Tribunal: TJDFT
Processo: 0708033-22.2021.8.07.0004
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AXITINIBE, 5MG VO (INLYTA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE, 200MG EV (KEYTRUDA). PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TAXA SELIC. INAPLICABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. De acordo com o artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa, na ação em que há cumulação de pedidos, corresponderá à quantia relativa à soma dos valores de todos eles. Assim, verificando-se que o autor observou os comandos da norma processual, deve ser mantida a sentença que rejeitou a impugnação formulada.
2. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento previsto no rol da ANS configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar a compensação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
7. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada. Observados tais parâmetros, não há justificativa para a sua redução.
8. A taxa Selic somente é aplicável nas hipóteses expressamente previstas em lei, sendo aplicável o INPC para correção monetária.
9. Apelação cível conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AXITINIBE, 5MG VO (INLYTA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE, 200MG EV (KEYTRUDA). PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TAXA SELIC. INAPLICABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. De acordo com o artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa, na ação em que há cumulação de pedidos, corresponderá à quantia relativa à soma dos valores de todos eles. Assim, verificando-se que o autor observou os comandos da norma processual, deve ser mantida a sentença que rejeitou a impugnação formulada.
2. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento previsto no rol da ANS configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar a compensação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
7. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada. Observados tais parâmetros, não há justificativa para a sua redução.
8. A taxa Selic somente é aplicável nas hipóteses expressamente previstas em lei, sendo aplicável o INPC para correção monetária.
9. Apelação cível conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, parcialmente provida.