Tribunal: TJDFT
Processo: 0708078-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-09-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708078-35.2021.8.07.0001 RECORRENTE: PAULA PELEJA SAMPAIO DE OLIVEIRA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME DE LI FRAUMENI. MASTECTOMIA BILATERAL COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE. LEGITIMIDADE ATIVA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NEGADO. DANO MORAL EXISTENTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MATERIAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS 1.Na presente hipótese a questão submetida a julgamento consiste em verificar: a) se o Hospital Sírio Libanês de Brasília fazia parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde ré; b) se a autora tem a legítima pretensão ao custeio integral de cirurgia de “mastectomia bilateral”, com a colocação de próteses de silicone, bem como direito ao recebimento em dobro das despesas materiais e c) se a autora deve ser compensada pelos danos morais que alega haver experimentado em decorrência da negativa de custeio após a realização do aludido procedimento cirúrgico. 2. A respeito da preliminar de ilegitimidade ativa, ressalta-se que de acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tulio Liebman configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1 No caso em deslinde, a autora tem interesse de agir em virtude da legítima pretensão à obtenção do reembolso do valor exigido pela instituição hospitalar, bem como garantido o acesso à Jurisdição (art. 5o, inc. XXXV, da Constituição Federal). 3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 4. A impugnação da eficácia do contrato coligido aos autos pela ré não foi analisada em razão da preclusão temporal da matéria. 4.1 A ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema. Deve ser destacada também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância. 5. A negativa de reembolso, mesmo que parcial, ao argumento de tratar-se de procedimento estético foi indevida. 5.1. No caso em deslinde o procedimento cirúrgico não era de natureza meramente estética e está previsto no rol da ANS. 6. As provas coligidas aos autos demonstraram que o Hospital Sírio Libanês de Brasília não era credenciado à rede de prestadores de serviços ao plano de saúde, sendo assim devido o reembolso parcial do valor cobrado pelos serviços médicos prestados, a ser calculado de acordo com as regras previstas no contrato celebrado entre as partes. 7. A obrigação de indenizar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 8. No presente caso observa-se que a recusa injustificada do custeio relativo ao procedimento cirúrgico realizado pela autora causou inegável dano à esfera extrapatrimonial da demandante, sendo devida a indenização por dano moral. 9. Recursos conhecidos e desprovidos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 6o, incisos III e VIII, da Lei 8.078/90, e 373, inciso II, do CPC, sustentando caber ao prestador de serviço provar a celebração e assinatura do contrato. Defende que a parte recorrida deve reembolsar, de forma integral, o procedimento realizado; b) artigos 47 do CDC, e 423 do CC, afirmando que deve ser adotada a interpretação contratual que lhe for mais favorável; c) artigos 1o, inciso I, e 10, ambos da Lei 9.656/98, e 421 do CC, asseverando que ofende a função social do contrato de plano de saúde o não custeio de cirurgia registrada como procedimento necessário e aprovada pela ANS; d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, insurgindo-se contra o valor arbitrado a título de danos morais, razão pela qual defende a fixação de valor não inferior ao pleiteado na inicial (R$ 25.000,00); e) artigo 42 da Lei 8.078/90, argumentando ser hipótese de repetição do indébito. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior à da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 6o, incisos III e VIII, 42 e 47, todos da Lei 8.078/90, 373, inciso II, do CPC, 421 e 423, ambos do CC, e 1o, inciso I, e 10, ambos da Lei 9.656/98, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “De plano, deixo de analisar, em razão da preclusão da matéria, a impugnação, articulada pela autora, referente à ausência de eficácia do contrato apresentado pela sociedade anônima ré por não ser a cópia do documento original com assinatura da autora. Isso porque o mencionado documento (Id. 30456684) foi trazido aos autos em momento anterior ao proferimento da sentença em atendimento à decisão referida no Id. 30456675, tendo o Juízo singular, na sequência, intimado a parte autora para que se manifestasse a respeito do documento em questão. Na oportunidade, a autora nada manifestou a respeito. A propósito, é necessário destacar que a ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema agora tardiamente impugnado. Deve ser destacado também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância. Com efeito, a alegada ausência de eficácia do aludido do contrato não foi submetida à análise do Juízo singular [...] No caso em deslinde as informações constantes no documento elaborado pelo profissional médico responsável pela condução da cirurgia (Id. 30456616) e na mídia de áudio que reproduz a conversa entre a autora e uma funcionária do hospital (Id. 30456689) comprovam que o pagamento pelos serviços médicos prestados seria feito por meio de reembolso [...] Ademais, a ré trouxe aos autos o documento referido no Id. 30456683 (fl.2) no qual consta que o Hospital Sírio Libanês de Brasília somente foi credenciado à rede referenciada para prestar serviço de cirurgia plástica reparadora aos 3 de janeiro de 2020, data posterior à realização do procedimento cirúrgico aludido na causa de pedir, ocorrido em novembro de 2019. Em relação à negativa do plano de saúde em custear as despesas da cirurgia ao argumento de ser procedimento cirúrgico de finalidade estética, convém ressaltar que, no caso em deslinde, é incontroverso que a autora, no mês de maio de 2019, foi diagnosticada com câncer, tendo sido atestado que a apelante estava acometida por uma síndrome rara denominada “Síndrome de Li Fraumeni”, enfermidade que predispõe a paciente ao desenvolvimento de múltiplas situações de neoplasia (Id.30456616 e Id.30456703, fl.16). Assim, para o tratamento da referida enfermidade foi recomendada a realização do procedimento cirúrgico denominado “mastectomia bilateral” (retiradas das mamas), seguida de imediata cirurgia plástica reparadora para colocação de próteses de silicone (Id. 30456616). Na presente hipótese verifica-se que o procedimento cirúrgico em questão foi indicado em virtude do risco de piora do quadro clínico da paciente [...] Nesse contexto, não pode ser acolhida a alegação, articulada pela sociedade anônima recorrida, de que o procedimento cirúrgico tinha finalidade meramente estética, pois, de acordo com os elementos de provas trazidos aos autos, cuida-se de intervenção cirúrgica preventiva necessária para diminuir os riscos de aparecimento de novos tumores. Na presente hipótese, portanto, é devido o custeio, pelo plano de saúde, do aludido procedimento cirúrgico. A despeito dessa peculiaridade, a alegação, articulada pela demandante, no sentido de que já havia sido submetida a outros exames e tratamentos na aludida instituição hospitalar, deve ser examinada de acordo com o teor dos documentos trazidos aos autos, que demonstram a ausência de credenciamento do Hospital Sírio Libanês de Brasília à rede de entidade de prestadores de serviços mantida pela demandada. Nesse contexto, em que pese a obrigação de custeio, pelo plano de saúde, dos gastos referentes à cirurgia realizada pela autora, ora apelante, o reembolso a ser efetuado em favor da instituição hospitalar deve ser limitado à quantia prevista na respectiva tabela de procedimentos mantida pela operadora do plano de saúde, de acordo com as regras previstas no negócio jurídico celebrado entre as partes. No que concerne ao requerimento de indenização por danos materiais, no montante correspondente ao dobro da quantia paga pela apelante em razão da prestação de serviços pós-operatórios, nada há a prover pois, como já abordado, a escolha do hospital não credenciado decorreu no exercício da liberdade de escolha pela ora apelante [...] Isso porque as provas trazidas a exame não confirmaram a verossimilhança das alegações articuladas pela apelante, relativas ao credenciamento do hospital e ao desconhecimento das regras contratuais referentes ao reembolso parcial a instituições não credenciadas ao plano de saúde. À vista dos fatos articulados, a respeitável sentença que condenou a sociedade anônima ré ao reembolso parcial dos valores exigidos pelo hospital e indeferiu o requerimento de condenação da ré ao pagamento em dobro dos valores pagos pela apelante ao hospital deve ser mantida [...] No presente caso observa-se que a apelada experimentou danos em sua esfera jurídica extrapatrimonial diante da recusa pelo plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário para prevenir piora no seu quadro de saúde” (ID. 34683134). