Tribunal: TJDFT
Processo: 0753942-85.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-09-20
Data de publicação: 2021-09-29

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – FALHA NO SERVIÇO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANOS MORAIS – SENTENÇA MANTIDA.
I- Trata-se de recurso interposto contra sentença que julgou procedente pedido da autora, reconhecendo falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde, condenando-a ao pagamento de R$ 12.867,16 (doze mil, oitocentos e sessenta e sete reais e dezesseis centavos), a título de ressarcimento das despesas médicas, bem como R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, alega ter agido em consonância ao disposto na Lei 9656/98 e RN 428/ANS. Estando a responsabilidade da seguradora restrita às condições gerais do seguro, não se há falar em dever de ressarcimento pelas despesas médicas que não estão previstas no normativo próprio. Invoca precedente do STJ (Resp 1.733.013/PR), que impõe taxatividade no rol previsto pela ANS. Afirma não haver razão para reconhecimento do dever de indenizar quanto aos danos morais sofridos, posto que não houve conduta que assim o justificasse. Subsidiariamente ao pedido de reforma integral da sentença, aduz que o seguro contratado contém cláusulas que limitam o valor do reembolso, e portanto, requer que o reembolso à autora se faça nesses limites.
II- A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, uma vez que ambas se inserem nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no CDC.
III- Neste contexto, a lide se resume ao não reembolso das despesas relativas a tratamento médico da filha da autora, após o nascimento.
IV- Restou consignado nos autos que as despesas não foram reembolsadas pelo plano de saúde. O apelante alega que não pode ser obrigado a custear despesas que não estão previstas no rol da ANS, posto que este rol é taxativo, conforme julgado que aponta e fundamenta seu entendimento.
V- Todavia, é entendimento assente nas Turmas Recursais do DF o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Neste sentido, Acórdãos n. 1318819, Rel. Juiz Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE 03/03/2021; Acórdão n. 1308604, Rel. Juiz João Luís Fischer Dias, DJE 18/12/2020).
VI- A par desse entendimento, consta dos autos que esse procedimento, não reembolsado pelo plano, ocorreu em regime de urgência, a julgar pelo que consta do laudo ID 27833655, fl. 1: “Paciente ao nascimento sem evacuação nas primeiras 48h, evoluindo com quadro de suboclusão intestinal, realizado clister opaco com retenção de contraste no reto tentado terapêutica clínica com irrigação colônica sem sucesso. Apresenta diagnóstico (clister opaco e quadro clínico) de doença de Hirschsprung de curto segmento, devido ao quadro clínico persistente e apesar das tentativas de irrigação colônica no período neonatal, permaneceu com quadro clínico de suboclusão intestinal necessitando de colostomia a Hartmann na fossa ilíaca esquerda após laparotomia (realizada em 01 de setembro de 2020). Segue em acompanhamento ambulatorial el tem programação de permanecer com colostomia até os cinco meses de idade quando será submetido a abaixamento colônico com biópsias seriadas de congelação”. Comparando aos comprovantes anexados aos autos (especialmente o de ID 27833656), constata-se que esse procedimento realizado e apontado no relatório médico referido se deu em caráter de urgência, em razão do estado da criança, nascida de parto prematuro e em condições delicadas de saúde.
VII- Tal circunstância faz inferir, além do caráter exemplificativo que impõe o dever de reembolso das despesas, que a urgência no procedimento justifica também o dever do plano de saúde, nos termos do artigo 35-C, I da Lei 9.656/98.
VIII- DO DANO MORAL. Demonstrado nos autos que a recusa ou mesmo o atraso injustificado da recorrente ultrapassou os meros dissabores do inadimplemento contratual. A autora contava com a assistência da recorrente em momento de extrema necessidade, e viu-se desamparada justamente pela recusa de cobertura. Tal circunstância ultrapassa o mero dissabor da vida cotidiana, constituindo fato ensejador de reparação a título de dano moral.
IX- Quanto a quantificação, embora não exista fórmula matemática, em cada caso concreto deverá ser analisada a extensão do dano, as condições da vítima e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se principalmente ao caráter pedagógico do instituto. Neste contexto, a sentença bem analisou as circunstâncias do caso concreto, chegando a valor razoável, que atende aos parâmetros mencionados.
X- Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.
