Tribunal: TJDFT
Processo: 0701557-74.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-05
Data de publicação: 2021-08-18

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. DESCABIMENTO.
1. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas no CID-10, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo cirurgião assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
2. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico ao paciente.
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
4. Configurada a necessidade do medicamento indicado a paciente que corria risco de agravamento de sua situação de saúde, ante a negativa de cobertura pelo plano de saúde, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes do tratamento realizado às expensas do beneficiário.
5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais.
6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. DESCABIMENTO.
1. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas no CID-10, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo cirurgião assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
2. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico ao paciente.
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
4. Configurada a necessidade do medicamento indicado a paciente que corria risco de agravamento de sua situação de saúde, ante a negativa de cobertura pelo plano de saúde, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes do tratamento realizado às expensas do beneficiário.
5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais.
6. Recurso parcialmente provido.