Tribunal: TJDFT
Processo: 0711919-20.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-26
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COLANGIOPANCREATOGRAFIARETROGRADA ENDOSCOPICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS A CONTRATAÇÃO DO PLANO. AUSÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ART. 35-C DA LEI N. 9.656/98. APLICAÇÃO. DANO MORAL. FUNÇÃO COMPENSATÓRIA. PUNITIVA. PREVENTIVO-PEDAGÓGICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. SEM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. Aplica-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ consolidada na Súmula n. 609 preconiza que: “[a] recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
3. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada lei.
4. 3. Diante da negativa ilícita de cobertura, é devida indenização por danos morais. 3.1. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extrapatrimonial três dimensões funcionais, a saber: compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 3.2. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica, sobretudo quando considerado o risco ao qual o beneficiário foi submetido.
5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários recursais não majorados, vez que já fixados no limite legal de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COLANGIOPANCREATOGRAFIARETROGRADA ENDOSCOPICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS A CONTRATAÇÃO DO PLANO. AUSÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ART. 35-C DA LEI N. 9.656/98. APLICAÇÃO. DANO MORAL. FUNÇÃO COMPENSATÓRIA. PUNITIVA. PREVENTIVO-PEDAGÓGICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. SEM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. Aplica-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ consolidada na Súmula n. 609 preconiza que: “[a] recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
3. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada lei.
4. 3. Diante da negativa ilícita de cobertura, é devida indenização por danos morais. 3.1. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extrapatrimonial três dimensões funcionais, a saber: compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 3.2. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica, sobretudo quando considerado o risco ao qual o beneficiário foi submetido.
5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários recursais não majorados, vez que já fixados no limite legal de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido.