Tribunal: TJDFT
Processo: 0732387-23.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-19

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INCABÍVEIS.

1. A cobertura parcial temporária encontra amparo na legislação de regência, e consiste no período de até 24 meses em que a operadora do plano de saúde não cobre atendimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia ou procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes à contratação.

2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência, cujo atendimento é obrigatório, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.

3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima.

4. Não havendo ato ilícito, afasta-se a pretensão indenizatória por danos morais, mormente se sequer demonstrada a ocorrência de lesão à integridade física e psicológica da paciente, ou o agravamento do seu quadro clínico.

5. Deu-se provimento à apelação.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INCABÍVEIS.

1. A cobertura parcial temporária encontra amparo na legislação de regência, e consiste no período de até 24 meses em que a operadora do plano de saúde não cobre atendimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia ou procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes à contratação.

2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência, cujo atendimento é obrigatório, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.

3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima.

4. Não havendo ato ilícito, afasta-se a pretensão indenizatória por danos morais, mormente se sequer demonstrada a ocorrência de lesão à integridade física e psicológica da paciente, ou o agravamento do seu quadro clínico.

5. Deu-se provimento à apelação.