Tribunal: TJDFT
Processo: 0702416-91.2020.8.07.0012
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-28
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APENDICITE. INTERVENÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA OU AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente.
2. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação;
3. Mesmo durante o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012).
4. A jurisprudência deste Tribunal tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. No caso dos autos, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelada se encontrava em situação de emergência (apendicite), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações. A negativa ao custeio do atendimento à saúde, nesses casos, configura dano moral compensável.
6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APENDICITE. INTERVENÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA OU AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente.
2. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação;
3. Mesmo durante o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012).
4. A jurisprudência deste Tribunal tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. No caso dos autos, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelada se encontrava em situação de emergência (apendicite), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações. A negativa ao custeio do atendimento à saúde, nesses casos, configura dano moral compensável.
6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.