Tribunal: TJDFT
Processo: 0704020-23.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704020-23.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: GOTTFRIED URBEN FILHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I – De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II – O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III – Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das “Diretrizes de Utilização” (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV – Negou-se provimento ao recurso. A recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e 421 do Código Civil, sustentando, em ligeira síntese, a licitude de sua conduta e que a turma julgadora, ao condenar-lhe a custear procedimento não contemplado no rol da ANS, extrapolou os limites traçados contratualmente, malferindo, inclusive, a função social do contrato. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo. Colaciona julgado do STJ, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, confiram-se os seguintes excertos jurisprudenciais: “Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Incidência da Súmula no 568 do STJ” (AgInt no AREsp 1677258/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/12/2020). "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704020-23.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: GOTTFRIED URBEN FILHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I – De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II – O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III – Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das “Diretrizes de Utilização” (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV – Negou-se provimento ao recurso. A recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000 e 421 do Código Civil, sustentando, em ligeira síntese, a licitude de sua conduta e que a turma julgadora, ao condenar-lhe a custear procedimento não contemplado no rol da ANS, extrapolou os limites traçados contratualmente, malferindo, inclusive, a função social do contrato. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo. Colaciona julgado do STJ, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, confiram-se os seguintes excertos jurisprudenciais: “Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Incidência da Súmula no 568 do STJ” (AgInt no AREsp 1677258/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/12/2020). "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029