Tribunal: TJDFT
Processo: 0760980-17.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-14
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. HOME CARE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de fazer consistindo em promover a cobertura para home care na modalidade de assistência domiciliar. Recurso da autora postula a reforma da sentença que julgou o pedido improcedente.

2 – Preliminar. Gratuidade de justiça. A análise das condições econômicas demonstradas ao longo do processo indica a hipossuficiência da autora, de modo que se lhe concede, na forma do art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, o benefício da gratuidade de justiça.

3 – Preliminar. Capacidade processual. O relatório médico de ID 36558660 – PAG 8, elaborado em 02/05/2021, consigna que a parte autora apresenta diagnóstico de Alzheimer em fase grave (CDR=3). O segundo relatório médico produzido posteriormente, em 16/12/2021, informa que a paciente é lúcida, orientada no tempo e no espaço (ID 36558681), o que permite presumir não se tratar de incapaz e possibilita o processamento do feito nos Juizados Especiais (ID 36558682).

4 – Produção de prova. Fase recursal. O laudo médico de ID 36558769 é datado de 31/03/2022 e as fotos de ID 36558771-36558772, evidenciam o que foi reportado no laudo. Tratam-se, pois, de documentos novos, sobre os quais a parte contrária teve oportunidade de se manifestar em contrarrazões.

5 – Plano de saúde. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O art. 10 § 13, incisos I e II da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei 14.454/2022, dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. ”. Nesse sentido é o posicionamento do STJ, no EREsp n. 1.889.704/SP. Na forma do art. 13, parágrafo único da Resolução Normativa 465/2021 ANS “Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”

6 – Serviço de home care. Enquadramento normativo. A Lei 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar, em suas modalidades, entre as coberturas obrigatórias pelo plano de saúde, ressalvado o fornecimento de medicamentos antineoplásicos e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B e art. 12, inciso I, alínea “c” e inciso II, alínea “g”, Lei 9.656/1998). A RN 465/2021 da ANS, artigo 2o, faculta às operadoras de plano de saúde oferecerem maior cobertura, por sua iniciativa ou previsão em contrato, além da obrigatória. O NATJUS em seu parecer, descreve a existência de uma Tabela de Avaliação da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID), usada como referência pela maioria dos planos de saúde para fins de classificação, se o paciente necessita ou não de internação domiciliar e o grau de complexidade, avaliando a necessidade de suporte terapêutico, suporte ventilatório, realização de quimioterapia, existência de lesão vascular ou cutânea, grau de dependência para as atividades pessoais básicas dificuldade de locomoção e necessidade de terapias como fonoaudiologia, fisioterapia, ocupacional, etc (ID 38697183).

7 – Plano de Saúde. Serviço de home care. Assistência domiciliar. A parte autora, 91 anos, portadora de paralisia infantil e com diagnóstico de doença de Alzheimer, postulou ao plano de saúde cobertura de home care mas foi indeferido o pedido por ausência de previsão no contrato e não constar do rol ANS (ID 36558660 – PAG 13). O relatório médico de ID 36558660 – PAG 8, datado de 02/05/2021 consigna que a paciente é totalmente dependente para atividades da vida diária, apresenta irritabilidade durante o banho, necessita da assistência de cuidadores e solicita um acompanhamento de técnico de enfermagem durante seis horas diárias para auxílio nos cuidados pessoais. Um segundo relatório médico produzido em 16/12/2021, subscrito por outro profissional, consigna que em razão da fratura de fêmur, evolui com piora da mobilidade. Apresenta lucidez e é orientada no tempo e no espaço, mostra certa agressividade na hora do banho (ID 36558681). Instado a se manifestar, o NATJUS consignou que consoante os relatórios médicos, não possui critérios de internação domiciliar devido à baixa complexidade dos cuidados necessários. Os cuidados que a paciente necessita caracterizam-se como assistência domiciliar e segundo o NATJUS podem ser realizadas por cuidadores de idosos treinados (alimentação, higiene pessoal e curativos), além do acompanhamento multidisciplinar (ID 38697183). Os serviços de cuidador não se inserem na cobertura obrigatória do plano de saúde, pois não constam no rol da ANS. Não se trata de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, o qual a jurisprudência tem entendido que a operadora de plano de saúde deve assegurar (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro Marco Buzzi), e o atendimento requerido, segundo o parecer do NATJUS, não indica complexidade. A atenção domiciliar postulada, na modalidade de assistência, requer a previsão em contrato ou que haja negociação entre as partes (art. 13, RN 465/2021 ANS), o que não restou evidenciado. O laudo médico apresentado com o recurso com a indicação de atendimento multiprofissional (fonoaudiólogo, fisioterapeuta e médico), por si só, não evidencia que a paciente se enquadra na modalidade de internação domiciliar (ID 36558768), tampouco na exceção trazida pela Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 § 13, incisos I e II da Lei 9.656/1998. Nesse quadro, não há elementos para amparar o pedido. Sentença mantida.

8 – Recurso conhecido, mas não provido. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados equitativamente em R$ 800,00, em razão de o valor da causa não apresentar parâmetros adequados ao arbitramento (art. 6o cc. art. 55, Lei 9.099/1995), com a exigibilidade suspensa em virtude da gratuidade de justiça ora concedida

E

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. HOME CARE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de fazer consistindo em promover a cobertura para home care na modalidade de assistência domiciliar. Recurso da autora postula a reforma da sentença que julgou o pedido improcedente.

