Tribunal: TJDFT
Processo: 0711386-96.2019.8.07.0018
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA PMDF. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO ABEMACICLIBE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso do Distrito Federal contra sentença que julgou procedente o pedido inaugural, para: (i) determinar a cobertura, pelo plano de assistência médico-hospitalar prestado pela Polícia Militar do Distrito Federal, do medicamento ABEMACICLIBE, nos termos do relatório médico de ID 49917179, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta sentença, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais); e (ii) condenar o réu a pagar à autora R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, em valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde a data da sentença e acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (negativa do medicamento ocorrida em 11/11/2019 – ID 49917174 - Pág. 4) pela remuneração da caderneta de poupança, na forma do art. 1o-F da Lei no 9.494/97 com a redação dada pela Lei no 11.960/09. (RE 870947 SE, MIN. LUIZ FUX); (iii) condenar o réu a pagar à autora R$ 4.695,27 (quatro mil, seiscentos e noventa e cinco reais e vinte e sete centavos), corrigidos e acrescidos de juros de mora a contar de cada desembolso.
2. Inicialmente, registra-se que o recorrente se limitou a requer o reconhecimento da existência de litisconsórcio necessário com a União e remessa dos autos à Justiça Federal ou o afastamento da condenação em danos morais, razão pela qual a extensão da devolução circunda esses temas.
3. No julgamento do RE 855.178 (Tema 793), em julgado afeto à sistemática dos recursos repetitivos, o STF decidiu que: 1. É da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente. 2. A fim de otimizar a compensação entre os entes federados, compete à autoridade judicial, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, direcionar, caso a caso, o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 3. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União. Precedente específico: RE 657.718, Rel. Min. Alexandre de Moraes. 4. Embargos de declaração desprovidos. (RE 855178 ED, Relator(a): Min. LUIZ FUX, Relator(a) p/ Acórdão: Min. EDSON FACHIN, Tribunal Pleno, julgado em 23/05/2019, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-090 DIVULG 15-04-2020 PUBLIC 16-04-2020).
4. Percebe-se, pois, que o Tema 793 trata da obrigação solidária dos entes federativos na concretização do direito à saúde às pessoas hipossuficientes.
5. O feito em exame cuida de relação entre o ente distrital e beneficiária do plano de saúde suplementar oferecido pela PMDF, estando certo que o ônus financeiro será suportado pelo Distrito Federal e beneficiários do plano, nos moldes dos arts. 32 e 33 da Lei n. 10.486/2002, in verbis: “Art. 32. A assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal (...) Art. 33. Os recursos para assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes também poderão provir de outras contribuições e indenizações, nos termos dos incisos II e III do caput do art. 28 desta Lei. § 1o A contribuição para a assistência médico-hospitalar, psicológica e social é de 2% a.m. (dois por cento ao mês) e incidirá sobre o soldo, quotas de soldo ou a quota-tronco da pensão militar. § 2o A contribuição de que trata o § 1o deste artigo poderá ser acrescida de até 100% (cem por cento) de seu valor, para cada dependente participante do Fundo de Saúde, conforme regulamentação do Comandante-Geral de cada Corporação. § 3o As contribuições e indenizações previstas no caput deste artigo serão destinadas à constituição de um Fundo de Saúde, que será regulamentado pelo Comandante-Geral de cada Corporação. § 4o A indenização pela prestação de assistência médico-hospitalar aos dependentes de que trata o caput deste artigo, não poderá ser superior, conforme regulamentação do Comandante-Geral de cada Corporação: a) a 20% (vinte por cento) do valor da despesa para os dependentes do 1o grupo; b) a 40% (quarenta por cento) do valor da despesa para os dependentes do 2o grupo; c) a 60% (sessenta por cento) do valor da despesa para os dependentes do 3o grupo; d) ao valor máximo de apenas uma remuneração ou proventos do posto ou da graduação do militar, considerada a despesa total anual, para todas as situações deste parágrafo.”
6. Assim, o caso dos autos não se amolda ao Tema 793 fixado pelo STF, tampouco àquele julgado pelo STF na Reclamação no 47.799/DF, por se tratar de relação jurídica estabelecida entre organização do serviço de saúde da PMDF e o beneficiário de assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social do plano.
7. A recorrida foi diagnosticada com CLI de mama, já tendo sido submetida a quimioterapia, radioterapia e outros tratamentos, quando foi diagnosticada com recidiva de doença em osso. Afirma que a ré negou o fornecimento do medicamente ABEMACICLIBE, por não estar contido no rol da ANS.
8. O relatório médico juntado com a inicial, por seu turno, esclarece a necessidade de a autora fazer uso do medicamento vindicado, em uso contínuo e em caráter de urgência.
9. A documentação anexada à inicial e os termos do relatório médico apontam que o fármaco trouxe aumento de sobrevida global para pacientes com esse perfil, além de menos efeitos colaterais, se comparado com o tratamento de quimioterapia e, consequentemente, melhor qualidade de vida. Restou consignado, inclusive, que o atraso no início da medicação acarreta risco de progressão de doença e risco de óbito (ID 29024780).
10. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
11. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
12. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
13. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: "[...].3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 4. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da saúde do beneficiário. 6. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1913230/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021) (Grifo)
14. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
15. O rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, como no caso em comento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
16. Destaca-se que o remédio pretendido pela paciente é indicado especificamente para o tratamento de câncer de mama (https://www.femama.org.br/site/br/noticia/anvisa-aprova-novo-tratamento-oral-para-cancer-de-mama-avancado-ou-metastatico).
17. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
18. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
19. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
20. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de reparação por dano moral.
21. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
22. Recurso conhecido e improvido.
23. Sem custas processuais, ante a isenção do ente distrital. Deixo de condenar a parte sucumbente no pagamento de honorários advocatícios, em atenção à Súmula 421 do STJ.
24. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA PMDF. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO ABEMACICLIBE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso do Distrito Federal contra sentença que julgou procedente o pedido inaugural, para: (i) determinar a cobertura, pelo plano de assistência médico-hospitalar prestado pela Polícia Militar do Distrito Federal, do medicamento ABEMACICLIBE, nos termos do relatório médico de ID 49917179, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta sentença, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais); e (ii) condenar o réu a pagar à autora R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, em valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde a data da sentença e acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (negativa do medicamento ocorrida em 11/11/2019 – ID 49917174 - Pág. 4) pela remuneração da caderneta de poupança, na forma do art. 1o-F da Lei no 9.494/97 com a redação dada pela Lei no 11.960/09. (RE 870947 SE, MIN. LUIZ FUX); (iii) condenar o réu a pagar à autora R$ 4.695,27 (quatro mil, seiscentos e noventa e cinco reais e vinte e sete centavos), corrigidos e acrescidos de juros de mora a contar de cada desembolso.
2. Inicialmente, registra-se que o recorrente se limitou a requer o reconhecimento da existência de litisconsórcio necessário com a União e remessa dos autos à Justiça Federal ou o afastamento da condenação em danos morais, razão pela qual a extensão da devolução circunda esses temas.
3. No julgamento do RE 855.178 (Tema 793), em julgado afeto à sistemática dos recursos repetitivos, o STF decidiu que: 1. É da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente. 2. A fim de otimizar a compensação entre os entes federados, compete à autoridade judicial, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, direcionar, caso a caso, o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 3. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União. Precedente específico: RE 657.718, Rel. Min. Alexandre de Moraes. 4. Embargos de declaração desprovidos. (RE 855178 ED, Relator(a): Min. LUIZ FUX, Relator(a) p/ Acórdão: Min. EDSON FACHIN, Tribunal Pleno, julgado em 23/05/2019, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-090 DIVULG 15-04-2020 PUBLIC 16-04-2020).
