Tribunal: TJDFT
Processo: 0704860-17.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-22
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido para: “a) determinar que seja autorizado e custeado o fornecimento da medicação Apalutamida, de uso contínuo, nos termos da recomendação médica (ID 113860204), no prazo de 10 dias; b) condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) ao autor a título de dano moral, corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, incidente a partir da citação”.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 37039760 e 37039761). Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Em suas razões recursais, alegou que apesar da medicação receitada (APALUTAMIDA 240mg) estar prevista no rol da ANS, sua indicação é para casos de “câncer de próstata não metastático resistente à castração” patologia diversa da do autor, qual seja, “câncer de próstata metastático”. Assim, defendeu que a negativa emitida pela CASSI observou a ausência de elegibilidade do medicamento para combate da doença diagnosticada, nos termos do rol da ANS. Defendeu a inexistência de danos morais. Requereu a improcedência do pedido.
4. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
5. No presente caso, consta nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticado câncer de próstata metastático, além de apresentar insuficiência cardíaca congestiva, de forma que foi indicado o fármaco Apalutamida, considerado mais seguro e causar menos fadiga, conforme informações técnicas prestadas pelo especialista que acompanha o paciente e que aponta o melhor tratamento para o caso em tela do ponto de vista médico (ID 37039627 - Pág. 3).
6. Portanto, prescrito tratamento à enfermidade do autor por profissional especializado, tem-se que é abusivo o ato da parte ré que nega o fornecimento do medicamento indicado, do qual necessita o beneficiário do plano de saúde, de modo a obter um tratamento mais eficaz.
7. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário.
8. A situação vivenciada pelo autor, já fragilizado pela doença que lhe acomete, supera os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade. Deve-se, também, manter a estimativa razoavelmente fixada (R$ 6.000,00), uma vez que guardou correspondência com o gravame sofrido (art. 944 do Código Civil), além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, tudo com esteio no princípio da proporcionalidade.
9. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de contrarrazões.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido para: “a) determinar que seja autorizado e custeado o fornecimento da medicação Apalutamida, de uso contínuo, nos termos da recomendação médica (ID 113860204), no prazo de 10 dias; b) condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) ao autor a título de dano moral, corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, incidente a partir da citação”.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 37039760 e 37039761). Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Em suas razões recursais, alegou que apesar da medicação receitada (APALUTAMIDA 240mg) estar prevista no rol da ANS, sua indicação é para casos de “câncer de próstata não metastático resistente à castração” patologia diversa da do autor, qual seja, “câncer de próstata metastático”. Assim, defendeu que a negativa emitida pela CASSI observou a ausência de elegibilidade do medicamento para combate da doença diagnosticada, nos termos do rol da ANS. Defendeu a inexistência de danos morais. Requereu a improcedência do pedido.
4. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
5. No presente caso, consta nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticado câncer de próstata metastático, além de apresentar insuficiência cardíaca congestiva, de forma que foi indicado o fármaco Apalutamida, considerado mais seguro e causar menos fadiga, conforme informações técnicas prestadas pelo especialista que acompanha o paciente e que aponta o melhor tratamento para o caso em tela do ponto de vista médico (ID 37039627 - Pág. 3).
6. Portanto, prescrito tratamento à enfermidade do autor por profissional especializado, tem-se que é abusivo o ato da parte ré que nega o fornecimento do medicamento indicado, do qual necessita o beneficiário do plano de saúde, de modo a obter um tratamento mais eficaz.
7. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário.
8. A situação vivenciada pelo autor, já fragilizado pela doença que lhe acomete, supera os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade. Deve-se, também, manter a estimativa razoavelmente fixada (R$ 6.000,00), uma vez que guardou correspondência com o gravame sofrido (art. 944 do Código Civil), além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, tudo com esteio no princípio da proporcionalidade.
9. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de contrarrazões.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95