Tribunal: TJDFT
Processo: 0705172-94.2020.8.07.0005
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705172-94.2020.8.07.0005 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARÃES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. IMPRESCINDIBILIDADE. BENEFÍCIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS. COMPROVAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469/2021 DA ANS. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INOBSERVÂNCIA. EXCLUSÃO. VIABILIDADE. PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS. HONORÁRIOS. EQUIDADE. EXCEPCIONALIDADE. VERIFICAÇÃO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Nem todas as terapêuticas devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 8. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS. 9. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada. O percentual de reembolso deve observar o contrato. Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral. 10. As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual. 11. Diante do arbitramento de multa desproporcional ou incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção. 12. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, porquanto entende que não deve custear o tratamento pretendido pelo recorrido, porque esse não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual é taxativo; e c) artigos 421-A e parágrafo único, e 422, ambos do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 37478497). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade do recurso. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior à da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705172-94.2020.8.07.0005 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARÃES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. IMPRESCINDIBILIDADE. BENEFÍCIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS. COMPROVAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469/2021 DA ANS. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INOBSERVÂNCIA. EXCLUSÃO. VIABILIDADE. PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS. HONORÁRIOS. EQUIDADE. EXCEPCIONALIDADE. VERIFICAÇÃO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Nem todas as terapêuticas devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 8. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS. 9. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada. O percentual de reembolso deve observar o contrato. Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral. 10. As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual. 11. Diante do arbitramento de multa desproporcional ou incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção. 12. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, porquanto entende que não deve custear o tratamento pretendido pelo recorrido, porque esse não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual é taxativo; e c) artigos 421-A e parágrafo único, e 422, ambos do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 37478497). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade do recurso. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior à da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027