Tribunal: TJDFT
Processo: 0703076-23.2022.8.07.0010
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA INDICADO PARA OS PRIMEIROS MESES DE VIDA DO PACIENTE. OBJETIVO DE EVITAR CIRURGIA FUTURA. PRESCRIÇÃO DA EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA PARA A CONSUMIDORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar as rés na obrigação de reembolsar as despesas suportadas pela autora com a realização do tratamento da paciente (R$ 15.100,00), bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais causados em razão da recusa de cobertura.
2. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Demais disso, mister a observância do princípio da probidade, boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. Os relatórios médicos (ID 41201634 e 41201635) atestam de maneira específica, precisa e suficiente os motivos justificadores da prescrição do tratamento urgente e necessário ao adequado cuidado da paciente, expondo de maneira clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde da paciente.
7. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “Não há cobertura contratual prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS) para a Órtese Craniana não ligada a ato cirúrgico.” (ID 41201641).
8. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento da beneficiária.
9. Ocorre que, o referido tratamento (órtese craniana para ser utilizada nos primeiros meses de vida) visa evitar a necessidade futura de procedimento cirúrgico mais gravoso à saúde da paciente, recém-nascida, o que revela a imperiosidade da intervenção médica.
10. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio (desvantagem exagerada) na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não procedimentos imprescindíveis e passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
12. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, a imposição de limitação à cobertura de tratamento urgente e específico ao caso concreto, essencial para a saúde da paciente (risco de lesões irreparáveis), tão somente, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.
13. Destaca-se que o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
14. Logo, a negativa da ré quanto à cobertura do tratamento proposto, indispensável à saúde da paciente é abusiva, porquanto restringe direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde firmado entre as partes.
15. Ante o exposto, tem-se que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
16. Sobre o assunto: “[...] 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. [...]” (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.). (Grifos)
17. No mesmo sentido:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINES DE NÃO CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.
[...] III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.
IV - A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V - Apelação provida.
(Acórdão 1602255, 07017540220218070010, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA. EVITAR SUBMISSÃO À FUTURA CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
[...] 2. O relatório médico juntado aos autos indica que a agravante, nascida em 7/7/2021, é portadora de "assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3)", necessitando de tratamento realizado com uso de órtese craniana confeccionada sob medida, além de sessões de acompanhamento para ajustes com fisioterapeuta. Assim, a prescrição médica apontou a necessidade de utilização de órtese craniana prontamente, antes da paciente completar 18 (dezoito) meses de vida, para benefícios de curto e longo prazo, ressaltando que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e altos custos.
3. Nesse contexto, o quadro clínico da agravante, portadora de braquicefalia e plagiocefalia posicional que necessita, com brevidade, de realização do tratamento com órtese craniana, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pelo neurocirurgião. [...]
5. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.
(Acórdão 1426748, 07028297220228070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no PJe: 6/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. O tema foi objeto de análise pela Terceira Turma Recursal do TJDFT, cita-se:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA AO TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL À CRIANÇA. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DE USO DA ÓRTESE POR PERÍODO DE VINTE E TRÊS HORAS DIÁRIAS DURANTE APROXIMADAMENTE CINCO MESES. CARÁTER DE URGÊNCIA: RECOMENDADO O INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO RECURSO TERAPÊUTICO ATÉ OS DEZOITO MESES DE IDADE. RISCO DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DEFINITIVAS RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. INDICAÇÃO DE LITERATURA MÉDICA NO SENTIDO DE NÃO SE TRATAR DE TERAPIA EXPERIMENTAL OU SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
[...] II. Mérito.
A. A requerente postula a condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos para tratamento de “braquicefalia posicional” de seu filho (nascido em 14.1°.2021). Para tanto, alega que, a despeito de ter apresentado relatório médico indicativo da urgência do uso da órtese craniana em tempo integral (tratamento deveria ser iniciado até os dezoito meses de vida do paciente, a fim de minimizar o risco de consequências funcionais definitivas), teve negado o pedido de cobertura e, posteriormente, de reembolso, sob o fundamento de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS (ausência de cobertura contratual). [...]
