Tribunal: TJDFT
Processo: 0701164-92.2021.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-06-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701164-92.2021.8.07.0020 RECORRENTE: CAMILLA BRUNA SA DE SOUZA RECORRIDO: SAUDE SIM LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PARTO CESÁREO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que a autora pretende a realização de procedimento cirúrgico e internação às expensas do plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial. 2. A Resolução Normativa no 387/2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe, em seu art. 6o, que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos de caráter ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, não havendo previsão, quanto ao plano ambulatorial, de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”, em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 3. Assim, demonstrada a urgência decorrente de complicações no processo gestacional, denota-se a obrigatoriedade da cobertura do atendimento pleiteado somente até 12 (doze) horas de atendimento, considerando que a internação encontra óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes. 4. As limitações quanto à internação decorrem da própria natureza do contrato entabulado e se justificam em razão do baixo custo da mensalidade paga pelo beneficiário, uma vez que o plano de saúde ambulatorial foi criado para garantir maior acessibilidade popular, não sendo crível permitir ao Poder Judiciário, sob pena de violação ao princípio da isonomia contratual, alterar ou estender os serviços contratados sem que haja o custeio da contraprestação devido pelo beneficiário. 5. Em razão da inexistência de conduta ilícita na negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora decorrente de procedimento urgente de cirurgia cesariana, não há que se falar em danos morais indenizáveis. 6. Deu-se provimento ao recurso. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 12, 421 e 927, todos do Código Civil, sustentando fazer jus à indenização a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de cirurgia de emergência em gravidez de alto risco. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Com efeito, em recente julgado, análogo ao presente, assim se manifestou o STJ, reforçando a conveniência de submissão do apelo à Corte Superior: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral. 3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. 5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. 6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU no 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida. 7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4a Turma, DJe de 02/04/2020). 8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7o, parágrafo único e art. 14). 9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes. 12. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido. Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (REsp n. 1.947.757/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 11/3/2022) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701164-92.2021.8.07.0020 RECORRENTE: CAMILLA BRUNA SA DE SOUZA RECORRIDO: SAUDE SIM LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PARTO CESÁREO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que a autora pretende a realização de procedimento cirúrgico e internação às expensas do plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial. 2. A Resolução Normativa no 387/2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe, em seu art. 6o, que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos de caráter ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, não havendo previsão, quanto ao plano ambulatorial, de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”, em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 3. Assim, demonstrada a urgência decorrente de complicações no processo gestacional, denota-se a obrigatoriedade da cobertura do atendimento pleiteado somente até 12 (doze) horas de atendimento, considerando que a internação encontra óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes. 4. As limitações quanto à internação decorrem da própria natureza do contrato entabulado e se justificam em razão do baixo custo da mensalidade paga pelo beneficiário, uma vez que o plano de saúde ambulatorial foi criado para garantir maior acessibilidade popular, não sendo crível permitir ao Poder Judiciário, sob pena de violação ao princípio da isonomia contratual, alterar ou estender os serviços contratados sem que haja o custeio da contraprestação devido pelo beneficiário. 5. Em razão da inexistência de conduta ilícita na negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora decorrente de procedimento urgente de cirurgia cesariana, não há que se falar em danos morais indenizáveis. 6. Deu-se provimento ao recurso. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 12, 421 e 927, todos do Código Civil, sustentando fazer jus à indenização a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de cirurgia de emergência em gravidez de alto risco. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Com efeito, em recente julgado, análogo ao presente, assim se manifestou o STJ, reforçando a conveniência de submissão do apelo à Corte Superior: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral. 3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. 5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. 6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU no 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida. 7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4a Turma, DJe de 02/04/2020). 8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7o, parágrafo único e art. 14). 9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes. 12. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido. Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (REsp n. 1.947.757/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 11/3/2022) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009