Tribunal: TJDFT
Processo: 0706087-98.2020.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-22

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. DEPENDENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. LIMITE DE SESSÕES ANUAIS. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 1.012, § 4o, do CPC, somente nos casos em que o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação, é que a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator, requisitos estes, porém, não verificados na espécie.
2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de a modalidade de tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ademais, “o número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde”. (Acórdão 1199066, 07056195620188070004, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Na hipótese vertente, o plano de saúde/seguro saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtorno do espectro autista, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o beneficiário.
5. A par de tal quadro, “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
6. Noutro giro, é cediço que o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. Entretanto, para que a operadora de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psicológico, é necessário que haja previsão contratual estabelecendo a imposição desse custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese vertente.
7. O simples inadimplemento contratual, sem outros desdobramentos à saúde ou à integridade física do apelado, não rende ensejo à reparação por danos morais, sobretudo porque não observado malferimento a quaisquer dos seus direitos de personalidade. A r. sentença, portanto, deve ser reformada no aspecto, para excluir a condenação da apelante à reparação do apelado pelos aludidos danos.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. DEPENDENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. LIMITE DE SESSÕES ANUAIS. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 1.012, § 4o, do CPC, somente nos casos em que o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação, é que a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator, requisitos estes, porém, não verificados na espécie.
2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de a modalidade de tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ademais, “o número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde”. (Acórdão 1199066, 07056195620188070004, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Na hipótese vertente, o plano de saúde/seguro saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtorno do espectro autista, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o beneficiário.
5. A par de tal quadro, “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
6. Noutro giro, é cediço que o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. Entretanto, para que a operadora de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psicológico, é necessário que haja previsão contratual estabelecendo a imposição desse custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese vertente.
7. O simples inadimplemento contratual, sem outros desdobramentos à saúde ou à integridade física do apelado, não rende ensejo à reparação por danos morais, sobretudo porque não observado malferimento a quaisquer dos seus direitos de personalidade. A r. sentença, portanto, deve ser reformada no aspecto, para excluir a condenação da apelante à reparação do apelado pelos aludidos danos.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.