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Tampouco comporta seguimento o apelo especial no que se refere ao indicado vilipêndio aos artigos 186, 187 e 927, todos do CC, pois não foram “objeto de debate no acórdão recorrido, sem que houvesse a oposição de embargos de declaração. Sendo assim, o tema carece do necessário prequestionamento, nos termos da Súmula n. 282 do Supremo Tribunal Federal” (AgRg no REsp 1961046/PR, Rel. Ministra LAURITA VAZ, DJe 25/4/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708078-35.2021.8.07.0001 RECORRENTE: PAULA PELEJA SAMPAIO DE OLIVEIRA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME DE LI FRAUMENI. MASTECTOMIA BILATERAL COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE. LEGITIMIDADE ATIVA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NEGADO. DANO MORAL EXISTENTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MATERIAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS 1.Na presente hipótese a questão submetida a julgamento consiste em verificar: a) se o Hospital Sírio Libanês de Brasília fazia parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde ré; b) se a autora tem a legítima pretensão ao custeio integral de cirurgia de “mastectomia bilateral”, com a colocação de próteses de silicone, bem como direito ao recebimento em dobro das despesas materiais e c) se a autora deve ser compensada pelos danos morais que alega haver experimentado em decorrência da negativa de custeio após a realização do aludido procedimento cirúrgico. 2. A respeito da preliminar de ilegitimidade ativa, ressalta-se que de acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tulio Liebman configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1 No caso em deslinde, a autora tem interesse de agir em virtude da legítima pretensão à obtenção do reembolso do valor exigido pela instituição hospitalar, bem como garantido o acesso à Jurisdição (art. 5o, inc. XXXV, da Constituição Federal). 3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 4. A impugnação da eficácia do contrato coligido aos autos pela ré não foi analisada em razão da preclusão temporal da matéria. 4.1 A ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema. Deve ser destacada também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância. 5. A negativa de reembolso, mesmo que parcial, ao argumento de tratar-se de procedimento estético foi indevida. 5.1. No caso em deslinde o procedimento cirúrgico não era de natureza meramente estética e está previsto no rol da ANS. 6. As provas coligidas aos autos demonstraram que o Hospital Sírio Libanês de Brasília não era credenciado à rede de prestadores de serviços ao plano de saúde, sendo assim devido o reembolso parcial do valor cobrado pelos serviços médicos prestados, a ser calculado de acordo com as regras previstas no contrato celebrado entre as partes. 7. A obrigação de indenizar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 8. No presente caso observa-se que a recusa injustificada do custeio relativo ao procedimento cirúrgico realizado pela autora causou inegável dano à esfera extrapatrimonial da demandante, sendo devida a indenização por dano moral. 9. Recursos conhecidos e desprovidos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 6o, incisos III e VIII, da Lei 8.078/90, e 373, inciso II, do CPC, sustentando caber ao prestador de serviço provar a celebração e assinatura do contrato. Defende que a parte recorrida deve reembolsar, de forma integral, o procedimento realizado; b) artigos 47 do CDC, e 423 do CC, afirmando que deve ser adotada a interpretação contratual que lhe for mais favorável; c) artigos 1o, inciso I, e 10, ambos da Lei 9.656/98, e 421 do CC, asseverando que ofende a função social do contrato de plano de saúde o não custeio de cirurgia registrada como procedimento necessário e aprovada pela ANS; d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, insurgindo-se contra o valor arbitrado a título de danos morais, razão pela qual defende a fixação de valor não inferior ao pleiteado na inicial (R$ 25.000,00); e) artigo 42 da Lei 8.078/90, argumentando ser hipótese de repetição do indébito. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior à da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 6o, incisos III e VIII, 42 e 47, todos da Lei 8.078/90, 373, inciso II, do CPC, 421 e 423, ambos do CC, e 1o, inciso I, e 10, ambos da Lei 9.656/98, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “De plano, deixo de analisar, em razão da preclusão da matéria, a impugnação, articulada pela autora, referente à ausência de eficácia do contrato apresentado pela sociedade anônima ré por não ser a cópia do documento original com assinatura da autora. Isso porque o mencionado documento (Id. 30456684) foi trazido aos autos em momento anterior ao proferimento da sentença em atendimento à decisão referida no Id. 30456675, tendo o Juízo singular, na sequência, intimado a parte autora para que se manifestasse a respeito do documento em questão. Na oportunidade, a autora nada manifestou a respeito. A propósito, é necessário destacar que a ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema agora tardiamente impugnado. Deve