Tribunal: TJDFT
Processo: 0738707-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-21

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. HOME CARE. MEDICAMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO AFASTADA. DEMAIS ELEMENTOS PROBATÓRIOS. PONDERAÇÃO. RECUSA PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a manutenção do tratamento domiciliar, de forma integral (24 horas), mediante o fornecimento de médico, fonoaudiólogo e profissional de enfermagem, bem como de medicação e demais materiais necessários, sob pena de multa diária. Na oportunidade, condenou a requerida ao pagamento de danos morais.
2. A relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica possui natureza consumerista, incidindo, assim, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça e por esta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do melhor tratamento, devendo a operadora cobrir a totalidade dos gastos com o tratamento realizado, inclusive com os desdobramentos necessários à efetiva prestação do serviço – materiais hospitalares, por exemplo –, como se o paciente estivesse internado no ambiente hospitalar.
4. A exclusão contratual de cobertura para tratamento domiciliar contraria a finalidade do contrato de seguro, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em ter sua saúde restabelecida, além de violar o princípio da dignidade humana.
5. Na forma do artigo 479 do Código de Processo Civil, o juiz não está adstrito à conclusão do laudo pericial, podendo, com base no princípio do livre convencimento motivado ou da persuasão racional, formar sua convicção mediante ponderação dos demais elementos probatórios coligidos aos autos.
6. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento domiciliar, prescrito pelo médico como sendo o mais adequado ao paciente.
7. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do malefício.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. HOME CARE. MEDICAMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO AFASTADA. DEMAIS ELEMENTOS PROBATÓRIOS. PONDERAÇÃO. RECUSA PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a manutenção do tratamento domiciliar, de forma integral (24 horas), mediante o fornecimento de médico, fonoaudiólogo e profissional de enfermagem, bem como de medicação e demais materiais necessários, sob pena de multa diária. Na oportunidade, condenou a requerida ao pagamento de danos morais.
2. A relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica possui natureza consumerista, incidindo, assim, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça e por esta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do melhor tratamento, devendo a operadora cobrir a totalidade dos gastos com o tratamento realizado, inclusive com os desdobramentos necessários à efetiva prestação do serviço – materiais hospitalares, por exemplo –, como se o paciente estivesse internado no ambiente hospitalar.
4. A exclusão contratual de cobertura para tratamento domiciliar contraria a finalidade do contrato de seguro, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em ter sua saúde restabelecida, além de violar o princípio da dignidade humana.
5. Na forma do artigo 479 do Código de Processo Civil, o juiz não está adstrito à conclusão do laudo pericial, podendo, com base no princípio do livre convencimento motivado ou da persuasão racional, formar sua convicção mediante ponderação dos demais elementos probatórios coligidos aos autos.
6. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento domiciliar, prescrito pelo médico como sendo o mais adequado ao paciente.
7. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do malefício.
8. Recurso conhecido e desprovido.