Tribunal: TJDFT
Processo: 0709929-31.2020.8.07.0006
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-07-30
Data de publicação: 2021-08-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE CANCER. MASTECTOMIA RADICAL. ABUSIVIDADE. RECURSO ADESIVO. NÃO CONHECIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A primeira ré, Central Nacional Unimed, ora primeira recorrente, interpôs recurso em face da sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que confirmou os efeitos da tutela e julgou procedentes os pedidos iniciais para: “I - CONDENAR as rés SOLIDARIAMENTE na obrigação de fazer, consistente em custear o tratamento, conforme prescrição médica, incluindo o referido fármaco (Ácido Zoledrônico Semestral - ZOMETA), por semestre, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por negativa indevida, até o limite de R$ 15.000,00; II – CONDENAR as rés SOLIDARIAMENTE a pagar a parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com atualização e juros de mora a partir da presente decisão."
3. Alega, em preliminar, o recebimento do presente recurso com efeito suspensivo, fundado no receio de lesão grave de difícil reparação.
4. No mérito, afirma que agiu de acordo com o contrato entabulado entre as partes e legislação atinente à matéria. Afirma que a patologia da autora/recorrida não está inclusa na DUT54 como cobertura obrigatória, não possuindo cobertura contratual, portanto, não há de se falar em conduta ilícita ou irregular. Aduz que o tratamento também não foi indicado pelo profissional médico assistente da recorrida como procedimento de emergência/urgência, não configurando, portanto, situação que porventura pudesse relativizar os parâmetros de coberturas obrigatórias. Requer a reforma da sentença para julgar os pedidos iniciais totalmente improcedentes.
5. A recorrida, em contrarrazões, à primeira recorrente, afirma que o recurso foi interposto apenas para procrastinar o feito e rediscutir a matéria já analisada. Afirma que a Lei 9.656/98, art. 10 e 12, autorizam, como exceção, a cobertura de tratamentos antineoplásticos domiciliares, como no exato caso da recorrida. Portanto, está claro o direito da recorrida. Requer a manutenção da sentença.
6. A autora, ora autora/recorrente, interpôs recurso adesivo em face da sentença, requerendo a majoração do valor da condenação em danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais). A primeira recorrente, Central Unimed, apresentou contrarrazões ao recurso interposto pela autora/recorrente. Afirma que não cabe Recurso Adesivo no Juizado Especial. Requer o não conhecimento do Recurso. A segunda ré/recorrente, em contrarrazões ao Recurso Adesivo apresentado pela autora/recorrente, reitera os termos do recurso interposto. No entanto, estranhamente, requer a manutenção da sentença. Assiste razão as recorrentes, isto porque é inadmissível Recurso Adesivo ao Recurso Inominado no sistema do Juizado Especial porque não previsto na Lei no 9.099/95. Nesse sentido o acórdão no 1049573, publicado no DJE em 26/09/2017. Recurso Adesivo Não Conhecido.
7. A segunda ré, ora segunda recorrente, também interpôs recurso em face da sentença. Alega ausência de responsabilidade frente a obrigação de fazer imposta à ora recorrente. Esclarece que é mera Administradora de Benefícios e a co-ré como Operadora do Plano de Saúde contratado pela autora/recorrida, ou seja, a ora recorrente é responsável apenas pelas atividades de cunho administrativo, restando impedida de fornecer qualquer serviço próprio de Operadora de Plano de Saúde, como é o caso do fornecimento de medicamento pleiteada e concedida nos autos. Portanto, a responsabilidade exclusiva da Operadora do Plano frente a obrigação de fazer determinada nos autos pela sentença. Sendo que está excluída a responsabilidade da ora recorrente, inexistência de condenação em danos morais. Requer a reforma da sentença.
8. A autora/recorrida, em contrarrazões, à segunda recorrente, requer a manutenção da sentença.
9. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. No mesmo sentido, o enunciado da Súmula 469 do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
10. Diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, "pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde". Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
11. A autora/recorrida foi diagnosticada com Neoplasia de Mama, câncer de um tipo de células glandulares e diante da gravidade foi submetida a cirurgia de mastectomia radical. Sendo necessária a utilização de medicamento coadjuvante para evitar complicações ósseas, e, dentre outros foi receitado o Ácido Zoledrônico Semestral (Zometa), porém, o Plano de Saúde, ora primeira recorrente, negou a autorização.
12. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS.
13. Destaco que a Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. Portanto, restando devidamente documentado nos autos que o médico responsável pela paciente concluiu pela utilização do medicamento ZOMETA – 4mg – 01 ampola por semestre, ID 23534212, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele é o profissional que acompanha a paciente e tem ciência do necessário de forma a assegurar o seu direito à saúde.
15. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora/recorrida.
16. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
17. Todos aqueles que integram a cadeia de consumo, auferindo vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, devem responder solidariamente pelos danos causados ao consumidor, por força das disposições contidas no parágrafo único do artigo 7.o e 34 do CDC. Não é demais ressaltar que se trata de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no art. 7o do CDC. Nesse contexto, a responsabilidade se estende a todos que tomarem parte na atividade de colocação do serviço no mercado de consumo.
18. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar o custeio do tratamento médico, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
19. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
20. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação solidária das rés no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
21. Nesse contexto, irretocável a sentença que condenou a administradora e a operadora do plano de saúde, solidariamente, ao pagamento de indenização pelos danos morais e a custear o tratamento da autora/recorrente conforme prescrição médica.
22. RECURSOS DAS RÉS/RECORRENTES CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. RECURSO ADESIVO DA AUTORA/RECORRENTE NÃO CONHECIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos.
