Tribunal: TJDFT
Processo: 0715361-52.2021.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-15
Data de publicação: 2022-09-28

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA. INDEVIDA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA.
1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
3. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT.
5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA. INDEVIDA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA.
1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
3. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT.
5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.