Tribunal: TJDFT
Processo: 0701497-61.2022.8.07.0003
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-14
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA MOTIVADA. REEMBOLSO DO VALOR.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com mamoplastia reparadora, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa à cobertura do tratamento. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.
2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: “[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]”
3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Inexistência. Mamoplastia redutora. Procedimento não previsto no rol taxativo. Ausência de evidências da imprescindibilidade do procedimento. A autora, 31 anos, foi diagnosticada com gigantomastia, referindo “dor crônica de padrão miofascial concentrada em cintura escapular” (ID 36216815). Consigna que a operadora recusou a cobertura e por isso resolveu arcar com as despesas. Postulou o reembolso, porém foi indeferido (ID 36216817). O relatório médico acostado ao processo foi elaborado pelo cirurgião plástico dois dias após a realização do procedimento e não é circunstanciado quanto à necessidade da realização do procedimento (ID 36216815). Não há no processo exames prévios, avaliação ortopédica prévia ou outros elementos que possam atestar o quadro clínico da paciente e a imprescindibilidade da cirurgia. Instado a se manifestar o NATJUS consignou não se tratar de procedimento de urgência/emergência e foi desfavorável à demanda diante da ausência de maiores evidências quanto a indispensabilidade da cirurgia (ID 38186452). Não há previsão contratual para a cobertura, o procedimento não consta no rol da ANS e não há elementos no processo que permitam adequar o caso concreto à exceção prevista no EREsp n. 1.889.704/SP. Nesse contexto, a recusa da operadora à cobertura mostrou-se lícita, de modo que a improcedência do pedido de reembolso do valor despendido com o procedimento se impõe. Recurso a que se dá provimento para reformar a sentença e julgar o pedido improcedente.
4 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios.
E

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA MOTIVADA. REEMBOLSO DO VALOR.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com mamoplastia reparadora, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa à cobertura do tratamento. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.
2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: “[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]”
3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Inexistência. Mamoplastia redutora. Procedimento não previsto no rol taxativo. Ausência de evidências da imprescindibilidade do procedimento. A autora, 31 anos, foi diagnosticada com gigantomastia, referindo “dor crônica de padrão miofascial concentrada em cintura escapular” (ID 36216815). Consigna que a operadora recusou a cobertura e por isso resolveu arcar com as despesas. Postulou o reembolso, porém foi indeferido (ID 36216817). O relatório médico acostado ao processo foi elaborado pelo cirurgião plástico dois dias após a realização do procedimento e não é circunstanciado quanto à necessidade da realização do procedimento (ID 36216815). Não há no processo exames prévios, avaliação ortopédica prévia ou outros elementos que possam atestar o quadro clínico da paciente e a imprescindibilidade da cirurgia. Instado a se manifestar o NATJUS consignou não se tratar de procedimento de urgência/emergência e foi desfavorável à demanda diante da ausência de maiores evidências quanto a indispensabilidade da cirurgia (ID 38186452). Não há previsão contratual para a cobertura, o procedimento não consta no rol da ANS e não há elementos no processo que permitam adequar o caso concreto à exceção prevista no EREsp n. 1.889.704/SP. Nesse contexto, a recusa da operadora à cobertura mostrou-se lícita, de modo que a improcedência do pedido de reembolso do valor despendido com o procedimento se impõe. Recurso a que se dá provimento para reformar a sentença e julgar o pedido improcedente.
4 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios.
E