Tribunal: TJDFT
Processo: 0749977-65.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MATERIAL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI No 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTERIOR A SUA VIGÊNCIA. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. PACIENTE. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la ao pagamento de R$12.589,00 (doze mil quinhentos e oitenta e nove reais) a título de danos materiais, bem como R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, sendo R$2.000,00 (dois mil reais) ao primeiro autor/recorrido e R$3.000,00 (três mil reais) à segunda autora/recorrida. O juízo de origem concluiu que a operadora de plano de saúde não está autorizada a estabelecer a modalidade do tratamento médico do usuário. Entendeu, ainda, que a incerteza do amparo material agregou sofrimento desnecessário aos recorridos de modo a violar atributos pessoais dos autores.
3. Alega, como razões de reforma da sentença, que não caberia a ela restituir aos recorridos, uma vez que, conforme a cláusula 16a do contrato celebrado entre as partes, a recorrente somente procederia com o ressarcimento de despesas assumidas pelos participantes do plano, na hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada para serviços cobertos, o que não seria o caso dos autos, haja vista que a negativa teria se dado por falta de cobertura contratual para o procedimento. Defende que não haveria comprovação nos autos do dano moral sofrido pelos recorridos e por isso, não deveria falar em indenização por danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 32481548.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Trata-se de pedido de indenização por danos materiais e morais para a recorrente restituir aos recorridos valor pago pelo Cateter Diagnóstico para Ultrassom 10FRx90CM Soundstar ECO para realização de ecografia cardíaca. A sua cobertura foi negada por ser material sem relação com eventos autorizados.
8. Destaco que o contrato foi celebrado entre as partes no dia 10/06/1998, ID. 32481152/32481153, ou seja, em momento anterior à vigência da Lei no 9.656/98 que, mesmo tendo sido publicada no dia 04.06.98, sua vigência, de acordo com o artigo 36, só veio entrar em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua publicação.
9. Entendo que aos contratos de saúde formalizados antes da vigência da Lei no 9.656/98, e não adaptados a ela posteriormente, não se aplicam os seus dispositivos, tampouco os ditames regulamentares da Agência Nacional de Saúde (Tema 123 do STF). Desse modo, em síntese, o plano de saúde pode restringir as patologias que serão objeto de cobertura, mas não o modo como eles serão tratados.
10. Isto posto, entendo a operadora não poderá interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, ou seja, não pode interferir no procedimento indicado e se excluir da responsabilidade pelo custeio do tratamento ao argumento de que o material estaria relacionado a procedimento sem cobertura contratual. Este também é o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: Acórdão 1380643 e Acórdão 1123004.
11. Destaco, portanto, que a recorrente na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização do Cateter Diagnóstico para Ultrassom 10FRx90CM Soundstar ECO para realização de ecografia cardíaca.
12. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontram-se os critérios para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 32481155 – Pág. 4.
13. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
14. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral para a 2a autora/recorrida. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. De outro lado, entendo que o dano moral em relação ao 1o autor/recorrente não se configura “in re ipsa”, ou seja, não decorre diretamente da ofensa. Então, apesar de a situação vivenciada por ele (ver a sua esposa aguardando tratamento cardíaco de urgência) ter sido triste e desagradável, não vislumbro que os fatos tenham agredido de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, motivo pelo qual concluo que não são aptos a ensejar reparação por danos morais em relação a ele.
16. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para julgar improcedente o pedido de indenização por danos extrapatrimoniais em favor do 1o autor/recorrido. Mantidos os demais termos da sentença.
17. Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, ante sucumbência recíproca das partes.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MATERIAL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI No 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTERIOR A SUA VIGÊNCIA. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. PACIENTE. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la ao pagamento de R$12.589,00 (doze mil quinhentos e oitenta e nove reais) a título de danos materiais, bem como R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, sendo R$2.000,00 (dois mil reais) ao primeiro autor/recorrido e R$3.000,00 (três mil reais) à segunda autora/recorrida. O juízo de origem concluiu que a operadora de plano de saúde não está autorizada a estabelecer a modalidade do tratamento médico do usuário. Entendeu, ainda, que a incerteza do amparo material agregou sofrimento desnecessário aos recorridos de modo a violar atributos pessoais dos autores.
3. Alega, como razões de reforma da sentença, que não caberia a ela restituir aos recorridos, uma vez que, conforme a cláusula 16a do contrato celebrado entre as partes, a recorrente somente procederia com o ressarcimento de despesas assumidas pelos participantes do plano, na hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada para serviços cobertos, o que não seria o caso dos autos, haja vista que a negativa teria se dado por falta de cobertura contratual para o procedimento. Defende que não haveria comprovação nos autos do dano moral sofrido pelos recorridos e por isso, não deveria falar em indenização por danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 32481548.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Trata-se de pedido de indenização por danos materiais e morais para a recorrente restituir aos recorridos valor pago pelo Cateter Diagnóstico para Ultrassom 10FRx90CM Soundstar ECO para realização de ecografia cardíaca. A sua cobertura foi negada por ser material sem relação com eventos autorizados.
8. Destaco que o contrato foi celebrado entre as partes no dia 10/06/1998, ID. 32481152/32481153, ou seja, em momento anterior à vigência da Lei no 9.656/98 que, mesmo tendo sido publicada no dia 04.06.98, sua vigência, de acordo com o artigo 36, só veio entrar em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua publicação.
9. Entendo que aos contratos de saúde formalizados antes da vigência da Lei no 9.656/98, e não adaptados a ela posteriormente, não se aplicam os seus dispositivos, tampouco os ditames regulamentares da Agência Nacional de Saúde (Tema 123 do STF). Desse modo, em síntese, o plano de saúde pode restringir as patologias que serão objeto de cobertura, mas não o modo como eles serão tratados.
10. Isto posto, entendo a operadora não poderá interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, ou seja, não pode interferir no procedimento indicado e se excluir da responsabilidade pelo custeio do tratamento ao argumento de que o material estaria relacionado a procedimento sem cobertura contratual. Este também é o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: Acórdão 1380643 e Acórdão 1123004.
11. Destaco, portanto, que a recorrente na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização do Cateter Diagnóstico para Ultrassom 10FRx90CM Soundstar ECO para realização de ecografia cardíaca.
12. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontram-se os critérios para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 32481155 – Pág. 4.
13. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
14. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral para a 2a autora/recorrida. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. De outro lado, entendo que o dano moral em relação ao 1o autor/recorrente não se configura “in re ipsa”, ou seja, não decorre diretamente da ofensa. Então, apesar de a situação vivenciada por ele (ver a sua esposa aguardando tratamento cardíaco de urgência) ter sido triste e desagradável, não vislumbro que os fatos tenham agredido de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, motivo pelo qual concluo que não são aptos a ensejar reparação por danos morais em relação a ele.
16. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para julgar improcedente o pedido de indenização por danos extrapatrimoniais em favor do 1o autor/recorrido. Mantidos os demais termos da sentença.
17. Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, ante sucumbência recíproca das partes.