Tribunal: TJDFT
Processo: 0731438-33.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLAGIOCEFALIA. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c dano moral), julgou improcedentes os pedidos objetivando a condenação da ré em custear o tratamento com órtese craniana, na forma prescrita pelo médico assistente.

2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva.

3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.

4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.

5. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.

6. Ademais, a terapêutica indicada mantém o equilíbrio contratual entre plano de saúde e segurado, pois sua autorização reduz custos com posterior necessidade cirúrgica, internações e terapêuticas para reestabelecer a saúde do paciente, não havendo justificativas plausíveis para sua negativa.

7. O descumprimento do pacto da espécie – seguro saúde - atenta diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, evidenciando dano moral, que nessa hipótese, caracteriza-se na modalidade in re ipsa.

8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLAGIOCEFALIA. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c dano moral), julgou improcedentes os pedidos objetivando a condenação da ré em custear o tratamento com órtese craniana, na forma prescrita pelo médico assistente.

2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva.

3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.

4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.

5. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.

6. Ademais, a terapêutica indicada mantém o equilíbrio contratual entre plano de saúde e segurado, pois sua autorização reduz custos com posterior necessidade cirúrgica, internações e terapêuticas para reestabelecer a saúde do paciente, não havendo justificativas plausíveis para sua negativa.

7. O descumprimento do pacto da espécie – seguro saúde - atenta diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, evidenciando dano moral, que nessa hipótese, caracteriza-se na modalidade in re ipsa.

8. Recurso conhecido e provido.