Tribunal: TJDFT
Processo: 0713410-51.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-05-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713410-51.2019.8.07.0001 RECORRENTE: REGINA BOMFIM DOS SANTOS RECORRIDO: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAL. RECUSA. INTERVENÇÃO JUDICIAL. FLEXIBILIZAÇÃO E AMPLIAÇÃO DAS OBRIGAÇÕES DECORRENTES DO CONTRATO E DA RESOLUÇÃO DA ANS. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Súmula n. 608 do STJ. 2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos. 3. A designação off-label constitui prescrição médica individual para hipótese não prevista no registro oficial dos órgãos de regulação e controle, podendo, ou não, vincular-se a pesquisa, mas cuja prescrição não necessariamente é determinada pela existência dessa. 4. As disposições e os regramentos elaborados pelas agências são, em regra, as diretrizes objetivas que pontuam segurança e eficácia de produtos, a partir de estudos que envolvem diversas etapas, mas não as esgotam, haja vista a incompletude, ao final, de encerrar o ciclo de estudos pós-comercialização. 5. O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento. 6. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade. 7. Comprovada nos autos a indicação médica da Autora e que o procedimento indicado tinha a finalidade de “promover controle de longo prazo da doença. Evitando-se a progressão e óbito precoce pela doença” e era necessário, tanto que foi autorizado em quase toda a extensão descrita pelo cirurgião pela Apelante, e não comprovado nos autos pela Apelante que havia outro tratamento e material apto a substituir o indicado, é curial que a Autora não poderia ficar sem tratamento, portanto, por meio de uma flexibilização e ampliação das obrigações decorrentes do contrato e da resolução da ANS, deve a Apelante arcar com os custos integrais do procedimento a que a Autora foi submetida. 8. Não há falar em dano extrapatrimonial quando não há descumprimento contratual ou o cometimento de qualquer ato ilícito pela Apelante. 9. Em face do parcial provimento do recurso da Ré, os ônus da sucumbência foram redistribuídos, para condenar a Autora e a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, cuja exigibilidade fica suspensa em relação à Autora em face da gratuidade da justiça concedida. 10. Os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa foram majorados para 12% (doze por cento), nos termos do § 11 do art. 85 do CPC. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta à Apelante ao pagamento dos danos morais. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 186, 187, 247 e 927, todos do Código Civil, e 6o do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a parte recorrida, ao negar cobrir o tratamento prescrito pelo médico responsável, cometeu ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. Requer a condenação do recorrido ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos extrapatrimoniais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada afronta aos artigos 186, 187, 247 e 927, todos do Código Civil, e 6o do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. No mesmo sentido, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 05/05/2021). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713410-51.2019.8.07.0001 RECORRENTE: REGINA BOMFIM DOS SANTOS RECORRIDO: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAL. RECUSA. INTERVENÇÃO JUDICIAL. FLEXIBILIZAÇÃO E AMPLIAÇÃO DAS OBRIGAÇÕES DECORRENTES DO CONTRATO E DA RESOLUÇÃO DA ANS. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Súmula n. 608 do STJ. 2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos. 3. A designação off-label constitui prescrição médica individual para hipótese não prevista no registro oficial dos órgãos de regulação e controle, podendo, ou não, vincular-se a pesquisa, mas cuja prescrição não necessariamente é determinada pela existência dessa. 4. As disposições e os regramentos elaborados pelas agências são, em regra, as diretrizes objetivas que pontuam segurança e eficácia de produtos, a partir de estudos que envolvem diversas etapas, mas não as esgotam, haja vista a incompletude, ao final, de encerrar o ciclo de estudos pós-comercialização. 5. O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento. 6. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade. 7. Comprovada nos autos a indicação médica da Autora e que o procedimento indicado tinha a finalidade de “promover controle de longo prazo da doença. Evitando-se a progressão e óbito precoce pela doença” e era necessário, tanto que foi autorizado em quase toda a extensão descrita pelo cirurgião pela Apelante, e não comprovado nos autos pela Apelante que havia outro tratamento e material apto a substituir o indicado, é curial que a Autora não poderia ficar sem tratamento, portanto, por meio de uma flexibilização e ampliação das obrigações decorrentes do contrato e da resolução da ANS, deve a Apelante arcar com os custos integrais do procedimento a que a Autora foi submetida. 8. Não há falar em dano extrapatrimonial quando não há descumprimento contratual ou o cometimento de qualquer ato ilícito pela Apelante. 9. Em face do parcial provimento do recurso da Ré, os ônus da sucumbência foram redistribuídos, para condenar a Autora e a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, cuja exigibilidade fica suspensa em relação à Autora em face da gratuidade da justiça concedida. 10. Os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa foram majorados para 12% (doze por cento), nos termos do § 11 do art. 85 do CPC. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta à Apelante ao pagamento dos danos morais. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 186, 187, 247 e 927, todos do Código Civil, e 6o do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a parte recorrida, ao negar cobrir o tratamento prescrito pelo médico responsável, cometeu ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. Requer a condenação do recorrido ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos extrapatrimoniais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada afronta aos artigos 186, 187, 247 e 927, todos do Código Civil, e 6o do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. No mesmo sentido, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 05/05/2021). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023