Tribunal: TJDFT
Processo: 0730827-80.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-08
Data de publicação: 2021-07-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-REGRESSIVA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. ESTUDO APROFUNDADO DA AGÊNCIA REGULADORA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA COBERTA PELO PLANO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INVIABILIDADE. ÔNUS DA PROVA NÃO ATENDIDO. RECUSA JUSTIFICADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se ao caso as normas protetivas do direito do consumidor, uma vez que as partes Autora e Ré se adequam, respectivamente, aos conceitos estabelecidos nos artigos 2o e 3o do CDC.
2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, por sua própria natureza, é mais restrita que a autorização e custeio de procedimentos de rotina, como consultas e exames. Por consequência, o deferimento judicial de todo e qualquer fármaco prescrito por médico assistente, sem o cauteloso exame do caso concreto e do conjunto probatório específico do feito, poderia ensejar grave descompasso no equilíbrio econômico-financeiro que mantém ativos os planos de saúde, algo que certamente prejudicaria a coletividade de segurados.
4. Embora ainda não tenha havido o overruling da jurisprudência do c. STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS, fato é que a mudança de entendimento, ao menos no âmbito da Quarta Turma do Tribunal da Cidadania, indica que, cada vez mais, o deferimento judicial de procedimentos não contemplados na lista deve ser medida excepcional, utilizada apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde.
5. Malgrado a incorporação, em 2021, do Ocrelizumabe ao Rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde para o tratamento da Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (EM-RR) ou Secundariamente-Progressiva (EM-SP), a autorização e custeio desse fármaco depende da efetiva demonstração, pelo paciente, ao menos da frustração do tratamento convencional com o medicamento usual , equivalente e mais barato – Natalizumabe –, seja por falha terapêutica ou por contraindicação após o uso ao longo de mais de 2 (dois) anos.
6. Uma vez que as autoridades sanitárias nacionais e internacionais, embora recomendem o uso do Ocrelizumabe para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, asseveram a importância de serem observados requisitos prévios, como a tentativa frustrada ou a contraindicação dos medicamentos usuais, as Diretrizes de Utilização previstas pela ANS devem ser respeitadas, não por terem caráter taxativo, mas por refletirem uma posição objetiva adotada por vários especialistas depois de um amplo estudo sobre a eficácia e a segurança dos fármacos equivalentes.
7. Havendo outra opção igualmente adequada para remediar a enfermidade, já inserida na cobertura obrigatória do seguro, não é abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicação mais cara e não necessariamente mais eficaz.
8. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-REGRESSIVA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. ESTUDO APROFUNDADO DA AGÊNCIA REGULADORA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA COBERTA PELO PLANO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INVIABILIDADE. ÔNUS DA PROVA NÃO ATENDIDO. RECUSA JUSTIFICADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se ao caso as normas protetivas do direito do consumidor, uma vez que as partes Autora e Ré se adequam, respectivamente, aos conceitos estabelecidos nos artigos 2o e 3o do CDC.
2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, por sua própria natureza, é mais restrita que a autorização e custeio de procedimentos de rotina, como consultas e exames. Por consequência, o deferimento judicial de todo e qualquer fármaco prescrito por médico assistente, sem o cauteloso exame do caso concreto e do conjunto probatório específico do feito, poderia ensejar grave descompasso no equilíbrio econômico-financeiro que mantém ativos os planos de saúde, algo que certamente prejudicaria a coletividade de segurados.
4. Embora ainda não tenha havido o overruling da jurisprudência do c. STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS, fato é que a mudança de entendimento, ao menos no âmbito da Quarta Turma do Tribunal da Cidadania, indica que, cada vez mais, o deferimento judicial de procedimentos não contemplados na lista deve ser medida excepcional, utilizada apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde.
5. Malgrado a incorporação, em 2021, do Ocrelizumabe ao Rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde para o tratamento da Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (EM-RR) ou Secundariamente-Progressiva (EM-SP), a autorização e custeio desse fármaco depende da efetiva demonstração, pelo paciente, ao menos da frustração do tratamento convencional com o medicamento usual , equivalente e mais barato – Natalizumabe –, seja por falha terapêutica ou por contraindicação após o uso ao longo de mais de 2 (dois) anos.
6. Uma vez que as autoridades sanitárias nacionais e internacionais, embora recomendem o uso do Ocrelizumabe para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, asseveram a importância de serem observados requisitos prévios, como a tentativa frustrada ou a contraindicação dos medicamentos usuais, as Diretrizes de Utilização previstas pela ANS devem ser respeitadas, não por terem caráter taxativo, mas por refletirem uma posição objetiva adotada por vários especialistas depois de um amplo estudo sobre a eficácia e a segurança dos fármacos equivalentes.
7. Havendo outra opção igualmente adequada para remediar a enfermidade, já inserida na cobertura obrigatória do seguro, não é abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicação mais cara e não necessariamente mais eficaz.
8. Apelação conhecida e provida.