Tribunal: TJDFT
Processo: 0729515-87.2021.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Na origem, o autor formulou pedido para obrigar o Plano de Saúde contratado, a arcar com os custos decorrentes da cirurgia recomendada pelo médico assistente, (Implante por Cateter de Bioprótese Aórtica – TAVI), além de compensação pelos danos morais experimentados.
2. A sentença proferida pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar a realização da cirurgia, e a compensar o autor pelos danos morais experimentados em decorrência da recusa de cobertura.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega a inaplicabilidade da Lei 9656/98, uma vez que o contrato foi firmado antes da edição da Lei, que o procedimento não possui cobertura contratual, e que não houve malferimento a direito da personalidade. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso: preparo recolhido e interposição no prazo legal.
4. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Aliás, a Súmula 608 do e. STJ dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Logo, a despeito dos argumentos lançados na peça recursal, não há nenhuma peculiaridade que subtraia a incidência do enunciado, pois a CASSI é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. (Precedentes: Acórdão 1356578, 07014069620218070005, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 30/7/2021.; Acórdão 1349508, 07302124520208070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no PJe: 12/7/2021).
5. Lado outro, verifica-se que o plano de saúde contratado pelo autor é anterior à Lei 9.656/98. De fato, as regras estabelecidas na referida Lei restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento, e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário.
6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Para além, a requerida não se desincumbiu do ônus de comprovar o cumprimento ao dever de prestar informação clara, precisa e de fácil compreensão, nos termos dos artigos 6o, 31 e 54, § 4o, do CDC, bem como o encargo de demonstrar o conhecimento prévio do consumidor, no que tange à impossibilidade de cobertura de certos procedimentos.
7. No que se refere à falta de previsão contratual, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo. Abusiva pois, a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde.
8. Quanto ao pedido de reparação por danos morais, a negativa de cobertura do tratamento ofende a dignidade do usuário do plano de saúde, e com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pela juíza sentenciante.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Na origem, o autor formulou pedido para obrigar o Plano de Saúde contratado, a arcar com os custos decorrentes da cirurgia recomendada pelo médico assistente, (Implante por Cateter de Bioprótese Aórtica – TAVI), além de compensação pelos danos morais experimentados.
2. A sentença proferida pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar a realização da cirurgia, e a compensar o autor pelos danos morais experimentados em decorrência da recusa de cobertura.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega a inaplicabilidade da Lei 9656/98, uma vez que o contrato foi firmado antes da edição da Lei, que o procedimento não possui cobertura contratual, e que não houve malferimento a direito da personalidade. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso: preparo recolhido e interposição no prazo legal.
4. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Aliás, a Súmula 608 do e. STJ dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Logo, a despeito dos argumentos lançados na peça recursal, não há nenhuma peculiaridade que subtraia a incidência do enunciado, pois a CASSI é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. (Precedentes: Acórdão 1356578, 07014069620218070005, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 30/7/2021.; Acórdão 1349508, 07302124520208070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no PJe: 12/7/2021).
5. Lado outro, verifica-se que o plano de saúde contratado pelo autor é anterior à Lei 9.656/98. De fato, as regras estabelecidas na referida Lei restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento, e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário.
6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Para além, a requerida não se desincumbiu do ônus de comprovar o cumprimento ao dever de prestar informação clara, precisa e de fácil compreensão, nos termos dos artigos 6o, 31 e 54, § 4o, do CDC, bem como o encargo de demonstrar o conhecimento prévio do consumidor, no que tange à impossibilidade de cobertura de certos procedimentos.
7. No que se refere à falta de previsão contratual, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo. Abusiva pois, a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde.
8. Quanto ao pedido de reparação por danos morais, a negativa de cobertura do tratamento ofende a dignidade do usuário do plano de saúde, e com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pela juíza sentenciante.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.