Tribunal: TJDFT
Processo: 0711143-38.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-03-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711143-38.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ESPÓLIO DE CASSIANO AURORA DE CASTRO FRANCO REPRESENTANTE LEGAL: LUCAS CARPANEDA FRANCO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, §1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes. Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. Em contrarrazões, o recorrido pugna a majoração dos honorários recursais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, o preparo é regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC. Isso porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada ainda que em sentido diverso à pretensão da agravante” (AgInt no AREsp 1834575/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 25/11/2021). Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 51, §1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do CDC, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, porquanto restou assentado no aresto combatido que “Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde e o procedimento é necessário e eficaz, estando evidente o risco à vida do autor, que veio a falecer posteriormente, além de inexistente qualquer elemento probatório de que outro procedimento seria mais adequado e eficiente, a responsabilidade da apelante de custeá-lo deve ser mantida” (ID 30840169). Rever tal conclusão demandaria necessariamente o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ, no sentido de que “É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente (...)” (EDcl no AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 23/2/2022). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt nos EDcl no AREsp 940.952/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 16/12/2021). Quanto ao pleito, em contrarrazões, de majoração dos honorários sucumbenciais fixados, embora previsto no artigo 85, § 11, do CPC/2015, sua aplicação não encontra amparo nesta sede. Ressalte-se que, o juízo de admissibilidade de recurso constitucional é bipartido, ou seja, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos seus pressupostos gerais e específicos. Portanto, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711143-38.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ESPÓLIO DE CASSIANO AURORA DE CASTRO FRANCO REPRESENTANTE LEGAL: LUCAS CARPANEDA FRANCO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, §1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes. Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. Em contrarrazões, o recorrido pugna a majoração dos honorários recursais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, o preparo é regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC. Isso porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada ainda que em sentido diverso à pretensão da agravante” (AgInt no AREsp 1834575/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 25/11/2021). Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 51, §1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do CDC, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, porquanto restou assentado no aresto combatido que “Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde e o procedimento é necessário e eficaz, estando evidente o risco à vida do autor, que veio a falecer posteriormente, além de inexistente qualquer elemento probatório de que outro procedimento seria mais adequado e eficiente, a responsabilidade da apelante de custeá-lo deve ser mantida” (ID 30840169). Rever tal conclusão demandaria necessariamente o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ, no sentido de que “É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente (...)” (EDcl no AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 23/2/2022). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt nos EDcl no AREsp 940.952/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 16/12/2021). Quanto ao pleito, em contrarrazões, de majoração dos honorários sucumbenciais fixados, embora previsto no artigo 85, § 11, do CPC/2015, sua aplicação não encontra amparo nesta sede. Ressalte-se que, o juízo de admissibilidade de recurso constitucional é bipartido, ou seja, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos seus pressupostos gerais e específicos. Portanto, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027