Tribunal: TJDFT
Processo: 0745081-24.2021.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-26

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do eg. STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III – A ré tem cobertura para tratamento de estenose aórtica, com substituição da válvula aórtica, logo, indevida a recusa de autorização do procedimento de implante por cateter de bioprótese valvar aórtica prescrita por equipe multidisciplinar e pelo médico assistente ao autor, paciente diagnosticado com a doença em estágio severo e com alto risco cirúrgico. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório.
IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.
V - Apelação da ré parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI. RECUSA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do eg. STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III – A ré tem cobertura para tratamento de estenose aórtica, com substituição da válvula aórtica, logo, indevida a recusa de autorização do procedimento de implante por cateter de bioprótese valvar aórtica prescrita por equipe multidisciplinar e pelo médico assistente ao autor, paciente diagnosticado com a doença em estágio severo e com alto risco cirúrgico. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório.
IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.
V - Apelação da ré parcialmente provida.