Tribunal: TJDFT
Processo: 0723301-28.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA. PACIENTE COM CANCER DE PRÓSTATA. TRATAMENTO COM PSMA LUTÉCIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. DISCUSSÃO ASSENTADA EM INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO DIREITO DA PERSONALIDADE. INOCORRÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA. ATRASO NO CUMPRIMENTO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO. VALOR EXACERBADO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ.
2. A ausência de comprovação, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, por parte do plano de saúde, de que os documentos e alegações colacionados aos autos pelo beneficiário, não se mostram suficientes para demonstrar o efetivo pagamento das parcelas, inviabiliza a recusa de fornecimento do tratamento necessário à melhora da saúde do paciente, sob a justificativa de inadimplência.
3. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico.
5. Tendo a recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento, resultado de interpretação razoável do contrato, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ.
6. O atraso no cumprimento da decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou a expedição de autorização do plano de saúde para a realização do tratamento médico do beneficiário, autoriza a aplicação da multa cominatória prevista nos artigos 536, §1o e 537 do CPC. Contudo, deve ser minorada quando exacerbada.
7. A litigância de má-fé pressupõe conduta dolosa do litigante no embaraço do trâmite processual, sem prejuízo da existência do dano à parte contrária, situações não reveladas no caso presente.
8. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA. PACIENTE COM CANCER DE PRÓSTATA. TRATAMENTO COM PSMA LUTÉCIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. DISCUSSÃO ASSENTADA EM INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO DIREITO DA PERSONALIDADE. INOCORRÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA. ATRASO NO CUMPRIMENTO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO. VALOR EXACERBADO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ.
2. A ausência de comprovação, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, por parte do plano de saúde, de que os documentos e alegações colacionados aos autos pelo beneficiário, não se mostram suficientes para demonstrar o efetivo pagamento das parcelas, inviabiliza a recusa de fornecimento do tratamento necessário à melhora da saúde do paciente, sob a justificativa de inadimplência.
3. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico.
5. Tendo a recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento, resultado de interpretação razoável do contrato, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ.
6. O atraso no cumprimento da decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou a expedição de autorização do plano de saúde para a realização do tratamento médico do beneficiário, autoriza a aplicação da multa cominatória prevista nos artigos 536, §1o e 537 do CPC. Contudo, deve ser minorada quando exacerbada.
7. A litigância de má-fé pressupõe conduta dolosa do litigante no embaraço do trâmite processual, sem prejuízo da existência do dano à parte contrária, situações não reveladas no caso presente.
8. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.