Tribunal: TJDFT
Processo: 0703769-38.2021.8.07.0011
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico médico indicado e disponibilizar o material, bem como indenizatória por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de parcial procedência do pedido. Recurso da autora visa à majoração do quantum fixado a título de indenização por danos morais.
2 – Recurso do réu. Preliminar. Incompetência. Complexidade. Dispensa da prova pericial. Descaracterização. Não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, especialmente pelo exame da prova documental. Precedentes (Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA ACJ20150410079143). Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na resolução citada tem, ainda, caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
4 – Negativa de cobertura. Materiais. Subcondroplastia. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O documento de ID. 31604074 - Pág. 2 demonstra que a autora teve fratura no joelho direito por insuficiência subcondral focal no côndilo tibial medial, e o relatório médico de ID. 31604076 indica a necessidade de realização de diversos procedimentos (osteocondroplastia, radioscopia, enxerto ósseo, sinevectomia, meniscectomia e instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela), bem como lista os materiais necessários para a sua realização (Sistema Easy Fill – kit descartável para subcondroplastia e substituto ósseo). A despeito de o réu autorizar a realização dos procedimentos, negou-se a cobertura da utilização do Sistema Easy Fill, sob o fundamento de que o material não está previsto no rol da ANS. A realização do procedimento cirúrgico com a utilização do material indicado é necessária para a plena execução com segurança dos procedimentos, de forma que é abusivo o comportamento do réu, mormente quando há indicação no laudo médico acerca da sua necessidade. Conclui-se, portanto, pela obrigação do réu de autorizar o procedimento cirúrgico com a cobertura dos materiais indicados.
5 – Danos morais. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de admitir a responsabilidade civil por danos morais por descumprimento de obrigação relacionada à saúde, quando demonstrada a efetiva violação a direitos da personalidade (AgInt nos EDcl no REsp 1718060 / RS 2018/0003974-3, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150). No caso, a recusa em autorizar a cobertura dos materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade da autora, notadamente porque o laudo médico indica que a doença traz limitação à qualidade de vida do paciente.
6 – Recurso da autora e do réu. Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1387456, GILMAR TADEU SORIANO) e R$6.000,00 (Acórdão 1382990, CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO), média de R$4.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica do ofensor, para entender que a indenização fixada na origem, R$6.000,00 é adequada às peculiaridades do caso, razão pela qual não comporta redução ou majoração, conforme solicitado pela autora. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
7 – Recursos conhecidos, mas não providos. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca das partes.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico médico indicado e disponibilizar o material, bem como indenizatória por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de parcial procedência do pedido. Recurso da autora visa à majoração do quantum fixado a título de indenização por danos morais.
2 – Recurso do réu. Preliminar. Incompetência. Complexidade. Dispensa da prova pericial. Descaracterização. Não há necessidade de perícia quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, especialmente pelo exame da prova documental. Precedentes (Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA ACJ20150410079143). Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de Saúde. Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na resolução citada tem, ainda, caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
4 – Negativa de cobertura. Materiais. Subcondroplastia. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O documento de ID. 31604074 - Pág. 2 demonstra que a autora teve fratura no joelho direito por insuficiência subcondral focal no côndilo tibial medial, e o relatório médico de ID. 31604076 indica a necessidade de realização de diversos procedimentos (osteocondroplastia, radioscopia, enxerto ósseo, sinevectomia, meniscectomia e instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela), bem como lista os materiais necessários para a sua realização (Sistema Easy Fill – kit descartável para subcondroplastia e substituto ósseo). A despeito de o réu autorizar a realização dos procedimentos, negou-se a cobertura da utilização do Sistema Easy Fill, sob o fundamento de que o material não está previsto no rol da ANS. A realização do procedimento cirúrgico com a utilização do material indicado é necessária para a plena execução com segurança dos procedimentos, de forma que é abusivo o comportamento do réu, mormente quando há indicação no laudo médico acerca da sua necessidade. Conclui-se, portanto, pela obrigação do réu de autorizar o procedimento cirúrgico com a cobertura dos materiais indicados.
5 – Danos morais. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de admitir a responsabilidade civil por danos morais por descumprimento de obrigação relacionada à saúde, quando demonstrada a efetiva violação a direitos da personalidade (AgInt nos EDcl no REsp 1718060 / RS 2018/0003974-3, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150). No caso, a recusa em autorizar a cobertura dos materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade da autora, notadamente porque o laudo médico indica que a doença traz limitação à qualidade de vida do paciente.
6 – Recurso da autora e do réu. Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1387456, GILMAR TADEU SORIANO) e R$6.000,00 (Acórdão 1382990, CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO), média de R$4.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica do ofensor, para entender que a indenização fixada na origem, R$6.000,00 é adequada às peculiaridades do caso, razão pela qual não comporta redução ou majoração, conforme solicitado pela autora. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
7 – Recursos conhecidos, mas não providos. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca das partes.

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