Tribunal: TJDFT
Processo: 0701955-21.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-07
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com esclerose múltipla, necessitando do medicamento prescrito pelo médico responsável.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa no 387, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da ANS não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito.
8. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.
2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com esclerose múltipla, necessitando do medicamento prescrito pelo médico responsável.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa no 387, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da ANS não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito.
8. Apelo provido.