Tribunal: TJDFT
Processo: 0705127-05.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
2. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia destinada a resolver grave problema de saúde do paciente, bem como a implantação de aparelho bucal, quando se revelar indispensável à garantia da qualidade de vida e à continuidade do tratamento, abrangida pela cobertura contratual.
3. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá com sua obrigação sempre que necessitar e tem negada a cobertura, faz jus ao recebimento de indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia.
4. A quantia fixada a título de indenização por danos morais deve ser mantida (R$ 5.000,00), pois observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
5. Apelação conhecida e não provida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
2. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia destinada a resolver grave problema de saúde do paciente, bem como a implantação de aparelho bucal, quando se revelar indispensável à garantia da qualidade de vida e à continuidade do tratamento, abrangida pela cobertura contratual.
3. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá com sua obrigação sempre que necessitar e tem negada a cobertura, faz jus ao recebimento de indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia.
4. A quantia fixada a título de indenização por danos morais deve ser mantida (R$ 5.000,00), pois observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
5. Apelação conhecida e não provida. Unânime.