Tribunal: TJDFT
Processo: 0730836-08.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AUSENTE. INEFICIÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DO SERVIÇO E NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A entidade de autogestão não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor (enunciado n. 608 da Sumula do STJ). Isso não obstante está subordinada às regras previstas na Lei n. 9.656/1998 e aos princípios que regem os contratos em geral como a boa-fé (art. 422 do Código Civil) e aos deveres jurídicos anexos da proteção, dentre eles os quais o de lealdade, confiança recíproca e assistência.

2. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998 estabelece que o reembolso das despesas com tratamento médico realizado por entidade não credenciada ocorre em hipóteses excepcionais de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, no limite das obrigações contratuais.

3. A hipótese de comprovada recusa imotivada pela operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação domiciliar (home care), por sua vez, é manifestamente abusiva, porquanto frustra a legítima confiança dos utentes no tocante à assistência à saúde contratada, e pode ensejar condenação por danos materiais e moral. Ou seja, se o pagamento dos serviços de atendimento domiciliar pelo utente não decorre de opção por tratamento fora da rede conveniada, mas em razão da negativa do plano de saúde, a operadora deve ser condenada a ressarcir o paciente do montante integral pago pelo serviço prestado, além do dano moral in re ipsa.

4. No caso, a recorrente não se desincumbiu do ônus da prova (art. 373, inc. I, do CPC) em relação à urgência e a emergência do tratamento pretendido, ou quanto à ineficiência ou à insuficiência da prestação de serviços de tratamento domiciliar pela instituição credenciada, tampouco demonstrou que houve negativa de cobertura pela ré.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AUSENTE. INEFICIÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DO SERVIÇO E NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A entidade de autogestão não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor (enunciado n. 608 da Sumula do STJ). Isso não obstante está subordinada às regras previstas na Lei n. 9.656/1998 e aos princípios que regem os contratos em geral como a boa-fé (art. 422 do Código Civil) e aos deveres jurídicos anexos da proteção, dentre eles os quais o de lealdade, confiança recíproca e assistência.

2. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998 estabelece que o reembolso das despesas com tratamento médico realizado por entidade não credenciada ocorre em hipóteses excepcionais de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, no limite das obrigações contratuais.

3. A hipótese de comprovada recusa imotivada pela operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação domiciliar (home care), por sua vez, é manifestamente abusiva, porquanto frustra a legítima confiança dos utentes no tocante à assistência à saúde contratada, e pode ensejar condenação por danos materiais e moral. Ou seja, se o pagamento dos serviços de atendimento domiciliar pelo utente não decorre de opção por tratamento fora da rede conveniada, mas em razão da negativa do plano de saúde, a operadora deve ser condenada a ressarcir o paciente do montante integral pago pelo serviço prestado, além do dano moral in re ipsa.

4. No caso, a recorrente não se desincumbiu do ônus da prova (art. 373, inc. I, do CPC) em relação à urgência e a emergência do tratamento pretendido, ou quanto à ineficiência ou à insuficiência da prestação de serviços de tratamento domiciliar pela instituição credenciada, tampouco demonstrou que houve negativa de cobertura pela ré.

5. Recurso conhecido e não provido.