Tribunal: TJDFT
Processo: 0731668-12.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-05-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.
1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo.
2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento.
4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais.
5. Apelação conhecida e improvida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.
1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo.
2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento.
4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais.
5. Apelação conhecida e improvida.