Tribunal: TJDFT
Processo: 0702118-92.2021.8.07.0003
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE CIRURGIA E MATERIAIS SOLICITADOS. ABUSIVIDADE. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE FISIOTERIAPIA. LIMITE CONTRATUAL NÃO ESPECIFICADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Ceilândia, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente a autorizar todos os procedimentos solicitados pelo médico da autora, ora recorrida, assim como a reembolsar os gastos com fisioterapia suportados em razão da negativa de cobertura à cirurgia, além de pagar compensação por danos morais. A recorrente alega que foi instaurada junta médica para solucionar a divergência instaurada entre o médico assistente da autora e a operadora, sendo constatada a desnecessidade de realização de alguns procedimentos, assim como de alguns materiais, o que está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Aduz ainda que não é obrigada a autorizar de forma irrestrita todo procedimento solicitado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato, bem assim que na há dano material ou moral a ser indenizado. Subsidiariamente, pede que o dano material seja adequado ao limite de reembolso previsto no contrato, que seja reduzida a quantia fixada a título de danos morais, assim como as astreintes por descumprimento da obrigação de fazer.
II. A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
III. De mais a mais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução no 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018.
IV. A operadora ré não demonstrou nos autos qual seria o limite de reembolso ou mesmo indicou a fórmula de cálculo de acordo com as tabelas praticadas. Assim, o reembolso de valores gastos com fisioterapia deve ser integral, tal como determinado na sentença.
V. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes.
VI. A sentença não fixou multa por descumprimento de obrigação de fazer, de modo que não há que se falar em redução. Em caso de descumprimento da obrigação imposta, foi estabelecida a possibilidade de conversão em perdas e danos.
VII. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
VIII. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver, assim como dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE CIRURGIA E MATERIAIS SOLICITADOS. ABUSIVIDADE. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE FISIOTERIAPIA. LIMITE CONTRATUAL NÃO ESPECIFICADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Ceilândia, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente a autorizar todos os procedimentos solicitados pelo médico da autora, ora recorrida, assim como a reembolsar os gastos com fisioterapia suportados em razão da negativa de cobertura à cirurgia, além de pagar compensação por danos morais. A recorrente alega que foi instaurada junta médica para solucionar a divergência instaurada entre o médico assistente da autora e a operadora, sendo constatada a desnecessidade de realização de alguns procedimentos, assim como de alguns materiais, o que está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Aduz ainda que não é obrigada a autorizar de forma irrestrita todo procedimento solicitado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato, bem assim que na há dano material ou moral a ser indenizado. Subsidiariamente, pede que o dano material seja adequado ao limite de reembolso previsto no contrato, que seja reduzida a quantia fixada a título de danos morais, assim como as astreintes por descumprimento da obrigação de fazer.
II. A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
III. De mais a mais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução no 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018.
IV. A operadora ré não demonstrou nos autos qual seria o limite de reembolso ou mesmo indicou a fórmula de cálculo de acordo com as tabelas praticadas. Assim, o reembolso de valores gastos com fisioterapia deve ser integral, tal como determinado na sentença.
V. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes.
VI. A sentença não fixou multa por descumprimento de obrigação de fazer, de modo que não há que se falar em redução. Em caso de descumprimento da obrigação imposta, foi estabelecida a possibilidade de conversão em perdas e danos.
VII. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
VIII. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver, assim como dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.