Tribunal: TJDFT
Processo: 0743204-04.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-02-25

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. A requerente postula a condenação da requerida à autorização e custeio do procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiária do plano de saúde, ora requerido; (b) é portadora de neoplasia maligna de ovário (diagnosticada em dezembro de 2011); (c) foi submetida a tratamento cirúrgico e quimioterapia adjuvante até maio de 2013; (d) em 14.7.2021, os exames da requerente apontaram a existência de “carcinoma pouco diferenciado comprometendo o tecido fibroso”, motivo pelo qual o médico responsável por seu acompanhamento teria solicitado liberação de realização de exame de PET/CT para esclarecimento se se trata de única lesão ou se há acometimento em outros sítios (id. 32335628); (e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
VI. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 3.500,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. A requerente postula a condenação da requerida à autorização e custeio do procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiária do plano de saúde, ora requerido; (b) é portadora de neoplasia maligna de ovário (diagnosticada em dezembro de 2011); (c) foi submetida a tratamento cirúrgico e quimioterapia adjuvante até maio de 2013; (d) em 14.7.2021, os exames da requerente apontaram a existência de “carcinoma pouco diferenciado comprometendo o tecido fibroso”, motivo pelo qual o médico responsável por seu acompanhamento teria solicitado liberação de realização de exame de PET/CT para esclarecimento se se trata de única lesão ou se há acometimento em outros sítios (id. 32335628); (e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
VI. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 3.500,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.