Tribunal: TJDFT
Processo: 0734704-91.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA BASEADA NO NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT.CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, I, “c” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento ambulatorial os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”.

3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde.

4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.

5. Assim, é injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não preencher os critérios das diretrizes de utilização (DUT). Na hipótese, a autora comprovou a necessidade de utilização do medicamento STIVARGA, por meio de detalhado laudo médico.

6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de neoplasia, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de compensação por dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA BASEADA NO NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT.CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, I, “c” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento ambulatorial os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”.

3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde.

4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.

5. Assim, é injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não preencher os critérios das diretrizes de utilização (DUT). Na hipótese, a autora comprovou a necessidade de utilização do medicamento STIVARGA, por meio de detalhado laudo médico.

6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de neoplasia, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de compensação por dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.