Tribunal: TJDFT
Processo: 0726407-95.2021.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-04-01

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL. MEDICAMENTOS (IRINOTECANO E BEVACIZUMABE). USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
2. O princípio da dialeticidade, encontrando ressonância legal, estabelece como condição objetiva para o conhecimento do recurso a necessidade de estar aparelhado por argumentação tecnicamente alinhavada que, dialogando com o julgado recorrido, encarta fundamentos destinados a infirmá-lo, buscando desqualificar as premissas que o nortearam, tornando imperativo o conhecimento do recurso assim formulado, encerrando o acolhimento, ou rejeição, das teses defendidas matéria vinculada exclusivamente ao mérito.
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ato regulatório editado por derradeiro pela Agência Nacional de Saúde – ANS no exercício dos poderes que lhe foram assegurados pelo legislador especial – Lei no 9.656/98, art. 10, §4o- incorporando o decidido pelo Supremo Tribunal Federal, ressalva a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento registrado na Anvisa mas sem indicação na bula para tratamento da enfermidade correlata, ou seja, medicamento para uso off label, estabelecendo, contudo, duas condições : i) que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; ii) e a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013 (artigo 24 da resolução).
5. Encerrando o tratamento prescrito o uso de medicamento off label, pois não prevista sua utilização em bula registrada no órgão setorial competente – ANVISA – e não corroborada por estudos conclusivos recomendando seu uso para tratamento da enfermidade que afligia a segurada, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a regulação subjacente - Lei no 9.656/98, art. 10, §4o; RN ANS no 465, arts. 17, par. Único, I, “c”, e 24 -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação legal ou previsão contratual.
6. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
7. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
8. Ao se reputar como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), não se está mitigando ou restringindo a liberdade do médico nem do paciente na prescrição e no uso de fármaco off label, mas simplesmente modulando a não obrigação de a operadora fornecê-lo, conquanto de não fornecimento obrigatório e não contemplado pelo contrato, preservando-se o direito posto e o contrato celebrado entre as partes.
9. Conquanto a pretensão que envolve fomento de tratamento por parte de operadora de plano de saúde derive do manancial axiológico derivado dos direitos fundamentais, notadamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde a todos constitucionalmente assegurado, e até mesmo do postulado universal decorrente do princípio da busca da felicidade (The Pursuit of Happyness), que já vem sendo acolhido pelos braços da jurisprudência da Suprema Corte e tem sido utilizado como vetor hermenêutico capaz de fornecer um ideal de Justiça a guiar o julgador na apreciação dessas causas delicadas, não se pode ignorar que se está no ambiente de fomento de prestação de saúde de natureza complementar ao estado, portanto em sede de negócio bilateral e oneroso, conquanto de natureza aleatória, devendo ser pautado, pois, pelo legal e contratualmente estabelecido.
10. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias, sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
11. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
12. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
13. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
14. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
15. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da fornecedora, sua postura reveste-se de liceidade e qualifica-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
16. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental por compreender o uso de medicamento off label cujo uso não fora corroborado pelos órgãos governamentais para tratamento da doença que afligira a segurada, não afetando a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito, obstando que seja interpretada como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da personalidade da beneficiária do plano (CC, arts. 188, I, e 927; Lei no 9.656/98, art. 10, I; RN ANS no 465/21, arts. 2o, 17, par. único, I, “c”, e 24).
17. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustão toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restada decidido.
18. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
19. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL. MEDICAMENTOS (IRINOTECANO E BEVACIZUMABE). USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
2. O princípio da dialeticidade, encontrando ressonância legal, estabelece como condição objetiva para o conhecimento do recurso a necessidade de estar aparelhado por argumentação tecnicamente alinhavada que, dialogando com o julgado recorrido, encarta fundamentos destinados a infirmá-lo, buscando desqualificar as premissas que o nortearam, tornando imperativo o conhecimento do recurso assim formulado, encerrando o acolhimento, ou rejeição, das teses defendidas matéria vinculada exclusivamente ao mérito.
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ato regulatório editado por derradeiro pela Agência Nacional de Saúde – ANS no exercício dos poderes que lhe foram assegurados pelo legislador especial – Lei no 9.656/98, art. 10, §4o- incorporando o decidido pelo Supremo Tribunal Federal, ressalva a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento registrado na Anvisa mas sem indicação na bula para tratamento da enfermidade correlata, ou seja, medicamento para uso off label, estabelecendo, contudo, duas condições : i) que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; ii) e a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013 (artigo 24 da resolução).
5. Encerrando o tratamento prescrito o uso de medicamento off label, pois não prevista sua utilização em bula registrada no órgão setorial competente – ANVISA – e não corroborada por estudos conclusivos recomendando seu uso para tratamento da enfermidade que afligia a segurada, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a regulação subjacente - Lei no 9.656/98, art. 10, §4o; RN ANS no 465, arts. 17, par. Único, I, “c”, e 24 -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação legal ou previsão contratual.
6. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
7. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
8. Ao se reputar como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), não se está mitigando ou restringindo a liberdade do médico nem do paciente na prescrição e no uso de fármaco off label, mas simplesmente modulando a não obrigação de a operadora fornecê-lo, conquanto de não fornecimento obrigatório e não contemplado pelo contrato, preservando-se o direito posto e o contrato celebrado entre as partes.
9. Conquanto a pretensão que envolve fomento de tratamento por parte de operadora de plano de saúde derive do manancial axiológico derivado dos direitos fundamentais, notadamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde a todos constitucionalmente assegurado, e até mesmo do postulado universal decorrente do princípio da busca da felicidade (The Pursuit of Happyness), que já vem sendo acolhido pelos braços da jurisprudência da Suprema Corte e tem sido utilizado como vetor hermenêutico capaz de fornecer um ideal de Justiça a guiar o julgador na apreciação dessas causas delicadas, não se pode ignorar que se está no ambiente de fomento de prestação de saúde de natureza complementar ao estado, portanto em sede de negócio bilateral e oneroso, conquanto de natureza aleatória, devendo ser pautado, pois, pelo legal e contratualmente estabelecido.
10. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias, sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
11. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
12. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
13. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
14. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
15. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da fornecedora, sua postura reveste-se de liceidade e qualifica-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
16. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental por compreender o uso de medicamento off label cujo uso não fora corroborado pelos órgãos governamentais para tratamento da doença que afligira a segurada, não afetando a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito, obstando que seja interpretada como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da personalidade da beneficiária do plano (CC, arts. 188, I, e 927; Lei no 9.656/98, art. 10, I; RN ANS no 465/21, arts. 2o, 17, par. único, I, “c”, e 24).
17. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustão toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restada decidido.
18. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
19. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.