Tribunal: TJDFT
Processo: 0726985-13.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-16

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA MALIGNO DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO: ONCOTYPE DX. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo (necessidade de perícia técnica contábil para apuração dos valores de reembolso dentro dos limites contratuais).

A. A presente demanda foi ajuizada pela recorrida, em 14.05.2021, com fundamento na negativa de cobertura de exame para acompanhamento de câncer de mama. A tutela antecipada foi deferida, em 18.05.2021, (...) para determinar a ré que autorize a realização do procedimento constante do pedido médico de id. 91778079, qual seja, Oncotype Dx (exame genético), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (...). A medida de urgência somente foi efetivamente cumprida em julho/2021, sendo que consta, inclusive, pedido de aplicação de multa por descumprimento. E o dispositivo da sentença revista resultou assim consignado: [...] JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para condenar a Empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser corrigida monetariamente, pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ), com juros legais de 1% a.m., a contar da citação (29/01/2021), conforme art. 405 do Código Civil. Confirmo a decisão deferida em sede de tutela de urgência, para determinar à Empresa ré o custeio do exame médico solicitado.

B. Nesse quadro fático e processual (obrigação de fazer cumprida – exame autorizado e realizado em julho/2017), revela-se despicienda ao deslinde da demanda eventual perícia à apuração de eventual valor de reembolso, mesmo porque não existiria evidência de que a recorrida tenha arcado com qualquer valor para realização do exame (juntada guia autorizativa do convênio para essa finalidade).

II. MÉRITO

A. Incidência das respectivas normas protetivas (CDC, artigos 2o e 3o e 14o).

B. As isoladas alegações da recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela consumidora (negativa do plano de saúde de cobrir exame genético: Oncotype Dx), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatórios médicos – ID. 29741008 e ID. 29741026)

C. Saliente-se que a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

D. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o).

E. No caso concreto, a médica responsável pelo tratamento da requerente relatou que a “paciente tem indicação formal de realizar na peça cirúrgica teste genômico, a saber Oncotype, para auxílio na definição de estratégia terapêutica adjuvante, na tentativa de poupá-la, uma vez que trata-se de paciente jovem, cujo tumor apresenta característica de risco intermediário a alto de recorrência” e que “o exame supracitado é capaz de definir, com segurança, necessidade ou não de quimioterapia adjuvante” (relatórios médicos – ID. 29741008 e ID. 29741026).

F. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente.

G. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).

H. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.

III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA MALIGNO DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO: ONCOTYPE DX. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo (necessidade de perícia técnica contábil para apuração dos valores de reembolso dentro dos limites contratuais).

A. A presente demanda foi ajuizada pela recorrida, em 14.05.2021, com fundamento na negativa de cobertura de exame para acompanhamento de câncer de mama. A tutela antecipada foi deferida, em 18.05.2021, (...) para determinar a ré que autorize a realização do procedimento constante do pedido médico de id. 91778079, qual seja, Oncotype Dx (exame genético), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (...). A medida de urgência somente foi efetivamente cumprida em julho/2021, sendo que consta, inclusive, pedido de aplicação de multa por descumprimento. E o dispositivo da sentença revista resultou assim consignado: [...] JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para condenar a Empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser corrigida monetariamente, pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ), com juros legais de 1% a.m., a contar da citação (29/01/2021), conforme art. 405 do Código Civil. Confirmo a decisão deferida em sede de tutela de urgência, para determinar à Empresa ré o custeio do exame médico solicitado.

B. Nesse quadro fático e processual (obrigação de fazer cumprida – exame autorizado e realizado em julho/2017), revela-se despicienda ao deslinde da demanda eventual perícia à apuração de eventual valor de reembolso, mesmo porque não existiria evidência de que a recorrida tenha arcado com qualquer valor para realização do exame (juntada guia autorizativa do convênio para essa finalidade).

II. MÉRITO

A. Incidência das respectivas normas protetivas (CDC, artigos 2o e 3o e 14o).

B. As isoladas alegações da recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela consumidora (negativa do plano de saúde de cobrir exame genético: Oncotype Dx), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatórios médicos – ID. 29741008 e ID. 29741026)

C. Saliente-se que a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

D. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o).

E. No caso concreto, a médica responsável pelo tratamento da requerente relatou que a “paciente tem indicação formal de realizar na peça cirúrgica teste genômico, a saber Oncotype, para auxílio na definição de estratégia terapêutica adjuvante, na tentativa de poupá-la, uma vez que trata-se de paciente jovem, cujo tumor apresenta característica de risco intermediário a alto de recorrência” e que “o exame supracitado é capaz de definir, com segurança, necessidade ou não de quimioterapia adjuvante” (relatórios médicos – ID. 29741008 e ID. 29741026).

F. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente.

G. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).

H. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.

III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).