Tribunal: TJDFT
Processo: 0742202-44.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA JÁ AUTORIZADA ANTERIORMENTE. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Formulado o pedido de produção de provas, cabe ao julgador realizar um juízo de necessidade de dilação provatória. Não há cerceamento de defesa quando o indeferimento é fundamentado e são produzidas as provas consideradas necessárias à instrução.

2. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

3. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA.

4. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ.

5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios.

6. O Superior Tribunal de Justiça realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas certas condicionantes. Todavia, o acórdão ainda está pendente de publicação, de sorte que o referido entendimento não possui efeito vinculante perante os demais órgãos jurisdicionais.

7. Como consectário da boa-fé objetiva, o ordenamento jurídico brasileiro adota a vedação ao venire contra factum proprium, a qual rejeita o comportamento contraditório das partes no âmbito de determinado vínculo contratual. O comportamento dos contratantes gera legítima expectativa que, conforme as circunstâncias, enseja direitos subjetivos.

8. No caso, o plano de saúde já autorizou a cobertura de tratamento da beneficiária com MabThera (Rituximabe) em 2018, 2019 e 2020, conforme documentação acostada à petição inicial. Assim, gerou na consumidora a legítima expectativa de que o novo tratamento com o mesmo fármaco seria coberto pelo plano.

9. No mesmo sentido, não pode prevalecer o argumento de que o custeio do tratamento solicitado pelo médico assistente geraria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O plano já autorizou a cobertura de tratamento idêntico em diversas oportunidades sem qualquer ressalva, o que enseja a conclusão de que tal cobertura está dentro dos limites contratualmente estabelecidos.

10. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento MabThera (Rituximabe), a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva.

11. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da compensação, a título de dano moral, é razoável e proporcional ao caso concreto.

12. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA JÁ AUTORIZADA ANTERIORMENTE. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Formulado o pedido de produção de provas, cabe ao julgador realizar um juízo de necessidade de dilação provatória. Não há cerceamento de defesa quando o indeferimento é fundamentado e são produzidas as provas consideradas necessárias à instrução.

2. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

3. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA.

4. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ.

5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios.

6. O Superior Tribunal de Justiça realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas certas condicionantes. Todavia, o acórdão ainda está pendente de publicação, de sorte que o referido entendimento não possui efeito vinculante perante os demais órgãos jurisdicionais.

7. Como consectário da boa-fé objetiva, o ordenamento jurídico brasileiro adota a vedação ao venire contra factum proprium, a qual rejeita o comportamento contraditório das partes no âmbito de determinado vínculo contratual. O comportamento dos contratantes gera legítima expectativa que, conforme as circunstâncias, enseja direitos subjetivos.

8. No caso, o plano de saúde já autorizou a cobertura de tratamento da beneficiária com MabThera (Rituximabe) em 2018, 2019 e 2020, conforme documentação acostada à petição inicial. Assim, gerou na consumidora a legítima expectativa de que o novo tratamento com o mesmo fármaco seria coberto pelo plano.

9. No mesmo sentido, não pode prevalecer o argumento de que o custeio do tratamento solicitado pelo médico assistente geraria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O plano já autorizou a cobertura de tratamento idêntico em diversas oportunidades sem qualquer ressalva, o que enseja a conclusão de que tal cobertura está dentro dos limites contratualmente estabelecidos.

10. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento MabThera (Rituximabe), a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva.

11. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da compensação, a título de dano moral, é razoável e proporcional ao caso concreto.

12. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.