Tribunal: TJDFT
Processo: 0700926-02.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADA ACOMETIDA DE MIELODISPLASIA E MIELOFIBROSE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO VENETOCLAX. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PREVISÃO PADRONIZADA (ON LABEL). PREVISÃO ORIUNDA DA PRÓPRIA AGÊNCIA REGULADORA – ANVISA. FÁRMACO LICENCIADO E INDICADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. ROL EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. EXEGESE CONSOANTE O CONTRATADO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ANTIONEPLÁSICO. PLANO COM COBERTURA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. LEGITIMIDADE. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. PRESSUPOSTOS. DEMONSTRAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento e do material associado, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento inserido em aludida segmentação, se recuse a operadora a fornecê-lo.
4. Tratando-se de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige o beneficiário, escudando-se a operadora na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório por não se adequar à Diretriz de Utilização (DUT) do rol da ANS, mas sobejando, ao revés, que a indicação guarda perfeita conformação com as diretrizes emanadas do órgão setorial, deve ser privilegiada a boa-fé objetiva, a natureza do contrato e sua vocação jurídica, assegurando-se o fornecimento segundo o contratado em compasso com o legalmente estabelecido.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Maioria.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADA ACOMETIDA DE MIELODISPLASIA E MIELOFIBROSE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO VENETOCLAX. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PREVISÃO PADRONIZADA (ON LABEL). PREVISÃO ORIUNDA DA PRÓPRIA AGÊNCIA REGULADORA – ANVISA. FÁRMACO LICENCIADO E INDICADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. ROL EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. EXEGESE CONSOANTE O CONTRATADO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ANTIONEPLÁSICO. PLANO COM COBERTURA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. LEGITIMIDADE. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. PRESSUPOSTOS. DEMONSTRAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento e do material associado, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento inserido em aludida segmentação, se recuse a operadora a fornecê-lo.
4. Tratando-se de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige o beneficiário, escudando-se a operadora na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório por não se adequar à Diretriz de Utilização (DUT) do rol da ANS, mas sobejando, ao revés, que a indicação guarda perfeita conformação com as diretrizes emanadas do órgão setorial, deve ser privilegiada a boa-fé objetiva, a natureza do contrato e sua vocação jurídica, assegurando-se o fornecimento segundo o contratado em compasso com o legalmente estabelecido.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Maioria.