Tribunal: TJDFT
Processo: 0733001-46.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. BENEFÍCIO INCONTROVERSO AO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/2022. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente, em parte, os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com o pagamento de procedimento cirúrgico, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré sustenta que não é obrigada a custear a técnica robótica indicada pelo médico da autora, porque não prevista no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS. Afirma que a cirurgia pela técnica convencional foi devidamente autorizada porque prevista naquele rol. Aduz que não pode ser compelida a custear cobertura não prevista no contrato e que não há dano moral a ser compensado.. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Com efeito, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IV. No caso dos autos, a cirurgia para tratamento da moléstia enfrentada pela autora recorrida é prevista no rol de procedimento básicos da ANS. No entanto, a técnica cirúrgica requisitada pelo médico assistente da autora não é aquela prevista no rol, constituindo inovação tecnológica que, de forma incontroversa, beneficia o paciente em razão de incisões menores, recuperação mais rápida e menor taxa de complicações de ferida abdominal, ID 41352358. Nessa linha cabível o reembolso da quantia custeada pela recorrida, uma vez que a negativa se deu de forma indevida. Nessa mesma linha, confira-se o seguinte julgado relativo a caso idêntico: (...) “É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de tratamento cirúrgico contra o quadro de neoplasia, mesmo quando o procedimento por meio de cirurgia robótica não está previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, porquanto o rol é meramente exemplificativo. Ademais, ateste-se o fato de que a referida moléstia encontra-se entre as doenças cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há razão para a negativa de tratamento com eficácia reconhecida e amplamente difundido” (...). (Acórdão 1427330, 07186515120208070007, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear a cirurgia com a técnica prescrita pelo médico e necessária à preservação da saúde da beneficiária gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral. Destaca-se que o valor foi fixado com moderação, R$ 2.000,00 (dois mil reais), especialmente considerando que a autora recorrida custeou a cirurgia e que a ré havia autorizado o procedimento pela via convencional.
VI. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
VII. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de 10% de honorários advocatícios, fixados sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. BENEFÍCIO INCONTROVERSO AO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/2022. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente, em parte, os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com o pagamento de procedimento cirúrgico, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré sustenta que não é obrigada a custear a técnica robótica indicada pelo médico da autora, porque não prevista no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS. Afirma que a cirurgia pela técnica convencional foi devidamente autorizada porque prevista naquele rol. Aduz que não pode ser compelida a custear cobertura não prevista no contrato e que não há dano moral a ser compensado.. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Com efeito, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IV. No caso dos autos, a cirurgia para tratamento da moléstia enfrentada pela autora recorrida é prevista no rol de procedimento básicos da ANS. No entanto, a técnica cirúrgica requisitada pelo médico assistente da autora não é aquela prevista no rol, constituindo inovação tecnológica que, de forma incontroversa, beneficia o paciente em razão de incisões menores, recuperação mais rápida e menor taxa de complicações de ferida abdominal, ID 41352358. Nessa linha cabível o reembolso da quantia custeada pela recorrida, uma vez que a negativa se deu de forma indevida. Nessa mesma linha, confira-se o seguinte julgado relativo a caso idêntico: (...) “É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de tratamento cirúrgico contra o quadro de neoplasia, mesmo quando o procedimento por meio de cirurgia robótica não está previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, porquanto o rol é meramente exemplificativo. Ademais, ateste-se o fato de que a referida moléstia encontra-se entre as doenças cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há razão para a negativa de tratamento com eficácia reconhecida e amplamente difundido” (...). (Acórdão 1427330, 07186515120208070007, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear a cirurgia com a técnica prescrita pelo médico e necessária à preservação da saúde da beneficiária gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral. Destaca-se que o valor foi fixado com moderação, R$ 2.000,00 (dois mil reais), especialmente considerando que a autora recorrida custeou a cirurgia e que a ré havia autorizado o procedimento pela via convencional.
VI. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
VII. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de 10% de honorários advocatícios, fixados sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.