Tribunal: TJDFT
Processo: 0708356-61.2020.8.07.0004
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-11

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL CONFIGURADA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou procedentes as pretensões autorais, para: a) obrigar a requerida a fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista; b) condenar a requerida ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.
2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 – que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde –, no art. 12, inciso V, e no art. 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência – como é o caso dos autos.
3. Quando ajustada de forma expressa e clara, a limitação de reembolso é plenamente admissível, mesmo para os casos de urgência e emergência (artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98). A situação dos autos, todavia, é diversa daquela em que o beneficiário tem em sua esfera de possibilidades o atendimento por profissional ou por instituição credenciada da operadora, mas faz livre opção pelo tratamento fora da rede de atendimento que lhe é ofertada. No caso vertente, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula de reembolso.
4. A postura adotada pela requerida é capaz de agravar o grau de aflição e angústia já experimentada por quem recebe o diagnóstico de doença grave, cujo tratamento é emergencial. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL CONFIGURADA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou procedentes as pretensões autorais, para: a) obrigar a requerida a fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista; b) condenar a requerida ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.
2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 – que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde –, no art. 12, inciso V, e no art. 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência – como é o caso dos autos.
3. Quando ajustada de forma expressa e clara, a limitação de reembolso é plenamente admissível, mesmo para os casos de urgência e emergência (artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98). A situação dos autos, todavia, é diversa daquela em que o beneficiário tem em sua esfera de possibilidades o atendimento por profissional ou por instituição credenciada da operadora, mas faz livre opção pelo tratamento fora da rede de atendimento que lhe é ofertada. No caso vertente, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula de reembolso.
4. A postura adotada pela requerida é capaz de agravar o grau de aflição e angústia já experimentada por quem recebe o diagnóstico de doença grave, cujo tratamento é emergencial. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
5. Recurso conhecido e desprovido.