Tribunal: TJDFT
Processo: 0703090-74.2022.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM UTI. CDC. PACIENTE COM RISCO DE INFARTO FULMINANTE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. REJEITADA. DANO MORAL. INCABÍVEL. ADEQUAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCABÍVEL. RECURSO DO RÉU PARCIAMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO.

1. Dupla apelação interposta contra sentença que em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência julgou procedentes os pedidos iniciais de condenação do réu ao custeio de tratamento de saúde em estado emergencial e ao pagamento de danos morais. 1.1. Em seu recurso, o réu apelante pleiteia a reforma da sentença. Objetiva desobrigá-lo a custear a internação do apelado, bem assim a exclusão do pagamento de danos morais. 1.2. A autora requer seja reconhecida a legitimidade passiva do hospital IMPAR e a majoração dos danos morais.

2. Do recurso do réu. 2.1. O artigo 35-C da lei 9656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica em risco imediato de vida para o paciente. 2.2. O não cumprimento do prazo de carência pelo apelado não pode ser tomado como impedimento ao tratamento médico adequado e necessário, pois o objeto principal desses tipos de contratos é exatamente a proteção à vida. 2.3. Jurisprudência: “Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 (...).”(07034282420218070007, James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 07/12/2021).

3. O Superior Tribunal de Justiça preceitua na Súmula 597 que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." 3.1. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever do apelante cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme imperiosidade atestada pelos laudos médicos.

4. Do recurso da autora. Legitimidade do 2o réu. Restou incontroverso que após a autorização da guia de atendimento pelo plano, os procedimentos médicos foram prontamente prestados. Ante todo o contexto acima narrado, não se verifica nenhuma conduta ilícita atribuível ao hospital. Denota-se, ainda, que em nenhum momento a autora relata que o hospital apelante deixou de atendê-la.

5. Dano moral – ausente. 5.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 5.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 5.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 5.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado.

6. Enfim. " (....) 6. Se o plano de saúde nega a prestação do serviço com fundamento em cláusula contratual, ainda que posteriormente declarada inválida ou ineficaz, a consuta não revela dever de indenizar danos morais. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (07125022320218070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, PJe: 20/1/2022).

7. Apelação do réu parcialmente provida. Apelação da autora improvida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA EM UTI. CDC. PACIENTE COM RISCO DE INFARTO FULMINANTE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. REJEITADA. DANO MORAL. INCABÍVEL. ADEQUAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCABÍVEL. RECURSO DO RÉU PARCIAMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO.

1. Dupla apelação interposta contra sentença que em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência julgou procedentes os pedidos iniciais de condenação do réu ao custeio de tratamento de saúde em estado emergencial e ao pagamento de danos morais. 1.1. Em seu recurso, o réu apelante pleiteia a reforma da sentença. Objetiva desobrigá-lo a custear a internação do apelado, bem assim a exclusão do pagamento de danos morais. 1.2. A autora requer seja reconhecida a legitimidade passiva do hospital IMPAR e a majoração dos danos morais.

2. Do recurso do réu. 2.1. O artigo 35-C da lei 9656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica em risco imediato de vida para o paciente. 2.2. O não cumprimento do prazo de carência pelo apelado não pode ser tomado como impedimento ao tratamento médico adequado e necessário, pois o objeto principal desses tipos de contratos é exatamente a proteção à vida. 2.3. Jurisprudência: “Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 (...).”(07034282420218070007, James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 07/12/2021).

3. O Superior Tribunal de Justiça preceitua na Súmula 597 que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." 3.1. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever do apelante cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme imperiosidade atestada pelos laudos médicos.

4. Do recurso da autora. Legitimidade do 2o réu. Restou incontroverso que após a autorização da guia de atendimento pelo plano, os procedimentos médicos foram prontamente prestados. Ante todo o contexto acima narrado, não se verifica nenhuma conduta ilícita atribuível ao hospital. Denota-se, ainda, que em nenhum momento a autora relata que o hospital apelante deixou de atendê-la.

5. Dano moral – ausente. 5.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 5.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 5.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 5.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado.

6. Enfim. " (....) 6. Se o plano de saúde nega a prestação do serviço com fundamento em cláusula contratual, ainda que posteriormente declarada inválida ou ineficaz, a consuta não revela dever de indenizar danos morais. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (07125022320218070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, PJe: 20/1/2022).

7. Apelação do réu parcialmente provida. Apelação da autora improvida.