Tribunal: TJDFT
Processo: 0748603-48.2020.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSUAL CIVIL. REJEITADA A PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVELUMABE. REGISTRO NA ANVISA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.

1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que confirmou a tutela a tutela provisória concedida (art. 1.012, §1o, V, do CPC) e julgou procedente o pedido inicial para condená-lo a pagar à autora o dano moral de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação.

2. Nas razões recursais, o réu/recorrente argui incompetência do juizado especial frente à complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. No mérito, alega que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo. Defende a inocorrência de incorporação da medicação AVELUMAB 10 mg/m2 ao rol de medicamentos antineoplásicos para a patologia específica que acomete a parte autora. Aponta que não se encontra obrigado a fornecer tratamento experimental e fora das indicações da bula da medicação (uso off-label). Discorre a respeito da ausência de conduta ilegal no caso. Requer a improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por dano moral.

3. Inicialmente, identifica-se a desnecessidade de realização de perícia técnica e que as provas dos autos suficientes para julgamento do feito. Rejeitada a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais.

4. Na espécie, a autora comprovou o seu diagnóstico como portadora de carcinoma urotelial (tumor na uretra), a prescrição médica da droga de nome comercial BAVENCIO, com o princípio ativo AVELUMABE (ID 25422946 e ID 25423014), e a negativa do plano de saúde em fornecer a medicação (ID 25422948).

5. O Relatório Médico acostado ao feito (ID 25422947) atesta que o uso do AVELUMABE trouxe sobrevida global nunca atingida com qualquer outra medicação, o que demonstra a inexistência de tratamento alternativo equivalente para o caso em questão.

6. Verifica-se que a medicação vindicada possui registro na ANVISA[1] e que parte autora logrou demonstrar a indicação da medicação BAVENCIO, princípio ativo AVELUMEBE, para o tratamento de carcinoma urotelial (ID 25423014 - Pág. 2).

7. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

8. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

9. Demais disso, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (TJDFT - Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).

10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).

11. Com efeito, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

12. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença da paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer de uretra.

13. Nesse sentido, quanto à negativa do plano de saúde de fornecer medicação com a justificativa de falta de indicação da doença do paciente na bula da medicação, ressalta-se o seguinte entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).” (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020).

14. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade, tratando-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. 13. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.

17. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Improvido.

18. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, esses fixados em R$400,00, tendo em vista o valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).

19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos artigos 2o e 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=bavencio&prescricoes=530&situacaoRegistro=V

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSUAL CIVIL. REJEITADA A PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVELUMABE. REGISTRO NA ANVISA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.

1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que confirmou a tutela a tutela provisória concedida (art. 1.012, §1o, V, do CPC) e julgou procedente o pedido inicial para condená-lo a pagar à autora o dano moral de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação.

2. Nas razões recursais, o réu/recorrente argui incompetência do juizado especial frente à complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. No mérito, alega que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo. Defende a inocorrência de incorporação da medicação AVELUMAB 10 mg/m2 ao rol de medicamentos antineoplásicos para a patologia específica que acomete a parte autora. Aponta que não se encontra obrigado a fornecer tratamento experimental e fora das indicações da bula da medicação (uso off-label). Discorre a respeito da ausência de conduta ilegal no caso. Requer a improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por dano moral.

3. Inicialmente, identifica-se a desnecessidade de realização de perícia técnica e que as provas dos autos suficientes para julgamento do feito. Rejeitada a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais.

4. Na espécie, a autora comprovou o seu diagnóstico como portadora de carcinoma urotelial (tumor na uretra), a prescrição médica da droga de nome comercial BAVENCIO, com o princípio ativo AVELUMABE (ID 25422946 e ID 25423014), e a negativa do plano de saúde em fornecer a medicação (ID 25422948).

5. O Relatório Médico acostado ao feito (ID 25422947) atesta que o uso do AVELUMABE trouxe sobrevida global nunca atingida com qualquer outra medicação, o que demonstra a inexistência de tratamento alternativo equivalente para o caso em questão.

6. Verifica-se que a medicação vindicada possui registro na ANVISA[1] e que parte autora logrou demonstrar a indicação da medicação BAVENCIO, princípio ativo AVELUMEBE, para o tratamento de carcinoma urotelial (ID 25423014 - Pág. 2).

7. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

8. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

9. Demais disso, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (TJDFT - Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).

10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).

11. Com efeito, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

12. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença da paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer de uretra.

13. Nesse sentido, quanto à negativa do plano de saúde de fornecer medicação com a justificativa de falta de indicação da doença do paciente na bula da medicação, ressalta-se o seguinte entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).” (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020).

14. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade, tratando-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. 13. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.

17. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Improvido.

18. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, esses fixados em R$400,00, tendo em vista o valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).

19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos artigos 2o e 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=bavencio&prescricoes=530&situacaoRegistro=V