Tribunal: TJDFT
Processo: 0720897-56.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-23

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA, SUPERVENIENTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (OBESIDADE MÓRBIDA). PERDA DE PESO ACENTUADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. VEDAÇÃO À PROLAÇÃO DE SENTENÇA ILÍQUIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DA QUANTIA COMPROVADAMENTE DESPENDIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela ré BRADESCO SAUDE S/A contra sentença que, em razão da sua recusa de promover o reembolso de procedimento cirúrgico TORSOPLASTIA, necessário à saúde do autor (anteriormente submetido a gastroplastia redutora), a condenou no pagamento da importância de R$ 13.454,00 (treze mil e quatrocentos e cinquenta e quatro reais), referente às despesas realizadas com honorários médicos e despesas hospitalares.
2. Nas razões do recurso, afirma que não autorizou a referida cirurgia, sob o argumento de que procedimentos estéticos não têm amparo no contrato firmado e não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Repisa a tese de que a solicitação de autorização para a realização da cirurgia ocorreu após quinze anos da cirurgia denominada gastroplastia redutora, motivo pelo qual é provável que o procedimento não guarde relação com a referida cirurgia. Aduz que o autor não comprova tratar-se de “continuidade da cirurgia anterior”.
3. Alega que a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS contém previsão de exclusões para procedimentos cirúrgicos para fins estéticos. Argumenta que não pode ser compelida a custear tratamentos com cobertura expressamente excluída nas condições gerais da apólice e que não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que, segundo entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019 pela 4a Turma (DJe 20/02/2020), é taxativo.
4. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial. Subsidiariamente, pugna que o valor da condenação esteja adstrito aos limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes.
5. Em contestação, o autor aponta contradição na alegação de pretensão tardia do procedimento Torsoplastia, ao mesmo tempo em que autorizou o outro procedimento cirúrgico para tratamento de Ginecomastia, também decorrente do tratamento para obesidade (gastroplastia redutora). Assevera que o réu, mesmo sem solicitar a realização de perícia médica, negou a cobertura da cirurgia ao argumento de se tratar de procedimento estético. Pondera que cabe aos seus médicos assistentes determinar o melhor momento, tanto para a realização da cirurgia bariátrica, como das cirurgias reparadoras imprescindíveis para o completo restabelecimento da saúde do paciente.
6. Sustenta que os documentos coligidos (relatórios médicos - ID 27841354 e ID 27841355) comprovam a relação direta da perda de peso (50 kg) decorrente da cirurgia bariátrica e a necessidade de realização das cirurgias plásticas reparadoras para correção de sequelas resultantes do emagrecimento como, por exemplo, prejuízos funcionais pelo excesso de pele (comprovado por meio da foto de ID 27841337), desconforto e escoriações por atrito, realizados como parte do tratamento da obesidade mórbida grau III. Diz que os problemas psicológicos ante as dificuldades em socialização e grandes estigmas pela condição de ex-obseso, mencionados no relatório médico, “diferem em muito de uma pessoa que pretende se submeter a um procedimento meramente estético”.
7. Por fim, informa que não há limite contratual previsto para reembolso relacionado ao procedimento Torsoplastia, tanto que a ré deixa de indicar quais seriam. Informa, outrossim, que o local de realização da cirurgia (Hospital Daher) está incluído na rede referenciada da ré, motivo pelo qual, deve ser custeado integralmente.
8. É cediço que nas relações de consumo a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, XXXII, da Constituição Federal). Assim, considerando as características das partes envolvidas na demanda, é manifesto que a relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, aplicando-se à controvérsia as normas previstas no enunciado diploma legal. Nesse sentido, a súmula 296 do STJ dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
9. As normas de proteção ao consumidor levam em consideração a relevância social e econômica, além do interesse e utilidade dos contratos de adesão elaborados pelas seguradoras de saúde, valores que consistem na promoção da proteção à vida e na preservação da saúde do segurado. Dessa forma, suas cláusulas contratuais se interpretam, equilibradamente, em favor do consumidor, em geral, parte hipossuficiente na relação jurídica que se estabelece.
10. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Na hipótese, verifica-se que o relatório médico pré-cirúrgico ID 27841326 menciona expressamente que o paciente foi submetido à cirurgia bariátrica com indicação de cirurgia reparadora ante o “prejuízo funcional, pelo excesso de pele, desconforto e escoriações pelo atrito”.
