Tribunal: TJDFT
Processo: 0702985-25.2020.8.07.0002
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-09

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. NULIDADE LAUDO PERICIAL. IMPUGNAÇÃO À QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DO PERITO NOMEADO. PRECLUSÃO. MÉRITO. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. AUTORA PORTADORA DE DEFORMIDADE ESQUELÉTICA FACIAL, ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS E DISTÚRBIOS DO SONO (SAHOS). CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RELATÓRIO CIRCUNSTANCIADO DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. PROVA PERICIAL. LAUDO APONTA DESNECESSIDADE DA CIRURGIA. INCONCLUSÃO PARCIAL DO LAUDO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO. FORMA DE CURA OU DE REDUÇÃO DOS SINTOMAS. RECUSA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.

2. O processo se constitui de uma sucessão de atos jurídicos destinados a alcançar um fim, que é a prestação da tutela jurisdicional, seja ela favorável ou não aos interesses da parte. Consoante os artigos 183 e 473 do CPC, decorrido o prazo, extingue-se, independentemente de declaração judicial, o direito de praticar o ato, sendo defeso, também, a rediscussão de questões já decididas, a cujo respeito já se operou a preclusão.

2.1. No particular, considerando que foi deferida a realização de prova pericial e feita nomeação de perito, cujo ato não foi impugnado oportunamente pela parte, quedou-se operado o instituto da preclusão, não havendo o que se falar em eventual anulação da perícia realizada, por ausência de qualificação técnica do profissional nomeado não questionada oportunamente. Preliminar de nulidade do laudo pericial afastada.

3. A autora é portadora de deformidade esquelética facial multifatorial e distúrbios respiratórios e do sono graves (síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono – SAHOS). Não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento indicado (cirurgia ortognática), nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 19, VIII, da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, rol de cobertura mínima da ANS então vigente.

4. De acordo com os arts. 371 e 479, ambos do CPC, o juiz apreciará a prova pericial, independente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, levando em conta o método utilizado pelo perito, justificando as razões da formação do seu convencimento, notadamente porque inexiste hierarquia entre as provas, apesar do elevado grau de aptidão que a prova pericial possui para avaliar questões tratadas em demandas que envolvem a judicialização da saúde.

4.1. No caso concreto, a conclusão pericial foi desfavorável ao acolhimento do pedido autoral, por considerar a existência de terapêutica odontológica alternativa, mais econômica e menos invasiva, para a questão da perda e desgaste ósseos da paciente, entretanto, não analisou, pormenorizada e suficientemente, o procedimento cirúrgico recomendado para o tratamento das síndromes respiratórias e do sono da parte autora.

4.1.1. Assim, apesar da conclusão pericial não ser favorável ao acolhimento do pedido autoral, há outros elementos probatórios suficientes que corroboram a argumentação da paciente apelante e conduzem à procedência do pedido de autorização do tratamento cirúrgico prescrito pelo odontólogo assistente, em caráter eletivo, uma vez que a urgência do procedimento alegada pela parte autora não foi suficientemente comprovada.

5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo cirurgião especialista assistente, desponta evidente a necessidade da realização de cirurgia ortognática, com os materiais solicitados, pela parte autora, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da apelante.

6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante.

7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.

8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida da apelante.

9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.

10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.

11. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. NULIDADE LAUDO PERICIAL. IMPUGNAÇÃO À QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DO PERITO NOMEADO. PRECLUSÃO. MÉRITO. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. AUTORA PORTADORA DE DEFORMIDADE ESQUELÉTICA FACIAL, ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS E DISTÚRBIOS DO SONO (SAHOS). CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RELATÓRIO CIRCUNSTANCIADO DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. PROVA PERICIAL. LAUDO APONTA DESNECESSIDADE DA CIRURGIA. INCONCLUSÃO PARCIAL DO LAUDO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO. FORMA DE CURA OU DE REDUÇÃO DOS SINTOMAS. RECUSA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.

2. O processo se constitui de uma sucessão de atos jurídicos destinados a alcançar um fim, que é a prestação da tutela jurisdicional, seja ela favorável ou não aos interesses da parte. Consoante os artigos 183 e 473 do CPC, decorrido o prazo, extingue-se, independentemente de declaração judicial, o direito de praticar o ato, sendo defeso, também, a rediscussão de questões já decididas, a cujo respeito já se operou a preclusão.

2.1. No particular, considerando que foi deferida a realização de prova pericial e feita nomeação de perito, cujo ato não foi impugnado oportunamente pela parte, quedou-se operado o instituto da preclusão, não havendo o que se falar em eventual anulação da perícia realizada, por ausência de qualificação técnica do profissional nomeado não questionada oportunamente. Preliminar de nulidade do laudo pericial afastada.

3. A autora é portadora de deformidade esquelética facial multifatorial e distúrbios respiratórios e do sono graves (síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono – SAHOS). Não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento indicado (cirurgia ortognática), nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 19, VIII, da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, rol de cobertura mínima da ANS então vigente.

4. De acordo com os arts. 371 e 479, ambos do CPC, o juiz apreciará a prova pericial, independente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, levando em conta o método utilizado pelo perito, justificando as razões da formação do seu convencimento, notadamente porque inexiste hierarquia entre as provas, apesar do elevado grau de aptidão que a prova pericial possui para avaliar questões tratadas em demandas que envolvem a judicialização da saúde.

4.1. No caso concreto, a conclusão pericial foi desfavorável ao acolhimento do pedido autoral, por considerar a existência de terapêutica odontológica alternativa, mais econômica e menos invasiva, para a questão da perda e desgaste ósseos da paciente, entretanto, não analisou, pormenorizada e suficientemente, o procedimento cirúrgico recomendado para o tratamento das síndromes respiratórias e do sono da parte autora.

4.1.1. Assim, apesar da conclusão pericial não ser favorável ao acolhimento do pedido autoral, há outros elementos probatórios suficientes que corroboram a argumentação da paciente apelante e conduzem à procedência do pedido de autorização do tratamento cirúrgico prescrito pelo odontólogo assistente, em caráter eletivo, uma vez que a urgência do procedimento alegada pela parte autora não foi suficientemente comprovada.

5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo cirurgião especialista assistente, desponta evidente a necessidade da realização de cirurgia ortognática, com os materiais solicitados, pela parte autora, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da apelante.

6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante.

7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.

8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida da apelante.

9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.

10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.

11. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.