ser destacado também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância. Com efeito, a alegada ausência de eficácia do aludido do contrato não foi submetida à análise do Juízo singular [...] No caso em deslinde as informações constantes no documento elaborado pelo profissional médico responsável pela condução da cirurgia (Id. 30456616) e na mídia de áudio que reproduz a conversa entre a autora e uma funcionária do hospital (Id. 30456689) comprovam que o pagamento pelos serviços médicos prestados seria feito por meio de reembolso [...] Ademais, a ré trouxe aos autos o documento referido no Id. 30456683 (fl.2) no qual consta que o Hospital Sírio Libanês de Brasília somente foi credenciado à rede referenciada para prestar serviço de cirurgia plástica reparadora aos 3 de janeiro de 2020, data posterior à realização do procedimento cirúrgico aludido na causa de pedir, ocorrido em novembro de 2019. Em relação à negativa do plano de saúde em custear as despesas da cirurgia ao argumento de ser procedimento cirúrgico de finalidade estética, convém ressaltar que, no caso em deslinde, é incontroverso que a autora, no mês de maio de 2019, foi diagnosticada com câncer, tendo sido atestado que a apelante estava acometida por uma síndrome rara denominada “Síndrome de Li Fraumeni”, enfermidade que predispõe a paciente ao desenvolvimento de múltiplas situações de neoplasia (Id.30456616 e Id.30456703, fl.16). Assim, para o tratamento da referida enfermidade foi recomendada a realização do procedimento cirúrgico denominado “mastectomia bilateral” (retiradas das mamas), seguida de imediata cirurgia plástica reparadora para colocação de próteses de silicone (Id. 30456616). Na presente hipótese verifica-se que o procedimento cirúrgico em questão foi indicado em virtude do risco de piora do quadro clínico da paciente [...] Nesse contexto, não pode ser acolhida a alegação, articulada pela sociedade anônima recorrida, de que o procedimento cirúrgico tinha finalidade meramente estética, pois, de acordo com os elementos de provas trazidos aos autos, cuida-se de intervenção cirúrgica preventiva necessária para diminuir os riscos de aparecimento de novos tumores. Na presente hipótese, portanto, é devido o custeio, pelo plano de saúde, do aludido procedimento cirúrgico. A despeito dessa peculiaridade, a alegação, articulada pela demandante, no sentido de que já havia sido submetida a outros exames e tratamentos na aludida instituição hospitalar, deve ser examinada de acordo com o teor dos documentos trazidos aos autos, que demonstram a ausência de credenciamento do Hospital Sírio Libanês de Brasília à rede de entidade de prestadores de serviços mantida pela demandada. Nesse contexto, em que pese a obrigação de custeio, pelo plano de saúde, dos gastos referentes à cirurgia realizada pela autora, ora apelante, o reembolso a ser efetuado em favor da instituição hospitalar deve ser limitado à quantia prevista na respectiva tabela de procedimentos mantida pela operadora do plano de saúde, de acordo com as regras previstas no negócio jurídico celebrado entre as partes. No que concerne ao requerimento de indenização por danos materiais, no montante correspondente ao dobro da quantia paga pela apelante em razão da prestação de serviços pós-operatórios, nada há a prover pois, como já abordado, a escolha do hospital não credenciado decorreu no exercício da liberdade de escolha pela ora apelante [...] Isso porque as provas trazidas a exame não confirmaram a verossimilhança das alegações articuladas pela apelante, relativas ao credenciamento do hospital e ao desconhecimento das regras contratuais referentes ao reembolso parcial a instituições não credenciadas ao plano de saúde. À vista dos fatos articulados, a respeitável sentença que condenou a sociedade anônima ré ao reembolso parcial dos valores exigidos pelo hospital e indeferiu o requerimento de condenação da ré ao pagamento em dobro dos valores pagos pela apelante ao hospital deve ser mantida [...] No presente caso observa-se que a apelada experimentou danos em sua esfera jurídica extrapatrimonial diante da recusa pelo plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário para prevenir piora no seu quadro de saúde” (ID. 34683134). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Tampouco comporta seguimento o apelo especial no que se refere ao indicado vilipêndio aos artigos 186, 187 e 927, todos do CC, pois não foram “objeto de debate no acórdão recorrido, sem que houvesse a oposição de embargos de declaração. Sendo assim, o tema carece do necessário prequestionamento, nos termos da Súmula n. 282 do Supremo Tribunal Federal” (AgRg no REsp 1961046/PR, Rel. Ministra LAURITA VAZ, DJe 25/4/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016