Tribunal: TJDFT
Processo: 0730206-49.2021.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-10

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. ROL DE PROCEDIMENTOS. PROVA EFETIVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98. Súmula 608 do e. STJ.

II - O rol de procedimentos instituído pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III – O número de sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde.

IV - A existência de ilegalidade na conduta da operadora de plano de saúde que nega novas sessões de tratamento psicoterápico, em número superior ao fixado pela ANS, demanda a existência de prova circunstanciada, com relatório médico detalhado da situação de saúde da paciente/contratante, bem como a fundamentação da necessidade de mais sessões que as previstas em regulamento.

V – Apelação da ré provida. Apelação da autora prejudicada.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. ROL DE PROCEDIMENTOS. PROVA EFETIVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

I - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98. Súmula 608 do e. STJ.

II - O rol de procedimentos instituído pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III – O número de sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde.

IV - A existência de ilegalidade na conduta da operadora de plano de saúde que nega novas sessões de tratamento psicoterápico, em número superior ao fixado pela ANS, demanda a existência de prova circunstanciada, com relatório médico detalhado da situação de saúde da paciente/contratante, bem como a fundamentação da necessidade de mais sessões que as previstas em regulamento.

V – Apelação da ré provida. Apelação da autora prejudicada.