Tribunal: TJDFT
Processo: 0724218-02.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GILMAR TADEU SORIANO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-30

Ementa:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA - PROCEDIMENTO DIVERSO DO INDICADO PELO MÉDICO NO RELATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO - RECUSA JUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR – PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente: (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA).
2. No caso, o detalhamento da solicitação enviada à GEAP consignou a necessidade de o paciente ser submetido a “propapavesiculectomia rárica lapararoscópica, Linfadenéctomia retroperitoneal lapararoscópica, Linfadenéctomia pélvica lapararoscópica e Cistouretroplastia” (ID 30236778 - Pág. 13), sendo que, em 10/07/2019, os três primeiros procedimentos foram integralmente autorizados, e o último autorizado de forma parcial (ID 30236778 - Pág. 13). Em 19/07/2019, data da cirurgia, o procedimento anteriormente autorizado de forma parcial (neouretra proximal – cistouretroplastia) foi integralmente autorizado (ID 30236778 - Pág. 12).
3. Por sua vez, a nota fiscal emitida pelo hospital prestador de serviços indicou a cobrança de R$ 8.000,00, referentes a “ROBO DA VINCI HOBRA”, item que não estava especificado na solicitação enviada ao plano de saúde (ID 30236788 - Pág. 118). Vale ressaltar que não há nos autos prova de que a ré foi informada de que a intervenção seria por meio da técnica de robótica.
4. Não há que se falar em obrigação do plano de saúde de reembolsar ao beneficiado o valor gasto com procedimento diverso do constante no relatório pré-operatório ou da solicitação enviada, se não foi procedimento de urgência. Não restou demonstrado que o procedimento por meio de robótica tenha sido solicitado ao plano de saúde, tampouco que tenha sido recomendado pelo médico do paciente no momento da elaboração do relatório pré-operatório. Conforme restou consignado no documento de ID 30236778 - Pág. 13, o médico apontou os procedimentos denominados “propapavesiculectomia rárica lapararoscópica, Linfadenéctomia retroperitoneal lapararoscópica, Linfadenéctomia pélvica lapararoscópica e Cistouretroplastia” e não “propapavesiculectomia rárica robótica, Linfadenéctomia retroperitoneal robótica, Linfadenéctomia pélvica robótica e Cistouretroplastia robótica” como necessário para o tratamento do paciente, a fim de que o plano de saúde autorizasse a sua realização. Não houve negativa do plano quanto aos procedimentos previamente solicitados. Eventual decisão entre o médico e o paciente, à revelia da entidade de plano de saúde, não pode ser utilizada para forçá-la ao cumprimento da obrigação. Incabível o ressarcimento ao autor, tendo-se em vista que os procedimentos foram devidamente autorizados e sua realização de modo diverso não pode ser imputada à operadora do plano de saúde. Precedente: (Acórdão 1375063, 07186301420218070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 24/9/2021, publicado no DJE: 15/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada;
5. Dessa forma, a sentença merece ser reformada nesse ponto para ser decotado da condenação o pagamento de R$ 8.000,00 referentes a ROBO DA VINCI HOBRA.
6. Quanto à alegação de que o procedimento de Cistouretroplastia não seria necessário, verifica-se que o mesmo foi autorizado em 19/07/2021 (ID 30236778 - Pág. 12). Ademais, o entendimento do STJ é no sentido de que os planos de saúde podem restringir contratualmente as doenças cobertas, mas não os procedimentos necessários ao tratamento da doença segurada. Nessa linha, confira-se o AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 30/11/2017 e o AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 30/10/2018.
7. Quanto ao material utilizado, compete ao plano de saúde arcar com todas as despesas médicas e hospitalares do paciente beneficiado. Inobstante o réu alegar que houve divergência quanto ao material solicitado, infere-se que os materiais requeridos eram necessários e que foram utilizados durante a cirurgia, e, caso eventualmente não tenham sido aplicados durante o procedimento, devem ser questionados pela operadora do plano de saúde junto ao hospital conveniado. No caso, a doença e a respectiva cirurgia são cobertas pelo plano de saúde, não cabendo à operadora a discricionariedade de indicar os materiais necessários à realização do procedimento, em contrariedade ao que afirma o médico responsável.
8. Após diagnóstico médico, a eleição de procedimento e materiais cirúrgicos hábeis ao tratamento do paciente é do médico assistente e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de cobertura, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, configurando-se o inadimplemento do fornecedor (Acórdão 921748, 3a Turma Recursal, Relator: SANDRA REVES VASQUES TONUSSI, Data de Julgamento: 16/02/2016, publicado no DJE: 25/02/2016).
9. Nesse sentido já se manifestou o STJ que, “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta (AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 24/11/2015, DJe 30/11/2015). Dessa forma, irretocável a sentença quanto a condenação do réu no pagamento de R$ 1.146,35 referentes a materiais cirúrgicos.
10. Por fim, a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos para tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia arbitrada na sentença, de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
Para reformar em parte a sentença e decotar da condenação o pagamento de R$ 8.000,00 referentes a ROBO DA VINCI HOBRA.
