Tribunal: TJDFT
Processo: 0740485-31.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-02
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA METABÓLICA. BARIÁTRICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. RESSALVA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. EXCEPCIONALIDADE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO No 27. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. OBESIDADE LEVE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA REGULAR. DANOS MORAIS AUSENTES. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, conforme teor da Súmula 608 do STJ.
2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. O deferimento judicial de procedimentos não contemplados no Rol da ANS deve ser excepcional, apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde, sob pena de o Judiciário se imiscuir no equilíbrio contratual e na autonomia de vontade das partes.
4. A previsão constante na Diretriz de Utilização no 27 não é arbitrária, pois define critérios precisos e objetivos, com o fim de possibilitar que todos os segurados que realmente tenham o direito à saúde limitado pela obesidade mórbida possam realizar a cirurgia bariátrica a custeio do plano e, assim, ter uma vida mais saudável.
5. Uma vez que o conjunto probatório do feito demonstra que a Autora realmente não preenche os requisitos previstos na DUT no 27 da ANS e que a condição geral da enfermidade indica uma obesidade leve mais próxima ao sobrepeso que à obesidade moderada ou mórbida, a negativa de custeio da bariátrica, pelo plano, é exercício regular de direito, em conformidade com os limites de cobertura previstos em contrato.
6. Diante da não comprovação dos fatos constitutivos do direito da Autora (art. 373, I, do CPC/15), resta ausente ato ilícito e o dever de indenizar.
7. Apelação conhecida e provida. Recurso adesivo conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA METABÓLICA. BARIÁTRICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. RESSALVA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. EXCEPCIONALIDADE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO No 27. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. OBESIDADE LEVE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA REGULAR. DANOS MORAIS AUSENTES. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, conforme teor da Súmula 608 do STJ.
2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. O deferimento judicial de procedimentos não contemplados no Rol da ANS deve ser excepcional, apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde, sob pena de o Judiciário se imiscuir no equilíbrio contratual e na autonomia de vontade das partes.
4. A previsão constante na Diretriz de Utilização no 27 não é arbitrária, pois define critérios precisos e objetivos, com o fim de possibilitar que todos os segurados que realmente tenham o direito à saúde limitado pela obesidade mórbida possam realizar a cirurgia bariátrica a custeio do plano e, assim, ter uma vida mais saudável.
5. Uma vez que o conjunto probatório do feito demonstra que a Autora realmente não preenche os requisitos previstos na DUT no 27 da ANS e que a condição geral da enfermidade indica uma obesidade leve mais próxima ao sobrepeso que à obesidade moderada ou mórbida, a negativa de custeio da bariátrica, pelo plano, é exercício regular de direito, em conformidade com os limites de cobertura previstos em contrato.
6. Diante da não comprovação dos fatos constitutivos do direito da Autora (art. 373, I, do CPC/15), resta ausente ato ilícito e o dever de indenizar.
7. Apelação conhecida e provida. Recurso adesivo conhecido e não provido.