Tribunal: TJDFT
Processo: 0703401-28.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-17
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO AFASTADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. EDEMA MACULAR CISTÓIDE. RECUSA DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. TRATAMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. NÃO CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, "a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Embora caiba ao profissional médico indicar o tratamento ideal para o paciente, vez que é quem possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura pelo plano de saúde, devendo ser observado se há previsão previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO AFASTADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. EDEMA MACULAR CISTÓIDE. RECUSA DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. TRATAMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. NÃO CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, "a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Embora caiba ao profissional médico indicar o tratamento ideal para o paciente, vez que é quem possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura pelo plano de saúde, devendo ser observado se há previsão previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. Recurso não provido.