Tribunal: TJDFT
Processo: 0722550-35.2021.8.07.0003
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-24
Data de publicação: 2022-04-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. exame eco intracardíaco. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, teve indicação de realização de exame eco intracardíaco, devido ao risco elevado de taquicardiomiopatia, com urgência, conforme relatório médico.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta no rol da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais. Quantum mantido.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. exame eco intracardíaco. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, teve indicação de realização de exame eco intracardíaco, devido ao risco elevado de taquicardiomiopatia, com urgência, conforme relatório médico.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta no rol da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais. Quantum mantido.
6. Apelo não provido.