Tribunal: TJDFT
Processo: 0738749-75.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, determinar que a ré custeie o tratamento medicamentoso postulado pelo autor (MABTHERA - rituximabe 1.000mg), na forma prescrita pela médica assistente.

2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva.

3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora dos termos da bula (indicação "off label"), quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.

4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.

5.Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, determinar que a ré custeie o tratamento medicamentoso postulado pelo autor (MABTHERA - rituximabe 1.000mg), na forma prescrita pela médica assistente.

2. Mesmo não se aplicando a legislação consumerista às entidades de autogestão, devem ser observadas outras normas aplicáveis às relações contratuais, como o princípio do pacta sunt servanda e as disposições do Código Civil, com destaque para o princípio da boa-fé objetiva.

3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora dos termos da bula (indicação "off label"), quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.

4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.

5.Recurso conhecido e desprovido.