Tribunal: TJDFT
Processo: 0706265-55.2021.8.07.0006
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO. LESÃO NO OMBRO. CIRURGUIA PELO PROCEDIMENTO DENOMINADO ORTOTRIPSIA. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para a restituir ao autor a quantia de R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais), referente aos custos com procedimento médico, por negativa de cobertura do plano de saúde, para tratamento de lesão no ombro, diagnosticado como bursite; e, bem como indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que ao contrário do que foi dito na sentença, o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que o judiciário não pode decidir ao contrário da regulamentação feita pela Agência Nacional de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando também a indenização por danos morais. Sem contrarrazões.
3. A parte ré é entidade de autogestão em assistência à saúde, de modo que não se aplicam as normas protetivas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Ortotripsia, para lesão de ombro, diagnosticado como bursite, cuja necessidade de realização foi ratificada pelo profissional indicado pelo Convênio, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. Ademais, conforme fundamentado pela n. sentenciante: “a deliberação do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora”. Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
6. Dano moral. É entendimento da Turma que, quando o consumidor arcar com os custos de tratamento particular e não sendo a situação de perigo de vida, a negativa de reembolso, por si só, não caracteriza dano moral. No caso concreto, quando o autor já ciente de que seu plano previa cobertura para o tratamento que precisava, ele buscou atendimento particular e depois fez pedido de reembolso, não havendo atos por parte da ré que pudesse ofender os atributos da personalidade do autor. Por tais motivos não há falar em dano moral. (Acórdão 1335619, 07067047620208070014, , Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/4/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença mantida nos demais termos.
8. Custas recolhidas. Sem honorários porque o recorrente venceu.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO. LESÃO NO OMBRO. CIRURGUIA PELO PROCEDIMENTO DENOMINADO ORTOTRIPSIA. LAUDO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO DEVIDA. CUSTEIO COM RECURSOS PRÓPRIOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Insurge-se a recorrente-ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para a restituir ao autor a quantia de R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais), referente aos custos com procedimento médico, por negativa de cobertura do plano de saúde, para tratamento de lesão no ombro, diagnosticado como bursite; e, bem como indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
2. A parte recorrente, em seu recurso, alegou que agiu no exercício regular do seu direito, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual para o procedimento solicitado e que ao contrário do que foi dito na sentença, o rol da ANS, nos termos do art. 2o, da Resolução no 465/2021, é taxativo e não exemplificativo. Mencionou o REsp no 1733013/PR, o qual ratifica o entendimento de o rol da ANS ser taxativo, inexistindo obrigatoriedade de o Plano de Saúde cobrir procedimentos não previstos no contrato. Alegou que o judiciário não pode decidir ao contrário da regulamentação feita pela Agência Nacional de Saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando também a indenização por danos morais. Sem contrarrazões.
3. A parte ré é entidade de autogestão em assistência à saúde, de modo que não se aplicam as normas protetivas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. É entendimento pacífico das turmas recursais do ETJDFT que a Lei no 9.656/98 estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedentes: (Acórdão 1351382, 07514173320208070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada); (Acórdão 1365595, 07486034820208070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1360932, 07099293120208070006, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 30/7/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A existência de laudo ou relatório que indique a prioridade do tratamento denominado Ortotripsia, para lesão de ombro, diagnosticado como bursite, cuja necessidade de realização foi ratificada pelo profissional indicado pelo Convênio, é o suficiente para a obrigatoriedade da cobertura pela recorrente. Ademais, conforme fundamentado pela n. sentenciante: “a deliberação do plano de saúde não pode ter primazia sobre os tratamentos prescritos e devidamente justificados por especialista que acompanha o paciente, conforme laudo técnico juntado aos autos pela parte autora”. Precedentes: (Acórdão 1360633, 07031551820218070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
6. Dano moral. É entendimento da Turma que, quando o consumidor arcar com os custos de tratamento particular e não sendo a situação de perigo de vida, a negativa de reembolso, por si só, não caracteriza dano moral. No caso concreto, quando o autor já ciente de que seu plano previa cobertura para o tratamento que precisava, ele buscou atendimento particular e depois fez pedido de reembolso, não havendo atos por parte da ré que pudesse ofender os atributos da personalidade do autor. Por tais motivos não há falar em dano moral. (Acórdão 1335619, 07067047620208070014, , Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/4/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença mantida nos demais termos.
8. Custas recolhidas. Sem honorários porque o recorrente venceu.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme previsto na regra do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.