Tribunal: TJDFT
Processo: 0701235-83.2019.8.07.0014
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-12

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO PELO AUTOR. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO.
II - DANO MORAL. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE NÃO CARACTERIZADA OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. DISSABOR PRÓPRIO DE SITUAÇÕES DECORRENTES DE INDESEJADO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
III - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o procedimento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela empresa operadora de plano de saúde, que, conquanto alegue desequilíbrio autuarial, não o demonstra, nem foi capaz de presumi-lo ao conferir cobertura a enfermidade que, em processo de evolução, poderia razoavelmente demandar o recurso terapêutico solicitado. Hipótese em que, a princípio, atua a operadora de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que o segurado deve se submeter.
4. Dano moral. Inadimplemento de obrigação estabelecida em contrato coletivo de assistência à saúde. Negativa de autorização de transplante hepático baseada em equivocada interpretação das normas que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos beneficiários do plano de saúde. Deferimento da tutela de urgência no mesmo dia em que ajuizada a ação de obrigação de fazer. Ofensa a direito da personalidade do autor não caracterizada. Dissabores evidentes, conquanto não ultrapassem o limite normal dos transtornos havidos em ocorrendo indesejado inadimplemento contratual.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO PELO AUTOR. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO.
II - DANO MORAL. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE NÃO CARACTERIZADA OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. DISSABOR PRÓPRIO DE SITUAÇÕES DECORRENTES DE INDESEJADO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
III - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o procedimento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela empresa operadora de plano de saúde, que, conquanto alegue desequilíbrio autuarial, não o demonstra, nem foi capaz de presumi-lo ao conferir cobertura a enfermidade que, em processo de evolução, poderia razoavelmente demandar o recurso terapêutico solicitado. Hipótese em que, a princípio, atua a operadora de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que o segurado deve se submeter.
4. Dano moral. Inadimplemento de obrigação estabelecida em contrato coletivo de assistência à saúde. Negativa de autorização de transplante hepático baseada em equivocada interpretação das normas que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos beneficiários do plano de saúde. Deferimento da tutela de urgência no mesmo dia em que ajuizada a ação de obrigação de fazer. Ofensa a direito da personalidade do autor não caracterizada. Dissabores evidentes, conquanto não ultrapassem o limite normal dos transtornos havidos em ocorrendo indesejado inadimplemento contratual.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários majorados.