Tribunal: TJDFT
Processo: 0731882-66.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CABOMETYX (CABOZANTINIB). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ROL EXEMPLIFICATIVO. ENUNCIADO No 21 DO CNJ. JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ADEQUAÇÃO.

1. Não há que se falar em ilegitimidade passiva da CENTRAL NACIONAL UNIMED, vez que ela e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pertencem ao sistema UNIMED, e se apresentam ao público como um conglomerado econômico único, responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional e de maneira coordenada. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

2. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3.1 O precedente a que se socorre a Apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), embora respeitável, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente.

4. A despeito das alegações da operadora/apelante de inobservância à Diretriz de Utilização no 64 (DUT) da ANS e de que o medicamento solicitado não é de cobertura obrigatória, segundo o rol de procedimentos médicos elaborados pela ANS, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo.

5. O Enunciado no 21 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça estabelece que nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei no 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência mínima para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

6. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual

7. Cabível, na espécie, a condenação da seguradora a título de dano moral, cujo valor não merece retoque, considerando a angústia experimentada pela segurada, face à reiterada negativa em fornecer o medicamento indispensável ao tratamento de sua saúde, mormente diante da urgência recomendada.

8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CABOMETYX (CABOZANTINIB). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ROL EXEMPLIFICATIVO. ENUNCIADO No 21 DO CNJ. JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ADEQUAÇÃO.

1. Não há que se falar em ilegitimidade passiva da CENTRAL NACIONAL UNIMED, vez que ela e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pertencem ao sistema UNIMED, e se apresentam ao público como um conglomerado econômico único, responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional e de maneira coordenada. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

2. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3.1 O precedente a que se socorre a Apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), embora respeitável, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente.

4. A despeito das alegações da operadora/apelante de inobservância à Diretriz de Utilização no 64 (DUT) da ANS e de que o medicamento solicitado não é de cobertura obrigatória, segundo o rol de procedimentos médicos elaborados pela ANS, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo.

5. O Enunciado no 21 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça estabelece que nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei no 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência mínima para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

6. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual

7. Cabível, na espécie, a condenação da seguradora a título de dano moral, cujo valor não merece retoque, considerando a angústia experimentada pela segurada, face à reiterada negativa em fornecer o medicamento indispensável ao tratamento de sua saúde, mormente diante da urgência recomendada.

8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.