Tribunal: TJDFT
Processo: 0707235-98.2020.8.07.0003
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-05
Data de publicação: 2021-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA NEOPLASIA. FÁRMACO REGISTRADO E APROVADO PELA ANVISA PARA A ENFERMIDADE ESPECÍFICA. ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ASTREINTES. MULTA COMINATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Embora a operadora do plano de saúde disponha de certa margem de liberdade para escolher as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não pode delimitar os medicamentos ou o tipo de tratamento devidos ao segurado.
2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a responsabilidade da operadora por seu fornecimento. Aludida lista não é exauriente, competindo ao médico assistente prescrever o fármaco que seja adequado ao controle da enfermidade do beneficiário.
3. Se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes inclui atendimento ambulatorial e hospitalar, considera-se irregular a recusa ao fornecimento do fármaco prescrito pela médica assistente (Vedolizumabe 300 mg), sobretudo se este se encontra devidamente registrado e aprovado pela ANVISA para a doença específica.
4. Nos termos do art. 536, § 1o, do CPC, a multa cominatória legitima-se como elemento de coação ao cumprimento do comando judicial que enseje obrigação de fazer. 4.1. Quanto ao valor das astreintes, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitado a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), não se vislumbra a alegada incorreção, pois arbitrada em quantia suficiente para compelir a apelada a atender o comando judicial.
5. Por outro lado, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento vindicado com fundamento na interpretação de cláusula contratual não configura, por si só, ato ilícito apto a amparar reparação por danos morais.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA NEOPLASIA. FÁRMACO REGISTRADO E APROVADO PELA ANVISA PARA A ENFERMIDADE ESPECÍFICA. ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ASTREINTES. MULTA COMINATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Embora a operadora do plano de saúde disponha de certa margem de liberdade para escolher as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não pode delimitar os medicamentos ou o tipo de tratamento devidos ao segurado.
2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a responsabilidade da operadora por seu fornecimento. Aludida lista não é exauriente, competindo ao médico assistente prescrever o fármaco que seja adequado ao controle da enfermidade do beneficiário.
3. Se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes inclui atendimento ambulatorial e hospitalar, considera-se irregular a recusa ao fornecimento do fármaco prescrito pela médica assistente (Vedolizumabe 300 mg), sobretudo se este se encontra devidamente registrado e aprovado pela ANVISA para a doença específica.
4. Nos termos do art. 536, § 1o, do CPC, a multa cominatória legitima-se como elemento de coação ao cumprimento do comando judicial que enseje obrigação de fazer. 4.1. Quanto ao valor das astreintes, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitado a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), não se vislumbra a alegada incorreção, pois arbitrada em quantia suficiente para compelir a apelada a atender o comando judicial.
5. Por outro lado, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento vindicado com fundamento na interpretação de cláusula contratual não configura, por si só, ato ilícito apto a amparar reparação por danos morais.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.