Tribunal: TJDFT
Processo: 0711201-44.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO. PRETENSÃO LEGÍTIMA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1. O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem.
2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).
3. A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade.
4. Jurisprudência: “(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica. Precedentes. 3. No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente. Assim, aplica-se o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4. Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 1/9/2017).
5. Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora.
6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO. PRETENSÃO LEGÍTIMA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1. O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem.
2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).
3. A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade.
4. Jurisprudência: “(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica. Precedentes. 3. No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente. Assim, aplica-se o art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4. Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 1/9/2017).
5. Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora.
6. Recurso improvido.