Tribunal: TJDFT
Processo: 0707600-27.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE INSTALAÇÃO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR. HEART MATE 3. CDC. INAPLICABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. REVISÃO DE OFÍCIO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta contra plano de saúde de autogestão em virtude da negativa de cobertura de procedimento. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Aduz, em suma, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que a cobertura maior do que a obrigatória é uma prerrogativa das operadoras de saúde, e não obrigação.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ.
3. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.2. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.656/98 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
4. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico. 4.1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do autor, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. 4.2. Não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o procedimento recomendado, sobretudo porque possui registro na ANVISA e ANS. 4.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o procedimento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. 4.4. Acrescenta-se o fato de que o procedimento requerido é o único capaz de restabelecer a saúde do paciente, uma vez que o relatório médico é claro ao informar a impossibilidade de realização de transplante no caso em comento.
5. Orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “(...) O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017).
6. De acordo com o art. 16, VI, da Lei 9.656/98, devem constar expressamente nos contratos, regulamentos ou condições gerais os dispositivos que indiquem com clareza os eventos cobertos e excluídos. 6.1. O art. 22, XXX, do Regulamento do Plano de Saúde do requerente, o qual é parte integrante do contrato entabulado entre as partes, dispõe que estão excluídas das coberturas os procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos da ANS. 6.2. Assim, a recusa de cobertura do tratamento no caso em tela não se deu de forma arbitrária e sim em consonância com o art. 22, XXX, do Regulamento do Plano de Saúde do requerente.
7. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 7.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 7.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.
8. Precedente: “ (...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).
9. Dos dois pedidos feitos na inicial, o autor sagrou-se vencedor de apenas um. Deve, assim, ser reconhecida a sucumbência recíproca, porém não proporcional, eis que o pedido de cobertura do tratamento julgado procedente supera consideravelmente o valor do pedido de indenização moral, julgado improcedente. 9.1. A fixação dos honorários advocatícios de sucumbência há de ser feita com base em critérios que guardem a mínima correspondência com a responsabilidade assumida pelo advogado, sob pena de violação do princípio da justa remuneração do labor profissional. Cabe ao julgador, adotando parâmetros de razoabilidade e de proporcionalidade, assentar a remuneração do advogado em valor que dignifique o trabalho realizado, de acordo com os preceitos legais aplicáveis ao caso concreto. 9.2. Mostra-se proporcional e suficiente a fixação da verba honorária em R$ 10.000,00, a ser suportada por ambas as partes na proporção de 70% pela ré e 30% pelo autor.
10. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE INSTALAÇÃO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR. HEART MATE 3. CDC. INAPLICABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. REVISÃO DE OFÍCIO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta contra plano de saúde de autogestão em virtude da negativa de cobertura de procedimento. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Aduz, em suma, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que a cobertura maior do que a obrigatória é uma prerrogativa das operadoras de saúde, e não obrigação.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ.
3. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.2. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.656/98 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
4. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico. 4.1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do autor, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. 4.2. Não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o procedimento recomendado, sobretudo porque possui registro na ANVISA e ANS. 4.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o procedimento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. 4.4. Acrescenta-se o fato de que o procedimento requerido é o único capaz de restabelecer a saúde do paciente, uma vez que o relatório médico é claro ao informar a impossibilidade de realização de transplante no caso em comento.
5. Orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “(...) O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017).
6. De acordo com o art. 16, VI, da Lei 9.656/98, devem constar expressamente nos contratos, regulamentos ou condições gerais os dispositivos que indiquem com clareza os eventos cobertos e excluídos. 6.1. O art. 22, XXX, do Regulamento do Plano de Saúde do requerente, o qual é parte integrante do contrato entabulado entre as partes, dispõe que estão excluídas das coberturas os procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos da ANS. 6.2. Assim, a recusa de cobertura do tratamento no caso em tela não se deu de forma arbitrária e sim em consonância com o art. 22, XXX, do Regulamento do Plano de Saúde do requerente.
7. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 7.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 7.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.
8. Precedente: “ (...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).
9. Dos dois pedidos feitos na inicial, o autor sagrou-se vencedor de apenas um. Deve, assim, ser reconhecida a sucumbência recíproca, porém não proporcional, eis que o pedido de cobertura do tratamento julgado procedente supera consideravelmente o valor do pedido de indenização moral, julgado improcedente. 9.1. A fixação dos honorários advocatícios de sucumbência há de ser feita com base em critérios que guardem a mínima correspondência com a responsabilidade assumida pelo advogado, sob pena de violação do princípio da justa remuneração do labor profissional. Cabe ao julgador, adotando parâmetros de razoabilidade e de proporcionalidade, assentar a remuneração do advogado em valor que dignifique o trabalho realizado, de acordo com os preceitos legais aplicáveis ao caso concreto. 9.2. Mostra-se proporcional e suficiente a fixação da verba honorária em R$ 10.000,00, a ser suportada por ambas as partes na proporção de 70% pela ré e 30% pelo autor.
10. Apelo parcialmente provido.