Tribunal: TJDFT
Processo: 0734693-96.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-06

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por beneficiário (idoso) de plano de saúde de autogestão, em razão da negativa de autorização da operadora para a administração de novo fármaco ante a progressão da enfermidade.
2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
3. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
4. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
5. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear tratamento médico com o medicamento “REVLIMID 25mg de uso oral”, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, portadora de Mieloma Múltiplo ISS III, e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
6. Caracterizada a ilicitude em negar o fornecimento de medicação prescrita pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
7. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por beneficiário (idoso) de plano de saúde de autogestão, em razão da negativa de autorização da operadora para a administração de novo fármaco ante a progressão da enfermidade.
2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
3. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
4. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
5. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear tratamento médico com o medicamento “REVLIMID 25mg de uso oral”, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, portadora de Mieloma Múltiplo ISS III, e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
6. Caracterizada a ilicitude em negar o fornecimento de medicação prescrita pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
7. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
8. Recurso conhecido e desprovido.