Tribunal: TJDFT
Processo: 0704963-31.2020.8.07.0004
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. 12 HORAS. NEGATIVA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. MAJORAÇÃO. DIVISÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ENTRE O ADVOGADO CONTRATADO E DEFENSORIA PÚBLICA. DEFINIÇÃO RAZOÁVEL EM SENTENÇA.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e ao tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.4. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU n. 13/1998.
2. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da parte autora - criança, com transtorno do espectro autista e diagnosticada com dengue, cujo quadro clínico era preocupante em virtude de febre persistente, vômitos, dores abdominais, piora nos exames laboratoriais, além de recursa de nutrição e hidratação -, em regime de urgência, suficientemente justificada pelo médico assistente, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré-apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
5. Em situações de negativa ilícita de autorização de internação hospitalar em virtude de urgência-emergência médica, bem relatada e justificada pelo médico assistente, razoável a definição do valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível aos que definidos em casos semelhantes (Acórdão 1358710 e 1378776).
6. Hipótese em que a Defensoria Pública ajuizou a ação contra o plano de saúde, obteve a tutela de urgência e diligenciou com vistas a obter o endereço correto da ré para citação, a divisão dos honorários sucumbenciais definida em sentença na proporção de 30% (trinta por cento) para essa instituição e o restante para o advogado contratado posteriormente mostra-se adequada, haja vista que o patrono particular apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde, réplica, além de ter o dever de assistir a parte autora em todas as instâncias até o trânsito em julgado do presente feito.
7. Recurso da ré desprovido. Recurso da Defensoria Pública desprovido. Recurso do Ministério Público provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. 12 HORAS. NEGATIVA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. MAJORAÇÃO. DIVISÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ENTRE O ADVOGADO CONTRATADO E DEFENSORIA PÚBLICA. DEFINIÇÃO RAZOÁVEL EM SENTENÇA.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e ao tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.4. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU n. 13/1998.
2. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da parte autora - criança, com transtorno do espectro autista e diagnosticada com dengue, cujo quadro clínico era preocupante em virtude de febre persistente, vômitos, dores abdominais, piora nos exames laboratoriais, além de recursa de nutrição e hidratação -, em regime de urgência, suficientemente justificada pelo médico assistente, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré-apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
5. Em situações de negativa ilícita de autorização de internação hospitalar em virtude de urgência-emergência médica, bem relatada e justificada pelo médico assistente, razoável a definição do valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível aos que definidos em casos semelhantes (Acórdão 1358710 e 1378776).
6. Hipótese em que a Defensoria Pública ajuizou a ação contra o plano de saúde, obteve a tutela de urgência e diligenciou com vistas a obter o endereço correto da ré para citação, a divisão dos honorários sucumbenciais definida em sentença na proporção de 30% (trinta por cento) para essa instituição e o restante para o advogado contratado posteriormente mostra-se adequada, haja vista que o patrono particular apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde, réplica, além de ter o dever de assistir a parte autora em todas as instâncias até o trânsito em julgado do presente feito.
7. Recurso da ré desprovido. Recurso da Defensoria Pública desprovido. Recurso do Ministério Público provido.