Tribunal: TJDFT
Processo: 0744719-11.2020.8.07.0016
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-05-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744719-11.2020.8.07.0016 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANO MENDES RODRIGUES RECORRIDA: FRANCISCA BARROS DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. LAUDO PERICIAL. ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO DIÁRIO POR 24H. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de tratamento domiciliar com acompanhamento especializado diário por 24h. 2. A apelação que veicula questões de fato não discutidas no primeiro grau de jurisdição não reúne requisitos de procedibilidade para que seja conhecida, nessa parte, sendo vedada a inovação recursal e a subsequente supressão de instância. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização do acompanhamento especializado no tratamento domiciliar pelo período indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. No caso em exame o tratamento domiciliar exige o acompanhamento por período integral, em razão dos insistentes quadros de infecção que demandam procedimentos que não podem ser realizados por cuidador, como a realização de curativos complexos e a sondagem de alívio a cada 4 horas. 7. Preliminar de inovação recursal suscitada de ofício. 8. Recurso conhecido em parte e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 477, § 2o, inciso II, 493 e 938, todos do CPC, sustentando ser necessária a produção de prova pericial; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada, porquanto o procedimento não está incluído na cobertura do contrato. Requer que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 (ID. 34502368). Em sede de contrarrazões, a recorrida pede a fixação de honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 477, § 2o, inciso II, 493 e 938, todos do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “No relatório médico coligido aos autos pela demandante, no entanto, ficou demonstrada a imprescindibilidade de cuidados 24 horas por dia, e de cuidado especializado em tratamento domiciliar, para a estabilização do seu quadro clínico e de suas condições de vida, como fora indicado pelo profissional médico responsável, de acordo com o relatório a seguir transcrito, emitido aos 20 de outubro de 2020 (Id. 27619030) [...] No mesmo sentido, no laudo técnico (Id. 27619161 e Id. 27619177), o perito judicial concluiu que de acordo com o manual técnico emitido pelo Mistério da Saúde e à vista das tabelas de referência ABEMID e NEAD, é suficiente para o quadro clínico ostentado pela demandante a manutenção de assistência de enfermagem ao menos por 12 horas diárias para os cuidados necessários, com a necessária orientação da família em prover um cuidador para as demais horas. Acrescenta que no caso de impossibilidade de contratação de um cuidador capacitado deve ser mantida a assistência especializada pelo plano de saúde por 24 por dia para evitar maiores prejuízos à periciada. Sucede que a despeito da conclusão ora em exame, parece evidente que o cuidador não pode realizar procedimentos como a troca de sondas e curativos complexos. Em regra, a parte deve produzir as provas durante a fase instrutória do procedimento, sendo vedado, por regra, a produção probatória na fase recursal. Isso não obstante, ficou demonstrado que houve agravamento do quadro clínico da demandante, de acordo com o relatório médico emitido aos 30 de junho de 2020 [...] Afigura-se perceptível, portanto, a recorrência de “infecção em óstio de GTT, pneumonia e infecção do trato urinário”, não tendo sido informado se houve a elaboração de nova Tabela de Avaliação de Complexidade Assistência – ABEMID. Além disso, no relatório médico mais recente, emitido por infectologista aos 5 de julho de 2021 (Id. 27619202), foi indicado o acompanhamento especializado por 24 horas ao dia, em razão do quadro infeccioso desenvolvido pela demandante [...] Convém repisar, ainda, que no laudo pericial foi destacado que o cuidador não pode “executar procedimentos técnicos que sejam de competência dos profissionais de saúde”’, tendo indicado como exemplo “aplicações de injeção no músculo ou na veia, curativos complexos, instalação de soro e colocação de sondas” (Id. 27619161). Assim, a necessidade de procedimento de sondagem a cada 4 horas é suficiente para exigir o acompanhamento especializado de técnico de enfermagem por período integral. Diante dos elementos probatórios coligidos aos autos, verifica-se que em razão do seu estado de saúde, a demandante, que conta com 87 (oitenta e sete) anos e se encontra acometida de Alzheimer em estágio avançado, com quadro de infecções e pneumonia recorrentes, necessita de cuidados especializados diários por 24 horas (Id. 27619030 e Id. 27619056). Convém destacar ainda que é atribuição do profissional médico que acompanha a paciente a decisão a respeito do tratamento mais apropriado à doença que a acomete e quais os insumos e serviços que devem ser utilizados no tratamento respectivo. Assim, não pode haver ingerência da operadora do plano de saúde a esse respeito, sendo evidente que o estado de saúde da autora exige cuidados específicos. Ademais, a negativa da prestação do tratamento domiciliar nos termos indicados pelo profissional médico responsável contraria o primado da boa-fé objetiva[1] e a legítima expectativa da paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde” (ID. 29530697). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO HOME CARE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AFASTAMENTO DO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ. [...] II - No caso que trata da alegação de violação dos arts. 313 e 314 do Código Civil, relativamente ao tratamento home care, sem razão o instituto recorrente, encontrando-se o aresto recorrido em consonância com o entendimento firmado pela Terceira Turma desta Corte, no sentido de que "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018.) III - Com efeito, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. IV - A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020. V - Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante desta Corte atrai a incidência do Enunciado n. 568 da Súmula do STJ. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.849.149/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 1o/4/2020. VI - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1949066/PI, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 5/5/2022). Assim, “A conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice de conhecimento estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp 1515236/CE, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe 24/2/2022). Quanto ao pedido da recorrida, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 (ID. 34502368), tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744719-11.2020.8.07.0016 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANO MENDES RODRIGUES RECORRIDA: FRANCISCA BARROS DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. LAUDO PERICIAL. ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO DIÁRIO POR 24H. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de tratamento domiciliar com acompanhamento especializado diário por 24h. 2. A apelação que veicula questões de fato não discutidas no primeiro grau de jurisdição não reúne requisitos de procedibilidade para que seja conhecida, nessa parte, sendo vedada a inovação recursal e a subsequente supressão de instância. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização do acompanhamento especializado no tratamento domiciliar pelo período indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. No caso em exame o tratamento domiciliar exige o acompanhamento por período integral, em razão dos insistentes quadros de infecção que demandam procedimentos que não podem ser realizados por cuidador, como a realização de curativos complexos e a sondagem de alívio a cada 4 horas. 7. Preliminar de inovação recursal suscitada de ofício. 8. Recurso conhecido em parte e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 477, § 2o, inciso II, 493 e 938, todos do CPC, sustentando ser necessária a produção de prova pericial; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada, porquanto o procedimento não está incluído na cobertura do contrato. Requer que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 (ID. 34502368). Em sede de contrarrazões, a recorrida pede a fixação de honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 477, § 2o, inciso II, 493 e 938, todos do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “No relatório médico coligido aos autos pela demandante, no entanto, ficou demonstrada a imprescindibilidade de cuidados 24 horas por dia, e de cuidado especializado em tratamento domiciliar, para a estabilização do seu quadro clínico e de suas condições de vida, como fora indicado pelo profissional médico responsável, de acordo com o relatório a seguir transcrito, emitido aos 20 de outubro de 2020 (Id. 27619030) [...] No mesmo sentido, no laudo técnico (Id. 27619161 e Id. 27619177), o perito judicial concluiu que de acordo com o manual técnico emitido pelo Mistério da Saúde e à vista das tabelas de referência ABEMID e NEAD, é suficiente para o quadro clínico ostentado pela demandante a manutenção de assistência de enfermagem ao menos por 12 horas diárias para os cuidados necessários, com a necessária orientação da família em prover um cuidador para as demais horas. Acrescenta que no caso de impossibilidade de contratação de um cuidador capacitado deve ser mantida a assistência especializada pelo plano de saúde por 24 por dia para evitar maiores prejuízos à periciada. Sucede que a despeito da conclusão ora em exame, parece evidente que o cuidador não pode realizar procedimentos como a troca de sondas e curativos complexos. Em regra, a parte deve produzir as provas durante a fase instrutória do procedimento, sendo vedado, por regra, a produção probatória na fase recursal. Isso não obstante, ficou demonstrado que houve agravamento do quadro clínico da demandante, de acordo com o relatório médico emitido aos 30 de junho de 2020 [...] Afigura-se perceptível, portanto, a recorrência de “infecção em óstio de GTT, pneumonia e infecção do trato urinário”, não tendo sido informado se houve a elaboração de nova Tabela de Avaliação de Complexidade Assistência – ABEMID. Além disso, no relatório médico mais recente, emitido por infectologista aos 5 de julho de 2021 (Id. 27619202), foi indicado o acompanhamento especializado por 24 horas ao dia, em razão do quadro infeccioso desenvolvido pela demandante [...] Convém repisar, ainda, que no laudo pericial foi destacado que o cuidador não pode “executar procedimentos técnicos que sejam de competência dos profissionais de saúde”’, tendo indicado como exemplo “aplicações de injeção no músculo ou na veia, curativos complexos, instalação de soro e colocação de sondas” (Id. 27619161). Assim, a necessidade de procedimento de sondagem a cada 4 horas é suficiente para exigir o acompanhamento especializado de técnico de enfermagem por período integral. Diante dos elementos probatórios coligidos aos autos, verifica-se que em razão do seu estado de saúde, a demandante, que conta com 87 (oitenta e sete) anos e se encontra acometida de Alzheimer em estágio avançado, com quadro de infecções e pneumonia recorrentes, necessita de cuidados especializados diários por 24 horas (Id. 27619030 e Id. 27619056). Convém destacar ainda que é atribuição do profissional médico que acompanha a paciente a decisão a respeito do tratamento mais apropriado à doença que a acomete e quais os insumos e serviços que devem ser utilizados no tratamento respectivo. Assim, não pode haver ingerência da operadora do plano de saúde a esse respeito, sendo evidente que o estado de saúde da autora exige cuidados específicos. Ademais, a negativa da prestação do tratamento domiciliar nos termos indicados pelo profissional médico responsável contraria o primado da boa-fé objetiva[1] e a legítima expectativa da paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde” (ID. 29530697). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO HOME CARE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AFASTAMENTO DO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ. [...] II - No caso que trata da alegação de violação dos arts. 313 e 314 do Código Civil, relativamente ao tratamento home care, sem razão o instituto recorrente, encontrando-se o aresto recorrido em consonância com o entendimento firmado pela Terceira Turma desta Corte, no sentido de que "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018.) III - Com efeito, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. IV - A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020. V - Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante desta Corte atrai a incidência do Enunciado n. 568 da Súmula do STJ. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.849.149/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 1o/4/2020. VI - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1949066/PI, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 5/5/2022). Assim, “A conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice de conhecimento estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp 1515236/CE, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe 24/2/2022). Quanto ao pedido da recorrida, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 (ID. 34502368), tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016