Tribunal: TJDFT
Processo: 0717184-73.2021.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-03
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRK-CETATOMIA FOTO-REFRATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso interposto pela autora/recorrente contra sentença que julgou improcedente o pedido deduzido na inicial. A Magistrada concluiu que sem a efetiva indicação de cobertura no contrato de plano de saúde estabelecido entre as partes e ausência de adequação do quadro de saúde aos requisitos mínimos indicados pela ANS, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura da cirurgia refrativa PRK.

3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o contrato de serviços médicos e hospitalares firmado teria previsão expressa para cobertura de atendimentos ambulatoriais, incluindo, portanto, a realização de pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para atendimento. Defende que o rol previsto pela ANS não seria taxativo, de modo que caberia ao médico e não ao plano de saúde, determinar os meios e a forma necessária ao melhor desempenho do tratamento da doença que acomete a recorrente.

4. Sustenta que eventual limitação de cobertura prevista deveria ser expressa e clara para melhor compreensão da recorrente, o que não teria ocorrido nos autos. Por último, aduz que os fatos relatados ofenderam os seus direitos da personalidade gerando o dever de indenizar.

5. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial.

6. Contrarrazões apresentadas ID.28370187.

7. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.

8. Trata-se de pedido de autorização para realização de cirurgia refrativa a laser, para correção de sua visão o procedimento indicado pelo médico foi PRK-CETATOTOMIA FOTO-REFRATIVA, por não agredir os olhos. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos ID. 28369987, concluo que a cirurgia solicitada reflete sobre a fisiologia do órgão alvo visando benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da recorrente.

9. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, pois a recorrida, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia PRK-CETATOTOMIA FOTO-REFRATIVA, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente (ID. 28369987). Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.

10. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes do ID. 28369987, valor que não foi impugnado pela recorrida.

11. DO DANO MORAL. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto.

12. O Juízo de origem, para fixar o valor do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas.

13. Contudo, dos fatos relatados, não vislumbro que houve ofensa aos direitos da personalidade da recorrente, pois não se pode concluir que a negativa da recorrida ofendeu de forma acintosa a sua dignidade da recorrente devendo ser realmente classificados como aborrecimentos da vida cotidiana e, por isso, não são aptos a ensejar o dever de indenizar.

14. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença e condenar a recorrente a restituir o valor R$ 3.780,00 (três mil setecentos e oitenta reais) a título de danos materiais, mantidos os seus demais termos.

15. A recorrente arcará com as custas processuais. Sem honorários, ante a sucumbência recíproca das partes.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRK-CETATOMIA FOTO-REFRATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso interposto pela autora/recorrente contra sentença que julgou improcedente o pedido deduzido na inicial. A Magistrada concluiu que sem a efetiva indicação de cobertura no contrato de plano de saúde estabelecido entre as partes e ausência de adequação do quadro de saúde aos requisitos mínimos indicados pela ANS, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura da cirurgia refrativa PRK.

3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o contrato de serviços médicos e hospitalares firmado teria previsão expressa para cobertura de atendimentos ambulatoriais, incluindo, portanto, a realização de pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para atendimento. Defende que o rol previsto pela ANS não seria taxativo, de modo que caberia ao médico e não ao plano de saúde, determinar os meios e a forma necessária ao melhor desempenho do tratamento da doença que acomete a recorrente.

4. Sustenta que eventual limitação de cobertura prevista deveria ser expressa e clara para melhor compreensão da recorrente, o que não teria ocorrido nos autos. Por último, aduz que os fatos relatados ofenderam os seus direitos da personalidade gerando o dever de indenizar.

5. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial.

6. Contrarrazões apresentadas ID.28370187.

7. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.

8. Trata-se de pedido de autorização para realização de cirurgia refrativa a laser, para correção de sua visão o procedimento indicado pelo médico foi PRK-CETATOTOMIA FOTO-REFRATIVA, por não agredir os olhos. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos ID. 28369987, concluo que a cirurgia solicitada reflete sobre a fisiologia do órgão alvo visando benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da recorrente.

9. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, pois a recorrida, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia PRK-CETATOTOMIA FOTO-REFRATIVA, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente (ID. 28369987). Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.

10. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes do ID. 28369987, valor que não foi impugnado pela recorrida.

11. DO DANO MORAL. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto.

12. O Juízo de origem, para fixar o valor do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas.

13. Contudo, dos fatos relatados, não vislumbro que houve ofensa aos direitos da personalidade da recorrente, pois não se pode concluir que a negativa da recorrida ofendeu de forma acintosa a sua dignidade da recorrente devendo ser realmente classificados como aborrecimentos da vida cotidiana e, por isso, não são aptos a ensejar o dever de indenizar.

14. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença e condenar a recorrente a restituir o valor R$ 3.780,00 (três mil setecentos e oitenta reais) a título de danos materiais, mantidos os seus demais termos.

15. A recorrente arcará com as custas processuais. Sem honorários, ante a sucumbência recíproca das partes.