D. No que concerne ao custeio da órtese craniana para tratamento de "braquicefalia posicional", certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
E. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
F. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
G. Na situação fática que ora se apresenta, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (órtese craniana).
H. De fato, o relatório médico colacionado pela ora recorrida, a par de atestar a necessidade de utilização (precoce) da órtese e elencar pormenorizadamente os riscos de consequências funcionais definitivas decorrentes da enfermidade não tratada em tempo e modo, indicou, ainda, extensa literatura médica a evidenciar que não seria hipótese de tratamento experimental ou sem comprovação científica.
I. Não se revela razoável a negativa de fornecimento da órtese expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
J. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] não se trata de tratamento eletivo, mas sim de procedimento específico e imprescindível para o desenvolvimento saudável do filho da requerente (...) Destaca-se, ainda, que o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, preceitos constitucionalmente guarnecidos, devem prevalecer sobre restrição contratual redigida unilateralmente pela empresa de planos de saúde. Qualquer cláusula contratual que considere o tratamento ilustrado no presente caso como excluído da cobertura deve ser considerada nula, diante da flagrante abusividade, contrária ao princípio geral da boa-fé objetiva contratual, posto que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento da constatação da doença [...].
K. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado ao paciente (criança) que corria risco de debilidades funcionais definitivas, ante a comprovada recusa de cobertura do plano de saúde e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
L. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186), notadamente diante da indicação de início do tratamento até os dezoito meses de idade do paciente. [...]
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).
(Acórdão 1606268, 07022194420228070020, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no PJe: 29/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
19. Por fim, é assente na jurisprudência pátria o entendimento no sentido de que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico ou internação hospitalar, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015.
20. Nesse contexto, escorreita a condenação da recorrente na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico emergencial, bem como a reparar os danos morais causados pela recusa injustificada de prestação de cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.
21. Na seara da fixação do valor da reparação por danos morais, mister levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado, além do porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.
22. Analisadas as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, o valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, mostra-se razoável e proporcional, além de suficiente a compensar os dissabores experimentados, sem proporcionar enriquecimento indevido, não havendo, na hipótese, suficiente demonstração de circunstâncias que justifiquem a redução do valor estipulado na sentença.
23. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
24. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
25. Recurso conhecido e improvido.
26. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
27. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA INDICADO PARA OS PRIMEIROS MESES DE VIDA DO PACIENTE. OBJETIVO DE EVITAR CIRURGIA FUTURA. PRESCRIÇÃO DA EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA PARA A CONSUMIDORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar as rés na obrigação de reembolsar as despesas suportadas pela autora com a realização do tratamento da paciente (R$ 15.100,00), bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais causados em razão da recusa de cobertura.
2. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Demais disso, mister a observância do princípio da probidade, boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. Os relatórios médicos (ID 41201634 e 41201635) atestam de maneira específica, precisa e suficiente os motivos justificadores da prescrição do tratamento urgente e necessário ao adequado cuidado da paciente, expondo de maneira clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde da paciente.
7. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “Não há cobertura contratual prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS) para a Órtese Craniana não ligada a ato cirúrgico.” (ID 41201641).
8. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento da beneficiária.
9. Ocorre que, o referido tratamento (órtese craniana para ser utilizada nos primeiros meses de vida) visa evitar a necessidade futura de procedimento cirúrgico mais gravoso à saúde da paciente, recém-nascida, o que revela a imperiosidade da intervenção médica.
10. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio (desvantagem exagerada) na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não procedimentos imprescindíveis e passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
12. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, a imposição de limitação à cobertura de tratamento urgente e específico ao caso concreto, essencial para a saúde da paciente (risco de lesões irreparáveis), tão somente, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.
13. Destaca-se que o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
14. Logo, a negativa da ré quanto à cobertura do tratamento proposto, indispensável à saúde da paciente é abusiva, porquanto restringe direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde firmado entre as partes.
15. Ante o exposto, tem-se que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
16. Sobre o assunto: “[...] 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. [...]” (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.). (Grifos)
17. No mesmo sentido:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINES DE NÃO CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.
[...] III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.
IV - A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V - Apelação provida.
