Tribunal: TJDFT
Processo: 0734214-40.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CASSI FAMÍLIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608. LEI 9.656/98. REAJUSTE DE MENSALIDADES. SUBMISSÃO AO ÍNDICE FIPE-SAÚDE. CONSIDERAÇÃO DE ASPECTOS ATUARIAIS E/OU ADMINISTRATIVOS PARA A FIXAÇÃO DO REAJUSTE, CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL. APLICABILIDADE. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABUSIVIDADE. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "O pedido da autora consiste na declaração de que as mensalidades do plano de saúde devem ser reajustadas apenas pelo índice FIPE SAÚDE. Não houve qualquer indagação acerca da legalidade de reajuste da mensalidade com base na faixa etária".

1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de declaração de incidência do índice FIPE SAÚDE como o primeiro critério de reajuste da mensalidade do plano de saúde, cumulado com restituição de valores. 1.1. Em sua apelação, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que a exclusão do índice FIPE SAÚDE não decorre da impossibilidade de sua aplicação como exposto na sentença, mas na sua falta. Alega que o índice FIPE SAÚDE existiu em todos os anos do contrato, ao contrário do asseverado na sentença, não cabendo assim a sua substituição. Defende que a sentença parte de pressuposto jurídico inexistente na Cláusula 27 do Contrato, o que torna necessária sua reforma. Acrescenta que a perícia judicial em resposta ao quesito 1 foi taxativa ao afirmar que “os índices aplicados são diferentes do Índice FIPE Saúde.” Defende que o perito apresentou no quesito 3 da planilha, resposta na qual atesta que o aumento do plano pelo Índice FIPE SAÚDE daria em agosto R$ 2.009,25, ao passo de que o valor que foi pago pela recorrente foi R$ 2.886,02.

2. O Superior Tribunal de Justiça, com a edição da Súmula 608, consolidou o seguinte entendimento: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2.1. Pela análise da referida Súmula, fica claro que não deve ser aplicado o CDC aos contratos administrados por entidades de autogestão. 2.2. Desta feita, por configurar entidade de autogestão, a requerida deve ser submetida às disposições da Lei no 9.656/98, bem como às regras previstas no Código Civil.

3. O contrato em tela, especificamente na cláusula no 27, traz previsão de reajuste com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período e esclarece também que tal índice poderá ser aplicado somado à variação nos custos do plano quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos. 3.1. Não assiste razão a afirmação da apelante de que o juízo sentenciante interpretou a referida cláusula equivocadamente, pois, o trecho “levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do CASSI FAMÍLIA quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro”, aplica-se cumulativamente ao reajuste com variação do índice FIPE SAÚDE, ou outro que o substitua. 3.2. Verifica-se que é inadequada a interpretação da parte apelante no sentido de que deve ser aplicado apenas o índice da tabela FIPE SAÚDE, pois, neste caso, despreza-se a realidade de readequação de equilíbrio econômico do plano, prejudicando toda a estrutura de autogestão.

4. Muito embora seja inadmissível as operadoras de planos de saúde majorarem a prestação contratual de forma dissociada da apuração do equilíbrio atuarial do contrato coletivo, o reajuste aplicado não se mostrou superior à variação dos custos quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos do plano, preservando, assim, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que não é de flagrante exagero. 4.1. Observa-se que não há nos autos qualquer prova que indique que os reajustes foram abusivos ou além da média de mercado, sobressaindo a existência de prova pericial atuarial de que os cálculos de custos não foram excessivamente cobrados além do quantum permitido no contrato, ou acima do necessário para se estabelecer o equilíbrio econômico-financeiro. 4.2. Indubitável, pois, a necessidade de reajuste das mensalidades de plano de saúde quando necessário para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano, e que isso pode ser realizado acima do índice da tabela FIPE SAÚDE, pois legal e contratualmente previsto.

5. Nesse sentido, colaciona-se julgado recente desta Corte: “(...) 1. Muito embora o contrato entabulado entre as partes preveja que o reajuste anual será pautado pela FIPE-SAÚDE, também prevê que, para tal mister, serão consideradas, também, eventuais variações do plano, quanto a aspectos atuariais e/ou administrativos, com vistas a se restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro anterior. 1.1. Logo, o fato de a operadora não ter supostamente se limitado à aplicação do índice da FIPE-SAÚDE não enseja, por si só, ilegalidade passível de autorizar a concessão da medida postulada. (...)” (07077351320198070000, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 10/7/2019).

