Tribunal: TJDFT
Processo: 0708684-63.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. MÉTODO BIFÁSICO. MAJORAÇÃO. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Na presente hipótese a pretensão deduzida pela autora é no sentido de compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo “Pembrolizumabe”), para o tratamento de carcinoma de células escamosas do reto, com metástase hepática. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão do custeio de tratamentos experimentais ou não padronizados. 3.1. Nesse mesmo sentido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado ao paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados para essa finalidade. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que não há, no Brasil, tratamentos aprovados para a enfermidade que acomete a beneficiária do plano. 4.1. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação foi substituído por outro, fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.2. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde todas as proposições científicas alusivas à saúde da paciente, a partir, meramente, dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo.
5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento das outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora e o seu atraso é capaz de impactar consideravelmente na chance de controle da doença e, consequentemente, na evitabilidade do óbito.
6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de custeio do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante.
7. No julgamento do IRDR no 3 (autos no 2016.00.2.024562-9), a Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça fixou, dentre outras, a tese segundo a qual “considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência”. 7.1. No caso em deslinde, por se tratar de pretensão dirigida à tutela judicial alusiva à obrigação de fazer, cujo pedido principal consiste no fornecimento de medicamento à autora, o valor da causa deve ser meramente estimativo, diante da natureza cominatória do pedido. 7.2. No caso em exame, aliás, não se pretende o recebimento de valor específico, não sendo possível quantificar de antemão o tempo e o custo total do tratamento.
8. Em relação ao valor da indenização pelos danos morais alegados não existem critérios jurídicos objetivos para que a devida compensação seja fixada, devendo haver a análise de diversos fatores como as circunstâncias do ocorrido, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes envolvidas. 8.1. Nesse contexto deve ser observada a abordagem conferida pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial no 959.780, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Nesse caso foi estabelecida a tese do hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de diminuir a subjetividade da tarefa de quantificação dos danos morais. 8.2. No presente caso deve ser majorado o quantum indenizatório devido em virtude dos danos morais, fixado para o caso de negativa indevida de fornecimento de medicamento.
9. Recurso interposto pela ré conhecido e desprovido. Recurso manejado pela autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. MÉTODO BIFÁSICO. MAJORAÇÃO. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Na presente hipótese a pretensão deduzida pela autora é no sentido de compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo “Pembrolizumabe”), para o tratamento de carcinoma de células escamosas do reto, com metástase hepática. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão do custeio de tratamentos experimentais ou não padronizados. 3.1. Nesse mesmo sentido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado ao paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados para essa finalidade. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que não há, no Brasil, tratamentos aprovados para a enfermidade que acomete a beneficiária do plano. 4.1. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação foi substituído por outro, fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.2. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde todas as proposições científicas alusivas à saúde da paciente, a partir, meramente, dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo.
5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento das outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora e o seu atraso é capaz de impactar consideravelmente na chance de controle da doença e, consequentemente, na evitabilidade do óbito.
6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de custeio do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante.
7. No julgamento do IRDR no 3 (autos no 2016.00.2.024562-9), a Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça fixou, dentre outras, a tese segundo a qual “considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência”. 7.1. No caso em deslinde, por se tratar de pretensão dirigida à tutela judicial alusiva à obrigação de fazer, cujo pedido principal consiste no fornecimento de medicamento à autora, o valor da causa deve ser meramente estimativo, diante da natureza cominatória do pedido. 7.2. No caso em exame, aliás, não se pretende o recebimento de valor específico, não sendo possível quantificar de antemão o tempo e o custo total do tratamento.
8. Em relação ao valor da indenização pelos danos morais alegados não existem critérios jurídicos objetivos para que a devida compensação seja fixada, devendo haver a análise de diversos fatores como as circunstâncias do ocorrido, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes envolvidas. 8.1. Nesse contexto deve ser observada a abordagem conferida pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial no 959.780, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Nesse caso foi estabelecida a tese do hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de diminuir a subjetividade da tarefa de quantificação dos danos morais. 8.2. No presente caso deve ser majorado o quantum indenizatório devido em virtude dos danos morais, fixado para o caso de negativa indevida de fornecimento de medicamento.
9. Recurso interposto pela ré conhecido e desprovido. Recurso manejado pela autora parcialmente provido.