Tribunal: TJDFT
Processo: 0720673-35.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-14
Data de publicação: 2022-11-24

Ementa:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OVERRULING. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. PARCIAL. LEGALIDADE.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS:
“1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998
4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. Caso se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, exigindo dilação probatória, assegurado o contraditório e a ampla defesa.
6. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OVERRULING. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. PARCIAL. LEGALIDADE.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS:
“1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998
4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. Caso se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, exigindo dilação probatória, assegurado o contraditório e a ampla defesa.
6. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e provido.