Tribunal: TJDFT
Processo: 0733093-40.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE.

1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS.

5. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

6. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas do autor deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que o segurado necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior.

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE.

1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS.

5. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

6. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas do autor deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que o segurado necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior.

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido.