Tribunal: TJDFT
Processo: 0762859-59.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “ENXAQUECA EPISÓDICA DE ALTA FREQUÊNCIA REFRATARIA”. TRATAMENTO MEDIANTE APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO “AJOVY 225 MG/ML”, EM DOSE TRIPLA, A CADA TRÊS MESES, COMO TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INALTERADO O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.
I. O requerente postula a condenação da requerida à restituição dos valores gastos com a aplicação de solução aquosa de medicamento AJOVY 225 MG/ML, referente ao tratamento de “enxaqueca episódica de alta frequência refrataria”. Sustenta, em síntese, que: (a) é titular do plano de saúde, ora requerido; (b) seu médico neurologista e especialista em patologias de dor crônica teria solicitado a aplicação do referido medicamento, em dose tripla, a cada três meses, como terapia imunobiológica subcutânea (IDs 34666130 e 34666131); (c) todavia, a parte requerida não teria autorizado a realização do tratamento, sob a alegação de que não constaria no rol de procedimentos autorizados pela ANS; (d) a despeito disso, o requerente teria custeado o tratamento, às suas expensas, no valor de R$ 3.400,00 (IDs 34666138, 34666139 e 34666172).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (art. 6o e 14), a par do entendimento sumular 469 do STJ.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão 991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão 993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse quadro fático-jurídico, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do tratamento mediante aplicação da medicação AJOVY 225 MG/ML (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedentes do TJDFT: 6a Turma Cível, acórdão 1374352, DJE: 6/10/2021; 8a Turma Cível, acórdão 1386581, DJE: 30/11/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1296267, DJE: 9/11/2020.
V. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização do tratamento.
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “ENXAQUECA EPISÓDICA DE ALTA FREQUÊNCIA REFRATARIA”. TRATAMENTO MEDIANTE APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO “AJOVY 225 MG/ML”, EM DOSE TRIPLA, A CADA TRÊS MESES, COMO TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INALTERADO O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.
I. O requerente postula a condenação da requerida à restituição dos valores gastos com a aplicação de solução aquosa de medicamento AJOVY 225 MG/ML, referente ao tratamento de “enxaqueca episódica de alta frequência refrataria”. Sustenta, em síntese, que: (a) é titular do plano de saúde, ora requerido; (b) seu médico neurologista e especialista em patologias de dor crônica teria solicitado a aplicação do referido medicamento, em dose tripla, a cada três meses, como terapia imunobiológica subcutânea (IDs 34666130 e 34666131); (c) todavia, a parte requerida não teria autorizado a realização do tratamento, sob a alegação de que não constaria no rol de procedimentos autorizados pela ANS; (d) a despeito disso, o requerente teria custeado o tratamento, às suas expensas, no valor de R$ 3.400,00 (IDs 34666138, 34666139 e 34666172).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (art. 6o e 14), a par do entendimento sumular 469 do STJ.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão 991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão 993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse quadro fático-jurídico, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do tratamento mediante aplicação da medicação AJOVY 225 MG/ML (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedentes do TJDFT: 6a Turma Cível, acórdão 1374352, DJE: 6/10/2021; 8a Turma Cível, acórdão 1386581, DJE: 30/11/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1296267, DJE: 9/11/2020.
V. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização do tratamento.
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).