Tribunal: TJDFT
Processo: 0722758-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REEMBOLSO CONFORME CONTRATADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido do autor para condenar a parte ré a restituir, integralmente os valores despendidos para a realização do tratamento médico realizado fora da rede conveniada por ausência de profissional credenciado e, a pagar indenização por danos morais.
2. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas as cláusulas contratuais que afetam significativamente a própria essência do contrato, ao impor restrições ou limitações aos procedimentos médicos, hospitalares, fisioterápicos, entre outros, como cobertura do fornecimento de órteses e próteses, limitação de tempo de internação ou de sessões de tratamento, para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde.
3. A sentença deve ser parcialmente reformada, uma vez que o ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Precedente STJ: “Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019).
4. Recurso de apelação parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REEMBOLSO CONFORME CONTRATADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido do autor para condenar a parte ré a restituir, integralmente os valores despendidos para a realização do tratamento médico realizado fora da rede conveniada por ausência de profissional credenciado e, a pagar indenização por danos morais.
2. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas as cláusulas contratuais que afetam significativamente a própria essência do contrato, ao impor restrições ou limitações aos procedimentos médicos, hospitalares, fisioterápicos, entre outros, como cobertura do fornecimento de órteses e próteses, limitação de tempo de internação ou de sessões de tratamento, para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde.
3. A sentença deve ser parcialmente reformada, uma vez que o ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Precedente STJ: “Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019).
4. Recurso de apelação parcialmente provido.