Tribunal: TJDFT
Processo: 0743607-07.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-28
Data de publicação: 2021-07-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA AO USUÁRIO QUANTO A DOCUMENTOS EVENTUALMENTE FALTANTES. DEVER DE COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes em parte para: 1) tornar definitiva a tutela de urgência concedida para que a parte ré autorize a realização do exame PAAF (punção/biópsia) na parte autora, conforme solicitado pelo médico assistente; 2) condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais. Sustenta que não houve negativa injustificada de cobertura, apenas solicitou documentos complementares ao prestador de serviço, os quais não foram enviados. Defende, assim, que a negativa foi justificada pela falta de documentação e decorreu de culpa exclusiva de terceiro, a quem cabe responder pelo dano porventura ocasionado à parte recorrida. Outrossim, argumenta que o fato não é apto a ocasionar dano moral. Pugna pela reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, para que seja reduzido o valor da reparação.

II. Recurso próprio (ID 25484995), tempestivo e com preparo regular (ID 25484997- 25485000). Contrarrazões apresentadas (ID 25485005).

III. Por se tratar de entidade de autogestão em assistência à saúde são inaplicáveis as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nessa esteira, é o Enunciado da Súmula 608 da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

IV. Colhe-se dos autos que a parte recorrida realiza acompanhamento médico devido a nódulos na tireoide desde 2007, os quais apresentaram alterações no ano de 2020, fazendo-se necessária a realização de exame denominado “PAAF (punção / biópsia)”, conforme solicitação de exames ID 25483697 e relatório médico ID 25483698.

V. A negativa da parte recorrente está comprovada (ID 25483700). Por seu turno, esta não comprovou ter envidado meios para obter documentos complementares eventualmente necessários para a autorização. Neste ponto, os deveres anexos de informação, lealdade e colaboração, corolários da boa-fé contratual (Código Civil, artigo 422), impunham que informasse claramente ao usuário os documentos necessários para a autorização e o melhor modo/local para apresentá-los, uma vez que é quem detém a documentação relativa à própria saúde. A parte recorrente sequer comprova a quem solicitou a complementação de documentos e que documentos seriam esses (ID 25484971 - Pág. 9). Destarte, não lhe socorre a alegação de culpa exclusiva de terceiro, sendo a própria parte recorrente a responsável pelos danos advindos da negativa indevida.

VI. A negativa de cobertura de exame necessário e oportuno para a conclusão de diagnóstico de doença grave (eventual câncer de tireoide), é suficiente para afrontar os atributos da personalidade, de modo a causar dano moral indenizável. A ansiedade, o medo e a frustração que se presumem enfrentados pela parte recorrida, têm habilidade para ferir a dignidade da pessoa humana. Com efeito, o entendimento que prevalece no Egrégio Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada (no caso, o exame previsto no rol mínimo de cobertura), gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020). Na mesma linha de pensamento, colhem-se precedentes das Turmas Recursais: (Acórdão 1335764, 07022811220208070002, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/4/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1314915, 07019042920208070006, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 29/1/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1323924, 07102375820208070009, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 17/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VII. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensação pelos constrangimentos, aborrecimentos e humilhações experimentados pela parte recorrida, punição para a parte recorrente e prevenção futura quanto a fatos semelhantes.

VIII. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, devendo o juiz pautar-se nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sopesando as circunstâncias do fato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.

IX. Atento às diretrizes acima elencadas, entende-se o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.

X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA AO USUÁRIO QUANTO A DOCUMENTOS EVENTUALMENTE FALTANTES. DEVER DE COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes em parte para: 1) tornar definitiva a tutela de urgência concedida para que a parte ré autorize a realização do exame PAAF (punção/biópsia) na parte autora, conforme solicitado pelo médico assistente; 2) condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais. Sustenta que não houve negativa injustificada de cobertura, apenas solicitou documentos complementares ao prestador de serviço, os quais não foram enviados. Defende, assim, que a negativa foi justificada pela falta de documentação e decorreu de culpa exclusiva de terceiro, a quem cabe responder pelo dano porventura ocasionado à parte recorrida. Outrossim, argumenta que o fato não é apto a ocasionar dano moral. Pugna pela reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, para que seja reduzido o valor da reparação.

II. Recurso próprio (ID 25484995), tempestivo e com preparo regular (ID 25484997- 25485000). Contrarrazões apresentadas (ID 25485005).

III. Por se tratar de entidade de autogestão em assistência à saúde são inaplicáveis as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nessa esteira, é o Enunciado da Súmula 608 da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

IV. Colhe-se dos autos que a parte recorrida realiza acompanhamento médico devido a nódulos na tireoide desde 2007, os quais apresentaram alterações no ano de 2020, fazendo-se necessária a realização de exame denominado “PAAF (punção / biópsia)”, conforme solicitação de exames ID 25483697 e relatório médico ID 25483698.

V. A negativa da parte recorrente está comprovada (ID 25483700). Por seu turno, esta não comprovou ter envidado meios para obter documentos complementares eventualmente necessários para a autorização. Neste ponto, os deveres anexos de informação, lealdade e colaboração, corolários da boa-fé contratual (Código Civil, artigo 422), impunham que informasse claramente ao usuário os documentos necessários para a autorização e o melhor modo/local para apresentá-los, uma vez que é quem detém a documentação relativa à própria saúde. A parte recorrente sequer comprova a quem solicitou a complementação de documentos e que documentos seriam esses (ID 25484971 - Pág. 9). Destarte, não lhe socorre a alegação de culpa exclusiva de terceiro, sendo a própria parte recorrente a responsável pelos danos advindos da negativa indevida.

VI. A negativa de cobertura de exame necessário e oportuno para a conclusão de diagnóstico de doença grave (eventual câncer de tireoide), é suficiente para afrontar os atributos da personalidade, de modo a causar dano moral indenizável. A ansiedade, o medo e a frustração que se presumem enfrentados pela parte recorrida, têm habilidade para ferir a dignidade da pessoa humana. Com efeito, o entendimento que prevalece no Egrégio Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada (no caso, o exame previsto no rol mínimo de cobertura), gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020). Na mesma linha de pensamento, colhem-se precedentes das Turmas Recursais: (Acórdão 1335764, 07022811220208070002, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/4/2021, publicado no DJE: 5/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1314915, 07019042920208070006, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 29/1/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1323924, 07102375820208070009, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 17/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VII. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensação pelos constrangimentos, aborrecimentos e humilhações experimentados pela parte recorrida, punição para a parte recorrente e prevenção futura quanto a fatos semelhantes.

VIII. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, devendo o juiz pautar-se nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sopesando as circunstâncias do fato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.

IX. Atento às diretrizes acima elencadas, entende-se o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.

X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.