Tribunal: TJDFT
Processo: 0705881-04.2021.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. ADMINISTRAÇÃO DE REMÉDIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO DE USO AUTORIZADO PELA ANS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER RENAL E APROVADO PELA CONITEC PARA DISPENSAÇÃO NO SUS. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO CONTRATADO. EXISTÊNCIA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. JURISPRDÊNCIA DO STJ E TJDFT. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. IRRELEVÂNCIA. EFICIÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. DANO MORAL. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO SEGUNDO A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Paciente acometida de sarcoma alveolar com metástase pulmonar e em suprarrenal em progressão. Caso concreto em que não se sustenta a negativa de autorização para fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de saúde da autora/apelada, porquanto se trata de remédio incluso no rol da ANS, consoante nota técnica indicada nos autos, e aprovado pela CONITEC para dispensação no SUS, na 72a reunião ordinária, ocorrida em novembro de 2018, para administração em pacientes com câncer renal de células claras metastático.
3. A definição do protocolo de tratamento da enfermidade do paciente compete ao médico, de modo que somente a ele cumpre realizar avaliação adequada do medicamento prescrito com a consideração das indicações da bula/manual autorizadas pela ANVISA. Eventual ausência de autorização da agência reguladora para uso do fármaco diverso do indicado pelo fabricante (uso off label) não implica, por si, incorreção no tratamento recomendado, quando há comprovação científica da aplicação do remédio para o uso prescrito pelo médico, tendo em vista a autorização da CONITEC para distribuição do fármaco no SUS e a ANS inseriu o remédio no rol de procedimentos cobertos pelos planos de saúde privados.
4. A operadora do plano de saúde que nega solicitação médica de custeio de fármaco, sob a justificativa de que a doença do paciente não está relacionada na bula, não age de forma lícita, mas abusiva, porque incorre em inegável ingerência no tratamento do paciente, tendo em vista que é atribuição privativa do médico, em consideração a particularidades do paciente/segurado, a escolha do tratamento mais adequado para enfrentamento da doença em conformidade com os protocolos e experiência científica na administração do remédio em casos diversos dos indicados na bula.
5. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito a tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, de modo que não se reconhece essa situação no caso de constatada a eficácia do medicamento prescrito no combate a enfermidades como a diagnosticada, como no caso ora em julgamento.
6. Caracteriza o dano moral a quebra injustificada de expectativa que retira a tranquilidade e a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária jovem, que enfrenta recidiva do câncer e metástase, e é refratária à quimioterapia. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, eventualidades e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea, porque a recusa extrapola o âmbito do mero inadimplemento contratual, tendo em vista que o remédio, mesmo para uso off label, consta do rol da ANS.
7. No que concerne à quantificação dos danos morais, os parâmetros estabelecidos no artigo 944 do Código Civil orientam que o arbitramento da indenização e a quantia a ser fixada não deve constituir fonte de enriquecimento sem causa do ofendido, mas compensação pela lesão existencial sofrida.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. ADMINISTRAÇÃO DE REMÉDIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO DE USO AUTORIZADO PELA ANS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER RENAL E APROVADO PELA CONITEC PARA DISPENSAÇÃO NO SUS. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO CONTRATADO. EXISTÊNCIA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. JURISPRDÊNCIA DO STJ E TJDFT. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. IRRELEVÂNCIA. EFICIÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. DANO MORAL. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO SEGUNDO A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Paciente acometida de sarcoma alveolar com metástase pulmonar e em suprarrenal em progressão. Caso concreto em que não se sustenta a negativa de autorização para fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de saúde da autora/apelada, porquanto se trata de remédio incluso no rol da ANS, consoante nota técnica indicada nos autos, e aprovado pela CONITEC para dispensação no SUS, na 72a reunião ordinária, ocorrida em novembro de 2018, para administração em pacientes com câncer renal de células claras metastático.
3. A definição do protocolo de tratamento da enfermidade do paciente compete ao médico, de modo que somente a ele cumpre realizar avaliação adequada do medicamento prescrito com a consideração das indicações da bula/manual autorizadas pela ANVISA. Eventual ausência de autorização da agência reguladora para uso do fármaco diverso do indicado pelo fabricante (uso off label) não implica, por si, incorreção no tratamento recomendado, quando há comprovação científica da aplicação do remédio para o uso prescrito pelo médico, tendo em vista a autorização da CONITEC para distribuição do fármaco no SUS e a ANS inseriu o remédio no rol de procedimentos cobertos pelos planos de saúde privados.
4. A operadora do plano de saúde que nega solicitação médica de custeio de fármaco, sob a justificativa de que a doença do paciente não está relacionada na bula, não age de forma lícita, mas abusiva, porque incorre em inegável ingerência no tratamento do paciente, tendo em vista que é atribuição privativa do médico, em consideração a particularidades do paciente/segurado, a escolha do tratamento mais adequado para enfrentamento da doença em conformidade com os protocolos e experiência científica na administração do remédio em casos diversos dos indicados na bula.
5. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito a tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, de modo que não se reconhece essa situação no caso de constatada a eficácia do medicamento prescrito no combate a enfermidades como a diagnosticada, como no caso ora em julgamento.
6. Caracteriza o dano moral a quebra injustificada de expectativa que retira a tranquilidade e a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária jovem, que enfrenta recidiva do câncer e metástase, e é refratária à quimioterapia. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, eventualidades e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea, porque a recusa extrapola o âmbito do mero inadimplemento contratual, tendo em vista que o remédio, mesmo para uso off label, consta do rol da ANS.
7. No que concerne à quantificação dos danos morais, os parâmetros estabelecidos no artigo 944 do Código Civil orientam que o arbitramento da indenização e a quantia a ser fixada não deve constituir fonte de enriquecimento sem causa do ofendido, mas compensação pela lesão existencial sofrida.
8. Recurso conhecido e desprovido.