Tribunal: TJDFT
Processo: 0742160-29.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-25

Ementa:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. FORNECIMENTO. NÃO OBRIGATÓRIO. SESSÕES ILIMITADAS. COPARTICIPAÇÃO. INCABÍVEL. PRESTADOR CREDENCIADO. ATENDIMENTO. FORA DA REDE. REEMBOLSO. LIMITE DO CONTRATO.
1. A ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o).
2. Não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis), porque, além de não estar previsto no rol da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ.
3. Considerando-se a estipulação de sessões ilimitadas com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no tratamento de TEA, é incabível a cobrança de coparticipação por sessões excedentes ao mínimo obrigatório. Resolução no 469/2021 da ANS.
4. Havendo prestador credenciado, caso a parte escolha realizar o tratamento fora da rede conveniada, o reembolso do atendimento deve respeitar os limites estabelecidos no contrato.
5. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. FORNECIMENTO. NÃO OBRIGATÓRIO. SESSÕES ILIMITADAS. COPARTICIPAÇÃO. INCABÍVEL. PRESTADOR CREDENCIADO. ATENDIMENTO. FORA DA REDE. REEMBOLSO. LIMITE DO CONTRATO.
1. A ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o).
2. Não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis), porque, além de não estar previsto no rol da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ.
3. Considerando-se a estipulação de sessões ilimitadas com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no tratamento de TEA, é incabível a cobrança de coparticipação por sessões excedentes ao mínimo obrigatório. Resolução no 469/2021 da ANS.
4. Havendo prestador credenciado, caso a parte escolha realizar o tratamento fora da rede conveniada, o reembolso do atendimento deve respeitar os limites estabelecidos no contrato.
5. Deu-se parcial provimento ao recurso.