Tribunal: TJDFT
Processo: 0714733-23.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-05-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CUSTEIO DE MEDICAMENTO E DE EXAME. DOENÇA RARA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. MEDICAÇÃO COM UTILIZAÇÃO DIVERSA DA BULA. OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não há cerceamento de defesa pelo simples indeferimento da expedição de ofício para a ANS, se os documentos apresentados nos autos se mostram suficientes para a compreensão dos fatos e solução da lide.

2. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.

3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do exame e do medicamento prescritos, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada de ser devidamente

5. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

6. A utilização de medicamento cuja bula não o indique para determina doença (off label) não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sobretudo quando verificada a urgência do procedimento indicado ao paciente, diante da necessidade de se preservar sua vida e sua integridade física.

7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CUSTEIO DE MEDICAMENTO E DE EXAME. DOENÇA RARA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. MEDICAÇÃO COM UTILIZAÇÃO DIVERSA DA BULA. OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não há cerceamento de defesa pelo simples indeferimento da expedição de ofício para a ANS, se os documentos apresentados nos autos se mostram suficientes para a compreensão dos fatos e solução da lide.

2. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.

3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do exame e do medicamento prescritos, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada de ser devidamente

5. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

6. A utilização de medicamento cuja bula não o indique para determina doença (off label) não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sobretudo quando verificada a urgência do procedimento indicado ao paciente, diante da necessidade de se preservar sua vida e sua integridade física.

7. Apelação conhecida e não provida.