Tribunal: TJDFT
Processo: 0715264-94.2021.8.07.0006
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE COLEDOCOLITÍASE. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Caso concreto em que a alegação de fraude na contratação agitada pelo apelante não encontra respaldo nos elementos probatórios constantes nos autos. A mera afirmação do médico assistente, na data do atendimento, de que a apelada estava com dor abdominal há 10 dias, ou seja, antes de celebrar o contrato de plano de saúde, por si só, não possui o condão de caracterizar má-fé na contratação. Não há nos autos elementos hábeis a confirmar que a apelada na data do atendimento médico tinha conhecimento de alguma doença preexistente, ônus do qual não se desincumbiu a parte ré, ora apelante, em razão do previsto no art. 373, II, do CPC.
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE COLEDOCOLITÍASE. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Caso concreto em que a alegação de fraude na contratação agitada pelo apelante não encontra respaldo nos elementos probatórios constantes nos autos. A mera afirmação do médico assistente, na data do atendimento, de que a apelada estava com dor abdominal há 10 dias, ou seja, antes de celebrar o contrato de plano de saúde, por si só, não possui o condão de caracterizar má-fé na contratação. Não há nos autos elementos hábeis a confirmar que a apelada na data do atendimento médico tinha conhecimento de alguma doença preexistente, ônus do qual não se desincumbiu a parte ré, ora apelante, em razão do previsto no art. 373, II, do CPC.
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.