Tribunal: TJDFT
Processo: 0708101-54.2021.8.07.0009
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA À COBERTURA. ASTREINTES. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Julgamento conjunto dos processos 0708101-54.2021.8.07.0009 e 0701618-98.2021.8.07.9000 por se tratar de agravo de instrumento e recurso inominado relativos ao mesmo fato. Recurso inominado próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento de mamoplastia redutora de volume em caráter terapêutico, bem como indenizatória em danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos. Mastoplastia para tratamento de gigantomastia bilateral. A discussão no âmbito do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não está pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação ao diagnóstico de gigantomastia bilateral, não se pode desconsiderar, à luz da demonstração do caráter patológico por laudo médico a necessidade do tratamento como indispensável à preservação da saúde. Cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acordão 1382236, Relator: TEÓFILO CAETANO e Acórdão 1385653 Relatora para o acórdão: CARMEN BITTENCOURT). O relatório médico de ID. 93785281 atesta que a autora apresenta gigantomastia bilateral com repercussão clínica e psicológica e que em razão do volume da mama, repercussão em ombro, coluna e dor crônica, a mamoplastia redutora de volume é indicada ao caso. Também há encaminhamento da paciente para correção de hipertrofia mamária. Não resta caracterizado, portanto, o aspecto estético do procedimento pretendido. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado (mamoplastia) junto à rede credenciada, ou, em caso de opção por médico e/ou local não credenciado, que seja promovido o reembolso nos limites contratuais.
3 – Obrigação de fazer. Multa. Exclusão. A decisão de 07/08/2021 (id31530143) deferiu a antecipação da tutela para determinar a realização da cirurgia, conforme solicitado pela autora, e impôs à parte ré que autorizasse e arcasse com todos os custos do tratamento postulado, com a cobertura integral do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora no prazo de 10 dias sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$20.000,00. Mesmo sem demonstração da data em que houve a intimação da ré para o cumprimento da obrigação de fazer, na forma do art. 537 do CPC da Súmula 410 do STJ, que definiria o termo inicial para o prazo fixado na decisão, o réu informa o intento de cumprir a obrigação, e esclarece que o procedimento pode ser realizado mediante o cartão de identificação virtual no aplicativo. Estava, pois, intimado. A autora informa que a ré entrou em contato informando que deveria escolher o médico credenciado. Contudo, não há qualquer demonstração de que a decisão antecipatória foi cumprida, de modo que não há justificativa para afastar a exigibilidade da multa. O mero lançamento no sistema de informações da ré não constitui prova do cumprimento da obrigação, a qual só se efetiva com a disponibilização dos meios necessários para a efetiva realização da cirurgia. Assim, é de se concluir como devida a multa pelo descumprimento da obrigação.
4 – Multa e perdas e danos. Cumulação. Não obstante a multa pelo descumprimento de obrigação de fazer (art. 537 do CPC) tenha objeto distinto da conversão da obrigação em perdas e danos (art. 499), cabendo a cumulação (art. 500 do CPC), no dispositivo da decisão que deferiu a multa houve transmutação do objeto daquela, deixando transparecer que a multa se destina a custear o cumprimento da obrigação de fazer. A sentença, ao confirmar a decisão que concedeu a antecipação da tutela, deferiu o cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento, mediante utilização do valor fixado a título de multa, não obstante já tenha autorizado, antecipadamente, o seu levantamento. Não tendo as partes se insurgido quanto a este ponto, é de se manter intacta a sentença nesta parte, reservando-se a discussão para a fase do cumprimento de sentença.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso em exame não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa do réu refere-se ao reembolso, e não à prestação específica, e o procedimento é eletivo, situação semelhante ao precedente do STJ que decidiu; “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA À COBERTURA. ASTREINTES. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Julgamento conjunto dos processos 0708101-54.2021.8.07.0009 e 0701618-98.2021.8.07.9000 por se tratar de agravo de instrumento e recurso inominado relativos ao mesmo fato. Recurso inominado próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento de mamoplastia redutora de volume em caráter terapêutico, bem como indenizatória em danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos. Mastoplastia para tratamento de gigantomastia bilateral. A discussão no âmbito do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não está pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação ao diagnóstico de gigantomastia bilateral, não se pode desconsiderar, à luz da demonstração do caráter patológico por laudo médico a necessidade do tratamento como indispensável à preservação da saúde. Cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acordão 1382236, Relator: TEÓFILO CAETANO e Acórdão 1385653 Relatora para o acórdão: CARMEN BITTENCOURT). O relatório médico de ID. 93785281 atesta que a autora apresenta gigantomastia bilateral com repercussão clínica e psicológica e que em razão do volume da mama, repercussão em ombro, coluna e dor crônica, a mamoplastia redutora de volume é indicada ao caso. Também há encaminhamento da paciente para correção de hipertrofia mamária. Não resta caracterizado, portanto, o aspecto estético do procedimento pretendido. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado (mamoplastia) junto à rede credenciada, ou, em caso de opção por médico e/ou local não credenciado, que seja promovido o reembolso nos limites contratuais.
3 – Obrigação de fazer. Multa. Exclusão. A decisão de 07/08/2021 (id31530143) deferiu a antecipação da tutela para determinar a realização da cirurgia, conforme solicitado pela autora, e impôs à parte ré que autorizasse e arcasse com todos os custos do tratamento postulado, com a cobertura integral do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora no prazo de 10 dias sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$20.000,00. Mesmo sem demonstração da data em que houve a intimação da ré para o cumprimento da obrigação de fazer, na forma do art. 537 do CPC da Súmula 410 do STJ, que definiria o termo inicial para o prazo fixado na decisão, o réu informa o intento de cumprir a obrigação, e esclarece que o procedimento pode ser realizado mediante o cartão de identificação virtual no aplicativo. Estava, pois, intimado. A autora informa que a ré entrou em contato informando que deveria escolher o médico credenciado. Contudo, não há qualquer demonstração de que a decisão antecipatória foi cumprida, de modo que não há justificativa para afastar a exigibilidade da multa. O mero lançamento no sistema de informações da ré não constitui prova do cumprimento da obrigação, a qual só se efetiva com a disponibilização dos meios necessários para a efetiva realização da cirurgia. Assim, é de se concluir como devida a multa pelo descumprimento da obrigação.
4 – Multa e perdas e danos. Cumulação. Não obstante a multa pelo descumprimento de obrigação de fazer (art. 537 do CPC) tenha objeto distinto da conversão da obrigação em perdas e danos (art. 499), cabendo a cumulação (art. 500 do CPC), no dispositivo da decisão que deferiu a multa houve transmutação do objeto daquela, deixando transparecer que a multa se destina a custear o cumprimento da obrigação de fazer. A sentença, ao confirmar a decisão que concedeu a antecipação da tutela, deferiu o cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento, mediante utilização do valor fixado a título de multa, não obstante já tenha autorizado, antecipadamente, o seu levantamento. Não tendo as partes se insurgido quanto a este ponto, é de se manter intacta a sentença nesta parte, reservando-se a discussão para a fase do cumprimento de sentença.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso em exame não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa do réu refere-se ao reembolso, e não à prestação específica, e o procedimento é eletivo, situação semelhante ao precedente do STJ que decidiu; “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.