Tribunal: TJDFT
Processo: 0713316-06.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-20
Data de publicação: 2021-06-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇAO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENOS PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALÍGNA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO AFASTADA.
1. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” Incidência da Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
2. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, editado pela ANS é de natureza meramente exemplificativa.
3. De acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente”.
4. Não havendo nos autos elementos de prova aptos a demonstrar que a recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito tenha agravado o quadro de saúde da autora, os percalços experimentados devem ser considerados dissabores decorrentes do descumprimento de obrigação contratual, circunstância que afasta o reconhecimento do direito à indenização por danos morais.
5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇAO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENOS PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALÍGNA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO AFASTADA.
1. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” Incidência da Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
2. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, editado pela ANS é de natureza meramente exemplificativa.
3. De acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente”.
4. Não havendo nos autos elementos de prova aptos a demonstrar que a recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito tenha agravado o quadro de saúde da autora, os percalços experimentados devem ser considerados dissabores decorrentes do descumprimento de obrigação contratual, circunstância que afasta o reconhecimento do direito à indenização por danos morais.
5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida.