Tribunal: TJDFT
Processo: 0713446-25.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-22

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. RECUSA. DANO MORAL. INCABÍVEL. ASTREINTES. PROPORCIONAL. BEM JURÍDICO TUTELADO
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. A previsão contratual de não cobertura de tratamento experimental ou fornecimento de medicamento em determinadas situações, como off label, não pode caracterizar a recusa pelo plano de saúde como ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.
5.A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas.
6. O valor das astreintes deve ser proporcional a proteção dos bens jurídicos tutelados (direitos à vida e à saúde), fixado com fundamentação suficiente para justificá-lo e adequado ao valor da obrigação e da importância do bem jurídico tutelado.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. RECUSA. DANO MORAL. INCABÍVEL. ASTREINTES. PROPORCIONAL. BEM JURÍDICO TUTELADO
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. A previsão contratual de não cobertura de tratamento experimental ou fornecimento de medicamento em determinadas situações, como off label, não pode caracterizar a recusa pelo plano de saúde como ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.
5.A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas.
6. O valor das astreintes deve ser proporcional a proteção dos bens jurídicos tutelados (direitos à vida e à saúde), fixado com fundamentação suficiente para justificá-lo e adequado ao valor da obrigação e da importância do bem jurídico tutelado.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.