Tribunal: TJDFT
Processo: 0706182-88.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-04-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706182-88.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: MARIA DO CARMO BARBOSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE ATENDIMENTO. LIMITE TEMPORAL. ABUSIVIDADE. FRAUDE. NÃO COMPROVADA. 1. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da inicial, e não com o direito provado. 2. Afirma-se a manutenção da relação jurídica entre as partes se não comprovada a rescisão do contrato coletivo de plano de saúde, tampouco a participação da beneficiária na suposta fraude. 3. A hemodiálise constitui procedimento de cobertura obrigatório pelos planos e seguros privados de saúde, nos termos do art. 18, VIII, e art. 19, X, a, da Resolução Normativa n o 465 da ANS. 4. Em sendo um tratamento sequencial, a operadora deve assegurar a sua continuidade, conforme prescrição médica, a teor do caput do art. 16 do mesmo ato normativo. 5. Negou-se provimento ao recurso. A recorrente alega violação aos artigos 13, inciso II, da Lei 9.656/1998, e 422 do Código Civil, defendendo a regularidade da negativa de cobertura do tratamento pleiteado, sob o argumento de que o contrato coletivo empresarial, ao qual a recorrida estava vinculada, foi cancelado em razão de fraude pela inclusão de inúmeros beneficiários sem relação empregatícia ou estatutária, o que impôs a rescisão contratual de imediato. Pede que todas as publicações e intimações sejam realizadas exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 33188051). Em contrarrazões, a recorrida também requer que todas as publicações e intimações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado LUIS CARLOS ALCOFORADO, OAB/DF 7.202 (ID 34147137). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 13, inciso II, da Lei 9.656/1998, e 422 do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório e contratual dos autos, assentou que “Em defesa, a apelante alegou rescisão do contrato coletivo com a sua estipulante, motivada em fraude na contratação, não se insurgindo quanto aos argumentos de fato deduzidos na inicial. (...) No entanto, não comprovou a rescisão do contrato, tampouco a participação da apelada na fraude alegada. Com efeito, limitou-se a colacionar um dossiê de investigação sobre a estipulante do contrato coletivo, a PLANEJ Assessoria de Contabilidade, em razão de inconsistência na data de nascimento de 123 beneficiários, mas não trouxe nenhuma prova documental da resilição do contrato. Ao contrário, traz imagem do seu sistema interno, do qual se extrai que a apelada encontra-se em situação “ativa” (ID 23264974 - Pág. 11). Depois, segundo consta do tal dossiê, a apelada sequer foi selecionada para a avaliação da sua regularidade documental, conforme lista descritiva de ID 23264969 - Pág. 5. Logo, ainda que se admitisse a ocorrência de fraude pela estipulante, não se poderia prejudicar a beneficiária de boa-fé. (...) Destarte, não sendo comprovada a resolução do ajuste nem a ocorrência de fraude, há se confirmar a relação jurídica entre as partes, já tanto debatida neste Tribunal” (ID 33188051). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ, pois segundo jurisprudência reiterada da Corte Superior, “Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, seria necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como na interpretação de cláusula contratual, o que é defeso a este Tribunal nesta instância especial, conforme se depreende do teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. (AgInt no AREsp 1980044/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 17/12/2021). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. Determino que todas as publicações e intimações relativas à recorrida sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado LUIS CARLOS ALCOFORADO, OAB/DF 7.202 (ID 34147137). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706182-88.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: MARIA DO CARMO BARBOSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE ATENDIMENTO. LIMITE TEMPORAL. ABUSIVIDADE. FRAUDE. NÃO COMPROVADA. 1. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da inicial, e não com o direito provado. 2. Afirma-se a manutenção da relação jurídica entre as partes se não comprovada a rescisão do contrato coletivo de plano de saúde, tampouco a participação da beneficiária na suposta fraude. 3. A hemodiálise constitui procedimento de cobertura obrigatório pelos planos e seguros privados de saúde, nos termos do art. 18, VIII, e art. 19, X, a, da Resolução Normativa n o 465 da ANS. 4. Em sendo um tratamento sequencial, a operadora deve assegurar a sua continuidade, conforme prescrição médica, a teor do caput do art. 16 do mesmo ato normativo. 5. Negou-se provimento ao recurso. A recorrente alega violação aos artigos 13, inciso II, da Lei 9.656/1998, e 422 do Código Civil, defendendo a regularidade da negativa de cobertura do tratamento pleiteado, sob o argumento de que o contrato coletivo empresarial, ao qual a recorrida estava vinculada, foi cancelado em razão de fraude pela inclusão de inúmeros beneficiários sem relação empregatícia ou estatutária, o que impôs a rescisão contratual de imediato. Pede que todas as publicações e intimações sejam realizadas exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 33188051). Em contrarrazões, a recorrida também requer que todas as publicações e intimações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado LUIS CARLOS ALCOFORADO, OAB/DF 7.202 (ID 34147137). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 13, inciso II, da Lei 9.656/1998, e 422 do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório e contratual dos autos, assentou que “Em defesa, a apelante alegou rescisão do contrato coletivo com a sua estipulante, motivada em fraude na contratação, não se insurgindo quanto aos argumentos de fato deduzidos na inicial. (...) No entanto, não comprovou a rescisão do contrato, tampouco a participação da apelada na fraude alegada. Com efeito, limitou-se a colacionar um dossiê de investigação sobre a estipulante do contrato coletivo, a PLANEJ Assessoria de Contabilidade, em razão de inconsistência na data de nascimento de 123 beneficiários, mas não trouxe nenhuma prova documental da resilição do contrato. Ao contrário, traz imagem do seu sistema interno, do qual se extrai que a apelada encontra-se em situação “ativa” (ID 23264974 - Pág. 11). Depois, segundo consta do tal dossiê, a apelada sequer foi selecionada para a avaliação da sua regularidade documental, conforme lista descritiva de ID 23264969 - Pág. 5. Logo, ainda que se admitisse a ocorrência de fraude pela estipulante, não se poderia prejudicar a beneficiária de boa-fé. (...) Destarte, não sendo comprovada a resolução do ajuste nem a ocorrência de fraude, há se confirmar a relação jurídica entre as partes, já tanto debatida neste Tribunal” (ID 33188051). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ, pois segundo jurisprudência reiterada da Corte Superior, “Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, seria necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como na interpretação de cláusula contratual, o que é defeso a este Tribunal nesta instância especial, conforme se depreende do teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. (AgInt no AREsp 1980044/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 17/12/2021). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. Determino que todas as publicações e intimações relativas à recorrida sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado LUIS CARLOS ALCOFORADO, OAB/DF 7.202 (ID 34147137). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025