Tribunal: TJDFT
Processo: 0738787-56.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO AFASTADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. EDEMA MACULAR CISTÓIDE. Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX). RECUSA DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, devendo, nesse caso, ser observados os ditames da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. Embora caiba ao profissional médico indicar o tratamento ideal para o paciente, vez que é quem possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura pelo plano de saúde, devendo ser observado se há previsão previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. A recusa pela operadora de cobertura de Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX) não se revela abusiva, porquanto se trata de procedimento que não se insere no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual possui natureza taxativa.
6. Incabível a fixação de honorários sucumbenciais em decisão interlocutória que não fixa sucumbência.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO AFASTADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. EDEMA MACULAR CISTÓIDE. Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX). RECUSA DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, devendo, nesse caso, ser observados os ditames da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. Embora caiba ao profissional médico indicar o tratamento ideal para o paciente, vez que é quem possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura pelo plano de saúde, devendo ser observado se há previsão previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. A recusa pela operadora de cobertura de Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX) não se revela abusiva, porquanto se trata de procedimento que não se insere no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual possui natureza taxativa.
6. Incabível a fixação de honorários sucumbenciais em decisão interlocutória que não fixa sucumbência.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido.