Tribunal: TJDFT
Processo: 0736794-09.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-04-26

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DA ANS. CARATER EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. Cláusula contratual que limita a obrigação dos planos de saúde a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS deve ser tida como absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste.
4. “3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.” (AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021).
5. É dever do plano de saúde de indenizar o paciente pelo gasto realizado com o tratamento em virtude da ilicitude da negativa de cobertura.
6. Nos termos do artigo 341 do Código de Processo Civil, presumem-se verdadeiros os fatos não impugnados especificamente em contestação e desde que haja suporte probatório mínimo de sua ocorrência.
7. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)” (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021).
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DA ANS. CARATER EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. Cláusula contratual que limita a obrigação dos planos de saúde a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS deve ser tida como absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste.
4. “3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.” (AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021).
5. É dever do plano de saúde de indenizar o paciente pelo gasto realizado com o tratamento em virtude da ilicitude da negativa de cobertura.
6. Nos termos do artigo 341 do Código de Processo Civil, presumem-se verdadeiros os fatos não impugnados especificamente em contestação e desde que haja suporte probatório mínimo de sua ocorrência.
7. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)” (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021).
8. Recurso conhecido e desprovido.