Tribunal: TJDFT
Processo: 0708145-74.2020.8.07.0020
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. A concessão de tutela processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. A Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo permitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
5. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. A concessão de tutela processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. A Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo permitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
5. Negou-se provimento ao recurso.