Tribunal: TJDFT
Processo: 0741896-12.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM ECTASIA CORNEANA NO OLHO ESQUERDO. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CROSSLINKING DE CÓRNEA. ALTERNATIVA AO TRANSPLANTE DE CÓRNEA. NEGATIVA. ILICITUDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DOENÇA GRAVE. SENTENÇA REFORMADA.

1. “Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.” (STJ - AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021).

2. “3. Na espécie, o contrato firmado entre as partes previu a cobertura para despesas com "tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Sáude (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS)", conforme cláusula 9 (nove) do negócio jurídico. 4. No particular, em laudo médico apresentado aos autos, foi assentado que procedimento denominado "Crosslinking de Córnea" é o mais indicado para "parar a evolução da ectasia bilateral que acomete a paciente", decorrente de um quadro de "ceratocone", classificada sob o CID H18.6. Esse procedimento busca evitar, ainda conforme o aludido relatório médico, que a paciente se submeta à necessidade de "um transplante de córnea". 5. É dizer, o procedimento médico indicado à autora, ora apelada, foi apontado como alternativa terapêutica à necessidade de um transplante de córnea, o que denota risco de evolução do quadro clínico da paciente em caso de não realização do tratamento, inclusive com possibilidade, nesse cenário, de sequelas físicas permanentes. 6. Para além do quadro emergencial do tratamento médico indicado à beneficiária do plano de saúde, observa-se que o contrato firmado entre as partes expressamente previu a cobertura para despesas necessárias ao tratamento da doença que acomete a paciente, conforme a cláusula 9 (nove) do negócio jurídico de assistência à saúde. 7. Nesse cenário, é forçoso concluir que a negativa de custeio do aludido procedimento médico pela operadora de seguro saúde afigurou-se ilegítima. Até porque, na esteira da iterativa jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, "a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade" (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020). Precedentes do c. STJ. 8. A par de tal quadro, revela-se escorreita, no aspecto, a r. sentença, ao condenar as rés, ora apelantes, ao custeio integral do procedimento Crosslinking de Córnea indicado à autora, ora apelada, para tratamento de patologia cuja cobertura encontra-se prevista no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.” (Acórdão 1329488, 07236973920208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

3. “A negativa administrativa ilegítima de cobertura paraprocedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danosmorais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalopsicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.Precedentes."(AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1o/04/2020).

4. No caso, a autora padecia de doença grave no olho esquerdo que, se não tratada de maneira adequada, satisfatória e tempestiva, colocá-la-iaria na fila para a obtenção de um transplante de córnea. Desse diapasão, a negativa ilegítima dos réus inequivocamente violou de maneira grave a integridade psicofísica da autora, uma vez que a alçou em um abismo de desespero, insatisfação e abandono. A não cobertura do procedimento, diante da solicitação justificada do médico assistente, a qual em nenhum momento foi contestada, implodiu mais uma vez a ponte de confiança que se espera nessa modalidade contratual, que regula não só o aspecto patrimonial de uma atividade econômica, mas alcança a dimensão existencial da parte vulnerável, o beneficiário. Desse modo, o inadimplemento das obrigações por parte do plano-seguro saúde extrapola a mera relação patrimonial, visto que atinge a esfera existencial da pessoa que espera, nesse momento de padecimento de doença grave, uma mão estendida, e não os braços cruzados da entidade na qual confiou a sua esperança de bem-estar. Portanto, nas hipóteses de doenças graves e situações de urgência-emergência, a negativa ilegítima por parte dos planos de saúde ensejam reparação por danos morais.

5. Além disso, na ação n. 0723697-39.2020.8.0001, referente ao olho direito, foi reconhecida por sentença e mantida na instância revisora a condenação dos réus pelos danos extrapatrimoniais suportados pela autora. Assim, em atenção à isonomia, coerência e congruência, deve-se seguir o acertado entendimento sufragado no acórdão n. 1329488, inclusive quanto ao valor da iindenização por danos morais - R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor razoável, considerando-se a gravidade do ato ilícito praticado, e que não destoa do que esta Turma tem definido em hipóteses de negativa ilícita de cobertura por parte dos planos-seguros de saúde

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM ECTASIA CORNEANA NO OLHO ESQUERDO. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CROSSLINKING DE CÓRNEA. ALTERNATIVA AO TRANSPLANTE DE CÓRNEA. NEGATIVA. ILICITUDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DOENÇA GRAVE. SENTENÇA REFORMADA.

