Tribunal: TJDFT
Processo: 0728573-37.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728573-37.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MILTON FERREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS. PAGAS PELO BENEFICIARIO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I. 4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde. 5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva. 6. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação imediata em regime de UTI, diante de maior chance de novo evento tromboembólico, bem como piora do quadro clínico, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito. 7. Deste modo, restando incontroverso que o caso do autor se tratava de situação que prescinde de prazo de carência, devem ser ressarcidos de modo integral os gastos por ele realizados para pagamento do atendimento médico de que necessitou. 8. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhes dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizado, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta. 9. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese dos autos, deve ser majorado. 10. Recurso da ré conhecido e improvido. Apelação adesiva do autor conhecida e provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, defendendo a inexistência de ato ilícito pela negativa de cobertura da internação requerida, uma vez que o beneficiário se encontrava em cumprimento de carência. Aduz ser incabível, assim, qualquer condenação a título de danos morais, ante a ausência de previsão contratual. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao pedido de indenização a título de danos morais, pois a decisão da turma julgadora encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis” (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes. 6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (REsp 1865767/PE, Relator Ministro ANTONIO CARLOS, DJ 19/8/2021). Assim, tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do SJT, incide na hipótese, o enunciado 83 da Súmula do STJ. (AgInt no AREsp 1693918/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 6/4/2021). III – Ante o exposto, INADMTIDO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728573-37.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MILTON FERREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS. PAGAS PELO BENEFICIARIO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I. 4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde. 5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva. 6. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação imediata em regime de UTI, diante de maior chance de novo evento tromboembólico, bem como piora do quadro clínico, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito. 7. Deste modo, restando incontroverso que o caso do autor se tratava de situação que prescinde de prazo de carência, devem ser ressarcidos de modo integral os gastos por ele realizados para pagamento do atendimento médico de que necessitou. 8. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhes dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizado, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta. 9. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese dos autos, deve ser majorado. 10. Recurso da ré conhecido e improvido. Apelação adesiva do autor conhecida e provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, defendendo a inexistência de ato ilícito pela negativa de cobertura da internação requerida, uma vez que o beneficiário se encontrava em cumprimento de carência. Aduz ser incabível, assim, qualquer condenação a título de danos morais, ante a ausência de previsão contratual. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao pedido de indenização a título de danos morais, pois a decisão da turma julgadora encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis” (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes. 6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (REsp 1865767/PE, Relator Ministro ANTONIO CARLOS, DJ 19/8/2021). Assim, tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do SJT, incide na hipótese, o enunciado 83 da Súmula do STJ. (AgInt no AREsp 1693918/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 6/4/2021). III – Ante o exposto, INADMTIDO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003