Tribunal: TJDFT
Processo: 0701704-04.2020.8.07.0012
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

2. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer, no art. 10, § 12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. No § 13 do referido art. 10, restou disposto que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do mesmo artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou precipuamente por profissional não credenciado, pois a operadora sequer demonstrou existir profissionais especializados no tratamento multidisciplinar de pacientes com transtorno do espectro autista na sua rede credenciada e conveniada.

4. A cobertura das sessões não pode ser restringida previamente pela seguradora, pois a insuficiência de atendimentos garantidos pode representar grave dano à saúde do beneficiário. Perante o tempo indeterminado para a manutenção da prevenção e evolução nas habilidades cognitivas, motoras e afetivas do segurado, é indevida a negativa de cobertura de todas as sessões requeridas pelos profissionais responsáveis, sob pena de comprometer a própria eficácia da terapêutica prescrita.

5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

2. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer, no art. 10, § 12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. No § 13 do referido art. 10, restou disposto que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do mesmo artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou precipuamente por profissional não credenciado, pois a operadora sequer demonstrou existir profissionais especializados no tratamento multidisciplinar de pacientes com transtorno do espectro autista na sua rede credenciada e conveniada.

4. A cobertura das sessões não pode ser restringida previamente pela seguradora, pois a insuficiência de atendimentos garantidos pode representar grave dano à saúde do beneficiário. Perante o tempo indeterminado para a manutenção da prevenção e evolução nas habilidades cognitivas, motoras e afetivas do segurado, é indevida a negativa de cobertura de todas as sessões requeridas pelos profissionais responsáveis, sob pena de comprometer a própria eficácia da terapêutica prescrita.

5. Apelação conhecida e não provida.