Tribunal: TJDFT
Processo: 0705130-23.2021.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-30

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FONOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA PELO MÉTODO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
I - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III - A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional, psicologia, fonoterapia e psicopedagogia pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis) - ABA prescritas à autora, criança com sete anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Procedência do pedido cominatório e de reembolso das despesas com o tratamento.
IV – A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/21 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, entre eles, os portadores de TEA, incorporando ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA.
V – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais.
VI – Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FONOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA PELO MÉTODO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
I - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III - A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional, psicologia, fonoterapia e psicopedagogia pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis) - ABA prescritas à autora, criança com sete anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Procedência do pedido cominatório e de reembolso das despesas com o tratamento.
IV – A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/21 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, entre eles, os portadores de TEA, incorporando ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA.
V – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais.
VI – Apelação parcialmente provida.