Tribunal: TJDFT
Processo: 0760798-31.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-25

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER (AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA). DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para (1) tornar definitiva a tutela de urgência concedida para a realização da cirurgia para a retirada do cateter “duplo j” e, também, os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica; bem como (2) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$ 4.000,00, a título de compensação por danos morais.

2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços. Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.

3. Na espécie, o relatório médico acostado aos autos confirma o quadro de urgência médica da parte autora à época dos acontecimentos. Consta do documento ID 32851834 - Pág. 6: “paciente submetido a tratamento de cálculo uretral com passagem de cateter duplo j. Evolui com dor e hematúria (intolerância ao cateter). Necessita da remoção do mesmo [sic] em caráter de urgência”.

4. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

5. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

6. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da seguradora ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.

7. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

8. É assente na jurisprudência pátria o entendimento no sentido de que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico ou internação hospitalar, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015.

9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por danos morais em favor da recorrida, conforme arbitrado em sentença.

10. Nesse contexto, escorreita a condenação da recorrente na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico emergencial, bem como a reparar os danos morais causados pela recusa injustificada de prestação de cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.

11. Recurso conhecido e improvido.

12. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER (AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA). DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para (1) tornar definitiva a tutela de urgência concedida para a realização da cirurgia para a retirada do cateter “duplo j” e, também, os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica; bem como (2) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$ 4.000,00, a título de compensação por danos morais.

2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços. Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.

3. Na espécie, o relatório médico acostado aos autos confirma o quadro de urgência médica da parte autora à época dos acontecimentos. Consta do documento ID 32851834 - Pág. 6: “paciente submetido a tratamento de cálculo uretral com passagem de cateter duplo j. Evolui com dor e hematúria (intolerância ao cateter). Necessita da remoção do mesmo [sic] em caráter de urgência”.

4. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

5. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

6. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da seguradora ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.

7. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.

8. É assente na jurisprudência pátria o entendimento no sentido de que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico ou internação hospitalar, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015.

9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por danos morais em favor da recorrida, conforme arbitrado em sentença.

10. Nesse contexto, escorreita a condenação da recorrente na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico emergencial, bem como a reparar os danos morais causados pela recusa injustificada de prestação de cobertura. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.

11. Recurso conhecido e improvido.

12. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei 9.099/95.