Tribunal: TJDFT
Processo: 0720135-04.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO EM 1995. SÚMULA 608/STJ. NOVA PROPOSTA FIRMADA EM 2001, ESTABELECENDO EXPRESSAMENTE A APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. TAVI. RECUSA. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não se tratando de entidade de autogestão, como no caso, deve ser observado o CDC.

2. Conquanto o contrato tenha sido firmado em 1995, as partes celebraram, em 2001, nova proposta de admissão, na qual há expressa previsão de incidência da Lei no 9.656/98, razão pela qual a referida norma deve ser observada, no caso específico.

3. O fato de o tratamento não constar do rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.

4. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do STJ.

5. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.

6. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (estenose grave aórtica, com necessidade de TAVI), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico ou a não realização do procedimento tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas e culminar em óbito.

7. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde acarretou à participante constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.

8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (operadora de plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC).

9. Apelação cível provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO EM 1995. SÚMULA 608/STJ. NOVA PROPOSTA FIRMADA EM 2001, ESTABELECENDO EXPRESSAMENTE A APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. TAVI. RECUSA. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não se tratando de entidade de autogestão, como no caso, deve ser observado o CDC.

2. Conquanto o contrato tenha sido firmado em 1995, as partes celebraram, em 2001, nova proposta de admissão, na qual há expressa previsão de incidência da Lei no 9.656/98, razão pela qual a referida norma deve ser observada, no caso específico.

3. O fato de o tratamento não constar do rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.

4. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do STJ.

5. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.

6. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (estenose grave aórtica, com necessidade de TAVI), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico ou a não realização do procedimento tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas e culminar em óbito.

7. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde acarretou à participante constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.

8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (operadora de plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC).

9. Apelação cível provida. Sentença reformada.