13. Demais pontos da sentença mantidos por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA - PROCEDIMENTO DIVERSO DO INDICADO PELO MÉDICO NO RELATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO - RECUSA JUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR – PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Precedente: (AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA).
2. No caso, o detalhamento da solicitação enviada à GEAP consignou a necessidade de o paciente ser submetido a “propapavesiculectomia rárica lapararoscópica, Linfadenéctomia retroperitoneal lapararoscópica, Linfadenéctomia pélvica lapararoscópica e Cistouretroplastia” (ID 30236778 - Pág. 13), sendo que, em 10/07/2019, os três primeiros procedimentos foram integralmente autorizados, e o último autorizado de forma parcial (ID 30236778 - Pág. 13). Em 19/07/2019, data da cirurgia, o procedimento anteriormente autorizado de forma parcial (neouretra proximal – cistouretroplastia) foi integralmente autorizado (ID 30236778 - Pág. 12).
3. Por sua vez, a nota fiscal emitida pelo hospital prestador de serviços indicou a cobrança de R$ 8.000,00, referentes a “ROBO DA VINCI HOBRA”, item que não estava especificado na solicitação enviada ao plano de saúde (ID 30236788 - Pág. 118). Vale ressaltar que não há nos autos prova de que a ré foi informada de que a intervenção seria por meio da técnica de robótica.
4. Não há que se falar em obrigação do plano de saúde de reembolsar ao beneficiado o valor gasto com procedimento diverso do constante no relatório pré-operatório ou da solicitação enviada, se não foi procedimento de urgência. Não restou demonstrado que o procedimento por meio de robótica tenha sido solicitado ao plano de saúde, tampouco que tenha sido recomendado pelo médico do paciente no momento da elaboração do relatório pré-operatório. Conforme restou consignado no documento de ID 30236778 - Pág. 13, o médico apontou os procedimentos denominados “propapavesiculectomia rárica lapararoscópica, Linfadenéctomia retroperitoneal lapararoscópica, Linfadenéctomia pélvica lapararoscópica e Cistouretroplastia” e não “propapavesiculectomia rárica robótica, Linfadenéctomia retroperitoneal robótica, Linfadenéctomia pélvica robótica e Cistouretroplastia robótica” como necessário para o tratamento do paciente, a fim de que o plano de saúde autorizasse a sua realização. Não houve negativa do plano quanto aos procedimentos previamente solicitados. Eventual decisão entre o médico e o paciente, à revelia da entidade de plano de saúde, não pode ser utilizada para forçá-la ao cumprimento da obrigação. Incabível o ressarcimento ao autor, tendo-se em vista que os procedimentos foram devidamente autorizados e sua realização de modo diverso não pode ser imputada à operadora do plano de saúde. Precedente: (Acórdão 1375063, 07186301420218070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 24/9/2021, publicado no DJE: 15/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada;
5. Dessa forma, a sentença merece ser reformada nesse ponto para ser decotado da condenação o pagamento de R$ 8.000,00 referentes a ROBO DA VINCI HOBRA.
6. Quanto à alegação de que o procedimento de Cistouretroplastia não seria necessário, verifica-se que o mesmo foi autorizado em 19/07/2021 (ID 30236778 - Pág. 12). Ademais, o entendimento do STJ é no sentido de que os planos de saúde podem restringir contratualmente as doenças cobertas, mas não os procedimentos necessários ao tratamento da doença segurada. Nessa linha, confira-se o AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 30/11/2017 e o AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 30/10/2018.
7. Quanto ao material utilizado, compete ao plano de saúde arcar com todas as despesas médicas e hospitalares do paciente beneficiado. Inobstante o réu alegar que houve divergência quanto ao material solicitado, infere-se que os materiais requeridos eram necessários e que foram utilizados durante a cirurgia, e, caso eventualmente não tenham sido aplicados durante o procedimento, devem ser questionados pela operadora do plano de saúde junto ao hospital conveniado. No caso, a doença e a respectiva cirurgia são cobertas pelo plano de saúde, não cabendo à operadora a discricionariedade de indicar os materiais necessários à realização do procedimento, em contrariedade ao que afirma o médico responsável.
8. Após diagnóstico médico, a eleição de procedimento e materiais cirúrgicos hábeis ao tratamento do paciente é do médico assistente e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de cobertura, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, configurando-se o inadimplemento do fornecedor (Acórdão 921748, 3a Turma Recursal, Relator: SANDRA REVES VASQUES TONUSSI, Data de Julgamento: 16/02/2016, publicado no DJE: 25/02/2016).
9. Nesse sentido já se manifestou o STJ que, “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta (AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 24/11/2015, DJe 30/11/2015). Dessa forma, irretocável a sentença quanto a condenação do réu no pagamento de R$ 1.146,35 referentes a materiais cirúrgicos.
10. Por fim, a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos para tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia arbitrada na sentença, de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
Para reformar em parte a sentença e decotar da condenação o pagamento de R$ 8.000,00 referentes a ROBO DA VINCI HOBRA.
13. Demais pontos da sentença mantidos por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.