Tribunal: TJDFT
Processo: 0702931-28.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE EXAMES REALIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MATERIAL NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA RECONHECIDA POR DECISÃO JUDICIAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. O Superior Tribunal de Justiça considera válida cláusula contratual que preveja prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que tal disposição não seja aplicada em casos de urgência e emergência, uma vez, que, nessas hipóteses, deve prevalecer a tutela à vida e à saúde do segurado em detrimento da autonomia privada.
2. A inversão do ônus da prova, prevista no do art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é ope judicis, ou seja, não é automática. Deve ser deferida, por análise do magistrado, quando presentes seus requisitos específicos: verossimilhança das alegações ou hipossuficiência do consumidor - dificuldade de produzir determinada prova.
3. Não comprovado minimamente que houve pedido para realização dos exames, o reembolso parcial realizado pela operadora de plano de saúde está adequado.
4. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório.
5. Na hipótese, a negativa ilegítima de cobertura para o tratamento quimioterápico violou direito da personalidade da consumidora. É evidente que a recusa de tratamento urgente, essencial e indispensável à preservação da vida da consumidora pelo plano de saúde agrava o sofrimento psicológico da paciente já fragilizada pela doença.
6. Diante do reconhecimento de ofensa à integridade psíquica da consumidora, resta configurado o dano moral e, consequentemente, o dever de compensá-lo.
7. A quantificação do valor deve ser pautado nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
8. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Precedente do Superior Tribunal de Justiça
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE EXAMES REALIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MATERIAL NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA RECONHECIDA POR DECISÃO JUDICIAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. O Superior Tribunal de Justiça considera válida cláusula contratual que preveja prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que tal disposição não seja aplicada em casos de urgência e emergência, uma vez, que, nessas hipóteses, deve prevalecer a tutela à vida e à saúde do segurado em detrimento da autonomia privada.
2. A inversão do ônus da prova, prevista no do art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é ope judicis, ou seja, não é automática. Deve ser deferida, por análise do magistrado, quando presentes seus requisitos específicos: verossimilhança das alegações ou hipossuficiência do consumidor - dificuldade de produzir determinada prova.
3. Não comprovado minimamente que houve pedido para realização dos exames, o reembolso parcial realizado pela operadora de plano de saúde está adequado.
4. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório.
5. Na hipótese, a negativa ilegítima de cobertura para o tratamento quimioterápico violou direito da personalidade da consumidora. É evidente que a recusa de tratamento urgente, essencial e indispensável à preservação da vida da consumidora pelo plano de saúde agrava o sofrimento psicológico da paciente já fragilizada pela doença.
6. Diante do reconhecimento de ofensa à integridade psíquica da consumidora, resta configurado o dano moral e, consequentemente, o dever de compensá-lo.
7. A quantificação do valor deve ser pautado nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
8. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Precedente do Superior Tribunal de Justiça
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.