Tribunal: TJDFT
Processo: 0708658-87.2020.8.07.0005
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-12-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. TRATAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE. METÁSTASE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA

1. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle e melhora dos sintomas da doença.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 428/2017, vigente ao tempo do evento (atualmente revogada pela RN 465/2021), disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de off label, isto é, medicamento, cujo uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
5. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e frustração causados pela quebra da legítima expectativa do consumidor.
6. O valor da indenização deve ser mantido, pois se encontra em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.

7. Recurso conhecido e não provido.
6. O valor da indenização deve ser mantido, pois se encontra em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. TRATAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE. METÁSTASE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA

1. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle e melhora dos sintomas da doença.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 428/2017, vigente ao tempo do evento (atualmente revogada pela RN 465/2021), disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de off label, isto é, medicamento, cujo uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
5. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e frustração causados pela quebra da legítima expectativa do consumidor.
6. O valor da indenização deve ser mantido, pois se encontra em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.

7. Recurso conhecido e não provido.
6. O valor da indenização deve ser mantido, pois se encontra em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.
7. Recurso conhecido e não provido.