Tribunal: TJDFT
Processo: 0718005-25.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-19

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAIS NECESSÁRIOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação contra sentença que determinou a autorização da cobertura dos procedimentos e materiais requeridos pela médica assistente e condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo, assim, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. É descabida a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente – e, consequentemente, dos materiais necessários –, quando imprescindível e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
4. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem se encontra acometido de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAIS NECESSÁRIOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação contra sentença que determinou a autorização da cobertura dos procedimentos e materiais requeridos pela médica assistente e condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo, assim, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. É descabida a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente – e, consequentemente, dos materiais necessários –, quando imprescindível e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
4. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem se encontra acometido de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.