Tribunal: TJDFT
Processo: 0712304-02.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-07
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E OUTRAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapias ocupacionais, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
5. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.
6. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E OUTRAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapias ocupacionais, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
5. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.
6. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido.