Tribunal: TJDFT
Processo: 0719321-73.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE SEUS DISPOSITIVOS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE MOLÉSTIA. COBERTURA DEVIDA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Conforme entendimento sumulado do STJ n.° 608, inaplicável o CDC aos contratos de saúde oferecidos por planos de autogestão.
2. Aos contratos de saúde realizados anteriormente à vigência da Lei n.° 9.656/98, e a ela não adaptados, não se aplicam os seus dispositivos. Repercussão Geral - TEMA n.o 123/STF.
3. A operadora de saúde pode restringir as doenças que serão cobertas pelo ajuste, porém não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente. Sejam os contratos anteriores à Lei n. o 9.656/98, sejam os regidos por ela.
4. A exclusão de moléstias a serem cobertas pelo plano de saúde devem estar previstas em contrato expressa e ostensivamente, não se afastando a responsabilidade pelo custeio do tratamento o fato de não constar a terapêutica necessitada no rol de procedimentos a que o contrato de plano saúde.
5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE SEUS DISPOSITIVOS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE MOLÉSTIA. COBERTURA DEVIDA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Conforme entendimento sumulado do STJ n.° 608, inaplicável o CDC aos contratos de saúde oferecidos por planos de autogestão.
2. Aos contratos de saúde realizados anteriormente à vigência da Lei n.° 9.656/98, e a ela não adaptados, não se aplicam os seus dispositivos. Repercussão Geral - TEMA n.o 123/STF.
3. A operadora de saúde pode restringir as doenças que serão cobertas pelo ajuste, porém não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente. Sejam os contratos anteriores à Lei n. o 9.656/98, sejam os regidos por ela.
4. A exclusão de moléstias a serem cobertas pelo plano de saúde devem estar previstas em contrato expressa e ostensivamente, não se afastando a responsabilidade pelo custeio do tratamento o fato de não constar a terapêutica necessitada no rol de procedimentos a que o contrato de plano saúde.
5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.