Tribunal: TJDFT
Processo: 0700008-02.2021.8.07.0010
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. MICROCEFALIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NÃO CABIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA.

1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.

3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. O número de sessões das terapias indicadas para o atendimento da criança portadora de microcefalia configura referência mínima, e não máxima. Portanto, é devida a cobertura integral das terapias prescritas, sem limitação anual.

4. Em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, havendo contratação prévia, expressa e clara de coparticipação, de rigor a cobrança do valor devido pelo beneficiário nos percentuais e limites estabelecidos no contrato.

5. Deu-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. MICROCEFALIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NÃO CABIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA.

1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.

3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. O número de sessões das terapias indicadas para o atendimento da criança portadora de microcefalia configura referência mínima, e não máxima. Portanto, é devida a cobertura integral das terapias prescritas, sem limitação anual.

4. Em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, havendo contratação prévia, expressa e clara de coparticipação, de rigor a cobrança do valor devido pelo beneficiário nos percentuais e limites estabelecidos no contrato.

5. Deu-se provimento ao apelo.