Tribunal: TJDFT
Processo: 0715142-65.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RISCO DO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Como destacado na decisão agravada, “aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento” do quadro de saúde do agravado.
2. De acordo com referidos dispositivos legais, a operadora de plano de saúde somente pode estabelecer, em caso de carência, “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência” (artigo 12, inciso V, alínea c, Lei Federal 9.656/1998), sendo obrigatória a cobertura nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, Lei 9.656/1998). Não estabelecem qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em situação clínica de emergência.
3. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal.
4. Os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU 13/1998 a que se refere a agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão por que se tem ilegal e irremediável usurpação do poder regulamentar. Pelos mesmos motivos, abusiva a cláusula contratual 11.1 de conteúdo similar.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RISCO DO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Como destacado na decisão agravada, “aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento” do quadro de saúde do agravado.
2. De acordo com referidos dispositivos legais, a operadora de plano de saúde somente pode estabelecer, em caso de carência, “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência” (artigo 12, inciso V, alínea c, Lei Federal 9.656/1998), sendo obrigatória a cobertura nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, Lei 9.656/1998). Não estabelecem qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em situação clínica de emergência.
3. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal.
4. Os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU 13/1998 a que se refere a agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão por que se tem ilegal e irremediável usurpação do poder regulamentar. Pelos mesmos motivos, abusiva a cláusula contratual 11.1 de conteúdo similar.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.