Tribunal: TJDFT
Processo: 0735204-94.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. CLÍNICA CADASTRADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. ART. 12, VI, DA LEI 9656/98. CLÁUSULA CONTRATUAL.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
3. Os planos de saúde somente deverão custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local; ou recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente.
4. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
5. Dou parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. CLÍNICA CADASTRADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. ART. 12, VI, DA LEI 9656/98. CLÁUSULA CONTRATUAL.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
3. Os planos de saúde somente deverão custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local; ou recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente.
4. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
5. Dou parcial provimento ao recurso.