Tribunal: TJDFT
Processo: 0734958-19.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-07

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de obrigação de fazer a autorização para realização de exame PET-CT e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame PET-CT. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na resolução citada tem, ainda, caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cumpre ressaltar que o rol de procedimentos constante do Anexo II da referida Resolução, que contém as chamadas “Diretrizes de Utilização” (DUT), também é meramente exemplificativo, uma vez que corresponde garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários (Acórdão 1297786, 07040202320208070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020).
3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento. Como se verifica do documento de ID. 30638246 - Pág. 2), a solicitação do exame PET-CT foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS, que não prevê a realização do exame para neoplasia de próstata. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente (Ids. 30638245 - Pág. 2 e seguintes) indicam que o autor é portador de neoplasia prostática clinicamente relevante, bem como atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado, idoso, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
5 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1237619, 07107282020198070003, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal) e R$6.000,00 (Acórdão 1229543, 07314841120198070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal) que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para entender que a indenização estabelecida na origem (R$4.000,00) se mostra adequada às peculiaridades do caso e atende às finalidades preventiva e compensatória. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de obrigação de fazer a autorização para realização de exame PET-CT e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame PET-CT. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na resolução citada tem, ainda, caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cumpre ressaltar que o rol de procedimentos constante do Anexo II da referida Resolução, que contém as chamadas “Diretrizes de Utilização” (DUT), também é meramente exemplificativo, uma vez que corresponde garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários (Acórdão 1297786, 07040202320208070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020).
3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento. Como se verifica do documento de ID. 30638246 - Pág. 2), a solicitação do exame PET-CT foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS, que não prevê a realização do exame para neoplasia de próstata. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente (Ids. 30638245 - Pág. 2 e seguintes) indicam que o autor é portador de neoplasia prostática clinicamente relevante, bem como atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado, idoso, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
5 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1237619, 07107282020198070003, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal) e R$6.000,00 (Acórdão 1229543, 07314841120198070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal) que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para entender que a indenização estabelecida na origem (R$4.000,00) se mostra adequada às peculiaridades do caso e atende às finalidades preventiva e compensatória. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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