Tribunal: TJDFT
Processo: 0724472-72.2021.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS CARACTERIZADOS – REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto. Precedente E. TJDFT: “No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rolde Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros” (Acórdão 1402843, 07256449420218070001, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 7/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada).
2. O autor afirma que é portador de diabetes mellitus tipo 1 desde a infância e faz uso de insulina de forma regular. Informa que sua médica prescreveu mudança de seu medicamento (ID 33601949 – fls. 1), a fim de que usasse INSULINA TRESIBA e não INSULINA TOUJEO, que era anteriormente prescrita. A mudança ocorreu porque o medicamento anterior apresentou efeitos colaterais. Registrou que o fornecimento da INSULINA TOUJEO estava amparado por decisão judicial (ID 33602373). Narra que, após a substituição do medicamento, a ré deixou de fornecer o novo medicamento prescrito. Postulou o fornecimento da INSULINA TRESIBA e respectivos reembolsos, desde 12.03.2021. A sentença julgou procedente o pedido do autor e determinou que a ré forneça a INSULINA TRESIBA e reembolse os gastos do autor com o referido medicamento de desde 12.03.2021, no valor de R$ 1.229,90 (ID 110633441). Em recurso, a ré alega que a INSULINA TRESIBA não está prevista no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não poderia ser obrigada a fornecê-lo. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos materiais ou a redução do valor estabelecido (ID 33602389).
3. Compulsando os autos, verifica-se que relatório médico registra que o autor tinha muitos episódios de hipoglicemia grave enquanto usava a INSULINA TOUJEO e, após o uso da INSULINA TRESIBA, “houve uma redução significativa destes episódios e um melhor controle glicêmico”, motivo pelo qual a médica orientou “a manutenção da INSULINA TRESIBA no tratamento do paciente” (ID 33602364). De fato, entende-se que a escolha pelo médico especialista do procedimento necessário à garantia da saúde do paciente tira da recorrida a possibilidade de interferir no tratamento e afasta a recusa à assistência devida pela empresa, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde. Ademais, o novo medicamento melhorou a qualidade de vida do autor, pois minimizou as crises de hipoglicemia e trouxe melhor controle glicêmico. A par dessas justificativas quanto à indispensabilidade da medicação apontada, não comporta reparo a sentença que determinou que a ré forneça a INSULINA TRESIBA ao autor,
4. O recorrente impugnou o pedido de reembolsado de “valores acessórios” ao tratamento, especialmente aqueles definidos em duas notas fiscais apresentadas pelo recorrido, nas quais constam que o autor adquiriu um aparelho sensor FreeStyle Libre, agulhas BD Ultra-Fine de 5mm e lenço descartável (ID 33602389 – fls. 11). O mencionado aparelho é indicado para medir níveis de glicose do líquido intersticial em pessoas com diabetes mellitus. As agulhas e os lenços devem ser usados para ministrar o medicamento. A propósito, a decisão que autorizou o fornecimento de insulina ao autor registra: “Tem-se que merece prosperar a tutela de urgência quanto ao custeio das insulinas Toujeo e Novorapid além dos insumos e materiais necessários ao acompanhamento e aplicação da medicação” (ID 33602373 – fls. 3-4). Deste modo, deve-se admitir que esses produtos foram adquiridos em pertinência com o tratamento médico necessário à preservação da saúde do autor, razão pela qual os valores gastos com eles não podem ser excluídos do reembolso.
5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
6. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
7. Custas pelo recorrente. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS CARACTERIZADOS – REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto. Precedente E. TJDFT: “No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rolde Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros” (Acórdão 1402843, 07256449420218070001, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 7/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada).
2. O autor afirma que é portador de diabetes mellitus tipo 1 desde a infância e faz uso de insulina de forma regular. Informa que sua médica prescreveu mudança de seu medicamento (ID 33601949 – fls. 1), a fim de que usasse INSULINA TRESIBA e não INSULINA TOUJEO, que era anteriormente prescrita. A mudança ocorreu porque o medicamento anterior apresentou efeitos colaterais. Registrou que o fornecimento da INSULINA TOUJEO estava amparado por decisão judicial (ID 33602373). Narra que, após a substituição do medicamento, a ré deixou de fornecer o novo medicamento prescrito. Postulou o fornecimento da INSULINA TRESIBA e respectivos reembolsos, desde 12.03.2021. A sentença julgou procedente o pedido do autor e determinou que a ré forneça a INSULINA TRESIBA e reembolse os gastos do autor com o referido medicamento de desde 12.03.2021, no valor de R$ 1.229,90 (ID 110633441). Em recurso, a ré alega que a INSULINA TRESIBA não está prevista no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não poderia ser obrigada a fornecê-lo. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos materiais ou a redução do valor estabelecido (ID 33602389).
3. Compulsando os autos, verifica-se que relatório médico registra que o autor tinha muitos episódios de hipoglicemia grave enquanto usava a INSULINA TOUJEO e, após o uso da INSULINA TRESIBA, “houve uma redução significativa destes episódios e um melhor controle glicêmico”, motivo pelo qual a médica orientou “a manutenção da INSULINA TRESIBA no tratamento do paciente” (ID 33602364). De fato, entende-se que a escolha pelo médico especialista do procedimento necessário à garantia da saúde do paciente tira da recorrida a possibilidade de interferir no tratamento e afasta a recusa à assistência devida pela empresa, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde. Ademais, o novo medicamento melhorou a qualidade de vida do autor, pois minimizou as crises de hipoglicemia e trouxe melhor controle glicêmico. A par dessas justificativas quanto à indispensabilidade da medicação apontada, não comporta reparo a sentença que determinou que a ré forneça a INSULINA TRESIBA ao autor,
4. O recorrente impugnou o pedido de reembolsado de “valores acessórios” ao tratamento, especialmente aqueles definidos em duas notas fiscais apresentadas pelo recorrido, nas quais constam que o autor adquiriu um aparelho sensor FreeStyle Libre, agulhas BD Ultra-Fine de 5mm e lenço descartável (ID 33602389 – fls. 11). O mencionado aparelho é indicado para medir níveis de glicose do líquido intersticial em pessoas com diabetes mellitus. As agulhas e os lenços devem ser usados para ministrar o medicamento. A propósito, a decisão que autorizou o fornecimento de insulina ao autor registra: “Tem-se que merece prosperar a tutela de urgência quanto ao custeio das insulinas Toujeo e Novorapid além dos insumos e materiais necessários ao acompanhamento e aplicação da medicação” (ID 33602373 – fls. 3-4). Deste modo, deve-se admitir que esses produtos foram adquiridos em pertinência com o tratamento médico necessário à preservação da saúde do autor, razão pela qual os valores gastos com eles não podem ser excluídos do reembolso.
5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
6. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
7. Custas pelo recorrente. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.