Tribunal: TJDFT
Processo: 0713058-25.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BARIÁTRICA. DIABETES MELLITUS II. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A operadora do plano de saúde negou autorização para a cirurgia bariátrica, sob alegação de que o procedimento não se enquadrava na Diretriz de Utilização (DUT) 27, do anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde.
2. Não existe nessa norma exclusão na hipótese de quadros clínicos específicos, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
3. Consoante Resolução Normativa n. 2.172/2017 e Anexo do Conselho Federal de Medicina, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (situação do demandante), há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos dispostos na norma.
4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
5. Em razão da injusta negativa de cobertura, o que levou a beneficiária a suportar toda despesa com a cirurgia realizada na rede hospitalar e médicos credenciados, o reembolso deve ser integral. Não bastasse, o pedido de reembolso também equivaleria as perdas e danos pelo incumprimento do contrato, quando a indenização deve ser ampla e integral.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BARIÁTRICA. DIABETES MELLITUS II. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A operadora do plano de saúde negou autorização para a cirurgia bariátrica, sob alegação de que o procedimento não se enquadrava na Diretriz de Utilização (DUT) 27, do anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde.
2. Não existe nessa norma exclusão na hipótese de quadros clínicos específicos, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
3. Consoante Resolução Normativa n. 2.172/2017 e Anexo do Conselho Federal de Medicina, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (situação do demandante), há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos dispostos na norma.
4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
5. Em razão da injusta negativa de cobertura, o que levou a beneficiária a suportar toda despesa com a cirurgia realizada na rede hospitalar e médicos credenciados, o reembolso deve ser integral. Não bastasse, o pedido de reembolso também equivaleria as perdas e danos pelo incumprimento do contrato, quando a indenização deve ser ampla e integral.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.