Tribunal: TJDFT
Processo: 0731729-51.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL.
1. Conforme inúmeros precedentes do TJDFT, o rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor. Assim, deve a seguradora cobrir a totalidade dos tratamentos necessários à manutenção da saúde do seu beneficiário, conforme a recomendação do médico assistente, enquanto o procedimento se fizer necessário.
2. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
3. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL.
1. Conforme inúmeros precedentes do TJDFT, o rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor. Assim, deve a seguradora cobrir a totalidade dos tratamentos necessários à manutenção da saúde do seu beneficiário, conforme a recomendação do médico assistente, enquanto o procedimento se fizer necessário.
2. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa.
3. Recurso de apelação conhecido e não provido.