Tribunal: TJDFT
Processo: 0714939-53.2020.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-17
Data de publicação: 2022-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. O contrato de plano de saúde, no caso, contém cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei 9.656/98 e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária.
4. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária em utilizar de tecnologias avançadas com eficácia notória, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar.
5. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
6. Apelação da ré conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. O contrato de plano de saúde, no caso, contém cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei 9.656/98 e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária.
4. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária em utilizar de tecnologias avançadas com eficácia notória, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar.
5. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
6. Apelação da ré conhecida e provida.