Tribunal: TJDFT
Processo: 0729971-19.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÍNDROME DE WEST. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA. MÉTODO BOBATH. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula no 608).

2 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.

3 – O plano de saúde não pode impedir o paciente de receber o tratamento terapêutico vindicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.

4 – Tendo a médica responsável indicado a realização de tratamento multidisciplinar para a Síndrome de West constatada no bebê, com fisioterapia pelo método Bobath, e havendo cobertura para tratamentos fisioterápicos, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.

5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.

Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÍNDROME DE WEST. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA. MÉTODO BOBATH. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula no 608).

2 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.

3 – O plano de saúde não pode impedir o paciente de receber o tratamento terapêutico vindicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.

4 – Tendo a médica responsável indicado a realização de tratamento multidisciplinar para a Síndrome de West constatada no bebê, com fisioterapia pelo método Bobath, e havendo cobertura para tratamentos fisioterápicos, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.

5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.

Apelação Cível parcialmente provida.