Tribunal: TJDFT
Processo: 0735362-52.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-06-15

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
2. Atualmente, vigora a RN no 453/2020, vigente a partir de 13/2/2020 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extraindo-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e consagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento/material mais adequado para o tratamento do paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em custear a prótese indicada pelo médico assistente, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.”(REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
5. Rejeitada a preliminar. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
2. Atualmente, vigora a RN no 453/2020, vigente a partir de 13/2/2020 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extraindo-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e consagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento/material mais adequado para o tratamento do paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em custear a prótese indicada pelo médico assistente, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.”(REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
5. Rejeitada a preliminar. Negou-se provimento ao recurso.