Tribunal: TJDFT
Processo: 0714175-85.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-09-01

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO EMPRESARIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEVATYL. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta às operadoras de planos de saúde, o que não os isenta de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, a capacidade econômica das partes, os aspectos punitivos e compensatórios da condenação, além da gravidade e a repercussão do dano moral.
7. A fixação nos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
8. Apelo conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO EMPRESARIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEVATYL. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta às operadoras de planos de saúde, o que não os isenta de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, a capacidade econômica das partes, os aspectos punitivos e compensatórios da condenação, além da gravidade e a repercussão do dano moral.
7. A fixação nos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
8. Apelo conhecido e provido.