Tribunal: TJDFT
Processo: 0766947-43.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-05

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. FALTA DE JUSTA CAUSA À NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Eis os relevantes fatos jurídicos (e processuais) do caso concreto: (a) o requerente é titular do plano de saúde operado pela requerida (Plano MEDSÊNIO BLACK); (b) em 18.12.2021 deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Sírio Libanês, com quadro clínico grave: paciente com diagnóstico de abscesso perianal, submetido a drenagem em 07/12 e em uso de ciprofloxacino, comparece por persistência de dor local e drenagem da secreção purulenta [...] solicito internação hospitalar com antibióticoterapia endovenosa devido a falha de tratamento ambulatorial, EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CID10: K61.0 (relatório – ID. 35679608); (c) solicitada a autorização para internação à operadora, o requerente teria sido surpreendido com a negativa ao fundamento de não ter sido cumprido o prazo de carência de 180 dias para cobertura de internações; (d) recurso interposto pela requerida contra a sentença de procedência dos pedidos (obrigação de fazer e danos morais).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
III. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. No caso concreto, restou comprovada a urgência da medida, com expressa indicação de que a medicação deveria ser administrada em regime de internação hospitalar (relatório – ID. 35679608).
IV. Nesse quadro, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de 180 dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o). Ademais, cabe ao especialista o dever de escolha das medidas terapêuticas que melhor convêm ao tratamento do paciente, bem como seu caráter de urgência ou emergência.
V. Demais disso, como bem salientado na sentença (ora confirmada) o c. STJ pacificou entendimento (Súmula 597), aprovada pela 2a Seção no dia 08/10/2017, definindo que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
VI. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos morais, por afetação à integridade moral dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186).
VII. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 7.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. FALTA DE JUSTA CAUSA À NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Eis os relevantes fatos jurídicos (e processuais) do caso concreto: (a) o requerente é titular do plano de saúde operado pela requerida (Plano MEDSÊNIO BLACK); (b) em 18.12.2021 deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Sírio Libanês, com quadro clínico grave: paciente com diagnóstico de abscesso perianal, submetido a drenagem em 07/12 e em uso de ciprofloxacino, comparece por persistência de dor local e drenagem da secreção purulenta [...] solicito internação hospitalar com antibióticoterapia endovenosa devido a falha de tratamento ambulatorial, EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CID10: K61.0 (relatório – ID. 35679608); (c) solicitada a autorização para internação à operadora, o requerente teria sido surpreendido com a negativa ao fundamento de não ter sido cumprido o prazo de carência de 180 dias para cobertura de internações; (d) recurso interposto pela requerida contra a sentença de procedência dos pedidos (obrigação de fazer e danos morais).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
III. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. No caso concreto, restou comprovada a urgência da medida, com expressa indicação de que a medicação deveria ser administrada em regime de internação hospitalar (relatório – ID. 35679608).
IV. Nesse quadro, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de 180 dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o). Ademais, cabe ao especialista o dever de escolha das medidas terapêuticas que melhor convêm ao tratamento do paciente, bem como seu caráter de urgência ou emergência.
V. Demais disso, como bem salientado na sentença (ora confirmada) o c. STJ pacificou entendimento (Súmula 597), aprovada pela 2a Seção no dia 08/10/2017, definindo que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
VI. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos morais, por afetação à integridade moral dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186).
VII. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 7.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).