Tribunal: TJDFT
Processo: 0710948-87.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-31
Data de publicação: 2022-05-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA
1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Não há que se cogitar em coparticipação, uma vez que o contrato não prevê esse mecanismo e o tratamento prescrito não é realizado em regime de internação hospitalar.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento recomendado por especialista, necessário à melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a negativa injustificada da operadora é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do apelado, a ensejar indenização, por dano moral.
3. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA
1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Não há que se cogitar em coparticipação, uma vez que o contrato não prevê esse mecanismo e o tratamento prescrito não é realizado em regime de internação hospitalar.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento recomendado por especialista, necessário à melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a negativa injustificada da operadora é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do apelado, a ensejar indenização, por dano moral.
3. Recurso conhecido e não provido.