Tribunal: TJDFT
Processo: 0705930-28.2020.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-11

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar as requeridas, de forma solidária, na obrigação de ressarcir o autor, tendo em vista o desembolso de R$ 1.752,00 (mil setecentos e cinquenta e dois reais) para a realização de exame.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame Painel Molecular de Vírus Respiratório – Virusmol, realizado pelo autor/recorrido.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Demais disso, apesar de haver entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, a Terceira Turma do STJ, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente recente do E. STJ: “(...) 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 4. Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020).
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
7. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento, que foi indicado por profissional habilitado, tendo em vista que o paciente foi internado com o quadro de insuficiência cardíaca, com a indicação médica de realização do painel viral (ID 22169913, ID22169914 e ID 22169915).
8. O termo inicial da correção monetária do valor da condenação, por se tratar de meio de recomposição do poder aquisitivo da moeda, deve contar do efetivo desembolso da quantia.
9. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar as requeridas, de forma solidária, na obrigação de ressarcir o autor, tendo em vista o desembolso de R$ 1.752,00 (mil setecentos e cinquenta e dois reais) para a realização de exame.
2. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrente em custear o exame Painel Molecular de Vírus Respiratório – Virusmol, realizado pelo autor/recorrido.
3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Demais disso, apesar de haver entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, a Terceira Turma do STJ, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente recente do E. STJ: “(...) 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 4. Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020).
6. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
7. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento, que foi indicado por profissional habilitado, tendo em vista que o paciente foi internado com o quadro de insuficiência cardíaca, com a indicação médica de realização do painel viral (ID 22169913, ID22169914 e ID 22169915).
8. O termo inicial da correção monetária do valor da condenação, por se tratar de meio de recomposição do poder aquisitivo da moeda, deve contar do efetivo desembolso da quantia.
9. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.