Tribunal: TJDFT
Processo: 0703210-72.2021.8.07.0014
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-12
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA.PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar o procedimento de abdominoplastia e reconstrução mamária para correção excesso de flacidez decorrente da perda de gordura corporal. Preliminarmente aduz sobre a necessidade de reforma do julgado. Em seu mérito, aduz que o pedido não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, sendo válida a limitação da cobertura do tratamento, em conformidade com os termos contratuais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 29022925). Contrarrazões apresentadas (ID 29022930).
III. Preliminar suscita que se rejeita, uma vez que, a matéria apontada decorre de intento de nova apreciação de questão expressamente rechaçada na sentença.
IV. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
V. No caso dos autos, a parte recorrente não autorizou a cirurgia de abdominoplastia e reconstrução mamária, após grande perda ponderal decorrente da realização de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, sob o argumento de que tal procedimento é expressamente excluído do rol de cobertura da ANS, por ter caráter meramente estético.
VI. A negativa de cobertura do procedimento não merece prosperar, porquanto as cirurgias plásticas pleiteadas pela parte autora foram indicadas como forma de continuação do tratamento de obesidade, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada. Destaca-se que o médico que acompanha a parte autora emitiu laudo atestando a necessidade do procedimento, uma vez que a recorrida, após o procedimento cirúrgico perdeu 95% de gordura corporal o que resultou em flacidez abdominal e mamária.
VII. Lado outro, a parte ré sustenta que a ANS não obriga a realização do procedimento quando não atendidos os requisitos, além de se tratar de rol taxativo. No caso, consta no parecer da ANS a “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago).” (ID 29022924, fl. 4). Portanto, não obstante a recorrida entender que o caso não se adequa ao rol taxativo da ANS, é evidente que o médico que acompanha a paciente constatou que o seu quadro clínico proveniente da grande perda ponderal resultou em complicações que justificam a regular cobertura do procedimento.
VIII. A eleição do tratamento mais adequado para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente cabe ao profissional de medicina que o assiste, sendo vedada ao plano de saúde a interferência no procedimento indicado. Aliás, a jurisprudência do STJ é no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018)
IX. Ademais, o procedimento cirúrgico possui caráter precipuamente reparador, sem que a finalidade seja meramente estética, por consistir no tratamento adequado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, bem como para a correção e regularização de funções corporais essenciais da paciente. Precedentes: (Acórdão n.1056686, 07007473820178070002, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 03/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada), (Acórdão n.1067473, 07171807520178070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 13/12/2017, Publicado no DJE: 19/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão n.1060049, 07125385920178070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 14/11/2017, Publicado no DJE: 22/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor corrigido da causa.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA.PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar o procedimento de abdominoplastia e reconstrução mamária para correção excesso de flacidez decorrente da perda de gordura corporal. Preliminarmente aduz sobre a necessidade de reforma do julgado. Em seu mérito, aduz que o pedido não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, sendo válida a limitação da cobertura do tratamento, em conformidade com os termos contratuais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 29022925). Contrarrazões apresentadas (ID 29022930).
III. Preliminar suscita que se rejeita, uma vez que, a matéria apontada decorre de intento de nova apreciação de questão expressamente rechaçada na sentença.
IV. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.
V. No caso dos autos, a parte recorrente não autorizou a cirurgia de abdominoplastia e reconstrução mamária, após grande perda ponderal decorrente da realização de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, sob o argumento de que tal procedimento é expressamente excluído do rol de cobertura da ANS, por ter caráter meramente estético.
VI. A negativa de cobertura do procedimento não merece prosperar, porquanto as cirurgias plásticas pleiteadas pela parte autora foram indicadas como forma de continuação do tratamento de obesidade, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada. Destaca-se que o médico que acompanha a parte autora emitiu laudo atestando a necessidade do procedimento, uma vez que a recorrida, após o procedimento cirúrgico perdeu 95% de gordura corporal o que resultou em flacidez abdominal e mamária.
VII. Lado outro, a parte ré sustenta que a ANS não obriga a realização do procedimento quando não atendidos os requisitos, além de se tratar de rol taxativo. No caso, consta no parecer da ANS a “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago).” (ID 29022924, fl. 4). Portanto, não obstante a recorrida entender que o caso não se adequa ao rol taxativo da ANS, é evidente que o médico que acompanha a paciente constatou que o seu quadro clínico proveniente da grande perda ponderal resultou em complicações que justificam a regular cobertura do procedimento.
VIII. A eleição do tratamento mais adequado para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente cabe ao profissional de medicina que o assiste, sendo vedada ao plano de saúde a interferência no procedimento indicado. Aliás, a jurisprudência do STJ é no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018)
IX. Ademais, o procedimento cirúrgico possui caráter precipuamente reparador, sem que a finalidade seja meramente estética, por consistir no tratamento adequado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, bem como para a correção e regularização de funções corporais essenciais da paciente. Precedentes: (Acórdão n.1056686, 07007473820178070002, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 03/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada), (Acórdão n.1067473, 07171807520178070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 13/12/2017, Publicado no DJE: 19/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão n.1060049, 07125385920178070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 14/11/2017, Publicado no DJE: 22/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor corrigido da causa.
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.