Tribunal: TJDFT
Processo: 0708829-72.2019.8.07.0007
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO DOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PRÁTICA DE ATO ILÍCITO. NEGATIVA AMPARADA LEGAL E CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO (CC, ARTS. 186 E 188, I). SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. FIXAÇÃO NO MÁXIMO LEGAL. MAJORAÇÃO. INVIABILIDADE. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 1o, 2o E 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal, obstando a germinação da gênese da responsabilidade civil, que é a subsistência dum ilícito que irradiara danos ao afetado (CC, arts. 186 e 188, I).
7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de tratamento em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Desprovido o recurso, a resolução determina a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados e imputados ao recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, art. 85, §§ 2o e 11), donde, fixada já verba honorária de sucumbência no parâmetro máximo permitido pelo estatuto processual, deve ser assim mantida, pois inviável sua majoração no ambiente recursal.
10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO DOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PRÁTICA DE ATO ILÍCITO. NEGATIVA AMPARADA LEGAL E CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO (CC, ARTS. 186 E 188, I). SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. FIXAÇÃO NO MÁXIMO LEGAL. MAJORAÇÃO. INVIABILIDADE. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 1o, 2o E 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal, obstando a germinação da gênese da responsabilidade civil, que é a subsistência dum ilícito que irradiara danos ao afetado (CC, arts. 186 e 188, I).
7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de tratamento em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Desprovido o recurso, a resolução determina a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados e imputados ao recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, art. 85, §§ 2o e 11), donde, fixada já verba honorária de sucumbência no parâmetro máximo permitido pelo estatuto processual, deve ser assim mantida, pois inviável sua majoração no ambiente recursal.
10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.