Tribunal: TJDFT
Processo: 0712689-08.2020.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-22

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO. CÂNCER METASTÁTICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. “O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. “[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II).” (STJ – AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. No caso dos autos, a autora foi diagnosticada inicialmente com câncer colorretal, o qual apresentou metástase no fígado, já tendo sido submetida a quimioterapia e a procedimento cirúrgico. Contudo, evidenciou-se recidiva metastática de lesão hepática, cuja topografia mostra ser desaconselhável procedimento cirúrgico convencional em virtude do elevado risco. Diante disso, o médico assistente do autor propôs a realização de procedimento minimamente invasivo, por meio de ablação por radiofrequência guiada por tomografia computadorizada, com o propósito de se tentar tratamento mais eficaz e com menos riscos à paciente. 3.1. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a cobertura do procedimento para tratamento de câncer metastático suficientemente justificada pelo médico assistente não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial da beneficiária. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa que já se encontrava fragilizada, em tratamento de câncer grave e progressivo, cujas opções terapêuticas se esvaziavam; e o procedimento solicitado significaria à autora lampejo de esperança e uma sobrevida com alguma qualidade. Todo esse cenário releva ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
4. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO. CÂNCER METASTÁTICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. “O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. “[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II).” (STJ – AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. No caso dos autos, a autora foi diagnosticada inicialmente com câncer colorretal, o qual apresentou metástase no fígado, já tendo sido submetida a quimioterapia e a procedimento cirúrgico. Contudo, evidenciou-se recidiva metastática de lesão hepática, cuja topografia mostra ser desaconselhável procedimento cirúrgico convencional em virtude do elevado risco. Diante disso, o médico assistente do autor propôs a realização de procedimento minimamente invasivo, por meio de ablação por radiofrequência guiada por tomografia computadorizada, com o propósito de se tentar tratamento mais eficaz e com menos riscos à paciente. 3.1. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a cobertura do procedimento para tratamento de câncer metastático suficientemente justificada pelo médico assistente não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial da beneficiária. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa que já se encontrava fragilizada, em tratamento de câncer grave e progressivo, cujas opções terapêuticas se esvaziavam; e o procedimento solicitado significaria à autora lampejo de esperança e uma sobrevida com alguma qualidade. Todo esse cenário releva ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
4. Recurso conhecido e improvido.