Tribunal: TJDFT
Processo: 0747379-26.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-25
Data de publicação: 2021-04-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIALETICIDADE. CONHECIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TERRITÓRIO DIVERSO DO CONTRATADO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

1. A limitação da cobertura do plano de saúde dentro de uma área geográfica delimitada se justifica ante a necessidade de credenciamento da rede de atendimento da operadora, não havendo previsão para contratar clínicas e profissionais fora dos limites fixados, exceto em situações pontuais e excepcionais (RN 259/2001 – ANS). Consoante a jurisprudência, somente se admite a obrigatoriedade de cobertura fora da rede contratada quando inexistente profissional ou estabelecimento credenciado para a especialidade recomendada de acordo com o quadro clínico do paciente.
2.É possível a modulação da decisão objurgada, de forma a assegurar o resultado útil do contrato, sem, em contrapartida, quebrar o equilíbrio econômico do contrato.
3. RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE E PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIALETICIDADE. CONHECIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TERRITÓRIO DIVERSO DO CONTRATADO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

1. A limitação da cobertura do plano de saúde dentro de uma área geográfica delimitada se justifica ante a necessidade de credenciamento da rede de atendimento da operadora, não havendo previsão para contratar clínicas e profissionais fora dos limites fixados, exceto em situações pontuais e excepcionais (RN 259/2001 – ANS). Consoante a jurisprudência, somente se admite a obrigatoriedade de cobertura fora da rede contratada quando inexistente profissional ou estabelecimento credenciado para a especialidade recomendada de acordo com o quadro clínico do paciente.
2.É possível a modulação da decisão objurgada, de forma a assegurar o resultado útil do contrato, sem, em contrapartida, quebrar o equilíbrio econômico do contrato.
3. RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE E PROVIDO.