Tribunal: TJDFT
Processo: 0703214-46.2020.8.07.0014
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-17
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. ZOMETA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI).
10. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que as despesas médicas suportadas pelo beneficiário devem ser ressarcidas em conformidade com a tabela do plano de saúde firmada em contrato, restrição válida inclusive nos casos de urgência e de emergência. Precedentes.
11. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
12. Recursos conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. ZOMETA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI).
10. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que as despesas médicas suportadas pelo beneficiário devem ser ressarcidas em conformidade com a tabela do plano de saúde firmada em contrato, restrição válida inclusive nos casos de urgência e de emergência. Precedentes.
11. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
12. Recursos conhecido e parcialmente provido.