Tribunal: TJDFT
Processo: 0714600-55.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-22
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA COBERTA PELO PLANO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INVIABILIDADE. ÔNUS DA PROVA NÃO ATENDIDO. RECUSA JUSTIFICADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Aplica-se ao caso as normas protetivas do direito do consumidor, uma vez que a Autora e o Réu se adequam, respectivamente, aos conceitos estabelecidos nos artigos 2o e 3o do CDC.

2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.

3. A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, por sua própria natureza, é mais restrita que a autorização e custeio de procedimentos de rotina, como consultas e exames. Por consequência, o deferimento judicial de todo e qualquer fármaco prescrito por médico assistente, sem o cauteloso exame do caso concreto e do conjunto probatório específico do feito, poderia ensejar grave descompasso no equilíbrio econômico-financeiro que mantém ativos os planos de saúde, algo que certamente prejudicaria a coletividade de segurados.

4. Embora ainda não tenha havido o overruling da jurisprudência do c. STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS, fato é que a mudança de entendimento, ao menos no âmbito da Quarta Turma do Tribunal da Cidadania, indica que, cada vez mais, o deferimento judicial de procedimentos não contemplados na lista deve ser medida excepcional, utilizada apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde.

5. Havendo medicamento alternativo igualmente adequado para o tratamento da enfermidade, já inserido na obrigação de custeio do plano, a inexistência de maiores esclarecimentos sobre o uso desse fármaco no caso da segurada impede que se considere indevida a recusa do plano de saúde.

6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA COBERTA PELO PLANO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INVIABILIDADE. ÔNUS DA PROVA NÃO ATENDIDO. RECUSA JUSTIFICADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Aplica-se ao caso as normas protetivas do direito do consumidor, uma vez que a Autora e o Réu se adequam, respectivamente, aos conceitos estabelecidos nos artigos 2o e 3o do CDC.

2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.

3. A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, por sua própria natureza, é mais restrita que a autorização e custeio de procedimentos de rotina, como consultas e exames. Por consequência, o deferimento judicial de todo e qualquer fármaco prescrito por médico assistente, sem o cauteloso exame do caso concreto e do conjunto probatório específico do feito, poderia ensejar grave descompasso no equilíbrio econômico-financeiro que mantém ativos os planos de saúde, algo que certamente prejudicaria a coletividade de segurados.

4. Embora ainda não tenha havido o overruling da jurisprudência do c. STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS, fato é que a mudança de entendimento, ao menos no âmbito da Quarta Turma do Tribunal da Cidadania, indica que, cada vez mais, o deferimento judicial de procedimentos não contemplados na lista deve ser medida excepcional, utilizada apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde.

5. Havendo medicamento alternativo igualmente adequado para o tratamento da enfermidade, já inserido na obrigação de custeio do plano, a inexistência de maiores esclarecimentos sobre o uso desse fármaco no caso da segurada impede que se considere indevida a recusa do plano de saúde.

6. Apelação conhecida e provida.