Tribunal: TJDFT
Processo: 0717982-79.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-14
Data de publicação: 2022-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. EMERGÊNCIA EXPRESSA EM LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Logo, não se admite a negativa da operadora do plano de saúde que, em razão de cláusula limitativa, indefere o procedimento indicado por médico para a cura ou qualidade de vida de paciente, no caso, a internação hospitalar.

2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta.

3. O mero descumprimento contratual não gera obrigação de indenizar por dano moral.

4. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. EMERGÊNCIA EXPRESSA EM LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Logo, não se admite a negativa da operadora do plano de saúde que, em razão de cláusula limitativa, indefere o procedimento indicado por médico para a cura ou qualidade de vida de paciente, no caso, a internação hospitalar.

2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta.

3. O mero descumprimento contratual não gera obrigação de indenizar por dano moral.

4. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.