Tribunal: TJDFT
Processo: 0710758-81.2021.8.07.0004
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (RITUXIMABE). DOENÇA DE BEHÇET. USO OFF-LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, devendo, nesse caso, ser observados os ditames da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, único responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, sob o fundamento de que a sua utilização está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), a teor do que determina o artigo 17, I, “c”, da Resolução Normativa no 465/2021 - ANS, de 24 de fevereiro de 2021.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
6. Apelação Cível conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (RITUXIMABE). DOENÇA DE BEHÇET. USO OFF-LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, devendo, nesse caso, ser observados os ditames da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, único responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, sob o fundamento de que a sua utilização está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), a teor do que determina o artigo 17, I, “c”, da Resolução Normativa no 465/2021 - ANS, de 24 de fevereiro de 2021.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
6. Apelação Cível conhecida e provida.