Tribunal: TJDFT
Processo: 0718109-28.2019.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-08-02

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PTOSE MAMÁRIA E MAMAS TUBEROSAS. TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS E REFLEXOS NA COLUNA VERTEBRAL. INDICAÇÃO PARA MASTOPEXIA (MAMOPLASTIA). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DA BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO CONTRATADO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA NESSE ASPECTO. LAUDO PERICIAL. COLOCAÇÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA CONSTATADA, SEM IMPUGNAÇÃO À PERÍCIA. COBERTURA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. CONDENAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A sentença traz expressa e adequada fundamentação sobre a matéria discutida nos autos, analisando as peculiaridades do caso, em observância ao art. 489, §§ 1o e 2o, do CPC. A Juíza sentenciante, ao contrário do que afirma a recorrente, expôs que a legislação consumerista não é aplicável à relação jurídica existente entre as partes, pois o plano de saúde é constituído sob a modalidade de autogestão. A matéria, inclusive, foi tratada em tópico específico no conteúdo do pronunciamento judicial. Ainda que a sentença tenha citado acórdãos que versam sobre casos nos quais a lei consumerista era aplicável, não se pode afirmar que o desfecho da causa tenha partido de premissa equivocada, pois os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor não foram utilizados como base para a conclusão adotada no julgamento. Logo, a preliminar de nulidade por fundamentação deficiente deve ser rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por outro lado, incidem as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como o princípio da função social dos contratos. Os contratos de plano privado de assistência à saúde também devem ser analisados à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, estabelecido pela Constituição Federal nos artigos 6o e 196.
3. Em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.
4. No caso concreto, os relatórios médicos acostados ao processo e o laudo elaborado por perito do Juízo demonstram que a autora/recorrida apresenta diagnóstico de distrofia mamária congênita (mamas tuberosas) desde o início da adolescência, o que traz grandes limitações sociais e impactos à saúde física (problemas na coluna vertebral) e mental (distúrbios psicológicos), motivo pelo qual foi indicada a realização de mastopexia (mamoplastia). Portanto, verifica-se ser indevida a negativa de autorização e cobertura de procedimento considerado como o mais adequado para o tratamento das doenças relatadas, as quais, frise-se, estão incluídas entre as patologias cobertas pelo negócio jurídico de assistência à saúde firmado entre as partes. Por conseguinte, à luz da finalidade essencial do contrato, a ré/apelante deve ser compelida a fornecer a cirurgia indicada à beneficiária, além de custear as despesas dela decorrentes. Sentença mantida nesse ponto.
5. Constatado no laudo pericial, com o qual as partes manifestaram expressa concordância, que a intervenção cirúrgica é, de fato, necessária, mas a “a colocação de prótese mamária (prótese de silicone) tem cunho meramente estético e não é imprescindível à manutenção ou reposição da saúde da Pericianda”, não é possível impor ao plano de saúde essa obrigação. Em síntese, apurada a especificidade da situação, deve prevalecer a conclusão do especialista, que, analisando todo o contexto fático-probatório, com conhecimento técnico sobre a matéria, não verificou a essencialidade da colocação de implante/expansor mamário para a manutenção da plena funcionalidade do órgão. Além disso, não há evidências de que questões referentes à autoimagem e autoestima da paciente serão agravadas ou comprometidas, pois, segundo as conclusões do expert, a cirurgia a que será submetida não causará mutilação ou deformidade nos seios. Nesse aspecto, portanto, a sentença deve ser reformada.