12. Além disso, nos relatórios médicos de ID 27841354 e 27841355, consta que os procedimentos cirúrgicos forma realizados como parte do tratamento da obesidade, destinados primordialmente à reparação de partes do corpo o que revela que os procedimentos vindicados têm função reparadora (física e psicológica) e não meramente estética.
13. A ré, por sua vez, a despeito da possibilidade de exigir a realização de perícia médica, deixou de demonstrar que o procedimento reparador almejado não teria conexão com a cirurgia bariátrica, já que realizada há quinze anos. Tampouco apresenta documentos ou quaisquer elementos de prova aptos a infirmar as alegações e os documentos apresentados pelo autor, em especial os relatórios/laudos dos médicos assistentes, profissionais habilitados, que atestam a perda de peso decorrente da realização de gastroplastia redutora e a necessidade da realização das cirurgias reparadoras imprescindíveis para o completo restabelecimento da saúde física e psicológica do paciente em tratamento de obesidade mórbida.
14. À vista disso, conclui-se que as intervenções cirúrgicas pretendidas são decorrentes da cirurgia bariátrica realizada, não possuindo caráter somente estético. Possuem, na verdade, o objetivo de dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida a fim de reparar os efeitos da cirurgia bariátrica.
15. Demais disso, ao contrário do que aduz a parte ré, é pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência pátria no sentido de que, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
16. Nesse sentido: “(...) 3. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt no AREsp 1720864/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 03/05/2021)
17. Precedente do TJDFT: “(...) 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde. 3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior. (...)” (Acórdão 1358723, 07002358920218070010, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 28/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
18. Sobre o assunto, válido trazer à baila recente julgado do STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). (Grifos)
19. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, referente à cirurgia plástica reparadora pós gastroplastia redutora, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde do beneficiário, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as sequelas da perda acentuada de peso, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional do autor.
20. Por fim, ainda que a ré requeira, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor previsto no contrato, constata-se que referido documento não foi coligido ao processo, tampouco foi indicado, com precisão, o valor a ser restituído (art. 373, II, do CPC). Nesse cenário e diante da vedação à prolação de sentença ilíquida, impõe-se a manutenção do valor fixado para o reembolso (R$ 13.454,00).
21. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
22. Recurso conhecido e improvido.
23. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
24. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA, SUPERVENIENTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (OBESIDADE MÓRBIDA). PERDA DE PESO ACENTUADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. VEDAÇÃO À PROLAÇÃO DE SENTENÇA ILÍQUIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DA QUANTIA COMPROVADAMENTE DESPENDIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela ré BRADESCO SAUDE S/A contra sentença que, em razão da sua recusa de promover o reembolso de procedimento cirúrgico TORSOPLASTIA, necessário à saúde do autor (anteriormente submetido a gastroplastia redutora), a condenou no pagamento da importância de R$ 13.454,00 (treze mil e quatrocentos e cinquenta e quatro reais), referente às despesas realizadas com honorários médicos e despesas hospitalares.
2. Nas razões do recurso, afirma que não autorizou a referida cirurgia, sob o argumento de que procedimentos estéticos não têm amparo no contrato firmado e não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Repisa a tese de que a solicitação de autorização para a realização da cirurgia ocorreu após quinze anos da cirurgia denominada gastroplastia redutora, motivo pelo qual é provável que o procedimento não guarde relação com a referida cirurgia. Aduz que o autor não comprova tratar-se de “continuidade da cirurgia anterior”.
3. Alega que a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS contém previsão de exclusões para procedimentos cirúrgicos para fins estéticos. Argumenta que não pode ser compelida a custear tratamentos com cobertura expressamente excluída nas condições gerais da apólice e que não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que, segundo entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019 pela 4a Turma (DJe 20/02/2020), é taxativo.
4. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial. Subsidiariamente, pugna que o valor da condenação esteja adstrito aos limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes.
5. Em contestação, o autor aponta contradição na alegação de pretensão tardia do procedimento Torsoplastia, ao mesmo tempo em que autorizou o outro procedimento cirúrgico para tratamento de Ginecomastia, também decorrente do tratamento para obesidade (gastroplastia redutora). Assevera que o réu, mesmo sem solicitar a realização de perícia médica, negou a cobertura da cirurgia ao argumento de se tratar de procedimento estético. Pondera que cabe aos seus médicos assistentes determinar o melhor momento, tanto para a realização da cirurgia bariátrica, como das cirurgias reparadoras imprescindíveis para o completo restabelecimento da saúde do paciente.
