Tribunal: TJDFT
Processo: 0717016-53.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO DO VALOR NA SENTENÇA. MANUTENÇÃO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico justificando o procedimento escolhido em razão da ausência de resposta ao procedimento padrão, a cobertura é obrigatória. No caso dos autos, comprovada a necessidade de fornecimento de bomba de insulina e insumos, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão da condição peculiar de saúde da paciente, que demanda tratamento com urgência, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge do risco de morte cardiovascular da paciente, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. Precedentes do STJ e TJDFT. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. A recusa de cobertura, decorrente de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade da beneficiária do plano, mormente por não se constatar, na espécie, a ocorrência do abalo emocional especificamente considerado. As astreintes configuram um meio de coerção indireta ao cumprimento da decisão. O artigo 537, § 1o, do Código de Processo Civil, é enfático ao afirmar que o Magistrado tem a faculdade de alterar, de ofício, o valor ou periodicidade da multa, quando evidenciado o seu caráter exorbitante, tal como ocorreu na espécie. Seu objetivo é compelir o devedor a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser arbitrada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação de fazer ou de não fazer certificada na sentença. A multa cominatória não deve propiciar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária, porquanto não possui natureza compensatória, indenizatória ou sancionatória.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO DO VALOR NA SENTENÇA. MANUTENÇÃO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico justificando o procedimento escolhido em razão da ausência de resposta ao procedimento padrão, a cobertura é obrigatória. No caso dos autos, comprovada a necessidade de fornecimento de bomba de insulina e insumos, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão da condição peculiar de saúde da paciente, que demanda tratamento com urgência, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge do risco de morte cardiovascular da paciente, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. Precedentes do STJ e TJDFT. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. A recusa de cobertura, decorrente de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade da beneficiária do plano, mormente por não se constatar, na espécie, a ocorrência do abalo emocional especificamente considerado. As astreintes configuram um meio de coerção indireta ao cumprimento da decisão. O artigo 537, § 1o, do Código de Processo Civil, é enfático ao afirmar que o Magistrado tem a faculdade de alterar, de ofício, o valor ou periodicidade da multa, quando evidenciado o seu caráter exorbitante, tal como ocorreu na espécie. Seu objetivo é compelir o devedor a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser arbitrada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação de fazer ou de não fazer certificada na sentença. A multa cominatória não deve propiciar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária, porquanto não possui natureza compensatória, indenizatória ou sancionatória.