Tribunal: TJDFT
Processo: 0725386-21.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-10

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI E ECONOMUS. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DIREITO TAMBÉM DO GENITOR. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A legitimidade da ré CASSI decorre do convênio de reciprocidade na cobertura junto à ECONOMUS, com a qual os autores mantêm contratação direta, visto que ambas as entidades de autogestão assumiram obrigações no sentido de atender os respectivos participantes de modo a ampliar a abrangência geográfica de cobertura, devendo, portanto, suportar tais ônus. Preliminar rejeitada.
2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratarem as rés apelantes de entidades de autogestão.
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com paralisia cerebral tetraespástica, consistente em sessões de equoterapia indicadas pela médica neuropediatra assistente.
6. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
7. O genitor do segundo autor, a quem foi prescrito o tratamento com equoterapia, é titular do direito à compensação por danos morais, haja vista que, além de ser o responsável legal, moral e afetivo pelo menor, bem como o principal e efetivo contratante do plano de saúde, sofreu de forma derivada, os reflexos da recusa.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
9. Preliminar rejeitada. Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI E ECONOMUS. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DIREITO TAMBÉM DO GENITOR. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A legitimidade da ré CASSI decorre do convênio de reciprocidade na cobertura junto à ECONOMUS, com a qual os autores mantêm contratação direta, visto que ambas as entidades de autogestão assumiram obrigações no sentido de atender os respectivos participantes de modo a ampliar a abrangência geográfica de cobertura, devendo, portanto, suportar tais ônus. Preliminar rejeitada.
2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratarem as rés apelantes de entidades de autogestão.
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com paralisia cerebral tetraespástica, consistente em sessões de equoterapia indicadas pela médica neuropediatra assistente.
6. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
7. O genitor do segundo autor, a quem foi prescrito o tratamento com equoterapia, é titular do direito à compensação por danos morais, haja vista que, além de ser o responsável legal, moral e afetivo pelo menor, bem como o principal e efetivo contratante do plano de saúde, sofreu de forma derivada, os reflexos da recusa.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
9. Preliminar rejeitada. Apelações desprovidas.