1. “Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.” (STJ - AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021).

2. “3. Na espécie, o contrato firmado entre as partes previu a cobertura para despesas com "tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Sáude (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS)", conforme cláusula 9 (nove) do negócio jurídico. 4. No particular, em laudo médico apresentado aos autos, foi assentado que procedimento denominado "Crosslinking de Córnea" é o mais indicado para "parar a evolução da ectasia bilateral que acomete a paciente", decorrente de um quadro de "ceratocone", classificada sob o CID H18.6. Esse procedimento busca evitar, ainda conforme o aludido relatório médico, que a paciente se submeta à necessidade de "um transplante de córnea". 5. É dizer, o procedimento médico indicado à autora, ora apelada, foi apontado como alternativa terapêutica à necessidade de um transplante de córnea, o que denota risco de evolução do quadro clínico da paciente em caso de não realização do tratamento, inclusive com possibilidade, nesse cenário, de sequelas físicas permanentes. 6. Para além do quadro emergencial do tratamento médico indicado à beneficiária do plano de saúde, observa-se que o contrato firmado entre as partes expressamente previu a cobertura para despesas necessárias ao tratamento da doença que acomete a paciente, conforme a cláusula 9 (nove) do negócio jurídico de assistência à saúde. 7. Nesse cenário, é forçoso concluir que a negativa de custeio do aludido procedimento médico pela operadora de seguro saúde afigurou-se ilegítima. Até porque, na esteira da iterativa jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, "a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade" (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020). Precedentes do c. STJ. 8. A par de tal quadro, revela-se escorreita, no aspecto, a r. sentença, ao condenar as rés, ora apelantes, ao custeio integral do procedimento Crosslinking de Córnea indicado à autora, ora apelada, para tratamento de patologia cuja cobertura encontra-se prevista no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.” (Acórdão 1329488, 07236973920208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

3. “A negativa administrativa ilegítima de cobertura paraprocedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danosmorais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalopsicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.Precedentes."(AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1o/04/2020).

4. No caso, a autora padecia de doença grave no olho esquerdo que, se não tratada de maneira adequada, satisfatória e tempestiva, colocá-la-iaria na fila para a obtenção de um transplante de córnea. Desse diapasão, a negativa ilegítima dos réus inequivocamente violou de maneira grave a integridade psicofísica da autora, uma vez que a alçou em um abismo de desespero, insatisfação e abandono. A não cobertura do procedimento, diante da solicitação justificada do médico assistente, a qual em nenhum momento foi contestada, implodiu mais uma vez a ponte de confiança que se espera nessa modalidade contratual, que regula não só o aspecto patrimonial de uma atividade econômica, mas alcança a dimensão existencial da parte vulnerável, o beneficiário. Desse modo, o inadimplemento das obrigações por parte do plano-seguro saúde extrapola a mera relação patrimonial, visto que atinge a esfera existencial da pessoa que espera, nesse momento de padecimento de doença grave, uma mão estendida, e não os braços cruzados da entidade na qual confiou a sua esperança de bem-estar. Portanto, nas hipóteses de doenças graves e situações de urgência-emergência, a negativa ilegítima por parte dos planos de saúde ensejam reparação por danos morais.

5. Além disso, na ação n. 0723697-39.2020.8.0001, referente ao olho direito, foi reconhecida por sentença e mantida na instância revisora a condenação dos réus pelos danos extrapatrimoniais suportados pela autora. Assim, em atenção à isonomia, coerência e congruência, deve-se seguir o acertado entendimento sufragado no acórdão n. 1329488, inclusive quanto ao valor da iindenização por danos morais - R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor razoável, considerando-se a gravidade do ato ilícito praticado, e que não destoa do que esta Turma tem definido em hipóteses de negativa ilícita de cobertura por parte dos planos-seguros de saúde

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.