Tribunal: TJDFT
Processo: 0715919-63.2021.8.07.0007
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando, no presente caso, a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. No caso concreto, a cláusula 8.3 do contrato celebrado entre as partes previu que os eventos, decorrentes de urgência e emergência, ocorridos dentro dos prazos de carência ficassem limitados a um período de até 12 (doze) horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.
2.1 Considerando o que dispõem os verbetes das Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça, conclui-se que a cláusula 8.3 do Contrato de Prestação de Serviços de Plano Privado de Assistência Médico-hospitalar celebrado entre as partes é abusiva, conforme os ditames constantes do art. 51, IV, do CDC.
3. De acordo com a aludida Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
4. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostentava caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
5. A recusa de cobertura de procedimento em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física, conforme ilação retirada do artigo 12 do Código Civil, seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença; portanto, passível de indenização. Precedentes
6. Arbitrado o valor da indenização por danos morais em patamar compatível com as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado pela parte ofendida, tendo sido atendidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há razão para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado.
7. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando, no presente caso, a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. No caso concreto, a cláusula 8.3 do contrato celebrado entre as partes previu que os eventos, decorrentes de urgência e emergência, ocorridos dentro dos prazos de carência ficassem limitados a um período de até 12 (doze) horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.
2.1 Considerando o que dispõem os verbetes das Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça, conclui-se que a cláusula 8.3 do Contrato de Prestação de Serviços de Plano Privado de Assistência Médico-hospitalar celebrado entre as partes é abusiva, conforme os ditames constantes do art. 51, IV, do CDC.
3. De acordo com a aludida Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
4. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostentava caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
5. A recusa de cobertura de procedimento em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física, conforme ilação retirada do artigo 12 do Código Civil, seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença; portanto, passível de indenização. Precedentes
6. Arbitrado o valor da indenização por danos morais em patamar compatível com as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado pela parte ofendida, tendo sido atendidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há razão para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado.
7. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.