Tribunal: TJDFT
Processo: 0726909-34.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-06-01

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROMBOCITOPENIA DECORRENTE DE TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO. NPLATE (ROMIPLOSTIM). REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna no encéfalo (CID C71.9) e, durante o tratamento, em decorrência das terapias antineoplásicas, com trombocitopenia grave (redução do número de plaquetas) e risco elevado de sangramentos.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade do medicamento intravenoso Nplate 250mcg (romiplostim), prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em fornecer o fármaco indicado, que possui registro na ANVISA e recomendação de uso, segundo bula, para o tratamento da trombocitopenia.
5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde, agravada pelo descumprimento da medida liminar deferida pelo Juízo de origem, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais.
6. No tocante à pretensão de redução, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) é moderado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROMBOCITOPENIA DECORRENTE DE TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO. NPLATE (ROMIPLOSTIM). REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna no encéfalo (CID C71.9) e, durante o tratamento, em decorrência das terapias antineoplásicas, com trombocitopenia grave (redução do número de plaquetas) e risco elevado de sangramentos.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade do medicamento intravenoso Nplate 250mcg (romiplostim), prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em fornecer o fármaco indicado, que possui registro na ANVISA e recomendação de uso, segundo bula, para o tratamento da trombocitopenia.
5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde, agravada pelo descumprimento da medida liminar deferida pelo Juízo de origem, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais.
6. No tocante à pretensão de redução, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, bem assim analisando casuisticamente os autos, o valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) é moderado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.