Tribunal: TJDFT
Processo: 0719605-84.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA. DECISÃO REFORMADA.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que as requeridas autorizassem e custeassem, imediatamente, as despesas com a internação da autora, sob pena de multa.
2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
3. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU prevê que “O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”.
5. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pela contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação.
6. In casu, a despeito da necessidade de internação, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial. Por conseguinte, não está configurada a plausibilidade do direito pleiteado pela agravada, conduzindo ao indeferimento da tutela de urgência pleiteada.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA. DECISÃO REFORMADA.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que as requeridas autorizassem e custeassem, imediatamente, as despesas com a internação da autora, sob pena de multa.
2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
3. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU prevê que “O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”.
5. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pela contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação.
6. In casu, a despeito da necessidade de internação, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial. Por conseguinte, não está configurada a plausibilidade do direito pleiteado pela agravada, conduzindo ao indeferimento da tutela de urgência pleiteada.
7. Recurso conhecido e provido.