Tribunal: TJDFT
Processo: 0705655-39.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-08

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR “THERASUIT”. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. TIPO DE FISIOTERAPIA. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO. ESTABELECIMENTOS NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE.

1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear os tratamentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico responsável, além do pagamento de danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.

3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

4. Se o demandante opta pela continuidade do atendimento em clínica não credenciada, não pode o plano de saúde arcar com o custo dos valores cobrados por aquele estabelecimento, devendo incidir, no caso concreto, as cláusulas contratuais de reembolso.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.

6. Revelando-se desproporcional a fixação do valor da indenização por dano moral, há de ser adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR “THERASUIT”. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. TIPO DE FISIOTERAPIA. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO. ESTABELECIMENTOS NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE.

1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear os tratamentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico responsável, além do pagamento de danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.

3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

4. Se o demandante opta pela continuidade do atendimento em clínica não credenciada, não pode o plano de saúde arcar com o custo dos valores cobrados por aquele estabelecimento, devendo incidir, no caso concreto, as cláusulas contratuais de reembolso.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.

6. Revelando-se desproporcional a fixação do valor da indenização por dano moral, há de ser adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.