Tribunal: TJDFT
Processo: 0727918-20.2020.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-27
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de fazer e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Preliminar. Ilegitimidade passiva. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados os argumentos e as provas, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). A discussão sobre a responsabilidade de operadoras parceiras sobre descumprimento de contrato de plano de saúde é matéria que diz respeito ao mérito. Preliminar que se rejeita.

3 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de emergência são definidos como: “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Art. 35-C, inciso I). Embora do relatório médico de ID. 27546086 não constem especificamente os termos “urgência” ou “emergência”, o profissional de saúde reportou efetivo risco de vida e indicou a necessidade de internação da autora. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação da paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato. A preexistência da doença também não justifica a recusa de cobertura securitária, sobretudo porque não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ). Precedente (Acórdão 1277451, 07575372920198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO).

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 2.000,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação.

6 – Solidariedade. Grupo econômico. A despeito de as rés laborarem com CNPJ’s distintos, verifica-se que são empresas integrantes do mesmo grupo econômico, que inclusive ostentam o mesmo nome. Assim, não há fundamentos para se afastar a responsabilidade solidária (Acórdão 979923, 07009708620168070014, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO). Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

J

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de fazer e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Preliminar. Ilegitimidade passiva. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados os argumentos e as provas, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). A discussão sobre a responsabilidade de operadoras parceiras sobre descumprimento de contrato de plano de saúde é matéria que diz respeito ao mérito. Preliminar que se rejeita.

3 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de emergência são definidos como: “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Art. 35-C, inciso I). Embora do relatório médico de ID. 27546086 não constem especificamente os termos “urgência” ou “emergência”, o profissional de saúde reportou efetivo risco de vida e indicou a necessidade de internação da autora. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação da paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato. A preexistência da doença também não justifica a recusa de cobertura securitária, sobretudo porque não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Enunciado de Súmula n. 609 do STJ). Precedente (Acórdão 1277451, 07575372920198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO).

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 2.000,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação.

6 – Solidariedade. Grupo econômico. A despeito de as rés laborarem com CNPJ’s distintos, verifica-se que são empresas integrantes do mesmo grupo econômico, que inclusive ostentam o mesmo nome. Assim, não há fundamentos para se afastar a responsabilidade solidária (Acórdão 979923, 07009708620168070014, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO). Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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