Tribunal: TJDFT
Processo: 0703690-32.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-24

Ementa:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIABÉTICO. INDICAÇÃO DE SENSOR PARA AFERIÇÃO DE GLICEMIA. FREESTYLE LIBRE. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. VIABILIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ATO ILÍCITO. NÃO VERIFICAÇÃO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos pela ré, operadora de plano de saúde, e pela autora contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: “1) DETERMINAR à ré que autorize/custeie o tratamento com freestyle libre, e demais insumos a ele necessários, de forma contínua e ininterrupta, conforme prescrição médica (ID 86175113); e 2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento”.
2. Assinale-se que é fato incontroverso nos autos que a parte autora, portadora de diabetes mellitus, é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré, com cobertura para ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, tendo sido a ela indicado, por seu médico assistente, a utilização de sensor denominado “Freestyle Libre”, para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue.
3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea “f”, do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, “Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico” (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018).
6. Sobre o “Freestyle Libre”, conforme exposição sobre o material apresentada aos autos, verifica-se que se trata de um “pequeno sensor (semelhante a uma moeda de de 1 real), aplicado na parte posterior do braço”, cuja implantação dispensa a realização de ato cirúrgico. Conforme manual de uso desse material, o próprio paciente pode realizar a aplicação do sensor, por meio da qual “um pequeno filamento estéril e flexível (com 5mm de comprimento) é inserido sob a pele”, permanece por até 14 (quatorze) dias “na parte posterior do braço e, automaticamente, coleta as leituras de glicose durante o dia e a noite” (ID 29064388).
7. Como observado, tem-se que o sensor “Freestyle Libre” inclui-se na definição de “órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico”, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea “f”, do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.
9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIABÉTICO. INDICAÇÃO DE SENSOR PARA AFERIÇÃO DE GLICEMIA. FREESTYLE LIBRE. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. VIABILIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ATO ILÍCITO. NÃO VERIFICAÇÃO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos pela ré, operadora de plano de saúde, e pela autora contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: “1) DETERMINAR à ré que autorize/custeie o tratamento com freestyle libre, e demais insumos a ele necessários, de forma contínua e ininterrupta, conforme prescrição médica (ID 86175113); e 2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento”.
2. Assinale-se que é fato incontroverso nos autos que a parte autora, portadora de diabetes mellitus, é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré, com cobertura para ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, tendo sido a ela indicado, por seu médico assistente, a utilização de sensor denominado “Freestyle Libre”, para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue.
3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea “f”, do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, “Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico” (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018).
6. Sobre o “Freestyle Libre”, conforme exposição sobre o material apresentada aos autos, verifica-se que se trata de um “pequeno sensor (semelhante a uma moeda de de 1 real), aplicado na parte posterior do braço”, cuja implantação dispensa a realização de ato cirúrgico. Conforme manual de uso desse material, o próprio paciente pode realizar a aplicação do sensor, por meio da qual “um pequeno filamento estéril e flexível (com 5mm de comprimento) é inserido sob a pele”, permanece por até 14 (quatorze) dias “na parte posterior do braço e, automaticamente, coleta as leituras de glicose durante o dia e a noite” (ID 29064388).
7. Como observado, tem-se que o sensor “Freestyle Libre” inclui-se na definição de “órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico”, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea “f”, do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.
9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido.