Tribunal: TJDFT
Processo: 0704557-76.2021.8.07.0003
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS. VALOR DA CAUSA.
1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.
3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.
4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.
5. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.
6. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.
7. O Código de Processo Civil, nos termos do § 2°, do art. 85, estabelece uma ordem de parâmetros para fixação dos honorários advocatícios: a) valor da condenação; b) proveito econômico obtido, caso não haja condenação e c) o valor atualizado da causa, caso não haja condenação nem obtenção de proveito econômico. Legítima a fixação de honorários tendo como base o valor da causa em ação de obrigação de fornecer medicamentos.
8. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS. VALOR DA CAUSA.
1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.
3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.
4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.
5. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.
6. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.
7. O Código de Processo Civil, nos termos do § 2°, do art. 85, estabelece uma ordem de parâmetros para fixação dos honorários advocatícios: a) valor da condenação; b) proveito econômico obtido, caso não haja condenação e c) o valor atualizado da causa, caso não haja condenação nem obtenção de proveito econômico. Legítima a fixação de honorários tendo como base o valor da causa em ação de obrigação de fornecer medicamentos.
8. Recurso conhecido e improvido.