Tribunal: TJDFT
Processo: 0704307-37.2021.8.07.0005
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse isso, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para internação e realização de procedimento cirúrgico de urgência, reputado essencial e emergencial para a saúde do paciente pelo médico responsável, dado o evidente risco de “Sequela Neurológica Definitiva”, a qual poderia levá-lo à “incapacidade definitiva de marcha e dor neuropática”.

4. A análise dos autos revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do autor, visto que a negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência solicitado frustrou as expectativas que o consumidor alimentava quando da contratação do plano de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade. Os danos experimentados pelo paciente, ao ser privado de receber tratamento cirúrgico de emergência, causou-lhe abalos que atingiram a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de reparação pecuniária.

5. O quantum fixado na origem para reparação por danos morais revela moderação, atendendo às circunstâncias da lide e à gravidade do ilícito praticado.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse isso, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para internação e realização de procedimento cirúrgico de urgência, reputado essencial e emergencial para a saúde do paciente pelo médico responsável, dado o evidente risco de “Sequela Neurológica Definitiva”, a qual poderia levá-lo à “incapacidade definitiva de marcha e dor neuropática”.

4. A análise dos autos revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do autor, visto que a negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência solicitado frustrou as expectativas que o consumidor alimentava quando da contratação do plano de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade. Os danos experimentados pelo paciente, ao ser privado de receber tratamento cirúrgico de emergência, causou-lhe abalos que atingiram a esfera de direitos da personalidade, o que rende ensejo à configuração de danos morais passíveis de reparação pecuniária.

5. O quantum fixado na origem para reparação por danos morais revela moderação, atendendo às circunstâncias da lide e à gravidade do ilícito praticado.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.