Tribunal: TJDFT
Processo: 0733967-25.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PRÉVIA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIVRE ESCOLHA DA RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMARES AFASTADAS. NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou improcedentes os pleitos autorais que tinham como escopo o ressarcimento referente aos custos arcados pela Requerente no tratamento de câncer de mama.
2. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas.
3. Suscitadas preliminares de inadmissibilidade de prova documental acostada a posteriori bem como de inovação recursal.
4. A parte recorrente colecionou aos autos documento “novo” ao qual já tinha acesso quando do ajuizamento da ação, bem como alega urgência nos procedimentos por ela adotados, utilizando-se de tal documento para subsidiar suas alegações. É evidente a inovação recursal, uma vez que indica fato e documentos já existentes, os quais não foram juntados no momento oportuno, quais sejam: na inicial ou na réplica, para se contrapor aos fatos impeditivos do seu direito indicados na contestação, havendo evidente intuito de suprir a preclusão operada. Ademais, não é possível a parte recorrente trazer novos argumentos e documentos em sede recursal, quando deixou de apresentar a devida fundamentação e comprovação no momento oportuno. Assim, a juntada extemporânea de documentos em sede recursal (bem como os fundamentos amparados nos respectivos documentos) configuram fato novo, caracterizando a mencionada inovação recursal, o que revela tentativa de supressão de instância face fundamentos não formulados perante o juízo de origem. Sendo assim, não se conhece dos documentos apresentados em sede recursal, bem como da alegação de urgência dos procedimentos adotados, contudo, mesmo assim sendo, nada impede o conhecimento do recurso. Preliminar rejeitada.
5. Conforme jurisprudência do STJ é devido, pelos planos de saúde, reembolso das despesas realizadas de modo particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
6. Ademais, a Lei. 9.656/98 em seu artigo 12, inciso VI, prevê que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem reembolsar as despesas feitas pelos beneficiários apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados/referenciados, nos limites das obrigações contratualmente estabelecidas. No caso dos autos, note-se que ficou comprovado pela recorrida que haviam profissionais credenciados para o caso, bem como foi opção livre da autora a escolha de médico não credenciado junto à recorrida. Diante disso, a autora não comprovou emergência que justificasse a não espera da autorização pelo plano para realização da cirurgia, sobretudo porque restou evidenciado documentalmente que o procedimento foi autorizado pelo plano.
7. Portanto, à míngua de prova de urgência e de emergência, acertada a sentença que julgou improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado com a livre escolha de profissional. Considerando que a parte requerida agiu em estrita observância ao contrato, incabível a pretendida reparação.
8. No tocante aos procedimentos de congelamento de óvulos, touca de resfriamento para realização de quimioterapia e exame genético de predisposição ao câncer, não há nos autos qualquer prova que demonstre a solicitação e a negativa por parte do plano de saúde, não sendo crível solicitação de reembolso posterior sem ao menos oportunizar ao plano que se manifeste previamente. Se a autora optou por não observar os procedimentos contratuais relacionados à cobertura e se submeter a tratamento com seus próprios recursos, sem ser caso de urgência ou de emergência , deverá arcar com o respectivo custeio (CPC, art. 373, I), até porque não se observa qualquer atuação indevida atribuída à operadora de saúde.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios para o patrono do recorrido, estes fixados em 10% do valor corrigido da causa.

11.Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PRÉVIA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIVRE ESCOLHA DA RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMARES AFASTADAS. NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou improcedentes os pleitos autorais que tinham como escopo o ressarcimento referente aos custos arcados pela Requerente no tratamento de câncer de mama.
2. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas.
3. Suscitadas preliminares de inadmissibilidade de prova documental acostada a posteriori bem como de inovação recursal.
4. A parte recorrente colecionou aos autos documento “novo” ao qual já tinha acesso quando do ajuizamento da ação, bem como alega urgência nos procedimentos por ela adotados, utilizando-se de tal documento para subsidiar suas alegações. É evidente a inovação recursal, uma vez que indica fato e documentos já existentes, os quais não foram juntados no momento oportuno, quais sejam: na inicial ou na réplica, para se contrapor aos fatos impeditivos do seu direito indicados na contestação, havendo evidente intuito de suprir a preclusão operada. Ademais, não é possível a parte recorrente trazer novos argumentos e documentos em sede recursal, quando deixou de apresentar a devida fundamentação e comprovação no momento oportuno. Assim, a juntada extemporânea de documentos em sede recursal (bem como os fundamentos amparados nos respectivos documentos) configuram fato novo, caracterizando a mencionada inovação recursal, o que revela tentativa de supressão de instância face fundamentos não formulados perante o juízo de origem. Sendo assim, não se conhece dos documentos apresentados em sede recursal, bem como da alegação de urgência dos procedimentos adotados, contudo, mesmo assim sendo, nada impede o conhecimento do recurso. Preliminar rejeitada.
5. Conforme jurisprudência do STJ é devido, pelos planos de saúde, reembolso das despesas realizadas de modo particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
6. Ademais, a Lei. 9.656/98 em seu artigo 12, inciso VI, prevê que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem reembolsar as despesas feitas pelos beneficiários apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados/referenciados, nos limites das obrigações contratualmente estabelecidas. No caso dos autos, note-se que ficou comprovado pela recorrida que haviam profissionais credenciados para o caso, bem como foi opção livre da autora a escolha de médico não credenciado junto à recorrida. Diante disso, a autora não comprovou emergência que justificasse a não espera da autorização pelo plano para realização da cirurgia, sobretudo porque restou evidenciado documentalmente que o procedimento foi autorizado pelo plano.
7. Portanto, à míngua de prova de urgência e de emergência, acertada a sentença que julgou improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado com a livre escolha de profissional. Considerando que a parte requerida agiu em estrita observância ao contrato, incabível a pretendida reparação.
8. No tocante aos procedimentos de congelamento de óvulos, touca de resfriamento para realização de quimioterapia e exame genético de predisposição ao câncer, não há nos autos qualquer prova que demonstre a solicitação e a negativa por parte do plano de saúde, não sendo crível solicitação de reembolso posterior sem ao menos oportunizar ao plano que se manifeste previamente. Se a autora optou por não observar os procedimentos contratuais relacionados à cobertura e se submeter a tratamento com seus próprios recursos, sem ser caso de urgência ou de emergência , deverá arcar com o respectivo custeio (CPC, art. 373, I), até porque não se observa qualquer atuação indevida atribuída à operadora de saúde.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios para o patrono do recorrido, estes fixados em 10% do valor corrigido da causa.

11.Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95