Tribunal: TJDFT
Processo: 0710263-96.2019.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor incide nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários, conforme Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça. A solução da controvérsia, desse modo, deve ser dada sob o sistema jurídico autônomo instituído pela Lei n. 8.078/1990, que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal).
2. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/1998.
3. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998).
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.
6. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor incide nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários, conforme Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça. A solução da controvérsia, desse modo, deve ser dada sob o sistema jurídico autônomo instituído pela Lei n. 8.078/1990, que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal).
2. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/1998.
3. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998).
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.
6. Apelação desprovida.