Tribunal: TJDFT
Processo: 0715677-93.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-25
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PERSONAL CARE. SERVIÇO NÃO CONTRATADO COM A SEGURADORA DE SAÚDE. CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO PRESTADOR DE SERVIÇOS À CLÍNICA. SUSPEITA DE FRAUDE. PRECEDENTE. ENCAMINHAMENTO DO PROCESSO PARA APURAÇÃO.
1. O plano e o seguro privado de saúde têm por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para a assistência do beneficiário, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.
2. O tratamento referido como “personal care”, conceito indeterminado e não inserido no rol de cobertura dos planos e seguros de saúde, prescrito por médico empregado de clínica exclusiva e não conveniada nem referenciada pela Operadora, mas indicada para prestar os cuidados pessoais de saúde, não está contemplado pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na legislação especial referida no item anterior.
3. Havendo suspeita de fraude e de infração ética é cabível o envio de cópia dos autos ao Ministério Público, à Ordem dos Advogados do Brasil e ao Conselho Regional de Medicina para apurá-la, no âmbito da competência de cada Órgão, se for o caso (CPP, art. 40).
4. Recurso do autor prejudicado. Recurso do réu conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PERSONAL CARE. SERVIÇO NÃO CONTRATADO COM A SEGURADORA DE SAÚDE. CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO PRESTADOR DE SERVIÇOS À CLÍNICA. SUSPEITA DE FRAUDE. PRECEDENTE. ENCAMINHAMENTO DO PROCESSO PARA APURAÇÃO.
1. O plano e o seguro privado de saúde têm por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para a assistência do beneficiário, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98.
2. O tratamento referido como “personal care”, conceito indeterminado e não inserido no rol de cobertura dos planos e seguros de saúde, prescrito por médico empregado de clínica exclusiva e não conveniada nem referenciada pela Operadora, mas indicada para prestar os cuidados pessoais de saúde, não está contemplado pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na legislação especial referida no item anterior.
3. Havendo suspeita de fraude e de infração ética é cabível o envio de cópia dos autos ao Ministério Público, à Ordem dos Advogados do Brasil e ao Conselho Regional de Medicina para apurá-la, no âmbito da competência de cada Órgão, se for o caso (CPP, art. 40).
4. Recurso do autor prejudicado. Recurso do réu conhecido e provido.