Tribunal: TJDFT
Processo: 0710150-77.2021.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-11-03

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. SITUAÇÃO PECULIAR E ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. No caso, o autor e sua família tomaram conhecimento da negativa de cobertura da internação em UTI em virtude de urgência médica somente após a alta, quando posteriormente foram acionados para pagamento da fatura do hospital. 3.1. Nessa situação específica, apesar de ilícito, o ato praticado pelo plano de saúde não produziu efeito indenizante, porquanto não caracterizou grave violação à integridade psicofísica do beneficiário; não houve obstáculos ao seu atendimento naquela situação de vulnerabilidade, o autor não teve que se valer do Judiciário para conseguir ser atendido naquele momento, o que, na hipótese, autoriza o afastamento da condenação por danos morais.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. SITUAÇÃO PECULIAR E ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. No caso, o autor e sua família tomaram conhecimento da negativa de cobertura da internação em UTI em virtude de urgência médica somente após a alta, quando posteriormente foram acionados para pagamento da fatura do hospital. 3.1. Nessa situação específica, apesar de ilícito, o ato praticado pelo plano de saúde não produziu efeito indenizante, porquanto não caracterizou grave violação à integridade psicofísica do beneficiário; não houve obstáculos ao seu atendimento naquela situação de vulnerabilidade, o autor não teve que se valer do Judiciário para conseguir ser atendido naquele momento, o que, na hipótese, autoriza o afastamento da condenação por danos morais.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.