Tribunal: TJDFT
Processo: 0705866-36.2020.8.07.0014
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-19
Data de publicação: 2021-09-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA E MEDICAÇÕES NECESSÁRIAS AO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, transplante alogênico de medula óssea, bem como as medicações necessárias ao procedimento, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Como o valor atribuído à causa não é muito baixo, irrisório ou inestimável, os honorários devem ser fixados consoante o preceituado no art. 85, §§ 2o e 6o, desse diploma legal, ou seja, entre os patamares de dez por cento (10%) a vinte por cento (20%) do valor da causa, e não por apreciação equitativa.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA E MEDICAÇÕES NECESSÁRIAS AO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, transplante alogênico de medula óssea, bem como as medicações necessárias ao procedimento, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Como o valor atribuído à causa não é muito baixo, irrisório ou inestimável, os honorários devem ser fixados consoante o preceituado no art. 85, §§ 2o e 6o, desse diploma legal, ou seja, entre os patamares de dez por cento (10%) a vinte por cento (20%) do valor da causa, e não por apreciação equitativa.
6. Apelo não provido.