Tribunal: TJDFT
Processo: 0711665-65.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711665-65.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA RECORRIDO: P. P. P. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: GABRIEL MOREIRA PINHO E SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU. 1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” Incidência da Súmula 83/STJ." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS. 4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora, extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada. 5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde, sem finalidade estética, de forma primordial. 6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada. 7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu. A recorrente aponta violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando, em suma, que as operadoras de planos de saúde têm o direito de negar o fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Invoca divergência jurisprudencial nesse aspecto, colacionando julgados do STJ a título de paradigmas. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711665-65.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA RECORRIDO: P. P. P. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: GABRIEL MOREIRA PINHO E SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU. 1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” Incidência da Súmula 83/STJ." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS. 4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora, extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada. 5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde, sem finalidade estética, de forma primordial. 6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada. 7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu. A recorrente aponta violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando, em suma, que as operadoras de planos de saúde têm o direito de negar o fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Invoca divergência jurisprudencial nesse aspecto, colacionando julgados do STJ a título de paradigmas. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A017