Tribunal: TJDFT
Processo: 0734903-84.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734903-84.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: A. L. D. M. REPRESENTANTE LEGAL: PATRÍCIA IVINI LIANG DE MORAIS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como “escafocefalia posicional (CID Q67.3)” e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura – a qual poderá acarretar risco a sua própria vida –, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5.1. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Recurso de apelação da parte autora conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: A) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, incisos I e II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não possui a obrigação de autorizar a cobertura pretendida pela ora recorrida, porquanto entende que o pagamento de próteses, órteses e seus acessórios não estariam ligados ao ato cirúrgico. Afirma que a negativa de custeio de confecção da órtese não implantável encontra respaldo legal, porque não consta no rol de coberturas da ANS (Agência Nacional da Saúde). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados da Corte Superior e de Tribunais Estaduais, a fim de demonstrá-lo; e c) artigo 188, inciso I, do Código Civil, porquanto entende que a recusa em fornecer a cobertura pleiteada pela ora recorrida se encontra amparada no exercício regular de seu direito, devendo ser afastada a sua condenação por danos morais e materiais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734903-84.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: A. L. D. M. REPRESENTANTE LEGAL: PATRÍCIA IVINI LIANG DE MORAIS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como “escafocefalia posicional (CID Q67.3)” e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura – a qual poderá acarretar risco a sua própria vida –, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5.1. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Recurso de apelação da parte autora conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: A) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, incisos I e II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não possui a obrigação de autorizar a cobertura pretendida pela ora recorrida, porquanto entende que o pagamento de próteses, órteses e seus acessórios não estariam ligados ao ato cirúrgico. Afirma que a negativa de custeio de confecção da órtese não implantável encontra respaldo legal, porque não consta no rol de coberturas da ANS (Agência Nacional da Saúde). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados da Corte Superior e de Tribunais Estaduais, a fim de demonstrá-lo; e c) artigo 188, inciso I, do Código Civil, porquanto entende que a recusa em fornecer a cobertura pleiteada pela ora recorrida se encontra amparada no exercício regular de seu direito, devendo ser afastada a sua condenação por danos morais e materiais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027