2 – Preliminar. Gratuidade de justiça. A análise das condições econômicas demonstradas ao longo do processo indica a hipossuficiência da autora, de modo que se lhe concede, na forma do art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, o benefício da gratuidade de justiça.

3 – Preliminar. Capacidade processual. O relatório médico de ID 36558660 – PAG 8, elaborado em 02/05/2021, consigna que a parte autora apresenta diagnóstico de Alzheimer em fase grave (CDR=3). O segundo relatório médico produzido posteriormente, em 16/12/2021, informa que a paciente é lúcida, orientada no tempo e no espaço (ID 36558681), o que permite presumir não se tratar de incapaz e possibilita o processamento do feito nos Juizados Especiais (ID 36558682).

4 – Produção de prova. Fase recursal. O laudo médico de ID 36558769 é datado de 31/03/2022 e as fotos de ID 36558771-36558772, evidenciam o que foi reportado no laudo. Tratam-se, pois, de documentos novos, sobre os quais a parte contrária teve oportunidade de se manifestar em contrarrazões.

5 – Plano de saúde. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O art. 10 § 13, incisos I e II da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei 14.454/2022, dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. ”. Nesse sentido é o posicionamento do STJ, no EREsp n. 1.889.704/SP. Na forma do art. 13, parágrafo único da Resolução Normativa 465/2021 ANS “Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”

6 – Serviço de home care. Enquadramento normativo. A Lei 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar, em suas modalidades, entre as coberturas obrigatórias pelo plano de saúde, ressalvado o fornecimento de medicamentos antineoplásicos e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B e art. 12, inciso I, alínea “c” e inciso II, alínea “g”, Lei 9.656/1998). A RN 465/2021 da ANS, artigo 2o, faculta às operadoras de plano de saúde oferecerem maior cobertura, por sua iniciativa ou previsão em contrato, além da obrigatória. O NATJUS em seu parecer, descreve a existência de uma Tabela de Avaliação da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID), usada como referência pela maioria dos planos de saúde para fins de classificação, se o paciente necessita ou não de internação domiciliar e o grau de complexidade, avaliando a necessidade de suporte terapêutico, suporte ventilatório, realização de quimioterapia, existência de lesão vascular ou cutânea, grau de dependência para as atividades pessoais básicas dificuldade de locomoção e necessidade de terapias como fonoaudiologia, fisioterapia, ocupacional, etc (ID 38697183).

7 – Plano de Saúde. Serviço de home care. Assistência domiciliar. A parte autora, 91 anos, portadora de paralisia infantil e com diagnóstico de doença de Alzheimer, postulou ao plano de saúde cobertura de home care mas foi indeferido o pedido por ausência de previsão no contrato e não constar do rol ANS (ID 36558660 – PAG 13). O relatório médico de ID 36558660 – PAG 8, datado de 02/05/2021 consigna que a paciente é totalmente dependente para atividades da vida diária, apresenta irritabilidade durante o banho, necessita da assistência de cuidadores e solicita um acompanhamento de técnico de enfermagem durante seis horas diárias para auxílio nos cuidados pessoais. Um segundo relatório médico produzido em 16/12/2021, subscrito por outro profissional, consigna que em razão da fratura de fêmur, evolui com piora da mobilidade. Apresenta lucidez e é orientada no tempo e no espaço, mostra certa agressividade na hora do banho (ID 36558681). Instado a se manifestar, o NATJUS consignou que consoante os relatórios médicos, não possui critérios de internação domiciliar devido à baixa complexidade dos cuidados necessários. Os cuidados que a paciente necessita caracterizam-se como assistência domiciliar e segundo o NATJUS podem ser realizadas por cuidadores de idosos treinados (alimentação, higiene pessoal e curativos), além do acompanhamento multidisciplinar (ID 38697183). Os serviços de cuidador não se inserem na cobertura obrigatória do plano de saúde, pois não constam no rol da ANS. Não se trata de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, o qual a jurisprudência tem entendido que a operadora de plano de saúde deve assegurar (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro Marco Buzzi), e o atendimento requerido, segundo o parecer do NATJUS, não indica complexidade. A atenção domiciliar postulada, na modalidade de assistência, requer a previsão em contrato ou que haja negociação entre as partes (art. 13, RN 465/2021 ANS), o que não restou evidenciado. O laudo médico apresentado com o recurso com a indicação de atendimento multiprofissional (fonoaudiólogo, fisioterapeuta e médico), por si só, não evidencia que a paciente se enquadra na modalidade de internação domiciliar (ID 36558768), tampouco na exceção trazida pela Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 § 13, incisos I e II da Lei 9.656/1998. Nesse quadro, não há elementos para amparar o pedido. Sentença mantida.

8 – Recurso conhecido, mas não provido. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados equitativamente em R$ 800,00, em razão de o valor da causa não apresentar parâmetros adequados ao arbitramento (art. 6o cc. art. 55, Lei 9.099/1995), com a exigibilidade suspensa em virtude da gratuidade de justiça ora concedida

E