Tribunal: TJDFT
Processo: 0710109-28.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. REDIMENSIONAMENTO DA REDE CREDENCIADA EM SAÚDE OCULAR. APROVAÇÃO. NOVO MODELO DE REMUNERAÇÃO IMPLEMENTADO. ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Constituição Federal estabelece que a saúde é direito social de estatura constitucional, devendo ser assegurada por políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, além da garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (arts. 6° e 196 da CF). Dispõe ainda que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, autorizando instituições privadas a participar de forma complementar, segundo diretrizes do sistema único de saúde (art. 199, § 1o da CF).
2. A Lei 9.656/1998 regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. À ANS, por sua vez, compete a promoção institucional da defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores (art. 3° da Lei 9.961/2000).
3. No que se refere ao credenciamento e ao descredenciamento de prestadores de serviço de saúde suplementar (hospitais, clínicas e profissionais de saúde), essas medidas são pautadas no princípio da autonomia da vontade, prevendo a Lei 9.656/1998 que as partes podem estabelecer livremente suas relações jurídicas, definidas apenas algumas condicionantes, como, por exemplo, a necessidade de formalização contratual das condições de prestação de serviços (art. 17-A), a garantia de manutenção do atendimento e qualidade da rede credenciada (art. 17) e a vedação de imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional (art. 18, III).
4. Caso em que as alterações na rede assistencial e reestruturação dos planos foram formalizadas e aprovadas pela ANS. Como destacado pela própria ANS, cabe à operadora de plano de saúde a aceitação de qualquer prestador de serviço, da condição de contratado ou credenciado, não tendo a agência reguladora respaldo legal para exigir o credenciamento ou descredenciamento de determinado prestador, competindo-lhe apenas monitorar o cumprimento da legislação no tocante às exigências legais e, eventualmente, instaurando ações fiscalizatórias. Ilegalidade não comprovada.
5. Caracterização de infração à ordem econômica, sob qualquer forma, exige comprovação da exploração de determinado setor com imposição de obstáculo à livre iniciativa, dominação de mercado relevante, aumento arbitrário de lucros ou exercício abusivo de posição dominante (art. 36 da Lei 12.529/2011), situação não verificada nos autos. Além da não comprovação de atos de concentração, eventual prejuízo ou dificuldade no acesso aos serviços, bem como ocasionais irregularidades nos credenciamentos/descredenciamentos estabelecidos, insere-se no campo negocial dos envolvidos, não significando “monopólio” ou afronta à liberdade econômica, mas questão a ser eventualmente dirimida no âmbito do descumprimento das condições contratuais estabelecidas entre a operadora, seus usuários e prestadores de serviço.
6. Como destacado pela própria ANS, todos os sistemas de remuneração atualmente existentes apresentam pontos de vantagem e desvantagem. Além disso, não existe nenhuma vedação legal ou orientação específica por parte da agência reguladora contra ou a favor do uso de quaisquer dos modelos de remuneração da assistência oftalmológica, cabendo às partes definir o modelo de remuneração a ser utilizado.
7. Do que se tem nos autos, o modelo “capitation” somente foi implementado nos contratos de alguns prestadores, após livre negociação entre os envolvidos, e preveem medidas mitigadoras que visam inibir eventuais ineficiências na prestação de serviços, tais como reajustes de remuneração, acompanhamento de indicadores de adequação e cumprimento de atributos de qualidade, conforme preconizado pela agência reguladora do setor. Também não demonstrada imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. E apesar da implementação parcial do novo sistema remuneratório com alguns prestadores e das alterações realizadas na rede credenciada, antigos prestadores permanecem na rede assistencial da operadora, segundo modelo de remuneração previamente acordado, somente tendo sido realizada reestruturação nos planos em decorrência de redimensionamento aprovado pela ANS.
8. A intervenção jurisdicional nas relações privadas deve ser parcimoniosa, de modo a respeitar a liberdade de contratar, em especial nas avenças firmadas entre os planos de saúde e as clínicas a ele credenciadas, que, em tese, ostentam o mesmo grau de autonomia (TJDFT. Acórdão 1383269, 07094615120218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no PJe: 30/11/2021). Além disso, a tutela almejada em sede de ação coletiva não pode ser baseada no argumento genérico de que a adoção de novo sistema de remuneração das clínicas oftalmológicas credenciadas no plano de saúde poderá acarretar desassistência e subtratamento, sobretudo porque não há elementos que permitam mensurar os efeitos do redimensionamento das redes credenciadas, da nova metodologia de renumeração adotada e do impacto causado aos segurados.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. REDIMENSIONAMENTO DA REDE CREDENCIADA EM SAÚDE OCULAR. APROVAÇÃO. NOVO MODELO DE REMUNERAÇÃO IMPLEMENTADO. ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Constituição Federal estabelece que a saúde é direito social de estatura constitucional, devendo ser assegurada por políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, além da garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (arts. 6° e 196 da CF). Dispõe ainda que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, autorizando instituições privadas a participar de forma complementar, segundo diretrizes do sistema único de saúde (art. 199, § 1o da CF).
