Tribunal: TJDFT
Processo: 0713626-41.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-12

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. PACIENTE PORTADORA DE NEFROLITÍASE BILATERAL, COM PROCESSO INFECCIOSO E INFLAMATÓRIO/PIELOUETERITE E PIELONEFRITE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERVENÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE PARA O ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RESTRIÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de liminar cumulada com danos morais ajuizada que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a autorizar e custear os procedimentos indicados pelo médico da autora e pagar o montante de R$ 5.000,00 por danos morais. 1.1. Nesta sede, a apelante pleiteia a reforma da sentença para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum fixado para compensação por danos morais para um salário mínimo, sob pena de enriquecimento sem causa da apelante.
2. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Súmula 469 do STJ).
3. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento da paciente se fundamenta na estipulação de carência para o plano contratado. 3.1. Ocorre que o quadro clínico da autora demandava intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998 3.2. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas do atendimento: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
4. Diante das peculiaridades do presente caso, há extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto restou caracterizado a recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente registrado como urgente pelo médico assistente. 4.1. Jurisprudência: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco a sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável (07062832820208070001, Relator: Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 4/8/2021).
5. A fixação do valor da indenização por danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 5.2. Neste particular, atento às circunstancias do caso, vislumbra-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos pela ré à autora, compensando, assim, os constrangimentos que a beneficiária sofreu diante da negativa de fornecimento do atendimento, com atraso no tratamento apesar do risco de comprometimento da função renal. 5.3. Jurisprudência: “(...) A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 10. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais deve ser reduzida para o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 11. Apelação da ré parcialmente provida. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, PJe: 29/6/2021).
6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. PACIENTE PORTADORA DE NEFROLITÍASE BILATERAL, COM PROCESSO INFECCIOSO E INFLAMATÓRIO/PIELOUETERITE E PIELONEFRITE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERVENÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE PARA O ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RESTRIÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de liminar cumulada com danos morais ajuizada que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a autorizar e custear os procedimentos indicados pelo médico da autora e pagar o montante de R$ 5.000,00 por danos morais. 1.1. Nesta sede, a apelante pleiteia a reforma da sentença para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum fixado para compensação por danos morais para um salário mínimo, sob pena de enriquecimento sem causa da apelante.
2. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Súmula 469 do STJ).
3. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento da paciente se fundamenta na estipulação de carência para o plano contratado. 3.1. Ocorre que o quadro clínico da autora demandava intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998 3.2. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas do atendimento: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
4. Diante das peculiaridades do presente caso, há extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto restou caracterizado a recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente registrado como urgente pelo médico assistente. 4.1. Jurisprudência: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco a sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável (07062832820208070001, Relator: Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 4/8/2021).
5. A fixação do valor da indenização por danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 5.2. Neste particular, atento às circunstancias do caso, vislumbra-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos pela ré à autora, compensando, assim, os constrangimentos que a beneficiária sofreu diante da negativa de fornecimento do atendimento, com atraso no tratamento apesar do risco de comprometimento da função renal. 5.3. Jurisprudência: “(...) A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 10. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais deve ser reduzida para o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 11. Apelação da ré parcialmente provida. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, PJe: 29/6/2021).
6. Recurso improvido.