Tribunal: TJDFT
Processo: 0733789-13.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-27
Data de publicação: 2021-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. AMIOTROFIA ESPINHAL – AME. DEVER DE COBERTURA. FÁRMACO DE ALTO CUSTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ESCOLHA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA.
1 – O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde do segurado, referentes às doenças previstas no ajuste.
2 – O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3 – Ainda que o fármaco não esteja listado no rol de medicamentos da Anvisa, tendo sido indicado para o tratamento da doença que acomete o Autor e havendo prova nos autos no sentido que o paciente é elegível para a utilização do fármaco, é obrigação do plano de saúde arcar com o custo dele.
4 – É indevida a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de fármaco aprovado pela ANVISA, ainda que a bula do medicamento indicado ao paciente traga informação sobre a ausência de comprovação do seu uso em adultos (off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça.
5 – A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
6 – A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7 – Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
8 – Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. AMIOTROFIA ESPINHAL – AME. DEVER DE COBERTURA. FÁRMACO DE ALTO CUSTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ESCOLHA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA.
1 – O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde do segurado, referentes às doenças previstas no ajuste.
2 – O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3 – Ainda que o fármaco não esteja listado no rol de medicamentos da Anvisa, tendo sido indicado para o tratamento da doença que acomete o Autor e havendo prova nos autos no sentido que o paciente é elegível para a utilização do fármaco, é obrigação do plano de saúde arcar com o custo dele.
4 – É indevida a negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de fármaco aprovado pela ANVISA, ainda que a bula do medicamento indicado ao paciente traga informação sobre a ausência de comprovação do seu uso em adultos (off label), consoante a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça.
5 – A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
6 – A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7 – Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
8 – Apelação conhecida e parcialmente provida.