Tribunal: TJDFT
Processo: 0700852-46.2021.8.07.0011
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PNEUMONIA VIRAL. COVID 19. EXCEÇÃO LEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta pela SAUDE SIM LTDA em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, em razão da negativa injustificada de cobertura para internação necessária e urgente do autor.
2. A apelante alega, em suas razões recursais, que o plano de saúde na modalidade ambulatorial, contratado pelo recorrido, é tratado pela Resolução Normativa no 465/2021 em seu art. 18, no qual estabelece que as Operadoras de Saúde serão obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela ANS, não incluindo internação hospitalar por período superior a 12 (doze) horas. Assim, a negativa da internação estaria amparada contratualmente. Alega, ainda, que não cometeu qualquer conduta ilícita, razão pela qual seria indevida a condenação por danos morais.
3. No caso vertente, o laudo da tomografia juntado pelo autor demonstra o acometimento grave de seus pulmões (Id 31722135), e a guia de solicitação de internação indica que a medida era, de fato, urgente e necessária (Id 31722158). Noutro giro, verifica-se que o plano de saúde contratado entre as partes é de natureza ambulatorial, conforme consta do documento acostado com a inicial (Id 31722134).
4. Em que pese a apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado entre as partes, o laudo médico indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
5. A negativa de autorização para a internação hospitalar e consequente tratamento da patologia extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual, gerando ao segurado grande frustração e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
6. O valor indenizatório não deve ensejar o enriquecimento ilícito da vítima, mas deve trazer algum alento ao seu sofrimento, bem como repreender a conduta do seu ofensor. Nessa perspectiva, a importância fixada pelo juízo sentenciante, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se suficiente para compensar os transtornos sofridos pelo autor, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, extensão do dano e capacidade econômica da vítima/ofensora.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PNEUMONIA VIRAL. COVID 19. EXCEÇÃO LEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta pela SAUDE SIM LTDA em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, em razão da negativa injustificada de cobertura para internação necessária e urgente do autor.
2. A apelante alega, em suas razões recursais, que o plano de saúde na modalidade ambulatorial, contratado pelo recorrido, é tratado pela Resolução Normativa no 465/2021 em seu art. 18, no qual estabelece que as Operadoras de Saúde serão obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela ANS, não incluindo internação hospitalar por período superior a 12 (doze) horas. Assim, a negativa da internação estaria amparada contratualmente. Alega, ainda, que não cometeu qualquer conduta ilícita, razão pela qual seria indevida a condenação por danos morais.
3. No caso vertente, o laudo da tomografia juntado pelo autor demonstra o acometimento grave de seus pulmões (Id 31722135), e a guia de solicitação de internação indica que a medida era, de fato, urgente e necessária (Id 31722158). Noutro giro, verifica-se que o plano de saúde contratado entre as partes é de natureza ambulatorial, conforme consta do documento acostado com a inicial (Id 31722134).
4. Em que pese a apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado entre as partes, o laudo médico indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
5. A negativa de autorização para a internação hospitalar e consequente tratamento da patologia extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual, gerando ao segurado grande frustração e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
6. O valor indenizatório não deve ensejar o enriquecimento ilícito da vítima, mas deve trazer algum alento ao seu sofrimento, bem como repreender a conduta do seu ofensor. Nessa perspectiva, a importância fixada pelo juízo sentenciante, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se suficiente para compensar os transtornos sofridos pelo autor, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, extensão do dano e capacidade econômica da vítima/ofensora.
7. Apelação conhecida e não provida.