Tribunal: TJDFT
Processo: 0740486-68.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-23

Ementa:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO – REMOÇÃO POR VIA ÁREAL – LEGÍTIMA RECUSA AO RESSARCIMENTO – EXCLUSÃO PREVISTA NO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. É legítima a recusa, por parte da operadora de plano de saúde, ao reembolso de despesas de segurado com remoção por meio de UTI aérea móvel, excluída do rol de coberturas do serviço contratado, em especial quando não atendida a exigência estabelecida no contrato para tanto. Nesse sentido o acórdão n. 1243070, 07089086920198070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
2. Na origem, as autoras apresentaram a pretensão de ressarcimento da despesa realizada com o deslocamento em UTI móvel aérea do interior da Bahia para a Capital do Estado em abril de 2020, ao fundamento de que em 2017, quando também ocorreu outra situação de urgência médica com a segurada Ana Izabel, houve o reembolso de despesa de mesma natureza. Aduziram que no momento da remoção o Plano de Saúde já havia autorizado a internação da paciente em Hospital da Capital do Estado. Acrescentaram que o art. 30 do Regulamento do Plano de Saúde necessita de interpretação sistêmica e que a situação da segurada naquele momento era de urgência médica.
3. O Regulamento do Plano de Saúde, que opera na modalidade de autogestão, dispõe:
“Art. 22 - Estão excluídos das coberturas concedidas pela ASSEFAZ os seguintes procedimentos:
[...]
XII - Remoção por via aérea, e outras que não se enquadrem nos critérios definidos na cláusula que trata das remoções;
[...]
Art. 30 - Será garantida a cobertura da remoção inter-hospitalar, via terrestre, dentro da área geográfica de abrangência do plano (artigo 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/1998), preferencialmente no mesmo município da internação, ficando garantido ainda:
§1o. A cobertura de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente;
§2o. A cobertura de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.”
4. Nessa quadra, e com respeito ao entendimento diverso inaugurado na sentença, reconheço que o Regulamento do Plano veda a remoção por via aérea. Por outro lado, verifico que a titular do Plano de Saúde é detentora de conhecimento jurídico, porque se apresenta como Procuradora da Fazenda Nacional, de modo que tem condições de compreender o alcance da vedação de cobertura existente no Regulamento e interpretar adequadamente as informações que lhe foram dadas pelos prepostos do Plano de Saúde. Em assim sendo, não é plausível se admitir que a autorização para internação da segurada em Hospital situado em Salvador induziu a segurada a acreditar que o Plano de Saúde reembolsaria as despesas de remoção por via aérea, ainda que isso tenha ocorrido em outra oportunidade.
5. Com esses fundamentos dou provimento ao recurso para julgar improcedentes os pedidos.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO – REMOÇÃO POR VIA ÁREAL – LEGÍTIMA RECUSA AO RESSARCIMENTO – EXCLUSÃO PREVISTA NO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. É legítima a recusa, por parte da operadora de plano de saúde, ao reembolso de despesas de segurado com remoção por meio de UTI aérea móvel, excluída do rol de coberturas do serviço contratado, em especial quando não atendida a exigência estabelecida no contrato para tanto. Nesse sentido o acórdão n. 1243070, 07089086920198070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
2. Na origem, as autoras apresentaram a pretensão de ressarcimento da despesa realizada com o deslocamento em UTI móvel aérea do interior da Bahia para a Capital do Estado em abril de 2020, ao fundamento de que em 2017, quando também ocorreu outra situação de urgência médica com a segurada Ana Izabel, houve o reembolso de despesa de mesma natureza. Aduziram que no momento da remoção o Plano de Saúde já havia autorizado a internação da paciente em Hospital da Capital do Estado. Acrescentaram que o art. 30 do Regulamento do Plano de Saúde necessita de interpretação sistêmica e que a situação da segurada naquele momento era de urgência médica.
3. O Regulamento do Plano de Saúde, que opera na modalidade de autogestão, dispõe:
“Art. 22 - Estão excluídos das coberturas concedidas pela ASSEFAZ os seguintes procedimentos:
[...]
XII - Remoção por via aérea, e outras que não se enquadrem nos critérios definidos na cláusula que trata das remoções;
[...]
Art. 30 - Será garantida a cobertura da remoção inter-hospitalar, via terrestre, dentro da área geográfica de abrangência do plano (artigo 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/1998), preferencialmente no mesmo município da internação, ficando garantido ainda:
§1o. A cobertura de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente;
§2o. A cobertura de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do beneficiário estar cumprindo período de carência para internação.”
4. Nessa quadra, e com respeito ao entendimento diverso inaugurado na sentença, reconheço que o Regulamento do Plano veda a remoção por via aérea. Por outro lado, verifico que a titular do Plano de Saúde é detentora de conhecimento jurídico, porque se apresenta como Procuradora da Fazenda Nacional, de modo que tem condições de compreender o alcance da vedação de cobertura existente no Regulamento e interpretar adequadamente as informações que lhe foram dadas pelos prepostos do Plano de Saúde. Em assim sendo, não é plausível se admitir que a autorização para internação da segurada em Hospital situado em Salvador induziu a segurada a acreditar que o Plano de Saúde reembolsaria as despesas de remoção por via aérea, ainda que isso tenha ocorrido em outra oportunidade.
5. Com esses fundamentos dou provimento ao recurso para julgar improcedentes os pedidos.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.