6. Apesar de se reputar injusta a negativa à cobertura do procedimento cirúrgico para reparação das mamas, o ato praticado pela pessoa jurídica decorre da interpretação da legislação de regência, das cláusulas contratuais e de atos normativos editados pela agência reguladora competente, objeto de discussão doutrinária e jurisprudencial. Ademais, não se vislumbra, no caso, violação a direito da personalidade capaz de caracterizar o dano moral, principalmente por não ter sido evidenciado prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica. Assim, embora a operadora de plano de saúde tenha inadimplido o contrato, diante da recusa ilegítima de custeio de procedimento indicado à beneficiária, esse fato, por si só, sem qualquer outro desdobramento, não é suficiente para evidenciar efetiva lesão a atributos da personalidade, o que impõe a reforma da sentença para excluir a condenação a compensar os supostos danos morais sofridos.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a sentença, afastando-se a obrigação da ré/apelante de cobrir ou custear a colocação de próteses mamárias e a condenação a pagar valor monetário como compensação por danos morais. Ônus sucumbenciais redistribuídos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PTOSE MAMÁRIA E MAMAS TUBEROSAS. TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS E REFLEXOS NA COLUNA VERTEBRAL. INDICAÇÃO PARA MASTOPEXIA (MAMOPLASTIA). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DA BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO CONTRATADO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA NESSE ASPECTO. LAUDO PERICIAL. COLOCAÇÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA CONSTATADA, SEM IMPUGNAÇÃO À PERÍCIA. COBERTURA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. CONDENAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A sentença traz expressa e adequada fundamentação sobre a matéria discutida nos autos, analisando as peculiaridades do caso, em observância ao art. 489, §§ 1o e 2o, do CPC. A Juíza sentenciante, ao contrário do que afirma a recorrente, expôs que a legislação consumerista não é aplicável à relação jurídica existente entre as partes, pois o plano de saúde é constituído sob a modalidade de autogestão. A matéria, inclusive, foi tratada em tópico específico no conteúdo do pronunciamento judicial. Ainda que a sentença tenha citado acórdãos que versam sobre casos nos quais a lei consumerista era aplicável, não se pode afirmar que o desfecho da causa tenha partido de premissa equivocada, pois os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor não foram utilizados como base para a conclusão adotada no julgamento. Logo, a preliminar de nulidade por fundamentação deficiente deve ser rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por outro lado, incidem as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como o princípio da função social dos contratos. Os contratos de plano privado de assistência à saúde também devem ser analisados à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, estabelecido pela Constituição Federal nos artigos 6o e 196.
3. Em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.
4. No caso concreto, os relatórios médicos acostados ao processo e o laudo elaborado por perito do Juízo demonstram que a autora/recorrida apresenta diagnóstico de distrofia mamária congênita (mamas tuberosas) desde o início da adolescência, o que traz grandes limitações sociais e impactos à saúde física (problemas na coluna vertebral) e mental (distúrbios psicológicos), motivo pelo qual foi indicada a realização de mastopexia (mamoplastia). Portanto, verifica-se ser indevida a negativa de autorização e cobertura de procedimento considerado como o mais adequado para o tratamento das doenças relatadas, as quais, frise-se, estão incluídas entre as patologias cobertas pelo negócio jurídico de assistência à saúde firmado entre as partes. Por conseguinte, à luz da finalidade essencial do contrato, a ré/apelante deve ser compelida a fornecer a cirurgia indicada à beneficiária, além de custear as despesas dela decorrentes. Sentença mantida nesse ponto.
5. Constatado no laudo pericial, com o qual as partes manifestaram expressa concordância, que a intervenção cirúrgica é, de fato, necessária, mas a “a colocação de prótese mamária (prótese de silicone) tem cunho meramente estético e não é imprescindível à manutenção ou reposição da saúde da Pericianda”, não é possível impor ao plano de saúde essa obrigação. Em síntese, apurada a especificidade da situação, deve prevalecer a conclusão do especialista, que, analisando todo o contexto fático-probatório, com conhecimento técnico sobre a matéria, não verificou a essencialidade da colocação de implante/expansor mamário para a manutenção da plena funcionalidade do órgão. Além disso, não há evidências de que questões referentes à autoimagem e autoestima da paciente serão agravadas ou comprometidas, pois, segundo as conclusões do expert, a cirurgia a que será submetida não causará mutilação ou deformidade nos seios. Nesse aspecto, portanto, a sentença deve ser reformada.
6. Apesar de se reputar injusta a negativa à cobertura do procedimento cirúrgico para reparação das mamas, o ato praticado pela pessoa jurídica decorre da interpretação da legislação de regência, das cláusulas contratuais e de atos normativos editados pela agência reguladora competente, objeto de discussão doutrinária e jurisprudencial. Ademais, não se vislumbra, no caso, violação a direito da personalidade capaz de caracterizar o dano moral, principalmente por não ter sido evidenciado prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica. Assim, embora a operadora de plano de saúde tenha inadimplido o contrato, diante da recusa ilegítima de custeio de procedimento indicado à beneficiária, esse fato, por si só, sem qualquer outro desdobramento, não é suficiente para evidenciar efetiva lesão a atributos da personalidade, o que impõe a reforma da sentença para excluir a condenação a compensar os supostos danos morais sofridos.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a sentença, afastando-se a obrigação da ré/apelante de cobrir ou custear a colocação de próteses mamárias e a condenação a pagar valor monetário como compensação por danos morais. Ônus sucumbenciais redistribuídos.