Tribunal: TJDFT
Processo: 0718330-66.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-20
Data de publicação: 2022-11-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. DECISÃO REFORMADA.
1. A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, inc. VII, da Lei no 9.656/1998 é inaplicável ao paciente com diagnóstico de Plagiocefalia Posicional que tem indicação de uso de órtese craniana, pois o tratamento com a prótese previne e substitui a realização de neurocirurgia que apresenta elevada morbimortalidade.
2. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.
3. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de alternativas seguras e eficazes para o tratamento do beneficiário.
4. Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. DECISÃO REFORMADA.
1. A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, inc. VII, da Lei no 9.656/1998 é inaplicável ao paciente com diagnóstico de Plagiocefalia Posicional que tem indicação de uso de órtese craniana, pois o tratamento com a prótese previne e substitui a realização de neurocirurgia que apresenta elevada morbimortalidade.
2. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.
3. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de alternativas seguras e eficazes para o tratamento do beneficiário.
4. Agravo de Instrumento conhecido e provido.