Tribunal: TJDFT
Processo: 0731004-44.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA AMARANTE
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731004-44.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LUCIO MARTINS DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. I – Os medicamentos indicados se fundam exclusivamente no relatório elaborado pelo médico assistente da autora, que simplesmente indica uma droga de alto custo, sem informar as consequências do não uso da medicação, e porque outros ofertados e previstos no Rol da ANS não seriam eficientes para o tratamento, além de omitir o seu potencial abstrato, sua eficácia, o resultado esperado e o tempo de utilização. Tais omissões impedem que se possa ofertar o mínimo de efetividade em um tratamento caríssimo e que não se acha acobertado por nenhum plano de saúde, uma vez que há a padronização quanto aos medicamentos registrados no rol da ANS. II - Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão coberturas e os tratamentos cobertos, além da relação dos médicos credenciados, especialidades, hospitais, clínicas e laboratórios conveniados para realizar os tratamentos, porém, caso o associado faça a opção de tratamento fora dessa rede de credenciados e de medicamentos autorizados previamente pela ré, excluído estará a cobertura. III - Não se pode perder de mira, que os custos financeiros para a fixação das mensalidades do plano de saúde administrado pela ré, ora apelante, tem como base financeira os valores dos exames, despesas, remédios e hospitais registrados nos órgãos de controle e nas instituições hospitalares contratadas, razão por que não é coerente a contratação de um serviço (seguro saúde) com cobertura ilimitada. IV – A ausência de previsão legal para o fornecimento do medicamento listado, ante a falta de cobertura legal, contratual e de previsão financeira, daí porque não poderá ser pago pela apelante. V - Como consequência deste entendimento de não cobertura do medicamento, é indevida a condenação por danos morais, uma vez que o plano de saúde ao negar o fornecimento da droga simplesmente deu cumprimento à Lei e ao contrato celebrado, uma vez que não há previsão contratual na concessão desse medicamento no rol da ANS. VI – Não se discute a gravidade da patologia, a necessidade de tratamento intensivo para debelar ou controlar a doença agressiva que é a que acometeu o apelado. O que se afirma é a necessidade de limitar os tratamentos e as drogas dentro do ROL da ANS, ou sua excepcionalidade para deferir a cobertura, e não simplesmente transferir para o médico assistente a escolha das drogas existentes no mercado mundial, aqui é importante destacar que a droga indicada é importada, e sequer tem bula na língua portuguesa, é de alto custo e sem registro no RENAME e no rol da ANS, ou seja, somente limitada ao mercado privado, eis que registrado na ANVISA. VII – Deu-se parcial provimento ao recurso da ré para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Julgou-se prejudicado o recurso do autor. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, e 10, § 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando a legitimidade da recusa da cobertura no fornecimento do medicamento que não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que, ante a legitimidade da recusa, não há ato ilícito apto a ser indenizado. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado de diversos tribunais para ilustrar a sua tese. Pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araujo, OAB/DF 20.334, e Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923 (id 28845377, pág. 21). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, além de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Ademais, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731004-44.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LUCIO MARTINS DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. I – Os medicamentos indicados se fundam exclusivamente no relatório elaborado pelo médico assistente da autora, que simplesmente indica uma droga de alto custo, sem informar as consequências do não uso da medicação, e porque outros ofertados e previstos no Rol da ANS não seriam eficientes para o tratamento, além de omitir o seu potencial abstrato, sua eficácia, o resultado esperado e o tempo de utilização. Tais omissões impedem que se possa ofertar o mínimo de efetividade em um tratamento caríssimo e que não se acha acobertado por nenhum plano de saúde, uma vez que há a padronização quanto aos medicamentos registrados no rol da ANS. II - Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão coberturas e os tratamentos cobertos, além da relação dos médicos credenciados, especialidades, hospitais, clínicas e laboratórios conveniados para realizar os tratamentos, porém, caso o associado faça a opção de tratamento fora dessa rede de credenciados e de medicamentos autorizados previamente pela ré, excluído estará a cobertura. III - Não se pode perder de mira, que os custos financeiros para a fixação das mensalidades do plano de saúde administrado pela ré, ora apelante, tem como base financeira os valores dos exames, despesas, remédios e hospitais registrados nos órgãos de controle e nas instituições hospitalares contratadas, razão por que não é coerente a contratação de um serviço (seguro saúde) com cobertura ilimitada. IV – A ausência de previsão legal para o fornecimento do medicamento listado, ante a falta de cobertura legal, contratual e de previsão financeira, daí porque não poderá ser pago pela apelante. V - Como consequência deste entendimento de não cobertura do medicamento, é indevida a condenação por danos morais, uma vez que o plano de saúde ao negar o fornecimento da droga simplesmente deu cumprimento à Lei e ao contrato celebrado, uma vez que não há previsão contratual na concessão desse medicamento no rol da ANS. VI – Não se discute a gravidade da patologia, a necessidade de tratamento intensivo para debelar ou controlar a doença agressiva que é a que acometeu o apelado. O que se afirma é a necessidade de limitar os tratamentos e as drogas dentro do ROL da ANS, ou sua excepcionalidade para deferir a cobertura, e não simplesmente transferir para o médico assistente a escolha das drogas existentes no mercado mundial, aqui é importante destacar que a droga indicada é importada, e sequer tem bula na língua portuguesa, é de alto custo e sem registro no RENAME e no rol da ANS, ou seja, somente limitada ao mercado privado, eis que registrado na ANVISA. VII – Deu-se parcial provimento ao recurso da ré para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Julgou-se prejudicado o recurso do autor. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, e 10, § 4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando a legitimidade da recusa da cobertura no fornecimento do medicamento que não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que, ante a legitimidade da recusa, não há ato ilícito apto a ser indenizado. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado de diversos tribunais para ilustrar a sua tese. Pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araujo, OAB/DF 20.334, e Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923 (id 28845377, pág. 21). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, além de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Ademais, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A012