Tribunal: TJDFT
Processo: 0713241-96.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-31
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. COBERTURAS. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. RISCO DE MORTE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILEGALIDADE.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que a consumidora não informou ter obesidade mórbida ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT para realização de cirurgia bariátrica.
4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pela consumidora e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido.
5. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida da usuária do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. COBERTURAS. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. RISCO DE MORTE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILEGALIDADE.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que a consumidora não informou ter obesidade mórbida ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT para realização de cirurgia bariátrica.
4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pela consumidora e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido.
5. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida da usuária do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato.
6. Recurso conhecido e desprovido.