Tribunal: TJDFT
Processo: 0718434-54.2019.8.07.0003
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-22
Data de publicação: 2021-08-06

Ementa:
SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA INTEGRAL. ROL DA ANS. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. COPARTICIPAÇÃO. PEDIDO FORMULADO NA CONTESTAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos. Achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora.
2. A cláusula que limita a quantidade de consultas/sessões voltada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA é abusiva, porquanto impede que o paciente tenha o devido acompanhamento multiprofissional para obter melhor qualidade de vida e conspira contra a própria finalidade do contrato de saúde.

Inteiro teor:
SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA INTEGRAL. ROL DA ANS. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. COPARTICIPAÇÃO. PEDIDO FORMULADO NA CONTESTAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos. Achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora.
2. A cláusula que limita a quantidade de consultas/sessões voltada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA é abusiva, porquanto impede que o paciente tenha o devido acompanhamento multiprofissional para obter melhor qualidade de vida e conspira contra a própria finalidade do contrato de saúde.