Tribunal: TJDFT
Processo: 0714723-45.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-04
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CONVÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NATUREZA. ODONTOLÓGICA OU BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NECESSIDADE DE VERTICALIZAÇÃO DA COGNIÇÃO. PRODUÇÃO PROBATÓRIA. PONDERAÇÃO. FUNÇÃO SOCIAL. BOA-FÉ. SOLIDARIEDADE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. URGÊNCIA. JUÍZO DE PROBABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. ÔNUS. TEORIA DO RISCO-PROVEITO.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de plano de saúde que operam no mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, o conveniado que os utiliza como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do STJ).
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas contratuais quanto à adequação dos serviços prestados.
3. Observado que há no caso divergências substanciais quanto à natureza do procedimento postulado pela parte conveniada e, por consequência, controvérsias quanto ao encaixa da cobertura contratual frente à segmentação contratada, deve-se prestigiar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à saúde do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento de urgência capaz de preservar ou conferir maior dignidade à sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. Na espécie, deve ser mantida a decisão originária que concedeu a tutela de urgência provisória, o que também delineia um eventual ônus para a parte autora, ora agravada, que se sujeita à teoria do risco-proveito na consecução da medida judicial antecipatória que defere a realização do tratamento indicado no seu pedido de tutela de urgência (artigo 302, inciso I, do Código de Processo Civil).
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido; e agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CONVÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NATUREZA. ODONTOLÓGICA OU BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NECESSIDADE DE VERTICALIZAÇÃO DA COGNIÇÃO. PRODUÇÃO PROBATÓRIA. PONDERAÇÃO. FUNÇÃO SOCIAL. BOA-FÉ. SOLIDARIEDADE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. URGÊNCIA. JUÍZO DE PROBABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. ÔNUS. TEORIA DO RISCO-PROVEITO.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de plano de saúde que operam no mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, o conveniado que os utiliza como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do STJ).
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas contratuais quanto à adequação dos serviços prestados.
3. Observado que há no caso divergências substanciais quanto à natureza do procedimento postulado pela parte conveniada e, por consequência, controvérsias quanto ao encaixa da cobertura contratual frente à segmentação contratada, deve-se prestigiar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à saúde do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento de urgência capaz de preservar ou conferir maior dignidade à sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. Na espécie, deve ser mantida a decisão originária que concedeu a tutela de urgência provisória, o que também delineia um eventual ônus para a parte autora, ora agravada, que se sujeita à teoria do risco-proveito na consecução da medida judicial antecipatória que defere a realização do tratamento indicado no seu pedido de tutela de urgência (artigo 302, inciso I, do Código de Processo Civil).
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido; e agravo interno prejudicado.