Tribunal: TJDFT
Processo: 0700471-20.2021.8.07.0017
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADORA DE DEMÊNCIA FT E HAS. FORNECIMENTO DE SERVIÇOS DE HOME CARE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, na qual a autora pediu a condenação da ré a oferecer a internação domiciliar de forma integral nos termos de prescrição médica até que se ultime a alta. Requereu, ainda, a restituição de todos os gastos realizados com as despesas de home care não fornecidas e a indenização por danos morais. 1.1. Na sentença, os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes para condenar a ré à obrigação de fazer consistente em prestar o serviço de internação domiciliar da requerente, bem como a pagar à autora indenização por danos materiais e morais, estes últimos fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 1.2. Na apelação, a recorrente pede a reforma da sentença, a fim de isentar a seguradora de fornecer o tratamento de saúde via home care, bem como de realizar o pagamento de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização.

2. O relatório médico elaborado pela geriatra que acompanha a autora atesta que ela necessita de visita médica domiciliar semanal, enfermeira semanal, técnico de enfermagem 24h, dieta e manejo de gastrostomia, nutricionista mensalmente, fonoaudiologista 5 vezes na semana em domicílio para reabilitação oral, fisioterapia motora e respiratória 5 vezes na semana, além de insumos gerais.

3. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 3.1. Demonstrando o relatório médico que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).

4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça, há tempos, já firmou o entendimento que reconhece a abusividade desse tipo de previsão contratual. 4.1. Precedente: “As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). (...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/10/2008). 4.2. Jurisprudência deste TJDFT: “(...) A operadora de Plano de Saúde é obrigada a custear tratamento na modalidade Home Care quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente, quando o paciente ou sua família concorda com o tratamento domiciliar e não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde. Precedente do c. STJ e do e. TJDFT“ (07272182620198070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/7/2020).

5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 5.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da patologia que acomete a autora, entende-se, no entanto, que assiste razão à apelante, diante da ausência de ato ilícito, e por isso a improcedência da indenização por danos morais. 5.2. A determinação de prestação de serviço domiciliar deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual. 5.3. Nesse cenário, ao recusar o tratamento domiciliar pleiteado, a ré não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 5.4. Isso porque, para configuração do dano moral é essencial a comprovação dos requisitos ensejadores, quais sejam, a conduta ilícita, o nexo de causalidade, o dano ou prejuízo. Inexistentes tais elementos, não há que se falar em dano moral. 5.5. Jurisprudência:. “A recusa de cobertura para o atendimento domiciliar pelo plano de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais já que não é imposta como obrigatória pela Resolução Normativa da ANS, nem atende aos requisitos previstos no contrato assinado.” (07319204920188070001, Relator: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, DJE: 19/11/2019).

6. Em tema de prequestionamento, deve ser exigido apenas que a questão haja sido posta na instância ordinária. Se isto ocorreu, tem-se a figura do prequestionamento implícito, que é o quanto basta. 6.1. Para extirpar de qualquer dúvida, dá-se por prequestionada a matéria aventada pela apelante, relativa aos dispositivos por ela invocados (artigos 757, 760, 765 e 766, todos do CCB, art. 373, I do CPC e Lei no 9.656/98).

7. Havendo sucumbência recíproca, as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) a serem pagos por cada uma das partes ao ilustre patrono da parte adversária, proibida a compensação.

8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADORA DE DEMÊNCIA FT E HAS. FORNECIMENTO DE SERVIÇOS DE HOME CARE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, na qual a autora pediu a condenação da ré a oferecer a internação domiciliar de forma integral nos termos de prescrição médica até que se ultime a alta. Requereu, ainda, a restituição de todos os gastos realizados com as despesas de home care não fornecidas e a indenização por danos morais. 1.1. Na sentença, os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes para condenar a ré à obrigação de fazer consistente em prestar o serviço de internação domiciliar da requerente, bem como a pagar à autora indenização por danos materiais e morais, estes últimos fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 1.2. Na apelação, a recorrente pede a reforma da sentença, a fim de isentar a seguradora de fornecer o tratamento de saúde via home care, bem como de realizar o pagamento de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização.

2. O relatório médico elaborado pela geriatra que acompanha a autora atesta que ela necessita de visita médica domiciliar semanal, enfermeira semanal, técnico de enfermagem 24h, dieta e manejo de gastrostomia, nutricionista mensalmente, fonoaudiologista 5 vezes na semana em domicílio para reabilitação oral, fisioterapia motora e respiratória 5 vezes na semana, além de insumos gerais.

3. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 3.1. Demonstrando o relatório médico que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).

4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça, há tempos, já firmou o entendimento que reconhece a abusividade desse tipo de previsão contratual. 4.1. Precedente: “As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). (...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/10/2008). 4.2. Jurisprudência deste TJDFT: “(...) A operadora de Plano de Saúde é obrigada a custear tratamento na modalidade Home Care quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente, quando o paciente ou sua família concorda com o tratamento domiciliar e não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde. Precedente do c. STJ e do e. TJDFT“ (07272182620198070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/7/2020).

5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 5.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da patologia que acomete a autora, entende-se, no entanto, que assiste razão à apelante, diante da ausência de ato ilícito, e por isso a improcedência da indenização por danos morais. 5.2. A determinação de prestação de serviço domiciliar deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual. 5.3. Nesse cenário, ao recusar o tratamento domiciliar pleiteado, a ré não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 5.4. Isso porque, para configuração do dano moral é essencial a comprovação dos requisitos ensejadores, quais sejam, a conduta ilícita, o nexo de causalidade, o dano ou prejuízo. Inexistentes tais elementos, não há que se falar em dano moral. 5.5. Jurisprudência:. “A recusa de cobertura para o atendimento domiciliar pelo plano de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais já que não é imposta como obrigatória pela Resolução Normativa da ANS, nem atende aos requisitos previstos no contrato assinado.” (07319204920188070001, Relator: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, DJE: 19/11/2019).

6. Em tema de prequestionamento, deve ser exigido apenas que a questão haja sido posta na instância ordinária. Se isto ocorreu, tem-se a figura do prequestionamento implícito, que é o quanto basta. 6.1. Para extirpar de qualquer dúvida, dá-se por prequestionada a matéria aventada pela apelante, relativa aos dispositivos por ela invocados (artigos 757, 760, 765 e 766, todos do CCB, art. 373, I do CPC e Lei no 9.656/98).

7. Havendo sucumbência recíproca, as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) a serem pagos por cada uma das partes ao ilustre patrono da parte adversária, proibida a compensação.

8. Recurso parcialmente provido.