XI- A recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados à razão de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
XII- A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – FALHA NO SERVIÇO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANOS MORAIS – SENTENÇA MANTIDA.
I- Trata-se de recurso interposto contra sentença que julgou procedente pedido da autora, reconhecendo falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde, condenando-a ao pagamento de R$ 12.867,16 (doze mil, oitocentos e sessenta e sete reais e dezesseis centavos), a título de ressarcimento das despesas médicas, bem como R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, alega ter agido em consonância ao disposto na Lei 9656/98 e RN 428/ANS. Estando a responsabilidade da seguradora restrita às condições gerais do seguro, não se há falar em dever de ressarcimento pelas despesas médicas que não estão previstas no normativo próprio. Invoca precedente do STJ (Resp 1.733.013/PR), que impõe taxatividade no rol previsto pela ANS. Afirma não haver razão para reconhecimento do dever de indenizar quanto aos danos morais sofridos, posto que não houve conduta que assim o justificasse. Subsidiariamente ao pedido de reforma integral da sentença, aduz que o seguro contratado contém cláusulas que limitam o valor do reembolso, e portanto, requer que o reembolso à autora se faça nesses limites.
II- A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, uma vez que ambas se inserem nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no CDC.
III- Neste contexto, a lide se resume ao não reembolso das despesas relativas a tratamento médico da filha da autora, após o nascimento.
IV- Restou consignado nos autos que as despesas não foram reembolsadas pelo plano de saúde. O apelante alega que não pode ser obrigado a custear despesas que não estão previstas no rol da ANS, posto que este rol é taxativo, conforme julgado que aponta e fundamenta seu entendimento.
V- Todavia, é entendimento assente nas Turmas Recursais do DF o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Neste sentido, Acórdãos n. 1318819, Rel. Juiz Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE 03/03/2021; Acórdão n. 1308604, Rel. Juiz João Luís Fischer Dias, DJE 18/12/2020).
VI- A par desse entendimento, consta dos autos que esse procedimento, não reembolsado pelo plano, ocorreu em regime de urgência, a julgar pelo que consta do laudo ID 27833655, fl. 1: “Paciente ao nascimento sem evacuação nas primeiras 48h, evoluindo com quadro de suboclusão intestinal, realizado clister opaco com retenção de contraste no reto tentado terapêutica clínica com irrigação colônica sem sucesso. Apresenta diagnóstico (clister opaco e quadro clínico) de doença de Hirschsprung de curto segmento, devido ao quadro clínico persistente e apesar das tentativas de irrigação colônica no período neonatal, permaneceu com quadro clínico de suboclusão intestinal necessitando de colostomia a Hartmann na fossa ilíaca esquerda após laparotomia (realizada em 01 de setembro de 2020). Segue em acompanhamento ambulatorial el tem programação de permanecer com colostomia até os cinco meses de idade quando será submetido a abaixamento colônico com biópsias seriadas de congelação”. Comparando aos comprovantes anexados aos autos (especialmente o de ID 27833656), constata-se que esse procedimento realizado e apontado no relatório médico referido se deu em caráter de urgência, em razão do estado da criança, nascida de parto prematuro e em condições delicadas de saúde.
VII- Tal circunstância faz inferir, além do caráter exemplificativo que impõe o dever de reembolso das despesas, que a urgência no procedimento justifica também o dever do plano de saúde, nos termos do artigo 35-C, I da Lei 9.656/98.
VIII- DO DANO MORAL. Demonstrado nos autos que a recusa ou mesmo o atraso injustificado da recorrente ultrapassou os meros dissabores do inadimplemento contratual. A autora contava com a assistência da recorrente em momento de extrema necessidade, e viu-se desamparada justamente pela recusa de cobertura. Tal circunstância ultrapassa o mero dissabor da vida cotidiana, constituindo fato ensejador de reparação a título de dano moral.
IX- Quanto a quantificação, embora não exista fórmula matemática, em cada caso concreto deverá ser analisada a extensão do dano, as condições da vítima e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se principalmente ao caráter pedagógico do instituto. Neste contexto, a sentença bem analisou as circunstâncias do caso concreto, chegando a valor razoável, que atende aos parâmetros mencionados.
X- Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.
XI- A recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados à razão de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
XII- A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da lei 9099/95.