2. A Lei 9.656/1998 regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. À ANS, por sua vez, compete a promoção institucional da defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores (art. 3° da Lei 9.961/2000).
3. No que se refere ao credenciamento e ao descredenciamento de prestadores de serviço de saúde suplementar (hospitais, clínicas e profissionais de saúde), essas medidas são pautadas no princípio da autonomia da vontade, prevendo a Lei 9.656/1998 que as partes podem estabelecer livremente suas relações jurídicas, definidas apenas algumas condicionantes, como, por exemplo, a necessidade de formalização contratual das condições de prestação de serviços (art. 17-A), a garantia de manutenção do atendimento e qualidade da rede credenciada (art. 17) e a vedação de imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional (art. 18, III).
4. Caso em que as alterações na rede assistencial e reestruturação dos planos foram formalizadas e aprovadas pela ANS. Como destacado pela própria ANS, cabe à operadora de plano de saúde a aceitação de qualquer prestador de serviço, da condição de contratado ou credenciado, não tendo a agência reguladora respaldo legal para exigir o credenciamento ou descredenciamento de determinado prestador, competindo-lhe apenas monitorar o cumprimento da legislação no tocante às exigências legais e, eventualmente, instaurando ações fiscalizatórias. Ilegalidade não comprovada.
5. Caracterização de infração à ordem econômica, sob qualquer forma, exige comprovação da exploração de determinado setor com imposição de obstáculo à livre iniciativa, dominação de mercado relevante, aumento arbitrário de lucros ou exercício abusivo de posição dominante (art. 36 da Lei 12.529/2011), situação não verificada nos autos. Além da não comprovação de atos de concentração, eventual prejuízo ou dificuldade no acesso aos serviços, bem como ocasionais irregularidades nos credenciamentos/descredenciamentos estabelecidos, insere-se no campo negocial dos envolvidos, não significando “monopólio” ou afronta à liberdade econômica, mas questão a ser eventualmente dirimida no âmbito do descumprimento das condições contratuais estabelecidas entre a operadora, seus usuários e prestadores de serviço.
6. Como destacado pela própria ANS, todos os sistemas de remuneração atualmente existentes apresentam pontos de vantagem e desvantagem. Além disso, não existe nenhuma vedação legal ou orientação específica por parte da agência reguladora contra ou a favor do uso de quaisquer dos modelos de remuneração da assistência oftalmológica, cabendo às partes definir o modelo de remuneração a ser utilizado.
7. Do que se tem nos autos, o modelo “capitation” somente foi implementado nos contratos de alguns prestadores, após livre negociação entre os envolvidos, e preveem medidas mitigadoras que visam inibir eventuais ineficiências na prestação de serviços, tais como reajustes de remuneração, acompanhamento de indicadores de adequação e cumprimento de atributos de qualidade, conforme preconizado pela agência reguladora do setor. Também não demonstrada imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. E apesar da implementação parcial do novo sistema remuneratório com alguns prestadores e das alterações realizadas na rede credenciada, antigos prestadores permanecem na rede assistencial da operadora, segundo modelo de remuneração previamente acordado, somente tendo sido realizada reestruturação nos planos em decorrência de redimensionamento aprovado pela ANS.
8. A intervenção jurisdicional nas relações privadas deve ser parcimoniosa, de modo a respeitar a liberdade de contratar, em especial nas avenças firmadas entre os planos de saúde e as clínicas a ele credenciadas, que, em tese, ostentam o mesmo grau de autonomia (TJDFT. Acórdão 1383269, 07094615120218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no PJe: 30/11/2021). Além disso, a tutela almejada em sede de ação coletiva não pode ser baseada no argumento genérico de que a adoção de novo sistema de remuneração das clínicas oftalmológicas credenciadas no plano de saúde poderá acarretar desassistência e subtratamento, sobretudo porque não há elementos que permitam mensurar os efeitos do redimensionamento das redes credenciadas, da nova metodologia de renumeração adotada e do impacto causado aos segurados.
9. Recurso conhecido e desprovido.