Tribunal: TJDFT
Processo: 0739490-36.2021.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo probatório existente nos autos, bem como alteração do entendimento legal sobre os fatos, como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA NAS CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a realizar o procedimento médico indicado (procedimento de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia estendida - retroperitoneal e pélvica), tendo em vista risco >7% de metástases linfonodal pelo escore de Briganti, conforme relatório médico de ID 30899120), bem como a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais.
3. O Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, remete ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS, ao estabelecer a sua cobertura. No entanto, o rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
4. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
5. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inteiro teor:
ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo probatório existente nos autos, bem como alteração do entendimento legal sobre os fatos, como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA NAS CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a realizar o procedimento médico indicado (procedimento de prostatectomia radical robótica com linfadenectomia estendida - retroperitoneal e pélvica), tendo em vista risco >7% de metástases linfonodal pelo escore de Briganti, conforme relatório médico de ID 30899120), bem como a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais.
3. O Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, remete ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS, ao estabelecer a sua cobertura. No entanto, o rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
4. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
5. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 500,00 (quinhentos reais).