Tribunal: TJDFT
Processo: 0740142-40.2017.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA NEOPLASIA. FÁRMACO REGISTRADO E APROVADO PELA ANVISA PARA ENFERMIDADE ESPECÍFICA. ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DO DANO MATERIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Embora a operadora do plano de saúde disponha de certa margem de liberdade para escolher as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não pode delimitar os medicamentos ou o tipo de tratamento devidos à segurada.
2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a responsabilidade da operadora por seu fornecimento. Aludida lista não é exauriente, competindo ao médico assistente prescrever o fármaco que seja adequado ao controle da enfermidade da beneficiária.
3. Se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes inclui o tratamento para a doença que acometia a beneficiária, bem como prevê a cobertura para hipótese de medicamento de quimioterapia ambulatorial, considera-se irregular a recusa ao fornecimento do fármaco prescrito pela médica assistente (Tagrisso®), sobretudo se este se encontra devidamente registrado e aprovado pela ANVISA para a doença específica. 3.1. Por conseguinte, o valor dispendido pelos familiares da segurada para aquisição direta do produto deve ser ressarcido pela operadora.
4. Por outro lado, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento vindicado com fundamento na interpretação de cláusula contratual não configura, por si só, ato ilícito apto a amparar reparação por danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA NEOPLASIA. FÁRMACO REGISTRADO E APROVADO PELA ANVISA PARA ENFERMIDADE ESPECÍFICA. ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DO DANO MATERIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Embora a operadora do plano de saúde disponha de certa margem de liberdade para escolher as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não pode delimitar os medicamentos ou o tipo de tratamento devidos à segurada.
2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a responsabilidade da operadora por seu fornecimento. Aludida lista não é exauriente, competindo ao médico assistente prescrever o fármaco que seja adequado ao controle da enfermidade da beneficiária.
3. Se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes inclui o tratamento para a doença que acometia a beneficiária, bem como prevê a cobertura para hipótese de medicamento de quimioterapia ambulatorial, considera-se irregular a recusa ao fornecimento do fármaco prescrito pela médica assistente (Tagrisso®), sobretudo se este se encontra devidamente registrado e aprovado pela ANVISA para a doença específica. 3.1. Por conseguinte, o valor dispendido pelos familiares da segurada para aquisição direta do produto deve ser ressarcido pela operadora.
4. Por outro lado, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento vindicado com fundamento na interpretação de cláusula contratual não configura, por si só, ato ilícito apto a amparar reparação por danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.