Tribunal: TJDFT
Processo: 0701466-76.2020.8.07.0014
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-02
Data de publicação: 2021-09-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
1. Cabe destacar o entendimento consolidado pelo STJ, por meio da Súmula 608, a respeito da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nesse caso, não há a incidência do Código Consumerista. Não obstante, existem princípios como o da boa-fé, equidade, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil, que, quando conjugados com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
4. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento, indicado pela médica assistente.
5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
1. Cabe destacar o entendimento consolidado pelo STJ, por meio da Súmula 608, a respeito da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nesse caso, não há a incidência do Código Consumerista. Não obstante, existem princípios como o da boa-fé, equidade, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil, que, quando conjugados com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
4. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento, indicado pela médica assistente.
5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.