Tribunal: TJDFT
Processo: 0729948-44.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-03-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E PROCESSUAL. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A controvérsia consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer órtese craniana substitutiva de procedimento neurocirúrgico.
Do exame dos documentos acostados aos autos, constata-se que o autor/apelado, nascido em 20/04/2018, é beneficiário do plano de saúde operado pela seguradora/ré e portador de Plagiocefalia Posicional (Q67.3).
3. Verifica-se que a moléstia que acomete o participante está coberta pela apólice e não há questionamento quanto a este ponto. A irresignação se limita à aquisição de órtese para tratamento, que, segundo avaliação médica, substitui possíveis e prováveis cirurgias de correção futuras e se revela como menos dispendioso economicamente ao plano de saúde, além de diminuir o risco de mortalidade ou de morbidez da criança.
4. No caso específico da plagiocefalia posicional, o Superior Tribunal de Justiça entende que, se a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis à cirurgia, com muito mais razão devem custear a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente ao procedimento médico invasivo.
5. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o autor, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando o médico assistente especialista justifica adequadamente na necessidade e importância do tratamento ser realizado ainda em tenra idade, para possibilitar os melhores resultados e evitar efeitos de difícil e arriscada reparação ou mesmo irreversíveis. Precedentes.
6. A negativa de determinado procedimento, ainda que envolva a utilização temporária de órtese, destinado ao tratamento de moléstia acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada.
7. Apelo não provido. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E PROCESSUAL. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A controvérsia consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer órtese craniana substitutiva de procedimento neurocirúrgico.
Do exame dos documentos acostados aos autos, constata-se que o autor/apelado, nascido em 20/04/2018, é beneficiário do plano de saúde operado pela seguradora/ré e portador de Plagiocefalia Posicional (Q67.3).
3. Verifica-se que a moléstia que acomete o participante está coberta pela apólice e não há questionamento quanto a este ponto. A irresignação se limita à aquisição de órtese para tratamento, que, segundo avaliação médica, substitui possíveis e prováveis cirurgias de correção futuras e se revela como menos dispendioso economicamente ao plano de saúde, além de diminuir o risco de mortalidade ou de morbidez da criança.
4. No caso específico da plagiocefalia posicional, o Superior Tribunal de Justiça entende que, se a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis à cirurgia, com muito mais razão devem custear a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente ao procedimento médico invasivo.
5. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o autor, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando o médico assistente especialista justifica adequadamente na necessidade e importância do tratamento ser realizado ainda em tenra idade, para possibilitar os melhores resultados e evitar efeitos de difícil e arriscada reparação ou mesmo irreversíveis. Precedentes.
6. A negativa de determinado procedimento, ainda que envolva a utilização temporária de órtese, destinado ao tratamento de moléstia acobertada pela apólice, de maneira injustificada, viola a dignidade humana e a boa-fé, o que atrai o caráter abusivo da conduta perpetrada.
7. Apelo não provido. Honorários recursais fixados.