Tribunal: TJDFT
Processo: 0704909-47.2020.8.07.0010
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-10-01

Ementa:
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVO. NEGATIVA. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. AUSÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA

I - Incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de contratos de plano de saúde (art. 3o, § 2o, do CDC), dada a nítida relação consumerista. Nesse sentido, a súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

II - O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1o, I, e 6o, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde.

III - O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

IV - Contudo, determinar à seguradora de plano de saúde a cobertura de custos de tratamento que não possui previsão no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN 428/2017 da ANS) certamente irá lhe impor ônus excessivo, com oneração financeira demasiada e desnecessária ao plano de saúde, a causar desequilíbrio financeiro no pacto entabulado.

V - Há entendimento do STJ REsp 1.733.013/PR, que começou a apontar que "considerar o rol da ANS como meramente exemplificativo seria desvirtuar a finalidade de sua criação. Isso porque obrigaria os planos de saúde a fornecer todo e qualquer tipo de tratamento prescrito pelos profissionais médicos, sem a observância do tipo de seguro contratado, o que padronizaria todos os planos de saúde”, bastando que se contrate um mínimo e receba o ilimitado.

VI - Válida a cláusula que exclui os custos ou reembolso para os eventos sem cobertura obrigatória pela Lei no 9656/98, de acordo com as diretrizes da ANS

VII – Considerando que já houve o deferimento do pedido em caráter emergencial, mantenho o entendimento monocrático em relação à cobertura do procedimento, ressalvando, porém, o pedido indenizatório, uma vez que tenho que não é devida a indenização por danos morais, porquanto foi justa a recusa, eis que não constante do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, de cobertura obrigatória, razão por que não se pode imputar nenhuma ilicitude à recorrente. Agiu em exercício regular de direito.

VIII – Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVO. NEGATIVA. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. AUSÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA

I - Incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de contratos de plano de saúde (art. 3o, § 2o, do CDC), dada a nítida relação consumerista. Nesse sentido, a súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

II - O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1o, I, e 6o, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde.

III - O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

IV - Contudo, determinar à seguradora de plano de saúde a cobertura de custos de tratamento que não possui previsão no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN 428/2017 da ANS) certamente irá lhe impor ônus excessivo, com oneração financeira demasiada e desnecessária ao plano de saúde, a causar desequilíbrio financeiro no pacto entabulado.

V - Há entendimento do STJ REsp 1.733.013/PR, que começou a apontar que "considerar o rol da ANS como meramente exemplificativo seria desvirtuar a finalidade de sua criação. Isso porque obrigaria os planos de saúde a fornecer todo e qualquer tipo de tratamento prescrito pelos profissionais médicos, sem a observância do tipo de seguro contratado, o que padronizaria todos os planos de saúde”, bastando que se contrate um mínimo e receba o ilimitado.

VI - Válida a cláusula que exclui os custos ou reembolso para os eventos sem cobertura obrigatória pela Lei no 9656/98, de acordo com as diretrizes da ANS

VII – Considerando que já houve o deferimento do pedido em caráter emergencial, mantenho o entendimento monocrático em relação à cobertura do procedimento, ressalvando, porém, o pedido indenizatório, uma vez que tenho que não é devida a indenização por danos morais, porquanto foi justa a recusa, eis que não constante do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, de cobertura obrigatória, razão por que não se pode imputar nenhuma ilicitude à recorrente. Agiu em exercício regular de direito.

VIII – Deu-se parcial provimento ao recurso.