Tribunal: TJDFT
Processo: 0703082-34.2021.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021. SUSPENSÃO DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.
1. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
2. Nos termos da Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, as pessoas com este transtorno têm direito assegurado ao diagnóstico precoce, ao atendimento multiprofissional, com ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades
3. A alegação de limitação contratual do número de consultas para tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, ainda que fundamento em diretrizes de utilização do plano de saúde ou seguro saúde, é abusiva.
4. O médico assistente quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. A escolha do tratamento pelo profissional de saúde não significa tacitamente obrigar as seguradoras a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a definição contratual de outras coberturas, mas sim garantir a assistência à saúde através do tratamento adequado, observada a lealdade, boa-fé objetiva contratual e ainda assegurar a dignidade da pessoa humana.
6. Em recente publicação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 469/2021, de 09 de julho de 2021, alterando as diretrizes de utilização dos planos de saúde para suspender a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo, situação que põe fim a discussão quanto a alegada ausência de regulamentação de utilização do método ABA.
7. Apelação conhecida e não provida. Honorários advocatícios devidos pela ré/apelante majorados em 2%, tornando-os definitivos em R$ 1.632,00, correspondentes a 80% de R$ 2.040,00, mantidos os honorários devidos pela parte apelada, tal como fixado na origem.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021. SUSPENSÃO DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.
1. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
2. Nos termos da Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, as pessoas com este transtorno têm direito assegurado ao diagnóstico precoce, ao atendimento multiprofissional, com ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades
3. A alegação de limitação contratual do número de consultas para tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, ainda que fundamento em diretrizes de utilização do plano de saúde ou seguro saúde, é abusiva.
4. O médico assistente quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. A escolha do tratamento pelo profissional de saúde não significa tacitamente obrigar as seguradoras a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a definição contratual de outras coberturas, mas sim garantir a assistência à saúde através do tratamento adequado, observada a lealdade, boa-fé objetiva contratual e ainda assegurar a dignidade da pessoa humana.
6. Em recente publicação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 469/2021, de 09 de julho de 2021, alterando as diretrizes de utilização dos planos de saúde para suspender a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo, situação que põe fim a discussão quanto a alegada ausência de regulamentação de utilização do método ABA.
7. Apelação conhecida e não provida. Honorários advocatícios devidos pela ré/apelante majorados em 2%, tornando-os definitivos em R$ 1.632,00, correspondentes a 80% de R$ 2.040,00, mantidos os honorários devidos pela parte apelada, tal como fixado na origem.