Tribunal: TJDFT
Processo: 0741011-61.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-21
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. ADENOMA HIPOFISÁRIO. CIRURGIA. NECESSIDADE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TAXATIVIDADE. OBSERVÂNCIA. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, conforme reconheceu a Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia da cirurgia indicada pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, cuja readequação do contexto fático-jurídico somente foi possível em Juízo.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. ADENOMA HIPOFISÁRIO. CIRURGIA. NECESSIDADE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TAXATIVIDADE. OBSERVÂNCIA. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, conforme reconheceu a Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia da cirurgia indicada pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, cuja readequação do contexto fático-jurídico somente foi possível em Juízo.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.