Tribunal: TJDFT
Processo: 0714430-25.2020.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-10-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CEFALEIA MIGRANOSA INCAPACITANTE. TOXINA BOTULÍNICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Malgrado pendente o julgamento da ADPF 986, da ADI 7.183 e enfim da ADI 7.088, que questiona a constitucionalidade dos parágrafos. 4o, 7o e 8o do art. 10 da Lei n. 9.656/98, alterados pela Lei n. 14.307/2022, cumpre observar o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definindo teses sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e obrigação de cobertura.
2. O medicamento pleiteado teve sua bula atualizada pela Anvisa, em procedimento formal, sendo sua eficácia e segurança analisadas e contempladas para a prescrição médica indicada.
3. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares, além de inexistir substituto terapêutico no quadro da autora apelada.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
6. Apelação do réu conhecida e provida em parte. Apelação da autora conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CEFALEIA MIGRANOSA INCAPACITANTE. TOXINA BOTULÍNICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Malgrado pendente o julgamento da ADPF 986, da ADI 7.183 e enfim da ADI 7.088, que questiona a constitucionalidade dos parágrafos. 4o, 7o e 8o do art. 10 da Lei n. 9.656/98, alterados pela Lei n. 14.307/2022, cumpre observar o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definindo teses sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e obrigação de cobertura.
2. O medicamento pleiteado teve sua bula atualizada pela Anvisa, em procedimento formal, sendo sua eficácia e segurança analisadas e contempladas para a prescrição médica indicada.
3. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares, além de inexistir substituto terapêutico no quadro da autora apelada.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
6. Apelação do réu conhecida e provida em parte. Apelação da autora conhecida e não provida.