Tribunal: TJDFT
Processo: 0716731-66.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-18

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DIABETES. INSUMOS PARA CONTROLE GLICÊMICO. URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente do laudo exarado pelo médico especialista assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, caso não realize o adequado controle da enfermidade.
2.1. A recorrida é criança e foi acometida de Diabetes Mellitus tipo 1, sendo insulinodependente. Atualmente, de acordo com o quadro clínico da participante, o tratamento devido somente é alcançado por meio da disponibilização de análogos de insulina e dos insumos Sensor Libre e Leitor Libre (FreeStyle Libre da Abbott).
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
5. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida da apelada.
7. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
8. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
9. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DIABETES. INSUMOS PARA CONTROLE GLICÊMICO. URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente do laudo exarado pelo médico especialista assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, caso não realize o adequado controle da enfermidade.
2.1. A recorrida é criança e foi acometida de Diabetes Mellitus tipo 1, sendo insulinodependente. Atualmente, de acordo com o quadro clínico da participante, o tratamento devido somente é alcançado por meio da disponibilização de análogos de insulina e dos insumos Sensor Libre e Leitor Libre (FreeStyle Libre da Abbott).
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
5. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida da apelada.
7. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
8. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
9. RECURSO DESPROVIDO.