Tribunal: TJDFT
Processo: 0721516-65.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-06-02

Ementa:
<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES OU CONSULTAS. NÃO CABIMENTO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DO VALOR DO REEMBOLSO. LICITUDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt">1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas firmadas entre seguro saúde e seus beneficiários. Incidem, ainda, as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">2. Em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">3. Além disso, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990 (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">4. No caso concreto, as prescrições médicas acostadas ao processo apontam que os atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, indicados ao autor, ora apelado, devem ser realizados por tempo indeterminado, motivo pelo qual a limitação do número de sessões ou consultas poderá causar grave dano ao seu crescimento saudável, especialmente por se tratar de criança com apenas 4 (quatro) anos de idade, a qual, de acordo com relatório médico, foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, apresentando dificuldades de desenvolvimento na comunicação verbal e não verbal e consequente prejuízo na interação social recíproca. Portanto, é devida a restituição das despesas médicas comprovadamente realizadas pelo segurado para auxiliar o tratamento da doença, considerando o próprio objeto do contrato de seguro em análise, que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">5. Nesse aspecto, é necessário mencionar que a apólice do seguro saúde contratado contém cláusulas que clara e expressamente limitam o valor a ser reembolsado.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">6. De acordo com jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é lícita a cláusula que restringe a devolução de despesas médico-hospitalares realizadas por profissional ou entidade não conveniados ao plano ou seguro saúde.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">7. Logo, salvo em casos peculiares, ainda que os serviços prestados fora da rede credenciada tenham sido contratados por suposta insuficiência da lista disponibilizada pelo seguro, o reembolso deve ser realizado à luz das disposições do contrato, ou seja, conforme os valores estabelecidos na tabela de cálculos da seguradora. Desse modo, a sentença recorrida deve ser parcialmente reformada para condenar a parte ré a reembolsar ao autor, nos limites contratualmente previstos, as despesas relativas a consultas médicas, avaliação/sessões de fonoaudiologia e visita técnica, comprovadas por meio das notas fiscais acostadas ao feito, além de eventuais valores posteriormente desembolsados para a realização de atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, com base na solicitação da médica responsável.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Ônus sucumbenciais redistribuídos proporcionalmente, na forma do art. 86 do CPC.

Inteiro teor:
<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES OU CONSULTAS. NÃO CABIMENTO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DO VALOR DO REEMBOLSO. LICITUDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt">1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas firmadas entre seguro saúde e seus beneficiários. Incidem, ainda, as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">2. Em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">3. Além disso, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990 (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
margin-left:0cm;text-align:justify;mso-line-height-alt:0pt;tab-stops:138.0pt">4. No caso concreto, as prescrições médicas acostadas ao processo apontam que os atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, indicados ao autor, ora apelado, devem ser realizados por tempo indeterminado, motivo pelo qual a limitação do número de sessões ou consultas poderá causar grave dano ao seu crescimento saudável, especialmente por se tratar de criança com apenas 4 (quatro) anos de idade, a qual, de acordo com relatório médico, foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, apresentando dificuldades de desenvolvimento na comunicação verbal e não verbal e consequente prejuízo na interação social recíproca. Portanto, é devida a restituição das despesas médicas comprovadamente realizadas pelo segurado para auxiliar o tratamento da doença, considerando o próprio objeto do contrato de seguro em análise, que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso.

<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
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<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
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<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
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<p class="MsoNormal" style="margin-top:6.0pt;margin-right:0cm;margin-bottom:6.0pt;
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