Tribunal: TJDFT
Processo: 0719562-02.2021.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-07
Data de publicação: 2022-03-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AQUISIÇÃO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO (R$ 1.000,00). ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
I. Tratam-se de Recursos Inominados interpostos contra sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com a aquisição de medicamento, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré, recorrente, argui preliminar de incompetência. No mérito, sustenta que não é obrigada a custear o medicamento NORIPURUM fora do ambiente hospitalar e ainda fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde – ANS. Aduz ainda que não houve negativa de cobertura da medicação, uma vez que a parte autora fez apenas consulta para saber se o medicamento era coberto. Pede a reforma da sentença a fim de seja extinto o processo, sem resolução de mérito ou, caso ultrapassada a preliminar, que seja julgado improcedente o pedido inicial. A parte autora, recorrente, pretende a majoração do valor fixado a título de compensação por danos morais. Apenas a ré apresentou contrarrazões, ID 104898854.
II. Recurso da ré. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. A realização de perícia no caso constitui prova imprestável à demanda, uma vez que a existência da doença já está atestada pelo médico assistente da autora, a quem cabe a indicação exclusiva do tratamento. Preliminar de incompetência rejeitada.
III. A despeito das disposições regulamentares da ANS, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Além disso, embora não desconheça julgados em sentido contrário na 4a Turma, perfilo-me ao entendimento do STJ, segundo o qual o rol de procedimentos básicos definido pela ANS é meramente exemplificativo, REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 2/2/2021.
IV. Portanto, ainda que o medicamento não seja de cobertura obrigatória pelo plano nas condições prescritas pela médica assistente da autora, ou seja, fora do ambiente hospitalar, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Considerando que a parte autora foi informada, em consulta ao atendimento da operadora, que o medicamento não seria coberto, ID 29758803, cabível a imposição do ressarcimento da quantia despendida para a aquisição do fármaco.
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear o medicamento necessário à preservação da saúde da seguradora gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
VI. Recurso da autora. O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
VII. Recursos CONHECIDOS e NÃO PROVIDOS.
VIII. Condeno as partes ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver. Condeno a autora ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Deixo de condenar a ré ao pagamento de honorários, ante a ausência de contrarrazões.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AQUISIÇÃO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO (R$ 1.000,00). ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
I. Tratam-se de Recursos Inominados interpostos contra sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com a aquisição de medicamento, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré, recorrente, argui preliminar de incompetência. No mérito, sustenta que não é obrigada a custear o medicamento NORIPURUM fora do ambiente hospitalar e ainda fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde – ANS. Aduz ainda que não houve negativa de cobertura da medicação, uma vez que a parte autora fez apenas consulta para saber se o medicamento era coberto. Pede a reforma da sentença a fim de seja extinto o processo, sem resolução de mérito ou, caso ultrapassada a preliminar, que seja julgado improcedente o pedido inicial. A parte autora, recorrente, pretende a majoração do valor fixado a título de compensação por danos morais. Apenas a ré apresentou contrarrazões, ID 104898854.
II. Recurso da ré. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. A realização de perícia no caso constitui prova imprestável à demanda, uma vez que a existência da doença já está atestada pelo médico assistente da autora, a quem cabe a indicação exclusiva do tratamento. Preliminar de incompetência rejeitada.
III. A despeito das disposições regulamentares da ANS, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Além disso, embora não desconheça julgados em sentido contrário na 4a Turma, perfilo-me ao entendimento do STJ, segundo o qual o rol de procedimentos básicos definido pela ANS é meramente exemplificativo, REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 2/2/2021.
IV. Portanto, ainda que o medicamento não seja de cobertura obrigatória pelo plano nas condições prescritas pela médica assistente da autora, ou seja, fora do ambiente hospitalar, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Considerando que a parte autora foi informada, em consulta ao atendimento da operadora, que o medicamento não seria coberto, ID 29758803, cabível a imposição do ressarcimento da quantia despendida para a aquisição do fármaco.
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear o medicamento necessário à preservação da saúde da seguradora gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
VI. Recurso da autora. O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
VII. Recursos CONHECIDOS e NÃO PROVIDOS.
VIII. Condeno as partes ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver. Condeno a autora ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Deixo de condenar a ré ao pagamento de honorários, ante a ausência de contrarrazões.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.