Tribunal: TJDFT
Processo: 0707608-83.2021.8.07.0007
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-08

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Se o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, revela-se ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito pelos médicos que o assistem, sob a alegação de exclusão contratual, porquanto cabe ao corpo clínico a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente.

2. O relatório médico juntado aos autos indica que o paciente, nascido em 16/11/2020, é portador de “Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”. Assim, a prescrição médica apontou a necessidade de utilização de órtese craniana prontamente, antes de paciente completar 18 (dezoito) meses de vida, para benefícios de curto e longo prazo, ressaltando que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e altos custos.

3. Segundo entendimento já adotado pelo c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Se o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, revela-se ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito pelos médicos que o assistem, sob a alegação de exclusão contratual, porquanto cabe ao corpo clínico a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente.

2. O relatório médico juntado aos autos indica que o paciente, nascido em 16/11/2020, é portador de “Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)”. Assim, a prescrição médica apontou a necessidade de utilização de órtese craniana prontamente, antes de paciente completar 18 (dezoito) meses de vida, para benefícios de curto e longo prazo, ressaltando que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e altos custos.

3. Segundo entendimento já adotado pelo c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com “órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

4. Recurso conhecido e provido.