Tribunal: TJDFT
Processo: 0742080-83.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-05

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO PERTINÊNCIA DE PROCEDIMENTO SOLICITADO POR JÁ TER SIDO REALIZADO. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ESTABELECER O PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO AO SEU PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A primeira ré, BRADESCO SAÚDE S.A., ora recorrente interpôs Recurso Inominado em face de sentença prolatada pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília, a qual julgou procedente o pedido da recorrida para, com base no art. 6o da Lei n° 9.099/95: 1) condenar a recorrente e a segunda ré, cada uma, a pagar para a recorrida a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente, pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ), com juros legais de 1% a.m., a contar da citação, conforme art. 405 do Código Civil e 2) confirmar a decisão deferida em sede de tutela antecipada para determinar à recorrente o custeio dos procedimentos discutidos no presente processo.
3. Em suas razões recursais, a recorrente alega, em síntese, que não questiona a indicação médica, mas informa que o procedimento de tireoidectomia total foi indeferido pois foi realizado pela recorrida, não havendo pertinência para liberação de procedimento já realizado.
4. Em contrarrazões, a recorrida defende a tese de que não cabe ao plano de saúde decidir e indicar qual o melhor ou mais adequado tratamento que a pessoa necessita, mas sim os médicos responsáveis pelo seu atendimento.
5. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula de Jurisprudência do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. No mesmo sentido, o enunciado no 469 de Súmula de Jurisprudência do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
6. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. O procedimento solicitado pelo médico que acompanha a recorrida foi linfadenectomia níveis IV, V à direita e linfadenectomia dos níveis VI bilateral, porquanto, a recorrida está em Pós-Operatório – PO tardio de Carcinoma Papilífero de Tireoide, conforme Relatório Médico ao ID 333400160 de 28/06/2021, o qual foi ratificado por outros três relatórios médicos em 30/07/2021 (ID 33340161), 03/08/2021 (ID 33340162) e 06/08/2021 (ID 33340163), sendo, neste último, indicada a urgência necessária. Portanto, a recorrente faz confusão entre procedimentos, com negativa de cobertura de procedimento, sob a alegação de que a recorrida já realizou a tireoidectomia total. Este não foi o procedimento solicitado pela recorrida, mas sim o de linfadenectomia. Não há prova de qualquer liame de prejudicialidade entre aquele procedimento e o requerido pelo médico que acompanha a paciente.
8. Ademais, o recurso inominado limitou-se a transcrever a integralidade de sua contestação, não trazendo elementos novos aptos a ensejar a reforma da sentença. Não há nos autos o documento cuja imagem consta da Contestação (ID 33340210 – pág. 10), copiado integralmente no Recurso Inominado (ID 33340238 – pág. 11), em que alega a ausência cirúrgica da tireoide. Imagens de documento colados no corpo de recurso não servem como meios de prova idôneo a comprovar que a recorrida realizou a tireoidectomia. Ainda que houvesse prejudicialidade entre um tratamento e outro, o que não fora demonstrado, não há provas de que a recorrida já o realizou.
9. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar o custeio do tratamento médico é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
10. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
11. Ante as circunstâncias da lide, isso é, negativa da seguradora de saúde após quatro relatórios médicos demonstrando a imprescindibilidade de tratamento, bem como a urgência em razão das condições de saúde da recorrida, e as respostas evasivas da seguradora, conforme cartas ao ID 33340166 e ao ID 33340167, os quais sequer indicam quais os fundamentos da negativa da cobertura securitária, bem como, a condição socioeconômica das partes, sendo a recorrente seguradora com elevadíssima condição econômica nacional, e a natureza da ofensa, afetando o direito ao tratamento digno, tempestivo e adequado à saúde, essas peculiaridades do caso sob exame demonstram ser razoável e proporcional a condenação solidária da recorrente e da segunda ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação por dano moral. O valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Custas pela recorrente vencida. Honorários advocatícios, pela recorrente vencida devidos à recorrida, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NÃO PERTINÊNCIA DE PROCEDIMENTO SOLICITADO POR JÁ TER SIDO REALIZADO. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ESTABELECER O PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO AO SEU PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A primeira ré, BRADESCO SAÚDE S.A., ora recorrente interpôs Recurso Inominado em face de sentença prolatada pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília, a qual julgou procedente o pedido da recorrida para, com base no art. 6o da Lei n° 9.099/95: 1) condenar a recorrente e a segunda ré, cada uma, a pagar para a recorrida a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente, pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ), com juros legais de 1% a.m., a contar da citação, conforme art. 405 do Código Civil e 2) confirmar a decisão deferida em sede de tutela antecipada para determinar à recorrente o custeio dos procedimentos discutidos no presente processo.
