Tribunal: TJDFT
Processo: 0739457-28.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II - BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI No 8078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RECONHECIDA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. INCONTROVERSA A COBERTURA DAS PATOLOGIAS. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.
III - MEDICAMENTO PREVISTO EM LISTA ATUALIZADA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. RESOLUÇÃO N. 465/2021.
IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO OFEV 150MG (NINTEDANIBE) PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR (CID 184.1). INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NECESSIDADE FUNDAMENTADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO SEGUNDO A RAZOABILIDADE E A PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
V - RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Podendo o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe compete eleger o tipo de tratamento a ser adotado.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. Nova lista de diretrizes e de coberturas trouxe a Resolução Normativa ANS 465/2021, que entrou em vigor em 1o de abril de 2021. Entre os novos exames e tratamentos incluídos na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde está, especificamente no Anexo II da Resolução 465/2021 da ANS, o “esilato de nintedanibe”, de nome comercial OFEV.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário idoso acometido de várias enfermidades. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
6. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II - BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI No 8078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RECONHECIDA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. INCONTROVERSA A COBERTURA DAS PATOLOGIAS. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.
III - MEDICAMENTO PREVISTO EM LISTA ATUALIZADA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. RESOLUÇÃO N. 465/2021.
IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO OFEV 150MG (NINTEDANIBE) PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR (CID 184.1). INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NECESSIDADE FUNDAMENTADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO SEGUNDO A RAZOABILIDADE E A PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
V - RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Podendo o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe compete eleger o tipo de tratamento a ser adotado.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. Nova lista de diretrizes e de coberturas trouxe a Resolução Normativa ANS 465/2021, que entrou em vigor em 1o de abril de 2021. Entre os novos exames e tratamentos incluídos na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde está, especificamente no Anexo II da Resolução 465/2021 da ANS, o “esilato de nintedanibe”, de nome comercial OFEV.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário idoso acometido de várias enfermidades. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
6. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.