Tribunal: TJDFT
Processo: 0703664-22.2020.8.07.0003
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-15
Data de publicação: 2021-07-27

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA. DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESCOLAMENTO DE RETINA. TRATAMENTO. IMEDIATO. DEMORA INJUSTIFICADA. CEGUEIRA. RESPONSABILIZAÇÃO DA OPERADORA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. VALOR. PROPORCIONALIDADE. READEQUAÇÃO. CABIMENTO. PENSÃO MENSAL. INVIABILIDADE. INCAPACIDADE. PROVAS. AUSÊNCIA.

1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608).

3. Em urgência ou emergência a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C).

4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).

5. As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora de saúde (art. 9o, § 3o da Resolução Normativa no 395/2016 da ANS).

6. Ausentes provas de que o caso não era urgente/emergente e diante dos diversos relatórios médicos que concluíram que a demora exacerbada de vários dias para autorização de procedimento cirúrgico contribuiu diretamente para o desenvolvimento do quadro irreversível de cegueira parcial da paciente, é de se reconhecer o preenchimento dos requisitos para a responsabilização da operadora do plano de saúde. Precedentes.

7. A demora injustificada da operadora de saúde para autorizar a realização de procedimento cirúrgico urgente, que contribuiu diretamente para a cegueira parcial da paciente, constitui fato que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja indenização por danos morais. Precedentes.

8. A indenização pelo dano extracontratual não pode ser ínfima, tampouco pode ser fixada em valores que levem o devedor à insolvência.

9. Ausente a comprovação da incapacidade para o exercício da atividade laboral, é incabível a fixação de pensão mensal. Precedente.

10. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recurso da autora conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA. DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESCOLAMENTO DE RETINA. TRATAMENTO. IMEDIATO. DEMORA INJUSTIFICADA. CEGUEIRA. RESPONSABILIZAÇÃO DA OPERADORA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. VALOR. PROPORCIONALIDADE. READEQUAÇÃO. CABIMENTO. PENSÃO MENSAL. INVIABILIDADE. INCAPACIDADE. PROVAS. AUSÊNCIA.

1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608).

3. Em urgência ou emergência a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C).

4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).

5. As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora de saúde (art. 9o, § 3o da Resolução Normativa no 395/2016 da ANS).

6. Ausentes provas de que o caso não era urgente/emergente e diante dos diversos relatórios médicos que concluíram que a demora exacerbada de vários dias para autorização de procedimento cirúrgico contribuiu diretamente para o desenvolvimento do quadro irreversível de cegueira parcial da paciente, é de se reconhecer o preenchimento dos requisitos para a responsabilização da operadora do plano de saúde. Precedentes.

7. A demora injustificada da operadora de saúde para autorizar a realização de procedimento cirúrgico urgente, que contribuiu diretamente para a cegueira parcial da paciente, constitui fato que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja indenização por danos morais. Precedentes.

8. A indenização pelo dano extracontratual não pode ser ínfima, tampouco pode ser fixada em valores que levem o devedor à insolvência.

9. Ausente a comprovação da incapacidade para o exercício da atividade laboral, é incabível a fixação de pensão mensal. Precedente.

10. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recurso da autora conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.