Tribunal: TJDFT
Processo: 0730735-68.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. MEDICAMENTO. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO. INDEVIDO. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IN RE IPSA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual se requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. Conforme a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. Configura-se ato ilícito, passível de reparação, a negativa ao tratamento requerido com base unicamente na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo das Resoluções da ANS.
5. Em se tratando de negativa indevida de procedimento médico, evidencia-se elementos suficientes para caracterizar o ilícito indenizável decorrente tão somente da própria conduta ilícita - dano moral in re ipsa - , ante o abalo emocional inerente à situação de risco à saúde enfrentada.
6. Recurso da ré desprovido e da autora provido para redimensionar os honorários de sucumbência.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. MEDICAMENTO. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO. INDEVIDO. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IN RE IPSA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual se requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. Conforme a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. Configura-se ato ilícito, passível de reparação, a negativa ao tratamento requerido com base unicamente na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo das Resoluções da ANS.
5. Em se tratando de negativa indevida de procedimento médico, evidencia-se elementos suficientes para caracterizar o ilícito indenizável decorrente tão somente da própria conduta ilícita - dano moral in re ipsa - , ante o abalo emocional inerente à situação de risco à saúde enfrentada.
6. Recurso da ré desprovido e da autora provido para redimensionar os honorários de sucumbência.