Tribunal: TJDFT
Processo: 0714081-24.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANODESAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. HIPERTROFIA MAMÁRIA COM PRESENÇA DE NÓDULO. DORES INTENSAS NAS COSTAS, COLUNA, OMBROS E PESCOÇO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Cuida-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de reembolsar as despesas custeadas pela autora para realização da cirurgia reparadora a que foi submetida.
2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
4. O relatório do médico de ID 0714081-24 atesta: “A paciente queixa-se de intensa dor nas costas (dorsalgia), na coluna, nos ombros e no pescoço, causada pelo excesso de peso dos seios decorrente da hipertrofia mamária, o que afeta diretamente sua qualidade de vida e pode ser um fator agravante para patologias ortopédicas a longo prazo, se for corrigida tardiamente. Além disso, há também um impacto psicossocial. Esclarecemos que a condição apresentada pela paciente, além de alterações físicas, se configura como fator agravante para enfermedidades psicológicas, gerando problemas emocionais ligados à aceitação de sua aparência física e de sua autoestima, o que prejudica sua saúde mental e suas relações sociais. A cirurgia de redução mamária com caráter reparador traz melhoras significativas na qualidade de vida das pacientes, sendo de fundamental relevância para tratamento da dorsalgia crônica e de seu estado mental como um todo. Ao exame físico, foi identificado hipertrofia mamária e importante assimetria mamária, apresentando a mama esquerda de maior volume, aréola de maior diâmetro, ptose grau II, bem como observou-se ainda um nódulo mamário.”.
5. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “Despesas com procedimentos não constantes do Anexo I da RN465/ANS (rol da ANS), conforme disposto na cláusula de Coberturas do Seguro” e “Mediante a análise do sinistro em questão, concluímos que: - Reembolso negado. Conforme descrito nas despesas hospitalares e folha cirúrgica, foi realizado mamoplastia redutora, procedimento este sem cobertura contratual”.
6. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde da beneficiária.
7. No caso específico dos autos, o referido procedimento (mamoplastia redutora) se mostra necessário para o tratamento da condição clínica da paciente (dores intensas nas costas (dorsalgia), na coluna, nos ombros e no pescoço), o que revela a imperiosidade da intervenção cirúrgica reparadora.
8. Releva assinalar que consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Outrossim, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
10. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
11. Destaca-se que o STJ firmou entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). No entanto, ressalvou as situações excepcionais, verificadas através de critérios técnicos, como no caso concreto (não há previsão de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol), nas quais pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
12. Assim, a situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
13. Dessarte, a condenação do plano de saúde na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela autora para a realização da cirurgia reparadora, é medida que se impõe.
14. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANODESAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. HIPERTROFIA MAMÁRIA COM PRESENÇA DE NÓDULO. DORES INTENSAS NAS COSTAS, COLUNA, OMBROS E PESCOÇO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Cuida-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de reembolsar as despesas custeadas pela autora para realização da cirurgia reparadora a que foi submetida.
2. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
4. O relatório do médico de ID 0714081-24 atesta: “A paciente queixa-se de intensa dor nas costas (dorsalgia), na coluna, nos ombros e no pescoço, causada pelo excesso de peso dos seios decorrente da hipertrofia mamária, o que afeta diretamente sua qualidade de vida e pode ser um fator agravante para patologias ortopédicas a longo prazo, se for corrigida tardiamente. Além disso, há também um impacto psicossocial. Esclarecemos que a condição apresentada pela paciente, além de alterações físicas, se configura como fator agravante para enfermedidades psicológicas, gerando problemas emocionais ligados à aceitação de sua aparência física e de sua autoestima, o que prejudica sua saúde mental e suas relações sociais. A cirurgia de redução mamária com caráter reparador traz melhoras significativas na qualidade de vida das pacientes, sendo de fundamental relevância para tratamento da dorsalgia crônica e de seu estado mental como um todo. Ao exame físico, foi identificado hipertrofia mamária e importante assimetria mamária, apresentando a mama esquerda de maior volume, aréola de maior diâmetro, ptose grau II, bem como observou-se ainda um nódulo mamário.”.
5. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “Despesas com procedimentos não constantes do Anexo I da RN465/ANS (rol da ANS), conforme disposto na cláusula de Coberturas do Seguro” e “Mediante a análise do sinistro em questão, concluímos que: - Reembolso negado. Conforme descrito nas despesas hospitalares e folha cirúrgica, foi realizado mamoplastia redutora, procedimento este sem cobertura contratual”.
6. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde da beneficiária.
7. No caso específico dos autos, o referido procedimento (mamoplastia redutora) se mostra necessário para o tratamento da condição clínica da paciente (dores intensas nas costas (dorsalgia), na coluna, nos ombros e no pescoço), o que revela a imperiosidade da intervenção cirúrgica reparadora.
8. Releva assinalar que consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Outrossim, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
10. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
11. Destaca-se que o STJ firmou entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). No entanto, ressalvou as situações excepcionais, verificadas através de critérios técnicos, como no caso concreto (não há previsão de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol), nas quais pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
12. Assim, a situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
13. Dessarte, a condenação do plano de saúde na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela autora para a realização da cirurgia reparadora, é medida que se impõe.
14. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).