4. Percebe-se, pois, que o Tema 793 trata da obrigação solidária dos entes federativos na concretização do direito à saúde às pessoas hipossuficientes.
5. O feito em exame cuida de relação entre o ente distrital e beneficiária do plano de saúde suplementar oferecido pela PMDF, estando certo que o ônus financeiro será suportado pelo Distrito Federal e beneficiários do plano, nos moldes dos arts. 32 e 33 da Lei n. 10.486/2002, in verbis: “Art. 32. A assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal (...) Art. 33. Os recursos para assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes também poderão provir de outras contribuições e indenizações, nos termos dos incisos II e III do caput do art. 28 desta Lei. § 1o A contribuição para a assistência médico-hospitalar, psicológica e social é de 2% a.m. (dois por cento ao mês) e incidirá sobre o soldo, quotas de soldo ou a quota-tronco da pensão militar. § 2o A contribuição de que trata o § 1o deste artigo poderá ser acrescida de até 100% (cem por cento) de seu valor, para cada dependente participante do Fundo de Saúde, conforme regulamentação do Comandante-Geral de cada Corporação. § 3o As contribuições e indenizações previstas no caput deste artigo serão destinadas à constituição de um Fundo de Saúde, que será regulamentado pelo Comandante-Geral de cada Corporação. § 4o A indenização pela prestação de assistência médico-hospitalar aos dependentes de que trata o caput deste artigo, não poderá ser superior, conforme regulamentação do Comandante-Geral de cada Corporação: a) a 20% (vinte por cento) do valor da despesa para os dependentes do 1o grupo; b) a 40% (quarenta por cento) do valor da despesa para os dependentes do 2o grupo; c) a 60% (sessenta por cento) do valor da despesa para os dependentes do 3o grupo; d) ao valor máximo de apenas uma remuneração ou proventos do posto ou da graduação do militar, considerada a despesa total anual, para todas as situações deste parágrafo.”
6. Assim, o caso dos autos não se amolda ao Tema 793 fixado pelo STF, tampouco àquele julgado pelo STF na Reclamação no 47.799/DF, por se tratar de relação jurídica estabelecida entre organização do serviço de saúde da PMDF e o beneficiário de assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social do plano.
7. A recorrida foi diagnosticada com CLI de mama, já tendo sido submetida a quimioterapia, radioterapia e outros tratamentos, quando foi diagnosticada com recidiva de doença em osso. Afirma que a ré negou o fornecimento do medicamente ABEMACICLIBE, por não estar contido no rol da ANS.
8. O relatório médico juntado com a inicial, por seu turno, esclarece a necessidade de a autora fazer uso do medicamento vindicado, em uso contínuo e em caráter de urgência.
9. A documentação anexada à inicial e os termos do relatório médico apontam que o fármaco trouxe aumento de sobrevida global para pacientes com esse perfil, além de menos efeitos colaterais, se comparado com o tratamento de quimioterapia e, consequentemente, melhor qualidade de vida. Restou consignado, inclusive, que o atraso no início da medicação acarreta risco de progressão de doença e risco de óbito (ID 29024780).
10. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
11. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
12. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
13. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: "[...].3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 4. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da saúde do beneficiário. 6. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1913230/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021) (Grifo)
14. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
15. O rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, como no caso em comento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
16. Destaca-se que o remédio pretendido pela paciente é indicado especificamente para o tratamento de câncer de mama (https://www.femama.org.br/site/br/noticia/anvisa-aprova-novo-tratamento-oral-para-cancer-de-mama-avancado-ou-metastatico).
17. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
18. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
19. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
20. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de reparação por dano moral.
21. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
22. Recurso conhecido e improvido.
23. Sem custas processuais, ante a isenção do ente distrital. Deixo de condenar a parte sucumbente no pagamento de honorários advocatícios, em atenção à Súmula 421 do STJ.
24. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.