Tribunal: TJDFT
Processo: 0705548-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. "THERASUIT”. HIDROCEFALIA. DIPARESIA ESPÁSTICA COM COMPROMETIMENTO NEUROPSICOMOTOR. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA RECUSADA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese o autor pretende compelir a ré a custear o tratamento denominado “TheraSuit”, indicado para o caso de hidrocefalia com diagnóstico funcional de “diparesia espástica”, com comprometimento motor.

2. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que a adoção do tratamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa para melhora do quadro de saúde do demandante.

5. A negativa de cobertura lastreada na interpretação de cláusula contratual inserida no negócio jurídico celebrado, isoladamente, não pode dar margem à indenização por danos de natureza extrapatrimonial. 5.1. Nota-se, todavia, que na ocasião da contratação do plano de assistência à saúde, tendo como um dos beneficiários o autor, acometido de síndrome clínica de “hidrocefalia” e diagnóstico funcional de “diparesia espástica”, a operadora do plano de saúde levou em consideração a cobertura das despesas relativas ao tratamento do demandante, de acordo cláusula 2, item 2.5, que estabelece a possibilidade de avaliação prévia dos beneficiários para verificar a existência de doenças preexistentes. 5.2. O plano contratado conta com cobertura para fisioterapia e reabilitação, o que não impede que seja efetuada a aludida terapêutica por meio do método em evidência. 5.3. A síndrome que acomete o autor, que conta com 3 (três) anos de idade, demanda que o tratamento indicado seja prestado com devida urgência, em razão do importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e por estar na fase de aquisição e desenvolvimento das habilidades funcionais e de autonomia. Por essas razões, a despeito de não constar o nome do método almejado no rol das coberturas obrigatórias da ANS, não se revela razão suficiente para eximir a ré do pagamento de indenização por danos morais, no caso específico.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. "THERASUIT”. HIDROCEFALIA. DIPARESIA ESPÁSTICA COM COMPROMETIMENTO NEUROPSICOMOTOR. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA RECUSADA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese o autor pretende compelir a ré a custear o tratamento denominado “TheraSuit”, indicado para o caso de hidrocefalia com diagnóstico funcional de “diparesia espástica”, com comprometimento motor.

2. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que a adoção do tratamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa para melhora do quadro de saúde do demandante.

5. A negativa de cobertura lastreada na interpretação de cláusula contratual inserida no negócio jurídico celebrado, isoladamente, não pode dar margem à indenização por danos de natureza extrapatrimonial. 5.1. Nota-se, todavia, que na ocasião da contratação do plano de assistência à saúde, tendo como um dos beneficiários o autor, acometido de síndrome clínica de “hidrocefalia” e diagnóstico funcional de “diparesia espástica”, a operadora do plano de saúde levou em consideração a cobertura das despesas relativas ao tratamento do demandante, de acordo cláusula 2, item 2.5, que estabelece a possibilidade de avaliação prévia dos beneficiários para verificar a existência de doenças preexistentes. 5.2. O plano contratado conta com cobertura para fisioterapia e reabilitação, o que não impede que seja efetuada a aludida terapêutica por meio do método em evidência. 5.3. A síndrome que acomete o autor, que conta com 3 (três) anos de idade, demanda que o tratamento indicado seja prestado com devida urgência, em razão do importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e por estar na fase de aquisição e desenvolvimento das habilidades funcionais e de autonomia. Por essas razões, a despeito de não constar o nome do método almejado no rol das coberturas obrigatórias da ANS, não se revela razão suficiente para eximir a ré do pagamento de indenização por danos morais, no caso específico.

6. Recurso conhecido e desprovido.