Tribunal: TJDFT
Processo: 0707898-19.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO E INSUMOS PRESCRITOS A PORTADOR DE DIABETES TIPO I. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do tratamento necessário ao autor, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais.
2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana – fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva.
4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, pode afetar substancialmente a evolução do quadro que acomete o beneficiário, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ato ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear a bomba de insulina e insumos prescritos por médico, quando necessário ao tratamento do paciente.
5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e, ao mesmo tempo, desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO E INSUMOS PRESCRITOS A PORTADOR DE DIABETES TIPO I. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do tratamento necessário ao autor, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais.
2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana – fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva.
4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, pode afetar substancialmente a evolução do quadro que acomete o beneficiário, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ato ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear a bomba de insulina e insumos prescritos por médico, quando necessário ao tratamento do paciente.
5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e, ao mesmo tempo, desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano.
6. Recurso conhecido e desprovido.