Tribunal: TJDFT
Processo: 0701502-06.2020.8.07.0019
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-06-15

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. AUSÊNCIA DE VÍNCULO ENTRE ADERENTE E A ESTIPULANTE. FATO INCONTROVERSO. FATO CONFESSADO. FALSO COLETIVO. FRAUDE. DOLO. CARACTERIZAÇÃO. OPERADORA EM ERRO. BOA-FÉ DA CONSUMIDORA/ADERENTE. AUSÊNCIA. DEVER DE FISCALIZAÇÃO NÃO OBSERVADO. IMPOSSIBILIDADE DE SE PREMIAR A MÁ-FÉ. NEMO POTEST VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. RESCISÃO. PREVISÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 (ARTS. 5o, 9o e 18). APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. TUMOR NO PÂNCREAS. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DOMICILIAR COM APLICAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACO (CAPECITABINA E TEMODAL). PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). PROCEDIMENTO. ASSIMILAÇÃO POSTERIOR À APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. ASSIMILAÇÃO DO TRATAMENTO PELO ÓRGÃO SETORIAL. USO PADRONIZADO PARA A DOENÇA QUE AFLIGE A AUTORA. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO I. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDO INDENIZATÓRIO. REJEIÇÃO. IMPERATIVO LEGAL. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Os planos de saúde da modalidade coletivos empresariais estão sujeitos a regras próprias de ajustamento e pactuação, destacando-se a liberdade no reajuste anual das mensalidades e as exigências de elegibilidade, possibilidade de cumprimento de determinados requisitos e formas e critérios para a rescisão contratual, e, segundo a regulação normativa que lhes confere contornos, os beneficiários são delimitados pelos vinculados à pessoa jurídica que figura como contratante/estipulante por relação empregatícia ou estatutária, ressoando que, como pressuposto de validade do negócio jurídico de adesão, faz-se necessária a comprovação do vínculo exigido do contratante, cuja aferição compete à própria operadora (RN no 195/09, arts. 5o, 9o, §3o, e 18).
3. Atestando os elementos colacionados que a consumidora aderente, como forma de viabilizar o aperfeiçoamento do negócio jurídico e ensejar sua inserção em plano de saúde coletivo empresarial, firmara declaração contemplando informação não alinhada com a realidade no pertinente ao fato de que era vinculada à pessoa jurídica contratante/estipulante como forma de realizar a condição para consumação da adesão, a constatação, a par de encerrar fato extintivo ao direito que invocara de restabelecer o plano, porquanto denunciado pela operadora ao detectar o vício, legitima a rescisão promovida por ter o vínculo germinado de dolo, implicando a subsistência de fraude, e não pode o aderente valer-se e beneficiar-se da própria torpeza visando a mitigação do direito potestativo reservado à operadora sob o prisma de incidira em que falha ao sindicalizar a adesão no momento em que fora consumada (RN no 195/09, art. 18, parágrafo único).
4. Consubstancia verdadeiro truísmo que, nos termos do artigo 171, inc. II, do Código Civil, o dolo constitui vício de consentimento capaz de infirmar o negócio jurídico, mas, como fato passível de macular a higidez do negócio, pois revestido de presunção de legitimidade, seu reconhecimento reclama a subsistência de provas substanciais no sentido de que efetivamente ocorrera, impregnando no negócio mácula que determina sua invalidação por deixá-lo desguarnecido de pressuposto primário de eficácia, derivando que, patenteado que a adesão ao plano de saúde coletivo empresarial derivara de declaração falseada, o negócio não se reveste dos contornos passíveis de torná-lo intangível, revestindo a apuração de lastro a rescisão levada a efeito pela operadora ao detectar a fraude e o vício que impregnara o negócio concertado
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometeram a consumidora – cirrose hepática e tumor no fígado - sua submissão a procedimento de cirurgia de transplante de fígado, com a agregação de tratamento domiciliar e aplicação intravenosa dos fármacos Capecitabina e Temodal, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
7. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
8. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
9. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
10. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
11. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
12. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
13. Inviável se falar em abusividade na negativa de cobertura ou ausência de informação adequada quando o almejado é a extensão das coberturas contratadas mediante construção interpretativa, e não a asseguração de cobertura convencionada, e, outrossim, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial, não podendo se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura.
14. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio do procedimento apontado, em razão da fraude perpetrada no contrato coletivo e do fato de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
15. O provimento do recurso da ré, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
16. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora desprovida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos e majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. AUSÊNCIA DE VÍNCULO ENTRE ADERENTE E A ESTIPULANTE. FATO INCONTROVERSO. FATO CONFESSADO. FALSO COLETIVO. FRAUDE. DOLO. CARACTERIZAÇÃO. OPERADORA EM ERRO. BOA-FÉ DA CONSUMIDORA/ADERENTE. AUSÊNCIA. DEVER DE FISCALIZAÇÃO NÃO OBSERVADO. IMPOSSIBILIDADE DE SE PREMIAR A MÁ-FÉ. NEMO POTEST VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. RESCISÃO. PREVISÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 195/2009 (ARTS. 5o, 9o e 18). APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. TUMOR NO PÂNCREAS. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DOMICILIAR COM APLICAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACO (CAPECITABINA E TEMODAL). PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). PROCEDIMENTO. ASSIMILAÇÃO POSTERIOR À APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. ASSIMILAÇÃO DO TRATAMENTO PELO ÓRGÃO SETORIAL. USO PADRONIZADO PARA A DOENÇA QUE AFLIGE A AUTORA. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO I. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDO INDENIZATÓRIO. REJEIÇÃO. IMPERATIVO LEGAL. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Os planos de saúde da modalidade coletivos empresariais estão sujeitos a regras próprias de ajustamento e pactuação, destacando-se a liberdade no reajuste anual das mensalidades e as exigências de elegibilidade, possibilidade de cumprimento de determinados requisitos e formas e critérios para a rescisão contratual, e, segundo a regulação normativa que lhes confere contornos, os beneficiários são delimitados pelos vinculados à pessoa jurídica que figura como contratante/estipulante por relação empregatícia ou estatutária, ressoando que, como pressuposto de validade do negócio jurídico de adesão, faz-se necessária a comprovação do vínculo exigido do contratante, cuja aferição compete à própria operadora (RN no 195/09, arts. 5o, 9o, §3o, e 18).
3. Atestando os elementos colacionados que a consumidora aderente, como forma de viabilizar o aperfeiçoamento do negócio jurídico e ensejar sua inserção em plano de saúde coletivo empresarial, firmara declaração contemplando informação não alinhada com a realidade no pertinente ao fato de que era vinculada à pessoa jurídica contratante/estipulante como forma de realizar a condição para consumação da adesão, a constatação, a par de encerrar fato extintivo ao direito que invocara de restabelecer o plano, porquanto denunciado pela operadora ao detectar o vício, legitima a rescisão promovida por ter o vínculo germinado de dolo, implicando a subsistência de fraude, e não pode o aderente valer-se e beneficiar-se da própria torpeza visando a mitigação do direito potestativo reservado à operadora sob o prisma de incidira em que falha ao sindicalizar a adesão no momento em que fora consumada (RN no 195/09, art. 18, parágrafo único).
4. Consubstancia verdadeiro truísmo que, nos termos do artigo 171, inc. II, do Código Civil, o dolo constitui vício de consentimento capaz de infirmar o negócio jurídico, mas, como fato passível de macular a higidez do negócio, pois revestido de presunção de legitimidade, seu reconhecimento reclama a subsistência de provas substanciais no sentido de que efetivamente ocorrera, impregnando no negócio mácula que determina sua invalidação por deixá-lo desguarnecido de pressuposto primário de eficácia, derivando que, patenteado que a adesão ao plano de saúde coletivo empresarial derivara de declaração falseada, o negócio não se reveste dos contornos passíveis de torná-lo intangível, revestindo a apuração de lastro a rescisão levada a efeito pela operadora ao detectar a fraude e o vício que impregnara o negócio concertado
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometeram a consumidora – cirrose hepática e tumor no fígado - sua submissão a procedimento de cirurgia de transplante de fígado, com a agregação de tratamento domiciliar e aplicação intravenosa dos fármacos Capecitabina e Temodal, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
7. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
8. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
9. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
10. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
11. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
12. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
13. Inviável se falar em abusividade na negativa de cobertura ou ausência de informação adequada quando o almejado é a extensão das coberturas contratadas mediante construção interpretativa, e não a asseguração de cobertura convencionada, e, outrossim, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial, não podendo se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura.
14. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio do procedimento apontado, em razão da fraude perpetrada no contrato coletivo e do fato de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
15. O provimento do recurso da ré, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
16. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora desprovida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos e majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.