Tribunal: TJDFT
Processo: 0718630-14.2021.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-09-24
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO DIVERSO DO INDICADO PELO MÉDICO NO RELATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO. RECUSA JUSTIFICADA.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de ressarcimento de valor gasto com procedimento cirúrgico negado pelo plano de saúde. Recurso da ré visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Reponsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
3 – Recusa Justificada. Relatório pré-operatório. Procedimento solicitado diverso do realizado. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente: (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA). O documento de id 28012906 (relatório pré-operatório) consignou a necessidade de o paciente ser submetido à “procedimento de prostatectomia radical laparoscópica + linfadenectomia retroperitoneal estendida até a bifurcação da aorta por via laparoscópica, linfadenectomia pélvica com abordagem de linfonodos da cadeia ilíaca externa e obturatória” e “cistouretroplastia”. Conforme se depreende do documento de id 28013732 (imagens de tela do plano de saúde), verifica-se que o plano de saúde deferiu a internação do paciente para a realização dos procedimentos elencados no relatório pré-operatório, da forma como constaram, inclusive quanto ao procedimento de prostatectomia radical laparoscópica. Os argumentos do autor, no sentido de obrigar a operadora do plano de saúde a lhe reembolsar o valor gasto com procedimento diverso do constante no relatório pré-operatório, qual seja o de “prostatectomia radical robótica”, não devem prosperar. Não restou demonstrado no processo que tal procedimento tenha sido sequer solicitado ao plano de saúde, tampouco que tenha sido recomendado pelo médico do paciente no momento da elaboração do relatório pré-operatório (id 28012906). Conforme restou consignado no documento de id 28012906, o médico apontou o procedimento denominado “prostatectomia radical laparoscópica” e não “prostatectomia radical robótica” como necessário para o tratamento do paciente, a fim de que o plano de saúde autorizasse a sua realização. Não houve negativa do plano quanto ao primeiro procedimento (prostatectomia radical laparoscópica). Eventual decisão entre o médico e o paciente, à revelia da entidade de plano de saúde, não pode ser utilizada para forçá-la ao cumprimento da obrigação. Incabível o ressarcimento ao autor, tendo-se em vista que os procedimentos foram devidamente autorizados e sua realização de modo diverso não pode ser imputada à operadora do plano de saúde. Sentença que se reforma para julgar os pedidos improcedentes.
5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

F

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA. PROCEDIMENTO DIVERSO DO INDICADO PELO MÉDICO NO RELATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO. RECUSA JUSTIFICADA.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de ressarcimento de valor gasto com procedimento cirúrgico negado pelo plano de saúde. Recurso da ré visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Reponsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
3 – Recusa Justificada. Relatório pré-operatório. Procedimento solicitado diverso do realizado. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente: (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA). O documento de id 28012906 (relatório pré-operatório) consignou a necessidade de o paciente ser submetido à “procedimento de prostatectomia radical laparoscópica + linfadenectomia retroperitoneal estendida até a bifurcação da aorta por via laparoscópica, linfadenectomia pélvica com abordagem de linfonodos da cadeia ilíaca externa e obturatória” e “cistouretroplastia”. Conforme se depreende do documento de id 28013732 (imagens de tela do plano de saúde), verifica-se que o plano de saúde deferiu a internação do paciente para a realização dos procedimentos elencados no relatório pré-operatório, da forma como constaram, inclusive quanto ao procedimento de prostatectomia radical laparoscópica. Os argumentos do autor, no sentido de obrigar a operadora do plano de saúde a lhe reembolsar o valor gasto com procedimento diverso do constante no relatório pré-operatório, qual seja o de “prostatectomia radical robótica”, não devem prosperar. Não restou demonstrado no processo que tal procedimento tenha sido sequer solicitado ao plano de saúde, tampouco que tenha sido recomendado pelo médico do paciente no momento da elaboração do relatório pré-operatório (id 28012906). Conforme restou consignado no documento de id 28012906, o médico apontou o procedimento denominado “prostatectomia radical laparoscópica” e não “prostatectomia radical robótica” como necessário para o tratamento do paciente, a fim de que o plano de saúde autorizasse a sua realização. Não houve negativa do plano quanto ao primeiro procedimento (prostatectomia radical laparoscópica). Eventual decisão entre o médico e o paciente, à revelia da entidade de plano de saúde, não pode ser utilizada para forçá-la ao cumprimento da obrigação. Incabível o ressarcimento ao autor, tendo-se em vista que os procedimentos foram devidamente autorizados e sua realização de modo diverso não pode ser imputada à operadora do plano de saúde. Sentença que se reforma para julgar os pedidos improcedentes.
5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

F