Tribunal: TJDFT
Processo: 0707344-12.2020.8.07.0004
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-24

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRURGIA. TAVI – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA. LIMITAÇÃO PELO PLANO. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O STJ firmou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – O Rol de Procedimentos Médicos da ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.
3 – Descabida a recusa do plano de saúde em custear procedimento cirúrgico para tratamento da saúde da paciente, único indicado para o controle da enfermidade que acomete a Autora. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.
4 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a compensação na forma pleiteada. In casu, a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, constituindo mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inábil a violar direitos da personalidade da parte Autora. Dessa forma, embora se reconheça que a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico indicado tenho provocado à Autora chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.
Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRURGIA. TAVI – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA. LIMITAÇÃO PELO PLANO. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O STJ firmou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – O Rol de Procedimentos Médicos da ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários.
3 – Descabida a recusa do plano de saúde em custear procedimento cirúrgico para tratamento da saúde da paciente, único indicado para o controle da enfermidade que acomete a Autora. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.
4 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a compensação na forma pleiteada. In casu, a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, constituindo mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inábil a violar direitos da personalidade da parte Autora. Dessa forma, embora se reconheça que a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico indicado tenho provocado à Autora chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.
Apelação Cível parcialmente provida.