Tribunal: TJDFT
Processo: 0705137-69.2022.8.07.0004
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PROGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA VIRTUAL PRÉVIA. INDEVIDA. IMPRESCINDIBILIDADE PELA INDICAÇÃO DE POSICIONAMENTO DOS MAXILARES. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condená-la: 1) a ressarcir o valor de R$4.000,00 relativo ao procedimento pago pelo recorrido; e 2) à reparação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Nas razões recursais, alega que o procedimento não está contemplado pelo rol da ANS, que tem natureza taxativa, não sendo passível de cobertura. Defende a inexistência dos elementos ensejadores do dano moral. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular, (ID 40865697). Contrarrazões apresentadas (ID 40865700).
III. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
IV. No caso sob análise, o recorrido apresentou deformidade dentofacial classe III de Angle, caracterizada por deficiência antero-posterior e transversal de maxila, macrogenia e desordem das ATMS, com indicação de cirurgia para correção de prognatismo. Tal procedimento inclui planejamento virtual para correção, ao qual a recorrente negou cobertura ao argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
V. Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas hipóteses excepcionais e restritas em que se admite o afastamento das limitações contidas na lista da ANS, com possibilidades de cobertura de procedimentos nela não previstos, observados os seguintes parâmetros: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
VI. A fim de regulamentar o tema, foi editada a Lei 14.454, de 21/09/2022, que faz modificações na Lei 9656/98 e, em alteração ao artigo 10, §12 estabeleceu que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, o dever de cobertura de tratamento não previsto na lista da ANS não será afastado nos casos em que “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (Incisos I e II do § 13 da 9656/98, com as alterações inseridas pela Lei 14454/2022).
VII. Na hipótese sob exame, o procedimento cirúrgico indicado ao paciente, ora recorrido, está previsto no aludido rol, sendo que a recusa da recorrente refere-se a preparação para a realização da cirurgia, e que a integra. Ressalte-se que o preparatório virtual é imprescindível ao sucesso da cirurgia, pois conforme assegura o cirurgião bucomaxilofacial a utilização do Guia Cirúrgico indica exatamente em que posição deverão ser alocados os maxilares, a fim de garantir segurança e o resultado mais próximo do pretendido.
VIII. Cumpre observar que, nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. Assim, sendo o procedimento preparatório ferramenta intrínseca e imprescindível à cirurgia, não há justificativa para a recusa do plano de saúde em autorizá-lo.
IX. Em relação aos danos morais, a reparação é devida porque o recorrido, a despeito da autorização para a cirurgia, foi privado da cobertura daquele serviço impondo-lhe arcar com as despesas perante a instituição hospitalar. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos da personalidade do consumidor, com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
X. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença que ora se confirma. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, artigo 55).
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PROGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA VIRTUAL PRÉVIA. INDEVIDA. IMPRESCINDIBILIDADE PELA INDICAÇÃO DE POSICIONAMENTO DOS MAXILARES. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condená-la: 1) a ressarcir o valor de R$4.000,00 relativo ao procedimento pago pelo recorrido; e 2) à reparação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Nas razões recursais, alega que o procedimento não está contemplado pelo rol da ANS, que tem natureza taxativa, não sendo passível de cobertura. Defende a inexistência dos elementos ensejadores do dano moral. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular, (ID 40865697). Contrarrazões apresentadas (ID 40865700).
III. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
IV. No caso sob análise, o recorrido apresentou deformidade dentofacial classe III de Angle, caracterizada por deficiência antero-posterior e transversal de maxila, macrogenia e desordem das ATMS, com indicação de cirurgia para correção de prognatismo. Tal procedimento inclui planejamento virtual para correção, ao qual a recorrente negou cobertura ao argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
V. Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas hipóteses excepcionais e restritas em que se admite o afastamento das limitações contidas na lista da ANS, com possibilidades de cobertura de procedimentos nela não previstos, observados os seguintes parâmetros: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
VI. A fim de regulamentar o tema, foi editada a Lei 14.454, de 21/09/2022, que faz modificações na Lei 9656/98 e, em alteração ao artigo 10, §12 estabeleceu que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, o dever de cobertura de tratamento não previsto na lista da ANS não será afastado nos casos em que “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (Incisos I e II do § 13 da 9656/98, com as alterações inseridas pela Lei 14454/2022).
VII. Na hipótese sob exame, o procedimento cirúrgico indicado ao paciente, ora recorrido, está previsto no aludido rol, sendo que a recusa da recorrente refere-se a preparação para a realização da cirurgia, e que a integra. Ressalte-se que o preparatório virtual é imprescindível ao sucesso da cirurgia, pois conforme assegura o cirurgião bucomaxilofacial a utilização do Guia Cirúrgico indica exatamente em que posição deverão ser alocados os maxilares, a fim de garantir segurança e o resultado mais próximo do pretendido.
VIII. Cumpre observar que, nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. Assim, sendo o procedimento preparatório ferramenta intrínseca e imprescindível à cirurgia, não há justificativa para a recusa do plano de saúde em autorizá-lo.
IX. Em relação aos danos morais, a reparação é devida porque o recorrido, a despeito da autorização para a cirurgia, foi privado da cobertura daquele serviço impondo-lhe arcar com as despesas perante a instituição hospitalar. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos da personalidade do consumidor, com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
X. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença que ora se confirma. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, artigo 55).
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.