Tribunal: TJDFT
Processo: 0729073-40.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. RESSARCIMENTO COM MEDICAMENTO E EXAME RADIOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde, nos moldes do Enunciado de Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça.

2. Os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde possuem o dever de restituir eventuais despesas suportadas por seus beneficiários somente quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, conforme disposição do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

3. No caso dos autos, restou incontroverso que a segurada realizou tratamento oncológico, em caráter particular, no Hospital Sírio Libanês, instituição médica não conveniada à operadora de saúde ré/apelada. 3.1. Por outro lado, verificou-se que a operadora ré informou à parte autora/apelante que outro prestador médico atendia o plano de saúde da segurada e realizava o procedimento radioterápico prescrito.

4. Da detida análise dos autos, não se permite concluir pela inexistência de resposta em tempo hábil da operadora ré, sobretudo, quando se verifica que o autor/apelante solicitou autorização do tratamento radioterápico especificamente pelo Hospital Sírio Libanês, do que se denota a opção e preferência por este nosocômio, o qual não é credenciado pela operadora de plano de saúde ré/apelada.

5. Ao existir a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

6. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

7. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

8. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 8.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

9. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa médica acerca de sua necessidade, urgência e eficácia, causa angústia e aflição no paciente e, de forma reflexa, em seu acompanhante, aptas a ensejar a compensação por dano moral.

10. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

11. Recursos conhecidos e improvidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. RESSARCIMENTO COM MEDICAMENTO E EXAME RADIOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde, nos moldes do Enunciado de Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça.

2. Os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde possuem o dever de restituir eventuais despesas suportadas por seus beneficiários somente quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, conforme disposição do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

3. No caso dos autos, restou incontroverso que a segurada realizou tratamento oncológico, em caráter particular, no Hospital Sírio Libanês, instituição médica não conveniada à operadora de saúde ré/apelada. 3.1. Por outro lado, verificou-se que a operadora ré informou à parte autora/apelante que outro prestador médico atendia o plano de saúde da segurada e realizava o procedimento radioterápico prescrito.

4. Da detida análise dos autos, não se permite concluir pela inexistência de resposta em tempo hábil da operadora ré, sobretudo, quando se verifica que o autor/apelante solicitou autorização do tratamento radioterápico especificamente pelo Hospital Sírio Libanês, do que se denota a opção e preferência por este nosocômio, o qual não é credenciado pela operadora de plano de saúde ré/apelada.

5. Ao existir a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

6. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

7. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

8. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 8.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

9. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa médica acerca de sua necessidade, urgência e eficácia, causa angústia e aflição no paciente e, de forma reflexa, em seu acompanhante, aptas a ensejar a compensação por dano moral.

10. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

11. Recursos conhecidos e improvidos.