6. Sustenta que os documentos coligidos (relatórios médicos - ID 27841354 e ID 27841355) comprovam a relação direta da perda de peso (50 kg) decorrente da cirurgia bariátrica e a necessidade de realização das cirurgias plásticas reparadoras para correção de sequelas resultantes do emagrecimento como, por exemplo, prejuízos funcionais pelo excesso de pele (comprovado por meio da foto de ID 27841337), desconforto e escoriações por atrito, realizados como parte do tratamento da obesidade mórbida grau III. Diz que os problemas psicológicos ante as dificuldades em socialização e grandes estigmas pela condição de ex-obseso, mencionados no relatório médico, “diferem em muito de uma pessoa que pretende se submeter a um procedimento meramente estético”.
7. Por fim, informa que não há limite contratual previsto para reembolso relacionado ao procedimento Torsoplastia, tanto que a ré deixa de indicar quais seriam. Informa, outrossim, que o local de realização da cirurgia (Hospital Daher) está incluído na rede referenciada da ré, motivo pelo qual, deve ser custeado integralmente.
8. É cediço que nas relações de consumo a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, XXXII, da Constituição Federal). Assim, considerando as características das partes envolvidas na demanda, é manifesto que a relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, aplicando-se à controvérsia as normas previstas no enunciado diploma legal. Nesse sentido, a súmula 296 do STJ dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
9. As normas de proteção ao consumidor levam em consideração a relevância social e econômica, além do interesse e utilidade dos contratos de adesão elaborados pelas seguradoras de saúde, valores que consistem na promoção da proteção à vida e na preservação da saúde do segurado. Dessa forma, suas cláusulas contratuais se interpretam, equilibradamente, em favor do consumidor, em geral, parte hipossuficiente na relação jurídica que se estabelece.
10. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Na hipótese, verifica-se que o relatório médico pré-cirúrgico ID 27841326 menciona expressamente que o paciente foi submetido à cirurgia bariátrica com indicação de cirurgia reparadora ante o “prejuízo funcional, pelo excesso de pele, desconforto e escoriações pelo atrito”.
12. Além disso, nos relatórios médicos de ID 27841354 e 27841355, consta que os procedimentos cirúrgicos forma realizados como parte do tratamento da obesidade, destinados primordialmente à reparação de partes do corpo o que revela que os procedimentos vindicados têm função reparadora (física e psicológica) e não meramente estética.
13. A ré, por sua vez, a despeito da possibilidade de exigir a realização de perícia médica, deixou de demonstrar que o procedimento reparador almejado não teria conexão com a cirurgia bariátrica, já que realizada há quinze anos. Tampouco apresenta documentos ou quaisquer elementos de prova aptos a infirmar as alegações e os documentos apresentados pelo autor, em especial os relatórios/laudos dos médicos assistentes, profissionais habilitados, que atestam a perda de peso decorrente da realização de gastroplastia redutora e a necessidade da realização das cirurgias reparadoras imprescindíveis para o completo restabelecimento da saúde física e psicológica do paciente em tratamento de obesidade mórbida.
14. À vista disso, conclui-se que as intervenções cirúrgicas pretendidas são decorrentes da cirurgia bariátrica realizada, não possuindo caráter somente estético. Possuem, na verdade, o objetivo de dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida a fim de reparar os efeitos da cirurgia bariátrica.
15. Demais disso, ao contrário do que aduz a parte ré, é pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência pátria no sentido de que, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
16. Nesse sentido: “(...) 3. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt no AREsp 1720864/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 03/05/2021)
17. Precedente do TJDFT: “(...) 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde. 3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior. (...)” (Acórdão 1358723, 07002358920218070010, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 28/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
18. Sobre o assunto, válido trazer à baila recente julgado do STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). (Grifos)
19. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, referente à cirurgia plástica reparadora pós gastroplastia redutora, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde do beneficiário, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as sequelas da perda acentuada de peso, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional do autor.
20. Por fim, ainda que a ré requeira, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor previsto no contrato, constata-se que referido documento não foi coligido ao processo, tampouco foi indicado, com precisão, o valor a ser restituído (art. 373, II, do CPC). Nesse cenário e diante da vedação à prolação de sentença ilíquida, impõe-se a manutenção do valor fixado para o reembolso (R$ 13.454,00).
21. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
22. Recurso conhecido e improvido.
23. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
24. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.