Tribunal: TJDFT
Processo: 0710358-53.2020.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVISÃO EM ROL DA ANS. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. AUSENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. O plano de saúde suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, pede a reforma da sentença aduzindo que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, tampouco está previsto em rol de cobertura obrigatória. Ao final, defende a inexistência de danos morais, além de requerer, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.
2. Do cerceamento de defesa – afastado. 2.1. Em que pese a alegação da parte, desnecessária a expedição de ofício à ANS ou de emissão de parecer do NAT-JUS posto que a obrigação de custeio de tratamento médico obrigatório pelo plano de saúde pode ser facilmente identificada pela leitura da legislação e normas regulamentares sobre a matéria editadas pela ANS, constituindo a medida contrária a economia e celeridade processual. 2.2. Acresce notar que sendo o juiz o destinatário da prova é dele a legitimidade para aferir se a causa já está suficientemente instruída, de modo a firmar o seu convencimento sobre a necessidade ou não de dilação probatória ou complementação de provas (CPC, art. 370).
3. No caso, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10:F84) e requer que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear a realização de tratamento multidisciplinar pelo método de intervenção precoce DENVER, o qual teria sido negado por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. 3.1. Ocorre que, particularmente no que se refere a enfermidade que acomete o autor, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou, recentemente, resolução normativa ampliando a cobertura assistencial obrigatória para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.2. A esse respeito, a Resolução Normativa da ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN no 465/2021, que define o Rol taxativo de cobertura assistencial obrigatória, determinando que o plano de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), nos seguintes termos: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 3.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do tratamento indicado para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), assim como a previsão de cobertura obrigatória em rol da ANS, correta a sentença que julgou procedente o pedido para “impor em desfavor da ré a obrigação de que custear a realização do tratamento consistente na intervenção precoce pelo MÉTODO DENVER, conforme prescrição da profissional médica”.
4. Dano moral – ausente. 4.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 4.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 4.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 4.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado.
5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais, não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
6. Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVISÃO EM ROL DA ANS. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. AUSENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. O plano de saúde suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, pede a reforma da sentença aduzindo que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, tampouco está previsto em rol de cobertura obrigatória. Ao final, defende a inexistência de danos morais, além de requerer, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.
2. Do cerceamento de defesa – afastado. 2.1. Em que pese a alegação da parte, desnecessária a expedição de ofício à ANS ou de emissão de parecer do NAT-JUS posto que a obrigação de custeio de tratamento médico obrigatório pelo plano de saúde pode ser facilmente identificada pela leitura da legislação e normas regulamentares sobre a matéria editadas pela ANS, constituindo a medida contrária a economia e celeridade processual. 2.2. Acresce notar que sendo o juiz o destinatário da prova é dele a legitimidade para aferir se a causa já está suficientemente instruída, de modo a firmar o seu convencimento sobre a necessidade ou não de dilação probatória ou complementação de provas (CPC, art. 370).
3. No caso, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10:F84) e requer que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear a realização de tratamento multidisciplinar pelo método de intervenção precoce DENVER, o qual teria sido negado por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. 3.1. Ocorre que, particularmente no que se refere a enfermidade que acomete o autor, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou, recentemente, resolução normativa ampliando a cobertura assistencial obrigatória para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.2. A esse respeito, a Resolução Normativa da ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN no 465/2021, que define o Rol taxativo de cobertura assistencial obrigatória, determinando que o plano de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), nos seguintes termos: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 3.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do tratamento indicado para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), assim como a previsão de cobertura obrigatória em rol da ANS, correta a sentença que julgou procedente o pedido para “impor em desfavor da ré a obrigação de que custear a realização do tratamento consistente na intervenção precoce pelo MÉTODO DENVER, conforme prescrição da profissional médica”.
4. Dano moral – ausente. 4.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 4.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 4.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 4.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado.
5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais, não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
6. Apelação parcialmente provida.