23. Condeno as rés/recorrentes vencidas ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada uma, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
24. Condeno a autora/recorrente vencidas ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada uma das rés/recorrentes, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE CANCER. MASTECTOMIA RADICAL. ABUSIVIDADE. RECURSO ADESIVO. NÃO CONHECIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A primeira ré, Central Nacional Unimed, ora primeira recorrente, interpôs recurso em face da sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que confirmou os efeitos da tutela e julgou procedentes os pedidos iniciais para: “I - CONDENAR as rés SOLIDARIAMENTE na obrigação de fazer, consistente em custear o tratamento, conforme prescrição médica, incluindo o referido fármaco (Ácido Zoledrônico Semestral - ZOMETA), por semestre, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por negativa indevida, até o limite de R$ 15.000,00; II – CONDENAR as rés SOLIDARIAMENTE a pagar a parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com atualização e juros de mora a partir da presente decisão."
3. Alega, em preliminar, o recebimento do presente recurso com efeito suspensivo, fundado no receio de lesão grave de difícil reparação.
4. No mérito, afirma que agiu de acordo com o contrato entabulado entre as partes e legislação atinente à matéria. Afirma que a patologia da autora/recorrida não está inclusa na DUT54 como cobertura obrigatória, não possuindo cobertura contratual, portanto, não há de se falar em conduta ilícita ou irregular. Aduz que o tratamento também não foi indicado pelo profissional médico assistente da recorrida como procedimento de emergência/urgência, não configurando, portanto, situação que porventura pudesse relativizar os parâmetros de coberturas obrigatórias. Requer a reforma da sentença para julgar os pedidos iniciais totalmente improcedentes.
5. A recorrida, em contrarrazões, à primeira recorrente, afirma que o recurso foi interposto apenas para procrastinar o feito e rediscutir a matéria já analisada. Afirma que a Lei 9.656/98, art. 10 e 12, autorizam, como exceção, a cobertura de tratamentos antineoplásticos domiciliares, como no exato caso da recorrida. Portanto, está claro o direito da recorrida. Requer a manutenção da sentença.
6. A autora, ora autora/recorrente, interpôs recurso adesivo em face da sentença, requerendo a majoração do valor da condenação em danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais). A primeira recorrente, Central Unimed, apresentou contrarrazões ao recurso interposto pela autora/recorrente. Afirma que não cabe Recurso Adesivo no Juizado Especial. Requer o não conhecimento do Recurso. A segunda ré/recorrente, em contrarrazões ao Recurso Adesivo apresentado pela autora/recorrente, reitera os termos do recurso interposto. No entanto, estranhamente, requer a manutenção da sentença. Assiste razão as recorrentes, isto porque é inadmissível Recurso Adesivo ao Recurso Inominado no sistema do Juizado Especial porque não previsto na Lei no 9.099/95. Nesse sentido o acórdão no 1049573, publicado no DJE em 26/09/2017. Recurso Adesivo Não Conhecido.
7. A segunda ré, ora segunda recorrente, também interpôs recurso em face da sentença. Alega ausência de responsabilidade frente a obrigação de fazer imposta à ora recorrente. Esclarece que é mera Administradora de Benefícios e a co-ré como Operadora do Plano de Saúde contratado pela autora/recorrida, ou seja, a ora recorrente é responsável apenas pelas atividades de cunho administrativo, restando impedida de fornecer qualquer serviço próprio de Operadora de Plano de Saúde, como é o caso do fornecimento de medicamento pleiteada e concedida nos autos. Portanto, a responsabilidade exclusiva da Operadora do Plano frente a obrigação de fazer determinada nos autos pela sentença. Sendo que está excluída a responsabilidade da ora recorrente, inexistência de condenação em danos morais. Requer a reforma da sentença.
8. A autora/recorrida, em contrarrazões, à segunda recorrente, requer a manutenção da sentença.
9. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. No mesmo sentido, o enunciado da Súmula 469 do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
10. Diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, "pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde". Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
11. A autora/recorrida foi diagnosticada com Neoplasia de Mama, câncer de um tipo de células glandulares e diante da gravidade foi submetida a cirurgia de mastectomia radical. Sendo necessária a utilização de medicamento coadjuvante para evitar complicações ósseas, e, dentre outros foi receitado o Ácido Zoledrônico Semestral (Zometa), porém, o Plano de Saúde, ora primeira recorrente, negou a autorização.
12. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS.
13. Destaco que a Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130, 07110362220168070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. Portanto, restando devidamente documentado nos autos que o médico responsável pela paciente concluiu pela utilização do medicamento ZOMETA – 4mg – 01 ampola por semestre, ID 23534212, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele é o profissional que acompanha a paciente e tem ciência do necessário de forma a assegurar o seu direito à saúde.
15. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora/recorrida.
16. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais.
17. Todos aqueles que integram a cadeia de consumo, auferindo vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, devem responder solidariamente pelos danos causados ao consumidor, por força das disposições contidas no parágrafo único do artigo 7.o e 34 do CDC. Não é demais ressaltar que se trata de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no art. 7o do CDC. Nesse contexto, a responsabilidade se estende a todos que tomarem parte na atividade de colocação do serviço no mercado de consumo.
18. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar o custeio do tratamento médico, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
19. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).
20. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação solidária das rés no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
21. Nesse contexto, irretocável a sentença que condenou a administradora e a operadora do plano de saúde, solidariamente, ao pagamento de indenização pelos danos morais e a custear o tratamento da autora/recorrente conforme prescrição médica.
22. RECURSOS DAS RÉS/RECORRENTES CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. RECURSO ADESIVO DA AUTORA/RECORRENTE NÃO CONHECIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos.
23. Condeno as rés/recorrentes vencidas ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada uma, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
24. Condeno a autora/recorrente vencidas ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada uma das rés/recorrentes, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida.