Tribunal: TJDFT
Processo: 0719495-76.2021.8.07.0003
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-16

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA GRAVE E COMPLEXA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENFERMIDADE E PROCEDIMENTO COBERTOS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. CASO CONCRETO. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de fundamentação inédita nos autos, que busca amparar pretensão sobre aduzido direito disponível da parte, não suscitado no Juízo a quo, e, por isso mesmo, não examinada na sentença, nem mesmo mediante embargos de declaração, tendo sido apresentada apenas na apelação e sem qualquer justificativa plausível, não pode ser admitida por esta Corte Revisora, para não se incorrer em inadmissível supressão de instância e em violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL RECONHECIDA DE OFÍCIO. CONHECIMENTO PARCIAL DO APELO.
2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Prevista a cobertura do procedimento pela regulamentação então vigente (Resolução Normativa 211/10 da ANS), bem como pelo próprio instrumento contratual, existe a obrigação do custeio integral do procedimento cirúrgico recomendado pelos médicos assistentes, os quais elencaram os únicos três hospitais brasileiros, todos situados na cidade de São Paulo, com estrutura e profissional habilitados para realizar o complexo procedimento cirúrgico cardiológico de que necessitava a paciente (cirurgia de correção “fontan”) e o adequado acompanhamento pós-operatório, em caráter emergencial.
4. Configurada situação excepcional pela qual, em face da inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando se buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito da beneficiária ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada.
5. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete a autora, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde da segurada.
6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA GRAVE E COMPLEXA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENFERMIDADE E PROCEDIMENTO COBERTOS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. CASO CONCRETO. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de fundamentação inédita nos autos, que busca amparar pretensão sobre aduzido direito disponível da parte, não suscitado no Juízo a quo, e, por isso mesmo, não examinada na sentença, nem mesmo mediante embargos de declaração, tendo sido apresentada apenas na apelação e sem qualquer justificativa plausível, não pode ser admitida por esta Corte Revisora, para não se incorrer em inadmissível supressão de instância e em violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL RECONHECIDA DE OFÍCIO. CONHECIMENTO PARCIAL DO APELO.
2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Prevista a cobertura do procedimento pela regulamentação então vigente (Resolução Normativa 211/10 da ANS), bem como pelo próprio instrumento contratual, existe a obrigação do custeio integral do procedimento cirúrgico recomendado pelos médicos assistentes, os quais elencaram os únicos três hospitais brasileiros, todos situados na cidade de São Paulo, com estrutura e profissional habilitados para realizar o complexo procedimento cirúrgico cardiológico de que necessitava a paciente (cirurgia de correção “fontan”) e o adequado acompanhamento pós-operatório, em caráter emergencial.
4. Configurada situação excepcional pela qual, em face da inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando se buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito da beneficiária ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada.
5. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete a autora, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde da segurada.
6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.