Tribunal: TJDFT
Processo: 0701829-30.2019.8.07.0004
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-25
Data de publicação: 2021-03-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas.
II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas.
III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura.
IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.
V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.
VI. Recurso conhecido e provido parcialmente.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas.
II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas.
III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura.
IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.
V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.
VI. Recurso conhecido e provido parcialmente.