Tribunal: TJDFT
Processo: 0707651-48.2020.8.07.0009
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-12

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. JUNTA DESEMPATADORA. LAUDO DEFICIENTE. PROVA PERICIAL. IDONEIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A Resolução Normativa da ANS no 424/2017 prevê a possibilidade de instauração de junta desempatadora para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento de saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
2. A prova pericial realizada em juízo, que concluiu pela necessidade do procedimento cirúrgico, cuja cobertura foi recusada pela operadora, prevalece sobre o laudo conclusivo da junta desempatadora, mormente se este se relevar deficiente, como na hipótese em que a perícia é realizada à distância.
3. Resta demonstrada, diante da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a conduta ilícita pronta a fundamentar pedido indenizatório.
4. Há dano moral quando o ato ilícito for capaz de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, o que restou comprovado, uma vez que a recusa da operadora em custear o procedimento cirúrgico somente aumentou a dor e a angústia do paciente.
5. O quantum indenizatório na hipótese de reconhecimento de dano moral deve ser fixado considerando as circunstâncias do caso, a extensão do dano, bem como as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, de modo a atingir as finalidades compensatória e punitiva, mas sem gerar enriquecimento sem causa.
6. Na hipótese de condenação em quantia certa os honorários advocatícios sucumbenciais devem ter como base de cálculo o valor da condenação e não o atribuído à causa.
7. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. JUNTA DESEMPATADORA. LAUDO DEFICIENTE. PROVA PERICIAL. IDONEIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A Resolução Normativa da ANS no 424/2017 prevê a possibilidade de instauração de junta desempatadora para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento de saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
2. A prova pericial realizada em juízo, que concluiu pela necessidade do procedimento cirúrgico, cuja cobertura foi recusada pela operadora, prevalece sobre o laudo conclusivo da junta desempatadora, mormente se este se relevar deficiente, como na hipótese em que a perícia é realizada à distância.
3. Resta demonstrada, diante da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a conduta ilícita pronta a fundamentar pedido indenizatório.
4. Há dano moral quando o ato ilícito for capaz de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, o que restou comprovado, uma vez que a recusa da operadora em custear o procedimento cirúrgico somente aumentou a dor e a angústia do paciente.
5. O quantum indenizatório na hipótese de reconhecimento de dano moral deve ser fixado considerando as circunstâncias do caso, a extensão do dano, bem como as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, de modo a atingir as finalidades compensatória e punitiva, mas sem gerar enriquecimento sem causa.
6. Na hipótese de condenação em quantia certa os honorários advocatícios sucumbenciais devem ter como base de cálculo o valor da condenação e não o atribuído à causa.
7. Deu-se parcial provimento ao recurso.