária, de modo a serem julgados procedentes os pedidos.
IV. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei 8.078/1990, em que os requerentes, na qualidade de consumidores, têm em seu favor os direitos básicos tutelados no artigo 6o, entre eles a inversão do ônus probatório e a plenitude da reparação dos danos, a par da responsabilidade civil objetiva da empresa (artigo 14).
V. No entanto, a inversão do ônus da prova decorre de ato do juiz e exige, para sua concessão, não somente a condição de consumidor, mas a completa hipossuficiência na relação de consumo, a dificuldade veemente da produção probatória em razão das circunstâncias fáticas e a verossimilhança das alegações (Lei 8.078/1990, art. 6o, VIII). A providência não alcança, pois, as ações em que o consumidor tem acesso aos meios simples de prova à demonstração do fato litigioso, tampouco aquelas em que não se revela patente a verossimilitude das suas alegações.
VI. É esse o caso concreto, em que os recorrentes não se desincumbiram minimamente de seu ônus probatório (CPC, art. 373, I). Isso porque não resultou minimamente comprovada a recusa “injustificada” de cobertura do exame da primeira requerente, além do que a recusa ao custeio do exame do segundo requerente estaria escudada nas orientações constantes da DUT no 126. No ponto, sequer teria sido colacionado o pedido médico a conter as informações necessárias à autorização do exame.
VII. Nessa linha de raciocínio, conforme bem pontuado na sentença, ora mantida por seus sólidos fundamentos, [...] “a inexistência de elementos que corroborem suas alegações, no sentido de que houve a negativa ou de que esta tenha sido indevida, a improcedência do pedido de dano material referente ao pagamento do exame em relação à requerente Maria do Socorro é à medida que se impõe (id. 114194294). Com relação ao segundo requerente (Kleber Alves), verifica-se que a requerida justificou e comprovou as razões para a negativa, notadamente o desatendimento às diretrizes de utilização, eis que o pedido médico não continha descrição necessária prevista para a viabilidade da autorização. Acrescenta-se que o atendimento em relação a ele foi em data diferente da primeira requerente, conforme demonstram os documentos de id. 114194294, id. 114195845, id. 114195847, inexistindo dano material a ser reparado”.
VIII. Desse modo, não comprovada a abusividade da conduta da requerida, não há se se falar em obrigação ressarcitória, muito menos em reparação dos danos extrapatrimoniais (não comprovação de afetação aos atributos do direito geral de personalidade – CC, artigo 12), tudo a redundar na manutenção da sentença.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por fundamentos. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios (10% valor da causa), cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça, ora deferida (Lei 9.099/1995, arts. 46 e 55 e Código de Processo Civil, art. 98, § 3o).