Tribunal: TJDFT
Processo: 0716736-14.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. CIVIL. PROCESSO CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE SEUS DISPOSITIVOS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE MOLÉSTIA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM NON POTEST. COBERTURA DEVIDA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BASE DE CÁLCULO. TOTAL DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conforme entendimento sumulado do STJ n.° 608, inaplicável o CDC aos contratos de saúde oferecidos por planos de autogestão.
2. Aos contratos de saúde realizados anteriormente à vigência da Lei n.° 9.656/98, e a ela não adaptados, não se aplicam os seus dispositivos. Repercussão Geral - TEMA n.o 123/STF.
3. A operadora de saúde pode restringir as doenças que serão cobertas pelo ajuste, porém não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente. Sejam os contratos anteriores à Lei n. o 9.656/98, sejam os regidos por ela.
4. A exclusão de moléstias a serem cobertas pelo plano de saúde devem estar previstas em contratos expressa e ostensivamente, não se afastando a responsabilidade pelo custeio do tratamento o fato de não constar a terapêutica necessitada no rol de procedimentos a que o contrato de plano saúde.
5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
6. O fato de ter a operadora de saúde inicialmente autorizado o tratamento gerou legítima expectativa e confiança à autora de que teria a autorização de todo o ciclo, com as doses necessárias a seu tratamento, consubstanciando-se tal comportamento em abuso de direito, por violação da boa-fé objetiva. Venire contra factum proprium non potest.
7. As Turmas que integram a Segunda Seção da Corte Superior já firmaram entendimento, em casos análogos, no sentido de que a condenação à obrigação de fazer ostenta benefício econômico, o qual se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada e, portanto, deve ser incluído na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação. Precedentes STJ: "a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, repercutindo, assim, no cálculo da verba sucumbencial" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022).
8. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §§ 2o e 11°, do CPC, ao patamar de 11% (onze por cento) do valor da condenação integral.
9. Recursos conhecidos. Apelação da ré improvida. Apelação do autor parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. CIVIL. PROCESSO CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE SEUS DISPOSITIVOS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE MOLÉSTIA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM NON POTEST. COBERTURA DEVIDA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BASE DE CÁLCULO. TOTAL DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conforme entendimento sumulado do STJ n.° 608, inaplicável o CDC aos contratos de saúde oferecidos por planos de autogestão.
2. Aos contratos de saúde realizados anteriormente à vigência da Lei n.° 9.656/98, e a ela não adaptados, não se aplicam os seus dispositivos. Repercussão Geral - TEMA n.o 123/STF.
3. A operadora de saúde pode restringir as doenças que serão cobertas pelo ajuste, porém não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente. Sejam os contratos anteriores à Lei n. o 9.656/98, sejam os regidos por ela.
4. A exclusão de moléstias a serem cobertas pelo plano de saúde devem estar previstas em contratos expressa e ostensivamente, não se afastando a responsabilidade pelo custeio do tratamento o fato de não constar a terapêutica necessitada no rol de procedimentos a que o contrato de plano saúde.
5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
6. O fato de ter a operadora de saúde inicialmente autorizado o tratamento gerou legítima expectativa e confiança à autora de que teria a autorização de todo o ciclo, com as doses necessárias a seu tratamento, consubstanciando-se tal comportamento em abuso de direito, por violação da boa-fé objetiva. Venire contra factum proprium non potest.
7. As Turmas que integram a Segunda Seção da Corte Superior já firmaram entendimento, em casos análogos, no sentido de que a condenação à obrigação de fazer ostenta benefício econômico, o qual se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada e, portanto, deve ser incluído na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação. Precedentes STJ: "a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, repercutindo, assim, no cálculo da verba sucumbencial" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022).
8. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §§ 2o e 11°, do CPC, ao patamar de 11% (onze por cento) do valor da condenação integral.
9. Recursos conhecidos. Apelação da ré improvida. Apelação do autor parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.