Tribunal: TJDFT
Processo: 0717302-08.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-03-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CÂNCER. PEMBROLIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. SEGREDO DE JUSTIÇA. LEGITIMIDADE PASSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL.
1. Hipótese de pretensão deduzida para compelir as rés a custearem a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo "Pembrolizumabe"), para o tratamento de câncer no cólon sob o fundamento de se tratar de última linha de tratamento.
2. O art. 189 do CPC estabelece os casos em que o processo tramitará em segredo de justiça. 1.1. O presente caso versa sobre o fornecimento de medicação para tratamento de carcinoma que acomete a demandante e, portanto, não se enquadra nas referidas exceções normativas.
3. Ainda que o contrato tenha sido celebrado com a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico, é de se ressaltar que a discussão acerca da legitimidade da Central Nacional Unimed para figurar no polo passivo da presente relação jurídica processual encontra lugar na teoria da aparência, tendo em vista que ambas integram o Sistema Unimed, evidenciado pelo uso do mesmo nome e pelo logotipo em comum, dificultando ao consumidor a compreensão referente às responsabilidades e da área de abrangência de cada uma das unidades.
4. De acordo com o art. 1014 do CPC, “as questões de fato não propostas no juízo inferior poderão ser suscitadas na apelação, se a parte provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior”.
5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
6. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 6.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
7. No entanto, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença que acomete o paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do fármaco indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante.
8. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 8.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde demonstrado pela autora.
9. Preliminares rejeitadas. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CÂNCER. PEMBROLIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. SEGREDO DE JUSTIÇA. LEGITIMIDADE PASSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL.
1. Hipótese de pretensão deduzida para compelir as rés a custearem a aquisição do medicamento Keytruda (princípio ativo "Pembrolizumabe"), para o tratamento de câncer no cólon sob o fundamento de se tratar de última linha de tratamento.
2. O art. 189 do CPC estabelece os casos em que o processo tramitará em segredo de justiça. 1.1. O presente caso versa sobre o fornecimento de medicação para tratamento de carcinoma que acomete a demandante e, portanto, não se enquadra nas referidas exceções normativas.
3. Ainda que o contrato tenha sido celebrado com a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico, é de se ressaltar que a discussão acerca da legitimidade da Central Nacional Unimed para figurar no polo passivo da presente relação jurídica processual encontra lugar na teoria da aparência, tendo em vista que ambas integram o Sistema Unimed, evidenciado pelo uso do mesmo nome e pelo logotipo em comum, dificultando ao consumidor a compreensão referente às responsabilidades e da área de abrangência de cada uma das unidades.
4. De acordo com o art. 1014 do CPC, “as questões de fato não propostas no juízo inferior poderão ser suscitadas na apelação, se a parte provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior”.
5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
6. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 6.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".
7. No entanto, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença que acomete o paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do fármaco indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento da demandante.
8. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 8.1 No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde demonstrado pela autora.
9. Preliminares rejeitadas. Recursos conhecidos e desprovidos.