6. Apelo improvido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CASSI FAMÍLIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608. LEI 9.656/98. REAJUSTE DE MENSALIDADES. SUBMISSÃO AO ÍNDICE FIPE-SAÚDE. CONSIDERAÇÃO DE ASPECTOS ATUARIAIS E/OU ADMINISTRATIVOS PARA A FIXAÇÃO DO REAJUSTE, CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL. APLICABILIDADE. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABUSIVIDADE. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "O pedido da autora consiste na declaração de que as mensalidades do plano de saúde devem ser reajustadas apenas pelo índice FIPE SAÚDE. Não houve qualquer indagação acerca da legalidade de reajuste da mensalidade com base na faixa etária".

1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de declaração de incidência do índice FIPE SAÚDE como o primeiro critério de reajuste da mensalidade do plano de saúde, cumulado com restituição de valores. 1.1. Em sua apelação, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que a exclusão do índice FIPE SAÚDE não decorre da impossibilidade de sua aplicação como exposto na sentença, mas na sua falta. Alega que o índice FIPE SAÚDE existiu em todos os anos do contrato, ao contrário do asseverado na sentença, não cabendo assim a sua substituição. Defende que a sentença parte de pressuposto jurídico inexistente na Cláusula 27 do Contrato, o que torna necessária sua reforma. Acrescenta que a perícia judicial em resposta ao quesito 1 foi taxativa ao afirmar que “os índices aplicados são diferentes do Índice FIPE Saúde.” Defende que o perito apresentou no quesito 3 da planilha, resposta na qual atesta que o aumento do plano pelo Índice FIPE SAÚDE daria em agosto R$ 2.009,25, ao passo de que o valor que foi pago pela recorrente foi R$ 2.886,02.

2. O Superior Tribunal de Justiça, com a edição da Súmula 608, consolidou o seguinte entendimento: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2.1. Pela análise da referida Súmula, fica claro que não deve ser aplicado o CDC aos contratos administrados por entidades de autogestão. 2.2. Desta feita, por configurar entidade de autogestão, a requerida deve ser submetida às disposições da Lei no 9.656/98, bem como às regras previstas no Código Civil.

3. O contrato em tela, especificamente na cláusula no 27, traz previsão de reajuste com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período e esclarece também que tal índice poderá ser aplicado somado à variação nos custos do plano quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos. 3.1. Não assiste razão a afirmação da apelante de que o juízo sentenciante interpretou a referida cláusula equivocadamente, pois, o trecho “levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do CASSI FAMÍLIA quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro”, aplica-se cumulativamente ao reajuste com variação do índice FIPE SAÚDE, ou outro que o substitua. 3.2. Verifica-se que é inadequada a interpretação da parte apelante no sentido de que deve ser aplicado apenas o índice da tabela FIPE SAÚDE, pois, neste caso, despreza-se a realidade de readequação de equilíbrio econômico do plano, prejudicando toda a estrutura de autogestão.

4. Muito embora seja inadmissível as operadoras de planos de saúde majorarem a prestação contratual de forma dissociada da apuração do equilíbrio atuarial do contrato coletivo, o reajuste aplicado não se mostrou superior à variação dos custos quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos do plano, preservando, assim, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que não é de flagrante exagero. 4.1. Observa-se que não há nos autos qualquer prova que indique que os reajustes foram abusivos ou além da média de mercado, sobressaindo a existência de prova pericial atuarial de que os cálculos de custos não foram excessivamente cobrados além do quantum permitido no contrato, ou acima do necessário para se estabelecer o equilíbrio econômico-financeiro. 4.2. Indubitável, pois, a necessidade de reajuste das mensalidades de plano de saúde quando necessário para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano, e que isso pode ser realizado acima do índice da tabela FIPE SAÚDE, pois legal e contratualmente previsto.

5. Nesse sentido, colaciona-se julgado recente desta Corte: “(...) 1. Muito embora o contrato entabulado entre as partes preveja que o reajuste anual será pautado pela FIPE-SAÚDE, também prevê que, para tal mister, serão consideradas, também, eventuais variações do plano, quanto a aspectos atuariais e/ou administrativos, com vistas a se restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro anterior. 1.1. Logo, o fato de a operadora não ter supostamente se limitado à aplicação do índice da FIPE-SAÚDE não enseja, por si só, ilegalidade passível de autorizar a concessão da medida postulada. (...)” (07077351320198070000, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 10/7/2019).

6. Apelo improvido.