Tribunal: TJDFT
Processo: 0705766-23.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-09-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705766-23.2020.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDA: VIVIANE MARIA SOARES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RCURSAL REJEITADA. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO AMBULATORIAL PSIQUIÁTRICO MULTIDISCIPLINAR E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL NÃO RESPONDIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. É vedado o conhecimento, em sede recursal, de matérias não arguidas na petição inicial e não enfrentadas na sentença, sob pena de supressão de instância. In casu, o pedido de reembolso constou da inicial. Preliminar rejeitada. 2. Sendo a parte autora hipossuficiente, é cabível a inversão do ônus da prova previsto no art. 6o, VIII, do CDC. 3. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico. 4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol básico da ANS, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. 5. In casu, o diagnóstico e o tratamento recomendado não foram impugnados na contestação, razão pela qual são incontroversos. A cobertura do tratamento ambulatorial e de procedimentos clínicos para transtornos mentais está prevista no art. 10 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS. 6. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS prevê que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município. No caso, a operadora do plano de saúde foi instada a custear o tratamento ou indicar prestador credenciado por notificação extrajudicial e permaneceu inerte. 7. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida. 8. Apelação conhecida e provida. Maioria. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, inciso I, e parágrafo único, inciso II, ambos do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, asseverando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS. Aponta, quanto ao assunto, dissenso pretoriano com julgado do STJ. Aduz, outrossim, que ante o cancelamento do seguro, por inciativa da parte contrária, em 04/2021, torna-se inexigível a obrigação de custear o tratamento pleiteado, uma vez que o contrato foi cancelado, portanto, inexistente. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante à suposta violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, e 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705766-23.2020.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDA: VIVIANE MARIA SOARES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RCURSAL REJEITADA. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO AMBULATORIAL PSIQUIÁTRICO MULTIDISCIPLINAR E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL NÃO RESPONDIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. É vedado o conhecimento, em sede recursal, de matérias não arguidas na petição inicial e não enfrentadas na sentença, sob pena de supressão de instância. In casu, o pedido de reembolso constou da inicial. Preliminar rejeitada. 2. Sendo a parte autora hipossuficiente, é cabível a inversão do ônus da prova previsto no art. 6o, VIII, do CDC. 3. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico. 4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol básico da ANS, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. 5. In casu, o diagnóstico e o tratamento recomendado não foram impugnados na contestação, razão pela qual são incontroversos. A cobertura do tratamento ambulatorial e de procedimentos clínicos para transtornos mentais está prevista no art. 10 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS. 6. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS prevê que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município. No caso, a operadora do plano de saúde foi instada a custear o tratamento ou indicar prestador credenciado por notificação extrajudicial e permaneceu inerte. 7. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida. 8. Apelação conhecida e provida. Maioria. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, inciso I, e parágrafo único, inciso II, ambos do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, asseverando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS. Aponta, quanto ao assunto, dissenso pretoriano com julgado do STJ. Aduz, outrossim, que ante o cancelamento do seguro, por inciativa da parte contrária, em 04/2021, torna-se inexigível a obrigação de custear o tratamento pleiteado, uma vez que o contrato foi cancelado, portanto, inexistente. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante à suposta violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, e 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016