Tribunal: TJDFT
Processo: 0713903-42.2021.8.07.0006
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO REGULAMENTADO. NÃO VERIFICADO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA. INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. DOENÇA PREVISTA. TRATAMENTO. NÃO EXCLUÍDO. RECURSO PROVIDO.

1. Inexiste controvérsia quanto ao fato de que o contrato de prestação de serviços assistenciais ao qual aderiu a apelante foi celebrado em novembro de 1998, ou seja, ao contrário do que afirmou o réu, tal pactuação se estabeleceu em momento posterior à vigência da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e cuja vigência se iniciou noventa dias depois de sua publicação, ou seja, a partir de setembro de 1998.

2. Ainda que assim não fosse, isto é, mesmo que estivéssemos diante de caso em que a vigência da lei fosse posterior à avença, inexiste óbice à verificação de abusividades com base no CDC, por se enquadrarem, as prestadoras do serviço, no conceito de fornecedor insculpido no art. 3o do CDC, bem como por tratar-se de contrato de trato sucessivo, sendo este o entendimento do Colendo STJ.

3. Apesar de ser assente, ainda, na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento⁄instrumento/material poderão ser utilizados pelo associado.

4. É abusivo o ato da operadora do plano de saúde em negar o fornecimento de tratamento considerado necessário para tratar doença coberta pelo plano.

5. Por qualquer ângulo que se analise, a negativa de cobertura realizada pelo requerido, na hipótese dos autos, revelou-se indevida, seja em virtude de não se tratar de plano de saúde firmado em período anterior à vigência da Lei no 9.656/98, seja em decorrência de que a cirurgia pretendida pela autora não encontra previsão de exclusão contratual, além de a especialidade médica na qual a doença da paciente se enquadra estar expressamente coberta pelo negócio jurídico firmado entre as partes.

6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO REGULAMENTADO. NÃO VERIFICADO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA. INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. DOENÇA PREVISTA. TRATAMENTO. NÃO EXCLUÍDO. RECURSO PROVIDO.

1. Inexiste controvérsia quanto ao fato de que o contrato de prestação de serviços assistenciais ao qual aderiu a apelante foi celebrado em novembro de 1998, ou seja, ao contrário do que afirmou o réu, tal pactuação se estabeleceu em momento posterior à vigência da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e cuja vigência se iniciou noventa dias depois de sua publicação, ou seja, a partir de setembro de 1998.

2. Ainda que assim não fosse, isto é, mesmo que estivéssemos diante de caso em que a vigência da lei fosse posterior à avença, inexiste óbice à verificação de abusividades com base no CDC, por se enquadrarem, as prestadoras do serviço, no conceito de fornecedor insculpido no art. 3o do CDC, bem como por tratar-se de contrato de trato sucessivo, sendo este o entendimento do Colendo STJ.

3. Apesar de ser assente, ainda, na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento⁄instrumento/material poderão ser utilizados pelo associado.

4. É abusivo o ato da operadora do plano de saúde em negar o fornecimento de tratamento considerado necessário para tratar doença coberta pelo plano.

5. Por qualquer ângulo que se analise, a negativa de cobertura realizada pelo requerido, na hipótese dos autos, revelou-se indevida, seja em virtude de não se tratar de plano de saúde firmado em período anterior à vigência da Lei no 9.656/98, seja em decorrência de que a cirurgia pretendida pela autora não encontra previsão de exclusão contratual, além de a especialidade médica na qual a doença da paciente se enquadra estar expressamente coberta pelo negócio jurídico firmado entre as partes.

6. Apelação conhecida e provida.