Tribunal: TJDFT
Processo: 0718112-40.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-01-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718112-40.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JAYME DA SILVA LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra decisão proferida pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MÉDICO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Não se aplicam os ditames do Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde, a teor da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Mesmo afastada a incidência das normas do CDC aos planos de saúde que atuam na forma de autogestão, devem ser observados a garantia constitucional à saúde e os princípios norteadores do Código Civil, tais como sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade. 3. É obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico recomendado pelo médico do paciente para a cura de cardiopatia grave, mesmo não previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, pois a moléstia se encontra dentre aquelas cobertas pelo plano de saúde. 4. A responsabilidade civil por danos morais demanda a identificação de conduta, dano e nexo causal. 5. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento do segurado, caracteriza dano moral. 6. Para o arbitramento da indenização por danos morais, deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável. A indenização deve ser razoável e proporcional à ofensa, mediante o exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que o acordão combatido determinou o custeio de material excluído do contrato entabulado entre as partes. Ressalta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Aduz que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos cujas exclusões decorrem da Lei 9.656/98 e do Rol da ANS; b) artigos 186, 187, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo a ausência de ato ilícito no caso em debate, motivo pelo qual descabida sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Afirma que não existe boa-fé do recorrido quando solicita procedimento que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato. Articula, ainda, que inexiste ambiguidade ou contradição a embasar uma nulidade na cláusula contratual que impõe limites à cobertura baseada na normativa específica da ANS. Aponta divergência jurisprudencial no tocante às letras “a” e “b” supramencionadas. Pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araújo, OAB/DF 20.334, Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Racine Percy Bastos Custodio Pereira, OAB/DF 37.760 e Noelton Toledo, OAB/DF 36.654. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o, 12, ambos da Lei 9.656/1998, 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, além de nova análise contratual, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp 1533717/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 07/10/2020). Além disso, o entendimento do acórdão combatido, acerca do custeio do procedimento em debate, encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). Veja-se, ainda, o AgInt no AREsp 1517429/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 1/10/2020. Determino que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araújo, OAB/DF 20.334, Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Racine Percy Bastos Custodio Pereira, OAB/DF 37.760 e Noelton Toledo, OAB/DF 36.654. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718112-40.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JAYME DA SILVA LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra decisão proferida pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MÉDICO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Não se aplicam os ditames do Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde, a teor da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Mesmo afastada a incidência das normas do CDC aos planos de saúde que atuam na forma de autogestão, devem ser observados a garantia constitucional à saúde e os princípios norteadores do Código Civil, tais como sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade. 3. É obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico recomendado pelo médico do paciente para a cura de cardiopatia grave, mesmo não previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, pois a moléstia se encontra dentre aquelas cobertas pelo plano de saúde. 4. A responsabilidade civil por danos morais demanda a identificação de conduta, dano e nexo causal. 5. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento do segurado, caracteriza dano moral. 6. Para o arbitramento da indenização por danos morais, deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável. A indenização deve ser razoável e proporcional à ofensa, mediante o exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que o acordão combatido determinou o custeio de material excluído do contrato entabulado entre as partes. Ressalta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Aduz que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos cujas exclusões decorrem da Lei 9.656/98 e do Rol da ANS; b) artigos 186, 187, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo a ausência de ato ilícito no caso em debate, motivo pelo qual descabida sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Afirma que não existe boa-fé do recorrido quando solicita procedimento que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato. Articula, ainda, que inexiste ambiguidade ou contradição a embasar uma nulidade na cláusula contratual que impõe limites à cobertura baseada na normativa específica da ANS. Aponta divergência jurisprudencial no tocante às letras “a” e “b” supramencionadas. Pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araújo, OAB/DF 20.334, Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Racine Percy Bastos Custodio Pereira, OAB/DF 37.760 e Noelton Toledo, OAB/DF 36.654. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o, 12, ambos da Lei 9.656/1998, 186, 187, 188, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, além de nova análise contratual, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp 1533717/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 07/10/2020). Além disso, o entendimento do acórdão combatido, acerca do custeio do procedimento em debate, encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. (...) 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 26/6/2020). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). Veja-se, ainda, o AgInt no AREsp 1517429/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 1/10/2020. Determino que as publicações sejam feitas em nome dos advogados Gabriel Albanese Diniz de Araújo, OAB/DF 20.334, Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Racine Percy Bastos Custodio Pereira, OAB/DF 37.760 e Noelton Toledo, OAB/DF 36.654. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A028