Tribunal: TJDFT
Processo: 0705012-81.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMATINIBE. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. FALTA DE APROVAÇÃO DA ANVISA PARA A FINALIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO RETIRA A QUALIDADE, EFICÁCIA E SEGURANÇA DO MEDICAMENTO PARA O USO INDICADO E FUNDAMENTADO EM RELATÓRIO MÉDICO. PROTOCOLO MEDICAMENTOSO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS AO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA, LEALDADE E INFORMAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nas relações entre beneficiários e planos de saúde de autogestão não incidem as normas promanadas do CDC (Lei n. 8.078/1990), consoante compreensão jurisprudencial consolidada no verbete sumular n. 608 do STJ.
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que ofereçam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o tratamento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela operadora, que atua de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que a segurada deve se submeter.
4. O fato de a administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, de modo que imprescindível a observância ao princípio da boa-fé objetiva e os deveres de lealdade das partes e informação contratual. Com efeito, é abusiva a conduta ou a cláusula contratual ou regulamentar que subtrai do negócio a sua finalidade precípua, pois o exercício do direito subjetivo nele estampado é substancialmente tolhido.
5. A definição do protocolo de tratamento da enfermidade do paciente compete ao médico, de modo que somente a ele cumpre realizar juízo de adequação do medicamento prescrito às indicações da bula/manual da Anvisa. Eventual ausência de autorização da agência reguladora para uso do fármaco indicado (uso off label) não implica, por si, incorreção no tratamento ministrado. A operadora do plano de saúde que nega solicitação médica de custeio de fármaco, sob a justificativa de que a doença do paciente não está relacionada na bula, age de forma abusiva porque incorre em inegável ingerência no tratamento do paciente, conquanto pertença ao médico, em consideração a particularidades do paciente/segurado, a escolha do melhor método para enfrentamento da doença. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito a tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMATINIBE. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. USO OFF LABEL. APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA. FALTA DE APROVAÇÃO DA ANVISA PARA A FINALIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO RETIRA A QUALIDADE, EFICÁCIA E SEGURANÇA DO MEDICAMENTO PARA O USO INDICADO E FUNDAMENTADO EM RELATÓRIO MÉDICO. PROTOCOLO MEDICAMENTOSO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS AO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA, LEALDADE E INFORMAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nas relações entre beneficiários e planos de saúde de autogestão não incidem as normas promanadas do CDC (Lei n. 8.078/1990), consoante compreensão jurisprudencial consolidada no verbete sumular n. 608 do STJ.
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que ofereçam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o tratamento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela operadora, que atua de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que a segurada deve se submeter.
4. O fato de a administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) e a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, de modo que imprescindível a observância ao princípio da boa-fé objetiva e os deveres de lealdade das partes e informação contratual. Com efeito, é abusiva a conduta ou a cláusula contratual ou regulamentar que subtrai do negócio a sua finalidade precípua, pois o exercício do direito subjetivo nele estampado é substancialmente tolhido.
5. A definição do protocolo de tratamento da enfermidade do paciente compete ao médico, de modo que somente a ele cumpre realizar juízo de adequação do medicamento prescrito às indicações da bula/manual da Anvisa. Eventual ausência de autorização da agência reguladora para uso do fármaco indicado (uso off label) não implica, por si, incorreção no tratamento ministrado. A operadora do plano de saúde que nega solicitação médica de custeio de fármaco, sob a justificativa de que a doença do paciente não está relacionada na bula, age de forma abusiva porque incorre em inegável ingerência no tratamento do paciente, conquanto pertença ao médico, em consideração a particularidades do paciente/segurado, a escolha do melhor método para enfrentamento da doença. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito a tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
6. Recurso conhecido e desprovido.