(Acórdão 1602255, 07017540220218070010, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA. EVITAR SUBMISSÃO À FUTURA CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
[...] 2. O relatório médico juntado aos autos indica que a agravante, nascida em 7/7/2021, é portadora de "assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3)", necessitando de tratamento realizado com uso de órtese craniana confeccionada sob medida, além de sessões de acompanhamento para ajustes com fisioterapeuta. Assim, a prescrição médica apontou a necessidade de utilização de órtese craniana prontamente, antes da paciente completar 18 (dezoito) meses de vida, para benefícios de curto e longo prazo, ressaltando que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e altos custos.
3. Nesse contexto, o quadro clínico da agravante, portadora de braquicefalia e plagiocefalia posicional que necessita, com brevidade, de realização do tratamento com órtese craniana, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pelo neurocirurgião. [...]
5. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.
(Acórdão 1426748, 07028297220228070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no PJe: 6/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. O tema foi objeto de análise pela Terceira Turma Recursal do TJDFT, cita-se:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA AO TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL À CRIANÇA. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DE USO DA ÓRTESE POR PERÍODO DE VINTE E TRÊS HORAS DIÁRIAS DURANTE APROXIMADAMENTE CINCO MESES. CARÁTER DE URGÊNCIA: RECOMENDADO O INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO RECURSO TERAPÊUTICO ATÉ OS DEZOITO MESES DE IDADE. RISCO DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DEFINITIVAS RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. INDICAÇÃO DE LITERATURA MÉDICA NO SENTIDO DE NÃO SE TRATAR DE TERAPIA EXPERIMENTAL OU SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
[...] II. Mérito.
A. A requerente postula a condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos para tratamento de “braquicefalia posicional” de seu filho (nascido em 14.1°.2021). Para tanto, alega que, a despeito de ter apresentado relatório médico indicativo da urgência do uso da órtese craniana em tempo integral (tratamento deveria ser iniciado até os dezoito meses de vida do paciente, a fim de minimizar o risco de consequências funcionais definitivas), teve negado o pedido de cobertura e, posteriormente, de reembolso, sob o fundamento de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS (ausência de cobertura contratual). [...]
D. No que concerne ao custeio da órtese craniana para tratamento de "braquicefalia posicional", certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
E. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
F. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
G. Na situação fática que ora se apresenta, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (órtese craniana).
H. De fato, o relatório médico colacionado pela ora recorrida, a par de atestar a necessidade de utilização (precoce) da órtese e elencar pormenorizadamente os riscos de consequências funcionais definitivas decorrentes da enfermidade não tratada em tempo e modo, indicou, ainda, extensa literatura médica a evidenciar que não seria hipótese de tratamento experimental ou sem comprovação científica.
I. Não se revela razoável a negativa de fornecimento da órtese expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
J. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] não se trata de tratamento eletivo, mas sim de procedimento específico e imprescindível para o desenvolvimento saudável do filho da requerente (...) Destaca-se, ainda, que o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, preceitos constitucionalmente guarnecidos, devem prevalecer sobre restrição contratual redigida unilateralmente pela empresa de planos de saúde. Qualquer cláusula contratual que considere o tratamento ilustrado no presente caso como excluído da cobertura deve ser considerada nula, diante da flagrante abusividade, contrária ao princípio geral da boa-fé objetiva contratual, posto que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento da constatação da doença [...].
K. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado ao paciente (criança) que corria risco de debilidades funcionais definitivas, ante a comprovada recusa de cobertura do plano de saúde e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
L. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186), notadamente diante da indicação de início do tratamento até os dezoito meses de idade do paciente. [...]
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).
(Acórdão 1606268, 07022194420228070020, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no PJe: 29/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
19. Por fim, é assente na jurisprudência pátria o entendimento no sentido de que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico ou internação hospitalar, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015.
20. Nesse contexto, escorreita a condenação da recorrente na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico emergencial, bem como a reparar os danos morais causados pela recusa injustificada de prestação de cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.
21. Na seara da fixação do valor da reparação por danos morais, mister levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado, além do porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.
22. Analisadas as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, o valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, mostra-se razoável e proporcional, além de suficiente a compensar os dissabores experimentados, sem proporcionar enriquecimento indevido, não havendo, na hipótese, suficiente demonstração de circunstâncias que justifiquem a redução do valor estipulado na sentença.
23. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
24. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
25. Recurso conhecido e improvido.
26. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
27. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.