3. Em suas razões recursais, a recorrente alega, em síntese, que não questiona a indicação médica, mas informa que o procedimento de tireoidectomia total foi indeferido pois foi realizado pela recorrida, não havendo pertinência para liberação de procedimento já realizado.
4. Em contrarrazões, a recorrida defende a tese de que não cabe ao plano de saúde decidir e indicar qual o melhor ou mais adequado tratamento que a pessoa necessita, mas sim os médicos responsáveis pelo seu atendimento.
5. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula de Jurisprudência do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. No mesmo sentido, o enunciado no 469 de Súmula de Jurisprudência do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
6. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. O procedimento solicitado pelo médico que acompanha a recorrida foi linfadenectomia níveis IV, V à direita e linfadenectomia dos níveis VI bilateral, porquanto, a recorrida está em Pós-Operatório – PO tardio de Carcinoma Papilífero de Tireoide, conforme Relatório Médico ao ID 333400160 de 28/06/2021, o qual foi ratificado por outros três relatórios médicos em 30/07/2021 (ID 33340161), 03/08/2021 (ID 33340162) e 06/08/2021 (ID 33340163), sendo, neste último, indicada a urgência necessária. Portanto, a recorrente faz confusão entre procedimentos, com negativa de cobertura de procedimento, sob a alegação de que a recorrida já realizou a tireoidectomia total. Este não foi o procedimento solicitado pela recorrida, mas sim o de linfadenectomia. Não há prova de qualquer liame de prejudicialidade entre aquele procedimento e o requerido pelo médico que acompanha a paciente.
8. Ademais, o recurso inominado limitou-se a transcrever a integralidade de sua contestação, não trazendo elementos novos aptos a ensejar a reforma da sentença. Não há nos autos o documento cuja imagem consta da Contestação (ID 33340210 – pág. 10), copiado integralmente no Recurso Inominado (ID 33340238 – pág. 11), em que alega a ausência cirúrgica da tireoide. Imagens de documento colados no corpo de recurso não servem como meios de prova idôneo a comprovar que a recorrida realizou a tireoidectomia. Ainda que houvesse prejudicialidade entre um tratamento e outro, o que não fora demonstrado, não há provas de que a recorrida já o realizou.
9. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar o custeio do tratamento médico é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
10. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
11. Ante as circunstâncias da lide, isso é, negativa da seguradora de saúde após quatro relatórios médicos demonstrando a imprescindibilidade de tratamento, bem como a urgência em razão das condições de saúde da recorrida, e as respostas evasivas da seguradora, conforme cartas ao ID 33340166 e ao ID 33340167, os quais sequer indicam quais os fundamentos da negativa da cobertura securitária, bem como, a condição socioeconômica das partes, sendo a recorrente seguradora com elevadíssima condição econômica nacional, e a natureza da ofensa, afetando o direito ao tratamento digno, tempestivo e adequado à saúde, essas peculiaridades do caso sob exame demonstram ser razoável e proporcional a condenação solidária da recorrente e da segunda ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação por dano moral. O valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Custas pela recorrente vencida. Honorários advocatícios, pela recorrente vencida devidos à recorrida, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Art. 55 da Lei 9.099/95).