Tribunal: TJDFT
Processo: 0707193-85.2021.8.07.0012
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDGIO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. DANO MORAL. ATO ILÍCITO RECONHECIDO. VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.

1. Em se tratando de contrato de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula de no 608. Todavia, mesmo nos contratos submetidos à modalidade de autogestão, afigura-se possível ao beneficiário demonstrar eventual abusividade.

2. Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde que nega o fornecimento do medicamento prescrito em caráter de urgência pelo médico assistente, com advertência expressa da possibilidade de evolução a óbito, tendo em vista que à seguradora compete apenas restringir as doenças que irá fornecer cobertura, não podendo intervir na terapia escolhida pelo profissional médico competente dentre aquelas admitidas pela comunidade científica.

3. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

4. Essas conclusões, ressalte-se, não afrontam o mais recente entendimento adotado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP), pois, embora o rol da ANS tenha sido considerado, em regra, taxativo, a parte ré/apelada, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante neste rol favorável a autora/apelante, não havendo provas, tampouco, de que a ANS tenha indeferido o aludido tratamento para a patologia que acomete a recorrente.

5. Assim, tanto a cláusula contratual restritiva como a negativa da seguradora são ilícitas e devem ser afastadas, devendo, pois, fornecer o medicamento indicado pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora/apelante.

6. O reconhecimento do ato ilícito implica a presunção de violação a direitos de personalidade da paciente, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça local, mormente quando em casos como o dos autos, nos quais a negativa de cobertura atinge o estado emocional do paciente, trazendo angustia e sofrimento, em razão da gravidade e dos riscos que envolvem a demora na realização do tratamento.

7. A dificuldade na mensuração do valor da indenização exige que o magistrado, atento às peculiaridades de cada caso concreto, e sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, busque em seu senso prático as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento indevido.

8. O fornecimento do medicamento, como no caso dos autos, corresponde a obrigação cominatória que, segundo a jurisprudência desta Corte, não se reveste de conteúdo econômico imediato e aferível para fins de fixação da sucubência, devendo ser considerado, para tanto, apenas o pedido de natureza condenatória.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDGIO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. DANO MORAL. ATO ILÍCITO RECONHECIDO. VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.

1. Em se tratando de contrato de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula de no 608. Todavia, mesmo nos contratos submetidos à modalidade de autogestão, afigura-se possível ao beneficiário demonstrar eventual abusividade.

2. Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde que nega o fornecimento do medicamento prescrito em caráter de urgência pelo médico assistente, com advertência expressa da possibilidade de evolução a óbito, tendo em vista que à seguradora compete apenas restringir as doenças que irá fornecer cobertura, não podendo intervir na terapia escolhida pelo profissional médico competente dentre aquelas admitidas pela comunidade científica.

3. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

4. Essas conclusões, ressalte-se, não afrontam o mais recente entendimento adotado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP), pois, embora o rol da ANS tenha sido considerado, em regra, taxativo, a parte ré/apelada, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante neste rol favorável a autora/apelante, não havendo provas, tampouco, de que a ANS tenha indeferido o aludido tratamento para a patologia que acomete a recorrente.

5. Assim, tanto a cláusula contratual restritiva como a negativa da seguradora são ilícitas e devem ser afastadas, devendo, pois, fornecer o medicamento indicado pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora/apelante.

6. O reconhecimento do ato ilícito implica a presunção de violação a direitos de personalidade da paciente, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça local, mormente quando em casos como o dos autos, nos quais a negativa de cobertura atinge o estado emocional do paciente, trazendo angustia e sofrimento, em razão da gravidade e dos riscos que envolvem a demora na realização do tratamento.

7. A dificuldade na mensuração do valor da indenização exige que o magistrado, atento às peculiaridades de cada caso concreto, e sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, busque em seu senso prático as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento indevido.

8. O fornecimento do medicamento, como no caso dos autos, corresponde a obrigação cominatória que, segundo a jurisprudência desta Corte, não se reveste de conteúdo econômico imediato e aferível para fins de fixação da sucubência, devendo ser considerado, para tanto, apenas o pedido de natureza condenatória.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.