Tribunal: TJDFT
Processo: 0734264-32.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-05-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734264-32.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ALYSSON CARLOS DA SILVA SOBRINHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. REJEITADA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA – FORMA REMITENTE RECORRENTE". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO “CLADRIBINA 10MG”. FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL - DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Preliminar em contrarrazões. Falta de fundamentação nas razões apresentadas. Ainda que o recurso não apresente a melhor técnica, é possível compreender os argumentos postos assim como o pedido expresso para reforma da sentença, de modo a possibilitar a ampla defesa e o contraditório da parte adversária, não havendo, portanto, que se falar em falta de dialeticidade. Preliminar rejeitada 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, visto se tratar a GEAP de entidade de autogestão. 3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão. 4. Restou comprovado que o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA, bem assim que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de esclerose múltipla recorrente altamente ativa, tendo, ademais, a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do autor. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo, em síntese, que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734264-32.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ALYSSON CARLOS DA SILVA SOBRINHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. REJEITADA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA – FORMA REMITENTE RECORRENTE". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO “CLADRIBINA 10MG”. FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL - DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Preliminar em contrarrazões. Falta de fundamentação nas razões apresentadas. Ainda que o recurso não apresente a melhor técnica, é possível compreender os argumentos postos assim como o pedido expresso para reforma da sentença, de modo a possibilitar a ampla defesa e o contraditório da parte adversária, não havendo, portanto, que se falar em falta de dialeticidade. Preliminar rejeitada 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, visto se tratar a GEAP de entidade de autogestão. 3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão. 4. Restou comprovado que o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA, bem assim que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de esclerose múltipla recorrente altamente ativa, tendo, ademais, a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do autor. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo, em síntese, que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023