Tribunal: TJDFT
Processo: 0718677-95.2019.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO A NOVA SOLICITAÇÃO DE INFUSÃO DE MEDICAMENTO. ALEGADO ÓBICE POR NÃO ESTAR O FÁRMACO SOLICITADO INCLUÍDO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA INJUSTIFICÁVEL DIANTE DA CONDUTA DA OPERADORA DE SAÚDE QUE AUTORIZARA SOLICITAÇÕES ANTERIORES, CONQUANTO, À ÉPOCA, EXISTENTES OS OBSTÁCULOS ALEGADOS NA ATUALIDADE. AMPLIAÇÃO DO LIMITE DE COBERTURA POR MEDIDA DE TOLERÂNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA. CONDUTA PRETÉRITA QUE GEROU AO BENEFICIÁRIO LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA QUE SE MOSTRA INDEVIDA TENDO EM VISTA AS ESPECIAIS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. PROCEDIMENTO DITO EXPERIMENTAL PORQUE NÃO INCLUÍDO EM ROL DA ANS. ARGUMENTO INSUBSISTENTE PARA FÁRMACO COM COMERCIALIZAÇÃO AUTORIZADA PELA ANVISA E PORQUE NÃO DEMONSTRADO QUE A COMUNIDADE MÉDICA NÃO ADMITA A EFICÁCIA DO MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. FALTA DE ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsomida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. Tampouco significa que estejam aprisionados aos limites que contratualmente estipulam. Liberdade têm para unilateralmente ampliar o campo de cobertura ajustado, especialmente quando contratualmente prevista tal possibilidade.
3. Incontroverso, porque não contestado e porque certificado em relatório assinado por médico especialista, ter a operadora do plano de saúde atendido a solicitação anterior de fornecimento ao autor do medicamento RITUXIMABE, manifesta está a prática, por ela, de ato de tolerância contratualmente admitido. Situação fática que gera efeitos jurídicos ao criar, para o beneficiário/segurado, a legítima expectativa de acesso regular ao tratamento indicado, aí incluída a perspectiva de continuidade.
4. Adotada pela operadora ré conduta anterior de concordância com o tratamento solicitado, contraditória se afigura a negativa apresentada a nova solicitação, uma vez os impedimentos que na atualidade apresenta para atender a pedido atual do médico assistente de fornecimento de fármaco já se faziam presentes em época pretérita, apesar disso, não constituíram obstáculo à concessão do remédio postulado. Hipótese em que indevida a quebra de expectativa de regular continuidade do tratamento que fez crer estaria sob cobertura contratual. Ademais, está o medicamento prescrito com comercialização autorizada pela ANVISA e do conjunto da prova reunida aos autos não se extrai verdade processual no sentido de que esteja o médico especialista a indicar tratamento experimental, isso porque inexiste qualquer prova, indiciária que seja, afirmativa de que a comunidade médica não admita a eficácia do medicamento indicado para tratamento do mal que acomete o autor nem de que a falta de aprovação pela agência reguladora não decorra de simples trâmites burocráticos a vencer.
5. Dano Moral. Enseja dano moral a injustificada mudança de comportamento da empresa operadora de plano de saúde que, após autorizar tratamento indicado por médico especialista, oferece recusa a nova solicitação, visto que não alteradas as circunstâncias fáticas e jurídicas existentes ao tempo das anteriores autorizações. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranqüilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde e atende a todas as obrigações pecuniárias garantidoras da prestação de serviços contratada. Situação que manifestamente extrapola os limites dos prováveis aborrecimentos a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 5.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO A NOVA SOLICITAÇÃO DE INFUSÃO DE MEDICAMENTO. ALEGADO ÓBICE POR NÃO ESTAR O FÁRMACO SOLICITADO INCLUÍDO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA INJUSTIFICÁVEL DIANTE DA CONDUTA DA OPERADORA DE SAÚDE QUE AUTORIZARA SOLICITAÇÕES ANTERIORES, CONQUANTO, À ÉPOCA, EXISTENTES OS OBSTÁCULOS ALEGADOS NA ATUALIDADE. AMPLIAÇÃO DO LIMITE DE COBERTURA POR MEDIDA DE TOLERÂNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA. CONDUTA PRETÉRITA QUE GEROU AO BENEFICIÁRIO LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA QUE SE MOSTRA INDEVIDA TENDO EM VISTA AS ESPECIAIS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. PROCEDIMENTO DITO EXPERIMENTAL PORQUE NÃO INCLUÍDO EM ROL DA ANS. ARGUMENTO INSUBSISTENTE PARA FÁRMACO COM COMERCIALIZAÇÃO AUTORIZADA PELA ANVISA E PORQUE NÃO DEMONSTRADO QUE A COMUNIDADE MÉDICA NÃO ADMITA A EFICÁCIA DO MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. FALTA DE ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsomida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. Tampouco significa que estejam aprisionados aos limites que contratualmente estipulam. Liberdade têm para unilateralmente ampliar o campo de cobertura ajustado, especialmente quando contratualmente prevista tal possibilidade.
3. Incontroverso, porque não contestado e porque certificado em relatório assinado por médico especialista, ter a operadora do plano de saúde atendido a solicitação anterior de fornecimento ao autor do medicamento RITUXIMABE, manifesta está a prática, por ela, de ato de tolerância contratualmente admitido. Situação fática que gera efeitos jurídicos ao criar, para o beneficiário/segurado, a legítima expectativa de acesso regular ao tratamento indicado, aí incluída a perspectiva de continuidade.
4. Adotada pela operadora ré conduta anterior de concordância com o tratamento solicitado, contraditória se afigura a negativa apresentada a nova solicitação, uma vez os impedimentos que na atualidade apresenta para atender a pedido atual do médico assistente de fornecimento de fármaco já se faziam presentes em época pretérita, apesar disso, não constituíram obstáculo à concessão do remédio postulado. Hipótese em que indevida a quebra de expectativa de regular continuidade do tratamento que fez crer estaria sob cobertura contratual. Ademais, está o medicamento prescrito com comercialização autorizada pela ANVISA e do conjunto da prova reunida aos autos não se extrai verdade processual no sentido de que esteja o médico especialista a indicar tratamento experimental, isso porque inexiste qualquer prova, indiciária que seja, afirmativa de que a comunidade médica não admita a eficácia do medicamento indicado para tratamento do mal que acomete o autor nem de que a falta de aprovação pela agência reguladora não decorra de simples trâmites burocráticos a vencer.
5. Dano Moral. Enseja dano moral a injustificada mudança de comportamento da empresa operadora de plano de saúde que, após autorizar tratamento indicado por médico especialista, oferece recusa a nova solicitação, visto que não alteradas as circunstâncias fáticas e jurídicas existentes ao tempo das anteriores autorizações. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranqüilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde e atende a todas as obrigações pecuniárias garantidoras da prestação de serviços contratada. Situação que manifestamente extrapola os limites dos prováveis aborrecimentos a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 5.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto.
6. Recurso conhecido e desprovido.