Tribunal: TJDFT
Processo: 0719191-20.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE IDOSA. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO COM HIPÓTESE METÁSTICA. MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS “TAGRISSO” E “XGEVA”. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. MINORAÇÃO. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.
1. Se as provas constantes dos autos se revelam suficientes à análise da controvérsia, que se trata de questão de direito relativa à obrigação de a operadora de plano de saúde eventualmente custear os fármacos prescritos para tratamento médico da beneficiária, portadora de quadro de neoplasia pulmonar grave, com hipótese metástica, afigura-se cabível o julgamento antecipado do feito, nos termos dos art. 355, I, e 370, ambos do CPC. Preliminar de nulidade da r. sentença por cerceamento de defesa rejeitada.
2. Destaca-se que, à luz do que dispõem os arts. 1o, I, e 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. Na espécie, a autora, ora apelada, pessoa idosa, com queixas de “tosse persistente e dispnéia”, “com visível prejuízo para a capacidade respiratória”, foi internada, em leito de terapia intensiva, em unidade hospitalar localizada em Brasília-DF. Após um diagnóstico de “neoplasia maligna de pulmão (CID-10 C.34)”, em estágio IV, com metástase para a pleura, fígado e peritôneo, foi prescrita pelo médico assistente a administração dos medicamentos “Tagrisso” (Osimertinibe) e Denosumabe (“Xgeva”), os quais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob os fundamentos de que tais fármacos não constariam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não seriam próprios para tratamento da patologia que acomete a beneficiária.
4. O fato de o tratamento prescrito à autora não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, por si só, não exime a operadora de plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo, por não esgotar os procedimentos que devem ser cobertos pelas fornecedoras desses serviços, mas, sim, estabelecer a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento, ao contrário do que defende a apelante, que teria se operado overruling.
6. Ademais, é assente na jurisprudência do c. STJ que “a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA" (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).
7. Há que se pontuar que o negócio jurídico firmado entre as partes estabelece, na cláusula 9.1, a garantia de “cobertura nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde – CID-10”. É certo, portanto, que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes previu a cobertura para tratamento da patologia que acomete a autora, a qual se encontra listada sob o “CID-10 C.34”, incluindo a dos medicamentos necessários para o reportado tratamento oncológico.
8. Mais, o aludido contrato assegura, nas cláusulas 9.18.3 e 9.19.2, “cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos”, bem como de “quimitoterapia oncológica ambulatorial”, assim entendida “aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (...) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem”.
9. Não bastasse, a cláusula 9.26.2 do negócio jurídico também garante cobertura obrigatória para “quimioterapia oncológica”, “cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar”.
10. Para além disso, o art. 12, inciso I, alínea c, e inciso III, alínea “g”, da Lei n. 9.656/98, garante cobertura mínima para tratamentos antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem assim aqueles administrados na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
11. A par de tal quadro, o inadimplemento da operadora de plano de saúde é evidente, se não houve pronta cobertura a tratamento reputado essencial pelo médico assistente, violando as disposições contratuais que a vinculam e a expressa disposição do art. 12, inciso I, alínea c, e inciso III, alínea “g”, da Lei n. 9.656/98.
12. A negativa de custeio de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo falar, pois, em sua minoração.
13. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE IDOSA. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO COM HIPÓTESE METÁSTICA. MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS “TAGRISSO” E “XGEVA”. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. MINORAÇÃO. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.
1. Se as provas constantes dos autos se revelam suficientes à análise da controvérsia, que se trata de questão de direito relativa à obrigação de a operadora de plano de saúde eventualmente custear os fármacos prescritos para tratamento médico da beneficiária, portadora de quadro de neoplasia pulmonar grave, com hipótese metástica, afigura-se cabível o julgamento antecipado do feito, nos termos dos art. 355, I, e 370, ambos do CPC. Preliminar de nulidade da r. sentença por cerceamento de defesa rejeitada.
2. Destaca-se que, à luz do que dispõem os arts. 1o, I, e 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. Na espécie, a autora, ora apelada, pessoa idosa, com queixas de “tosse persistente e dispnéia”, “com visível prejuízo para a capacidade respiratória”, foi internada, em leito de terapia intensiva, em unidade hospitalar localizada em Brasília-DF. Após um diagnóstico de “neoplasia maligna de pulmão (CID-10 C.34)”, em estágio IV, com metástase para a pleura, fígado e peritôneo, foi prescrita pelo médico assistente a administração dos medicamentos “Tagrisso” (Osimertinibe) e Denosumabe (“Xgeva”), os quais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob os fundamentos de que tais fármacos não constariam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não seriam próprios para tratamento da patologia que acomete a beneficiária.
4. O fato de o tratamento prescrito à autora não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, por si só, não exime a operadora de plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo, por não esgotar os procedimentos que devem ser cobertos pelas fornecedoras desses serviços, mas, sim, estabelecer a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento, ao contrário do que defende a apelante, que teria se operado overruling.
6. Ademais, é assente na jurisprudência do c. STJ que “a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA" (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).
7. Há que se pontuar que o negócio jurídico firmado entre as partes estabelece, na cláusula 9.1, a garantia de “cobertura nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde – CID-10”. É certo, portanto, que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes previu a cobertura para tratamento da patologia que acomete a autora, a qual se encontra listada sob o “CID-10 C.34”, incluindo a dos medicamentos necessários para o reportado tratamento oncológico.
8. Mais, o aludido contrato assegura, nas cláusulas 9.18.3 e 9.19.2, “cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos”, bem como de “quimitoterapia oncológica ambulatorial”, assim entendida “aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (...) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem”.
9. Não bastasse, a cláusula 9.26.2 do negócio jurídico também garante cobertura obrigatória para “quimioterapia oncológica”, “cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar”.
10. Para além disso, o art. 12, inciso I, alínea c, e inciso III, alínea “g”, da Lei n. 9.656/98, garante cobertura mínima para tratamentos antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem assim aqueles administrados na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
11. A par de tal quadro, o inadimplemento da operadora de plano de saúde é evidente, se não houve pronta cobertura a tratamento reputado essencial pelo médico assistente, violando as disposições contratuais que a vinculam e a expressa disposição do art. 12, inciso I, alínea c, e inciso III, alínea “g”, da Lei n. 9.656/98.
12. A negativa de custeio de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo falar, pois, em sua minoração.
13. Recurso conhecido e desprovido.