Tribunal: TJDFT
Processo: 0701895-48.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA TORÁXICA. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROCESSO QUE OBSERVOU RÁPIDA E EFICAZ TRAMITAÇÃO. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM JANEIRO/2021. SENTENÇA DE ABRIL/2021. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial e determinou ao plano de saúde autorizar e custear o tratamento médico consistente em cirurgia corretiva de deformidade da parede toráxica do autor. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A requerida pede a reforma da sentença defendendo a licitude da recusa do procedimento, pois a cirurgia teria caráter eletivo e finalidade estética, não estando prevista como de cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS. 1.3. A parte autora, de sua vez, se insurge quanto aos honorários de sucumbência arbitrados por equidade, requerendo a fixação sobre o valor da causa, na forma do §2o do Art. 85 do CPC.
2. A questão submetida a análise consiste em verificar se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento médico pleiteado pelo autor, consistente em procedimento cirúrgico para “correção de deformidade da parede toráxica” decorrente da enfermidade que o acomete, “doença Pectus Excavatum classificada com CID 10: M95.4”.
3. A manifestação médica é no sentido de que o tratamento recomendado se revela essencial para o paciente enquanto não atinge a idade adulta, sob pena de o procedimento cirúrgico toráxico não atingir resultados eficientes, motivo pelo qual entendeu pela urgência do tratamento. 3.1. Assim, não se aplica ao caso em análise a justificativa da exclusão assistencial apontada pela apelante, referente à natureza meramente estética da cirurgia (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), dado o caráter eminentemente terapêutico do tratamento cirúrgico e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Precedente: “Não resta caracterizado procedimento estético quando os médicos peritos do plano de saúde constatam a necessidade de correção cirúrgica em razão da requerente ser portadora de Pectus Excavatum.” (20070111197188APC, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 3a Turma Cível, DJE: 16/10/2012.)
4. Importante considerar que a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não permite ser excluído da cobertura assistencial do plano de saúde o procedimento cirúrgico que visa restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 4.1. Com efeito, mostra-se abusiva a recusa do apelante em custear o tratamento prescrito sob a alegação de que não é coberto pelo contrato entabulado entre as partes, uma vez que a escolha sobre a melhor terapêutica cabe ao médico responsável que acompanha o paciente e não ao plano de saúde.
5. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia específica para tratá-la. 5.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 5.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a operadora do plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
6. A aplicação literal do art. 85, § 2o, do CPC, à hipótese em comento, resultaria em montante excessivo a título de honorários advocatícios, que, além de não refletir a complexidade da demanda, implicaria ônus desproporcional à parte. 6.1. No caso, ainda que fixados os honorários no percentual mínimo de 10% sobre o valor atualizado da causa, a quantia resultante (R$ 7.308,16) se mostraria exorbitante, pois os serviços advocatícios prestados pelos patronos do requerido não necessitaram da prática de atos processuais de maior complexidade, considera-se, também, que a demanda fora diligentemente solucionada em menos de 4 (quatro) meses, a contar da sua propositura e a prolação da sentença. Porquanto. Ajuizada em janeiro/2021 e sentenciada em abril/2021. 6.2. Feitas essas considerações, e levando-se em conta as particularidades desta demanda, verifica-se que o valor de R$ 2.000,00 arbitrado pela sentença a título de honorários advocatícios mostra-se razoável e proporcional, em observância ao art. 85, §8o, do CPC.
7. Recursos não providos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA TORÁXICA. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROCESSO QUE OBSERVOU RÁPIDA E EFICAZ TRAMITAÇÃO. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM JANEIRO/2021. SENTENÇA DE ABRIL/2021. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial e determinou ao plano de saúde autorizar e custear o tratamento médico consistente em cirurgia corretiva de deformidade da parede toráxica do autor. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A requerida pede a reforma da sentença defendendo a licitude da recusa do procedimento, pois a cirurgia teria caráter eletivo e finalidade estética, não estando prevista como de cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS. 1.3. A parte autora, de sua vez, se insurge quanto aos honorários de sucumbência arbitrados por equidade, requerendo a fixação sobre o valor da causa, na forma do §2o do Art. 85 do CPC.
2. A questão submetida a análise consiste em verificar se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento médico pleiteado pelo autor, consistente em procedimento cirúrgico para “correção de deformidade da parede toráxica” decorrente da enfermidade que o acomete, “doença Pectus Excavatum classificada com CID 10: M95.4”.
3. A manifestação médica é no sentido de que o tratamento recomendado se revela essencial para o paciente enquanto não atinge a idade adulta, sob pena de o procedimento cirúrgico toráxico não atingir resultados eficientes, motivo pelo qual entendeu pela urgência do tratamento. 3.1. Assim, não se aplica ao caso em análise a justificativa da exclusão assistencial apontada pela apelante, referente à natureza meramente estética da cirurgia (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), dado o caráter eminentemente terapêutico do tratamento cirúrgico e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Precedente: “Não resta caracterizado procedimento estético quando os médicos peritos do plano de saúde constatam a necessidade de correção cirúrgica em razão da requerente ser portadora de Pectus Excavatum.” (20070111197188APC, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 3a Turma Cível, DJE: 16/10/2012.)
4. Importante considerar que a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não permite ser excluído da cobertura assistencial do plano de saúde o procedimento cirúrgico que visa restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 4.1. Com efeito, mostra-se abusiva a recusa do apelante em custear o tratamento prescrito sob a alegação de que não é coberto pelo contrato entabulado entre as partes, uma vez que a escolha sobre a melhor terapêutica cabe ao médico responsável que acompanha o paciente e não ao plano de saúde.
5. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia específica para tratá-la. 5.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 5.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a operadora do plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
6. A aplicação literal do art. 85, § 2o, do CPC, à hipótese em comento, resultaria em montante excessivo a título de honorários advocatícios, que, além de não refletir a complexidade da demanda, implicaria ônus desproporcional à parte. 6.1. No caso, ainda que fixados os honorários no percentual mínimo de 10% sobre o valor atualizado da causa, a quantia resultante (R$ 7.308,16) se mostraria exorbitante, pois os serviços advocatícios prestados pelos patronos do requerido não necessitaram da prática de atos processuais de maior complexidade, considera-se, também, que a demanda fora diligentemente solucionada em menos de 4 (quatro) meses, a contar da sua propositura e a prolação da sentença. Porquanto. Ajuizada em janeiro/2021 e sentenciada em abril/2021. 6.2. Feitas essas considerações, e levando-se em conta as particularidades desta demanda, verifica-se que o valor de R$ 2.000,00 arbitrado pela sentença a título de honorários advocatícios mostra-se razoável e proporcional, em observância ao art. 85, §8o, do CPC.
7. Recursos não providos.