Tribunal: TJDFT
Processo: 0735823-58.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS E PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar por via percutânea – TAVI”.
2. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde.
3. Situação em que há previsão expressa das providências necessárias no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios constantes na Resolução no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com previsão genérica de cobertura no instrumento negocial, razão pela qual deve ser considerada injustificada a negativa de cobertura por parte da operadora de planos de saúde.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a pretendida compensação pelos danos morais suportados.
5. Apelação interposta pela autora conhecida e parcialmente provida. Recurso manejado pela ré desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS E PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar por via percutânea – TAVI”.
2. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde.
3. Situação em que há previsão expressa das providências necessárias no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios constantes na Resolução no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com previsão genérica de cobertura no instrumento negocial, razão pela qual deve ser considerada injustificada a negativa de cobertura por parte da operadora de planos de saúde.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a pretendida compensação pelos danos morais suportados.
5. Apelação interposta pela autora conhecida e parcialmente provida. Recurso manejado pela ré desprovido.