Tribunal: TJDFT
Processo: 0701418-65.2021.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. HÉRNIA DE DISCO EXTRUSA L4/L5. AGRAVAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA E QUADRO CRÔNICO NA LOMBAR. TRATAMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TÉCNICA MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGUIMENTO, DESCOMPRESSÃO DE CAUDA ESQUINA E BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA NÃO CONVENCIONAL. LIMITAÇÃO. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS. (RN/ANS 428/2017 E RN/ PARECER TÉCNICO No 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019). PREVISÃO NORMATIVA EXPRESSA. EVENTOS DE SAÚDE. COBERTURA. PRETENSÃO. LEGITIMIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. EXTENSÃO DA COBERTURA. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILEGALIDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. INVIABILIDADE. DISTINGUISHING. HIPÓTESES FÁTICAS DIVERSAS. INAPLICABILIDADE DO PRECEDENTE. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VALOR ARBITRADO. MAJORAÇÃO. APELOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO AUTORAL PROVIDO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. PEDIDOS ACOLHIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).

3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 428/ANS/2017), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

4. Emergindo, todavia, dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o consumidor – hérnia de disco extrusa L4/L5 - sua submissão a procedimento técnico microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento, descompressão de cauda esquina e bloqueio neurolítico peridural, com os materiais indispensáveis a esse desiderato, destinada a minorar os efeitos do quadro patológico, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, porquanto há previsão normativa expressa a declarar sua excepcionalidade (art. 12, caput, da RN 428/2017/ANS – atual RN 465/2021), está sujeita à efetiva previsão contratual de cobertura ou que os eventos médicos estejam inseridos entre aqueles reputados por sujeitos a cobertura mínima obrigatória, consoante rol previsto no Anexo I das aludidas resoluções, não consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora os casos em que, mesmo diante de previsão regulamentar, recuse ela em autorizar e custear o procedimento requestado.

5. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento ou procedimento médico resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, estando, ao revés, subsumidas às hipóteses de cobertura compulsória, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).

6. Versando o caso concreto sobre situação de fato diversa e cuja resolução jurídica não demanda ampliação das coberturas mínimas estabelecidas pela Lei dos Planos de Saúde, demandando simplesmente a fixação da efetiva natureza do procedimento cirúrgico prescrito ao consumidor, pois acoberta o plano contratado procedimentos microcirúrgicos e de natureza “minimamente invasiva”, somente discriminando as intervenções a respeito de eventos de saúde não abarcados no Anexo I da RN 428/2017/ANS, inviável que seja submetido a tese jurídica firmada no ambiente de precedente originário da Corte Superior de Justiça - REsp 1.733.013/PR -, pois incidente o entendimento somente sobre situações que têm base de fato similar (distinguishing), precipuamente quando, ademais, desprovido do caráter vinculante a que se refere o art. 927, inc. III, in fine, do NCPC.

7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 e Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento cirúrgico não convencional que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo, ensejando, de mais a mais, violação contratual e causação de dano à esfera íntima da parte autora.

8. A indevida recusa de cobertura integral de a procedimento técnico microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento, descompressão de cauda esquina e bloqueio neurolítico peridural, com os materiais indispensáveis a esse desiderato, prescrita por profissional médico especialista da qual necessitara a segurada devido ao quadro clínico de hérnia de disco extrusa L4/L5, especialmente agravado por diagnóstico de obesidade mórbida e dor lombar crônica, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

9. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

10. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros.

11. Aviados os recursos sob a égide da nova codificação civil, o provimento dum apelo, desprovendo-se o recurso da contraparte, implica a majoração ou fixação de honorários advocatícios em favor da parte exitosa, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo ser mensurados levando a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte vencedora e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).

12. Apelação da ré conhecida e desprovida. Apelação do autor conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Honorários recursais majorados. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. HÉRNIA DE DISCO EXTRUSA L4/L5. AGRAVAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA E QUADRO CRÔNICO NA LOMBAR. TRATAMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TÉCNICA MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGUIMENTO, DESCOMPRESSÃO DE CAUDA ESQUINA E BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA NÃO CONVENCIONAL. LIMITAÇÃO. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS. (RN/ANS 428/2017 E RN/ PARECER TÉCNICO No 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019). PREVISÃO NORMATIVA EXPRESSA. EVENTOS DE SAÚDE. COBERTURA. PRETENSÃO. LEGITIMIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. EXTENSÃO DA COBERTURA. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILEGALIDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. INVIABILIDADE. DISTINGUISHING. HIPÓTESES FÁTICAS DIVERSAS. INAPLICABILIDADE DO PRECEDENTE. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VALOR ARBITRADO. MAJORAÇÃO. APELOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO AUTORAL PROVIDO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. PEDIDOS ACOLHIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).

3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 428/ANS/2017), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

4. Emergindo, todavia, dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o consumidor – hérnia de disco extrusa L4/L5 - sua submissão a procedimento técnico microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento, descompressão de cauda esquina e bloqueio neurolítico peridural, com os materiais indispensáveis a esse desiderato, destinada a minorar os efeitos do quadro patológico, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, porquanto há previsão normativa expressa a declarar sua excepcionalidade (art. 12, caput, da RN 428/2017/ANS – atual RN 465/2021), está sujeita à efetiva previsão contratual de cobertura ou que os eventos médicos estejam inseridos entre aqueles reputados por sujeitos a cobertura mínima obrigatória, consoante rol previsto no Anexo I das aludidas resoluções, não consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora os casos em que, mesmo diante de previsão regulamentar, recuse ela em autorizar e custear o procedimento requestado.

5. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento ou procedimento médico resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, estando, ao revés, subsumidas às hipóteses de cobertura compulsória, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).

6. Versando o caso concreto sobre situação de fato diversa e cuja resolução jurídica não demanda ampliação das coberturas mínimas estabelecidas pela Lei dos Planos de Saúde, demandando simplesmente a fixação da efetiva natureza do procedimento cirúrgico prescrito ao consumidor, pois acoberta o plano contratado procedimentos microcirúrgicos e de natureza “minimamente invasiva”, somente discriminando as intervenções a respeito de eventos de saúde não abarcados no Anexo I da RN 428/2017/ANS, inviável que seja submetido a tese jurídica firmada no ambiente de precedente originário da Corte Superior de Justiça - REsp 1.733.013/PR -, pois incidente o entendimento somente sobre situações que têm base de fato similar (distinguishing), precipuamente quando, ademais, desprovido do caráter vinculante a que se refere o art. 927, inc. III, in fine, do NCPC.

7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 e Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento cirúrgico não convencional que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo, ensejando, de mais a mais, violação contratual e causação de dano à esfera íntima da parte autora.

8. A indevida recusa de cobertura integral de a procedimento técnico microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento, descompressão de cauda esquina e bloqueio neurolítico peridural, com os materiais indispensáveis a esse desiderato, prescrita por profissional médico especialista da qual necessitara a segurada devido ao quadro clínico de hérnia de disco extrusa L4/L5, especialmente agravado por diagnóstico de obesidade mórbida e dor lombar crônica, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

9. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

10. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros.

11. Aviados os recursos sob a égide da nova codificação civil, o provimento dum apelo, desprovendo-se o recurso da contraparte, implica a majoração ou fixação de honorários advocatícios em favor da parte exitosa, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo ser mensurados levando a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte vencedora e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).

12. Apelação da ré conhecida e desprovida. Apelação do autor conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Honorários recursais majorados. Unânime.