Tribunal: TJDFT
Processo: 0705172-94.2020.8.07.0005
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-12

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. IMPRESCINDIBILIDADE. BENEFÍCIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS. COMPROVAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469/2021 DA ANS. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INOBSERVÂNCIA. EXCLUSÃO. VIABILIDADE. PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS. HONORÁRIOS. EQUIDADE. EXCEPCIONALIDADE. VERIFICAÇÃO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Nem todas as terapêuticas devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
7. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
8. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS.
9. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada. O percentual de reembolso deve observar o contrato. Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral.
10. As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual.
11. Diante do arbitramento de multa desproporcional ou incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. IMPRESCINDIBILIDADE. BENEFÍCIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS. COMPROVAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469/2021 DA ANS. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INOBSERVÂNCIA. EXCLUSÃO. VIABILIDADE. PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS. HONORÁRIOS. EQUIDADE. EXCEPCIONALIDADE. VERIFICAÇÃO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Nem todas as terapêuticas devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
7. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
8. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS.
9. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada. O percentual de reembolso deve observar o contrato. Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral.
10. As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual.
11. Diante do arbitramento de multa desproporcional ou incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.