Tribunal: TJDFT
Processo: 0750447-96.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-04
Data de publicação: 2022-04-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. USO DO MEDICAMENTO NECESSÁRIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que seja autorizado e custeado o fornecimento da medicação Apalutamida 240mg e que pague a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) ao recorrido a título de danos morais. Afirma que apesar do medicamento estar previsto no rol da ANS, sua indicação é para casos de “câncer de próstata não metastático resistente à castração”, patologia diversa da do autor, qual seja, “câncer de próstata metastático”. Assim, assevera que inexiste obrigação de custear medicamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.
2. Recurso inominado regular e tempestivo (Id. 33118512). Custas e preparo recolhidos (Ids. 33118513 a 33118516). Contrarrazões apresentadas (Id. 33118521).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O rol previsto pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
5. Portanto, demonstrada a necessidade do fármaco Apalutamida 240mg (Id. 33117676), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou o recorrente a autorizar e custear o fornecimento da medicação.
6. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de relatório médico a necessidade do medicamento.
7. Atenta às diretrizes acima elencadas, aliadas ao grau da ofensa moral sofrida e sua repercussão, entendo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. USO DO MEDICAMENTO NECESSÁRIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que seja autorizado e custeado o fornecimento da medicação Apalutamida 240mg e que pague a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) ao recorrido a título de danos morais. Afirma que apesar do medicamento estar previsto no rol da ANS, sua indicação é para casos de “câncer de próstata não metastático resistente à castração”, patologia diversa da do autor, qual seja, “câncer de próstata metastático”. Assim, assevera que inexiste obrigação de custear medicamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.
2. Recurso inominado regular e tempestivo (Id. 33118512). Custas e preparo recolhidos (Ids. 33118513 a 33118516). Contrarrazões apresentadas (Id. 33118521).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O rol previsto pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
5. Portanto, demonstrada a necessidade do fármaco Apalutamida 240mg (Id. 33117676), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou o recorrente a autorizar e custear o fornecimento da medicação.
6. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de relatório médico a necessidade do medicamento.
7. Atenta às diretrizes acima elencadas, aliadas ao grau da ofensa moral sofrida e sua repercussão, entendo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.