Tribunal: TJDFT
Processo: 0730212-45.2020.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-18
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valor pago para realização de procedimento de saúde. Recurso da ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Código do Consumidor. De conformidade com a Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” a ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se, todavia, que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde.
3 – Reembolso de exame e tratamento. Rol da ANS. A Resolução 428 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, prevê tratamento com TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE como cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares. O laudo médico de ID. 24892688 indica, para o caso da autora (cefaleia tensional), tratamento por meio de uso de Toxina botulínica Tipo A, cujo resultado foi, de fato, positivo. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O réu não oferece elementos de convencimento suficientes para se concluir que os procedimentos indicados para a autora (tratamento da coluna vertebral) não se enquadram no rol, eis que a perícia negatória é baseada em um simples rascunho ilegível, incapaz de afastar a presunção de eficácia cientifica da prescrição médica. Ademais, o rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL).
4 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Demonstrado que o procedimento é previsto no rol da ANS, cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente na Turma (Acórdão 1324640, 07257244720208070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO). Logo, é devido o reembolso do valor despendido pela autora para custear o referido procedimento (R$ 1.500,00 – ID. 24892689). Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

J

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valor pago para realização de procedimento de saúde. Recurso da ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Código do Consumidor. De conformidade com a Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” a ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se, todavia, que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde.
3 – Reembolso de exame e tratamento. Rol da ANS. A Resolução 428 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, prevê tratamento com TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE como cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares. O laudo médico de ID. 24892688 indica, para o caso da autora (cefaleia tensional), tratamento por meio de uso de Toxina botulínica Tipo A, cujo resultado foi, de fato, positivo. Dessa forma, não há justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O réu não oferece elementos de convencimento suficientes para se concluir que os procedimentos indicados para a autora (tratamento da coluna vertebral) não se enquadram no rol, eis que a perícia negatória é baseada em um simples rascunho ilegível, incapaz de afastar a presunção de eficácia cientifica da prescrição médica. Ademais, o rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL).
4 – Procedimento. Eficácia científica. Custeio de tratamento. Demonstrado que o procedimento é previsto no rol da ANS, cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente na Turma (Acórdão 1324640, 07257244720208070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO). Logo, é devido o reembolso do valor despendido pela autora para custear o referido procedimento (R$ 1.500,00 – ID. 24892689). Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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