Tribunal: TJDFT
Processo: 0738829-73.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-02
Data de publicação: 2021-06-17

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano.
A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).
Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos.
Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano.
A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).
Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos.
Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.