Tribunal: TJDFT
Processo: 0766051-97.2021.8.07.0016
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA CUMULADA COM INDENIÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. PRECEDENTE. STJ. SUPERAÇÃO LEGISLATIVA. LEI N. 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. REQUISITOS DA LEI N. 14.454/2022. NÃO COMPROVADOS. ORBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. VALORES LIMITADOS À TÉCNICA DISPONÍVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei n.° 14.454/2022 insere-se como “reação legislativa” à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em “referência básica” de cobertura aos planos de saúde.
3. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n.° 9.656/98, inserido pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS não são cumulativos.
4. Em que pese a superação da tese da taxatividade do rol da ANS pela novel legislação, o caso sob exame não atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pela requerida, pois expressamente não incorporada ao Rol de Procedimentos após análise da ANS, justamente pela insuficiência de evidências científicas.
5. Não comprovados o preenchimento dos critérios definidos na Lei n.° 9.656/98, art. 10, §3o, dispositivo inserido pela Lei n.° 14.454/2022, para impor obrigação ao plano a custeio de tratamento não previsto no Rol da ANS, impõe-se o desprovimento do apelo.
6. Em face da opção do autor por outra técnica não prevista no Rol da ANS e com o fito de evitar-se o enriquecimento sem causa do plano sem o custeio da técnica de cobertura obrigatória, mister reconhecer-se a obrigatoriedade da requerida ao reembolso dos gastos do autor limitados ao custos do tratamento coberto e disponível.
7. Nos termos do art. 85, §§ 2° e 11o do Código de Processo Civil – CPC, majorados os honorários fixados.
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA CUMULADA COM INDENIÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. PRECEDENTE. STJ. SUPERAÇÃO LEGISLATIVA. LEI N. 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. REQUISITOS DA LEI N. 14.454/2022. NÃO COMPROVADOS. ORBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. VALORES LIMITADOS À TÉCNICA DISPONÍVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei n.° 14.454/2022 insere-se como “reação legislativa” à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em “referência básica” de cobertura aos planos de saúde.
3. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n.° 9.656/98, inserido pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS não são cumulativos.
4. Em que pese a superação da tese da taxatividade do rol da ANS pela novel legislação, o caso sob exame não atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pela requerida, pois expressamente não incorporada ao Rol de Procedimentos após análise da ANS, justamente pela insuficiência de evidências científicas.
5. Não comprovados o preenchimento dos critérios definidos na Lei n.° 9.656/98, art. 10, §3o, dispositivo inserido pela Lei n.° 14.454/2022, para impor obrigação ao plano a custeio de tratamento não previsto no Rol da ANS, impõe-se o desprovimento do apelo.
6. Em face da opção do autor por outra técnica não prevista no Rol da ANS e com o fito de evitar-se o enriquecimento sem causa do plano sem o custeio da técnica de cobertura obrigatória, mister reconhecer-se a obrigatoriedade da requerida ao reembolso dos gastos do autor limitados ao custos do tratamento coberto e disponível.
7. Nos termos do art. 85, §§ 2° e 11o do Código de Processo Civil – CPC, majorados os honorários fixados.
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.