Tribunal: TJDFT
Processo: 0736474-22.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-15
Data de publicação: 2022-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO CANNAMEDS E SESSÕES DE EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Trata-se de Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que condenou o plano de saúde ao custeio do medicamento Cannameds – Ecogen CBD 3.000 Mg/Ml, 21 frascos de 30 Ml, uso contínuo, além das sessões de hidroterapia e equoterapia indicadas pelo médico assistente, para tratamento de Transtorno do Espectro Autista.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e o Autor é destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, quais sejam, “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.
5. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não constante do rol da ANS.
6. Todavia, o caso sob exame não se enquadra nas exceções à taxatividade, estabelecidas pelo c. STJ, pois não foram apresentados estudos que comprovem a eficácia do tratamento “à luz da medicina baseada em evidências”, tampouco “recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros”.
7. O laudo médico afirma que o tratamento está sendo solicitado como uma “tentativa de melhorar os sintomas alvo em paciente que não respondeu a tratamentos considerados de primeira linha” sem, no entanto, mencionar ou anexar qualquer estudo técnico defendendo a efetividade do tratamento.
8. No que se refere ao medicamento Cannameds, em consulta ao Natjus/CNJ não se identificou Nota Técnica que trate especificamente de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, constando a indicação de tal medicamento, exclusivamente, para o tratamento de epilepsia em crianças e adolescentes, refratários aos tratamentos convencionais, nos termos da Nota Técnica no 65124 Natjus/CNJ e Resolução no 2.113/2014 do Conselho Federal de Medicina, não aplicáveis ao caso dos autos.
9. O mesmo ocorre quanto à equoterapia e à hidroterapia, em relação às quais a inexistência de estudos comprobatórios ensejaram conclusão desfavorável à aplicação de tais terapias como método de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, consoante a Nota Técnica no 81479 Natjus/CNJ, de 22/6/2022, bem como precedentes do STJ e deste TJDFT.
10. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral.
11. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO CANNAMEDS E SESSÕES DE EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Trata-se de Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que condenou o plano de saúde ao custeio do medicamento Cannameds – Ecogen CBD 3.000 Mg/Ml, 21 frascos de 30 Ml, uso contínuo, além das sessões de hidroterapia e equoterapia indicadas pelo médico assistente, para tratamento de Transtorno do Espectro Autista.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e o Autor é destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, quais sejam, “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.
5. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não constante do rol da ANS.
6. Todavia, o caso sob exame não se enquadra nas exceções à taxatividade, estabelecidas pelo c. STJ, pois não foram apresentados estudos que comprovem a eficácia do tratamento “à luz da medicina baseada em evidências”, tampouco “recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros”.
7. O laudo médico afirma que o tratamento está sendo solicitado como uma “tentativa de melhorar os sintomas alvo em paciente que não respondeu a tratamentos considerados de primeira linha” sem, no entanto, mencionar ou anexar qualquer estudo técnico defendendo a efetividade do tratamento.
8. No que se refere ao medicamento Cannameds, em consulta ao Natjus/CNJ não se identificou Nota Técnica que trate especificamente de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, constando a indicação de tal medicamento, exclusivamente, para o tratamento de epilepsia em crianças e adolescentes, refratários aos tratamentos convencionais, nos termos da Nota Técnica no 65124 Natjus/CNJ e Resolução no 2.113/2014 do Conselho Federal de Medicina, não aplicáveis ao caso dos autos.
9. O mesmo ocorre quanto à equoterapia e à hidroterapia, em relação às quais a inexistência de estudos comprobatórios ensejaram conclusão desfavorável à aplicação de tais terapias como método de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, consoante a Nota Técnica no 81479 Natjus/CNJ, de 22/6/2022, bem como precedentes do STJ e deste TJDFT.
10. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral.
11. Apelação conhecida e provida.