Tribunal: TJDFT
Processo: 0729937-44.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-05
Data de publicação: 2021-05-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OPDIVO. NIVOLUMAB. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese a demandante pretende compelir a ré a custear a aquisição do medicamento "Opdivo" (Nivolumab), para o tratamento de neoplasia com metástases. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado para tratar a doença do paciente e a deliberação sobre os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento. 4.2. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído por outro fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.3. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente singelamente a partir dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo. 4.4. Necessidade de adoção dos critérios estabelecidos pela "medicina baseada em evidências".

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 5.1. No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, também gerou danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e parcialmente provimento.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OPDIVO. NIVOLUMAB. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese a demandante pretende compelir a ré a custear a aquisição do medicamento "Opdivo" (Nivolumab), para o tratamento de neoplasia com metástases. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado para tratar a doença do paciente e a deliberação sobre os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento. 4.2. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído por outro fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.3. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente singelamente a partir dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo. 4.4. Necessidade de adoção dos critérios estabelecidos pela "medicina baseada em evidências".

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 5.1. No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, também gerou danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e parcialmente provimento.