Tribunal: TJDFT
Processo: 0703986-80.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE.

1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça) não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.

2. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

3. Não cabe ao plano de saúde a recusa ao custeio de medicamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.

4. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

5. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE.

1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça) não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.

2. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

3. Não cabe ao plano de saúde a recusa ao custeio de medicamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.

4. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

5. Agravo de instrumento desprovido.