Tribunal: TJDFT
Processo: 0739951-08.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-07
Data de publicação: 2022-03-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 6.435,00 (seis mil quatrocentos e trinta e cinco reais) ao recorrido, como reembolso pelo pagamento de tratamento psiquiátrico. Suscita o recorrente preliminar de incompetência do juízo em razão da necessidade de perícia técnica para comprovação da necessidade de realização do tratamento. Quanto ao mérito, afirma que a cobertura ao procedimento de Estimulação Magnética Superficial não consta no contrato ou no rol da Agência Nacional de Saúde, de forma que a obrigatoriedade de custeio ocasiona a ruptura do equilíbrio econômico-financeiro.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31058174e ID 31058176). Não foram apresentadas contrarrazões (ID 31058184).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Não merece prosperar a preliminar de incompetência do juízo em razão da necessidade de perícia, tendo em vista que o relatório médico é suficiente para a comprovação do estado de saúde do segurado e do tratamento necessário, conforme inteligência do art. 5o da Lei no 9.099/95. Preliminar de incompetência do juízo rejeitada.
5. Em atenção ao Princípio da Boa-fé Objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação. Dessa forma, a exclusão do procedimento deve ser expressa e não por meio de negativa geral, para não induzir o beneficiário ao erro e não engessar o avanço tecnológico, essencial para a busca de tratamentos mais eficazes no campo da medicina.
6. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento de Estimulação Magnética Superficial (ID 31058138), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
8. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO. Sentença mantida. Preliminar de incompetência do juízo rejeitada. Sem condenação em honorários, ante a ausência de contrarrazões.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 6.435,00 (seis mil quatrocentos e trinta e cinco reais) ao recorrido, como reembolso pelo pagamento de tratamento psiquiátrico. Suscita o recorrente preliminar de incompetência do juízo em razão da necessidade de perícia técnica para comprovação da necessidade de realização do tratamento. Quanto ao mérito, afirma que a cobertura ao procedimento de Estimulação Magnética Superficial não consta no contrato ou no rol da Agência Nacional de Saúde, de forma que a obrigatoriedade de custeio ocasiona a ruptura do equilíbrio econômico-financeiro.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31058174e ID 31058176). Não foram apresentadas contrarrazões (ID 31058184).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Não merece prosperar a preliminar de incompetência do juízo em razão da necessidade de perícia, tendo em vista que o relatório médico é suficiente para a comprovação do estado de saúde do segurado e do tratamento necessário, conforme inteligência do art. 5o da Lei no 9.099/95. Preliminar de incompetência do juízo rejeitada.
5. Em atenção ao Princípio da Boa-fé Objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação. Dessa forma, a exclusão do procedimento deve ser expressa e não por meio de negativa geral, para não induzir o beneficiário ao erro e não engessar o avanço tecnológico, essencial para a busca de tratamentos mais eficazes no campo da medicina.
6. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento de Estimulação Magnética Superficial (ID 31058138), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
8. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO. Sentença mantida. Preliminar de incompetência do juízo rejeitada. Sem condenação em honorários, ante a ausência de contrarrazões.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.