Tribunal: TJDFT
Processo: 0746443-98.2020.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-28
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA PROFILÁTICA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. COMPROVADA NECESSIDADE. OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO.
1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Entretanto, constatada a necessidade atestada legitimamente pelo profissional médico competente no caso para indicação do tratamento adequado, é devida a cobertura pelo plano de saúde.
3. A limitação imposta pela ré, caracterizada pela exigência de justificativa técnica com a descrição minuciosa da patologia da paciente e a comprovação da efetiva necessidade de utilização de todas as terapias solicitadas, implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelo profissional responsável, para limitar a realização de um procedimento necessário para cumprir o objeto do contrato.
4. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
5. Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA PROFILÁTICA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. COMPROVADA NECESSIDADE. OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO.
1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Entretanto, constatada a necessidade atestada legitimamente pelo profissional médico competente no caso para indicação do tratamento adequado, é devida a cobertura pelo plano de saúde.
3. A limitação imposta pela ré, caracterizada pela exigência de justificativa técnica com a descrição minuciosa da patologia da paciente e a comprovação da efetiva necessidade de utilização de todas as terapias solicitadas, implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelo profissional responsável, para limitar a realização de um procedimento necessário para cumprir o objeto do contrato.
4. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
5. Agravo de Instrumento conhecido e provido.