Tribunal: TJDFT
Processo: 0710300-92.2020.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-23

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, REJEITADA. TEORIA DA ASSERÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECUSA INJUSTIFICADA EM AUTORIZAR ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. EXAME E CONSULTA MÉDICA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso inominado interposto pela ré BEM BENEFÍCIOS ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. contra sentença que condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de danos materiais, referente as consultas médicas não cobertas pelo plano de saúde, além de indenização pelos danos morais.

2. Nas razões do recurso, argui preliminar de ilegitimidade passiva, na medida em que as administradoras de plano de saúde não possuem ingerência para autorizar procedimentos/atendimentos aos beneficiários. Aduz que “referidas atribuições pertencem única e exclusivamente as operadoras de plano (sic.) de saúde, que são as responsáveis pelo plano, bem como pela garantia de recursos e redes de serviços de saúde”. Informa que cabe às administradoras realizar serviços administrativos como emissão de boletos, emissão e envio de carteira etc.

3. De acordo com a teoria da asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional que almeja. No caso, se a parte autora dirige sua pretensão contra atos que imputa às rés, cabe a elas figurarem no polo passivo.

4. Além disso, no caso em comento, restou demonstrada a existência de relação jurídica material entre as partes, pois, trata-se de plano de saúde coletivo por adesão oferecido pela administradora do contrato de adesão, em associação com a operadora do plano de saúde (ID 25600520, pág. 3), o que é suficiente para aferir a pertinência subjetiva da ação. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

5. No mérito, sustenta ausência de ato ilícito e, portanto, de responsabilidade pelos danos materiais e morais causados à consumidora, bem como culpa exclusiva da operadora do plano de saúde UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO pela “má prestação do serviço”, consistente na recusa de autorização para os atendimentos descritos na inicial. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais em seu desfavor.

6. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme disposto nos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

7. No mesmo sentido, o enunciado da Súmula 469 do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

8. Todos aqueles que integram a cadeia de consumo, auferindo vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, devem responder solidariamente pelos danos causados ao consumidor, por força das disposições contidas no parágrafo único do artigo 7.o e 34 do CDC.

9. Não é demais ressaltar que se trata de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no art. 7o do CDC. Nesse contexto, a responsabilidade se estende a todos que tomarem parte na atividade de colocação do serviço no mercado de consumo.

10. Demais disso, a culpa exclusiva de terceiros, capaz de elidir a responsabilidade objetiva do fornecedor de produtos ou serviços, é somente aquela que se enquadra no gênero de fortuito externo (evento que não tem relação de causalidade com a atividade do fornecedor).

11. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir os serviços de saúde solicitados pela beneficiária configura o descumprimento contratual, caso em que as despesas comprovadamente realizadas, lhe devem ser reparados. Com efeito, a segurada não pode arcar com os prejuízos decorrentes do custeio de exame e consulta médica que, em tese, deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

12. A análise do acervo probatório coligido ao processo demonstra que a autora comprovou que pagou pelo exame e pela consulta médica (ID 25600522) em razão da recusa do plano de saúde na cobertura de tais serviços de saúde. Lado outro, as rés não se desincumbiram do ônus de comprovar a devida prestação dos serviços, tampouco, apresentou motivo a subsidiar a negativa de cobertura, conforme consignado na sentença objurgada.

13. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.

14. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação solidária das rés no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

17. Nesse contexto, irretocável a sentença que condenou a administradora e a operadora do plano de saúde, solidariamente, ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais decorrentes da recursa injustificada de cobertura de exames e consultas médicas.

18. Recurso conhecido. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Improvido.

19. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios (art. 55, Lei 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, REJEITADA. TEORIA DA ASSERÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECUSA INJUSTIFICADA EM AUTORIZAR ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. EXAME E CONSULTA MÉDICA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Recurso inominado interposto pela ré BEM BENEFÍCIOS ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. contra sentença que condenou as rés, solidariamente, ao pagamento de danos materiais, referente as consultas médicas não cobertas pelo plano de saúde, além de indenização pelos danos morais.

2. Nas razões do recurso, argui preliminar de ilegitimidade passiva, na medida em que as administradoras de plano de saúde não possuem ingerência para autorizar procedimentos/atendimentos aos beneficiários. Aduz que “referidas atribuições pertencem única e exclusivamente as operadoras de plano (sic.) de saúde, que são as responsáveis pelo plano, bem como pela garantia de recursos e redes de serviços de saúde”. Informa que cabe às administradoras realizar serviços administrativos como emissão de boletos, emissão e envio de carteira etc.

3. De acordo com a teoria da asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional que almeja. No caso, se a parte autora dirige sua pretensão contra atos que imputa às rés, cabe a elas figurarem no polo passivo.

4. Além disso, no caso em comento, restou demonstrada a existência de relação jurídica material entre as partes, pois, trata-se de plano de saúde coletivo por adesão oferecido pela administradora do contrato de adesão, em associação com a operadora do plano de saúde (ID 25600520, pág. 3), o que é suficiente para aferir a pertinência subjetiva da ação. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

5. No mérito, sustenta ausência de ato ilícito e, portanto, de responsabilidade pelos danos materiais e morais causados à consumidora, bem como culpa exclusiva da operadora do plano de saúde UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO pela “má prestação do serviço”, consistente na recusa de autorização para os atendimentos descritos na inicial. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais em seu desfavor.

6. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme disposto nos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

7. No mesmo sentido, o enunciado da Súmula 469 do STJ dispõe que, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

8. Todos aqueles que integram a cadeia de consumo, auferindo vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, devem responder solidariamente pelos danos causados ao consumidor, por força das disposições contidas no parágrafo único do artigo 7.o e 34 do CDC.

9. Não é demais ressaltar que se trata de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no art. 7o do CDC. Nesse contexto, a responsabilidade se estende a todos que tomarem parte na atividade de colocação do serviço no mercado de consumo.

10. Demais disso, a culpa exclusiva de terceiros, capaz de elidir a responsabilidade objetiva do fornecedor de produtos ou serviços, é somente aquela que se enquadra no gênero de fortuito externo (evento que não tem relação de causalidade com a atividade do fornecedor).

11. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir os serviços de saúde solicitados pela beneficiária configura o descumprimento contratual, caso em que as despesas comprovadamente realizadas, lhe devem ser reparados. Com efeito, a segurada não pode arcar com os prejuízos decorrentes do custeio de exame e consulta médica que, em tese, deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

12. A análise do acervo probatório coligido ao processo demonstra que a autora comprovou que pagou pelo exame e pela consulta médica (ID 25600522) em razão da recusa do plano de saúde na cobertura de tais serviços de saúde. Lado outro, as rés não se desincumbiram do ônus de comprovar a devida prestação dos serviços, tampouco, apresentou motivo a subsidiar a negativa de cobertura, conforme consignado na sentença objurgada.

13. No tocante à indenização pelos danos morais, a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.

14. Sobre o assunto: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação solidária das rés no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

17. Nesse contexto, irretocável a sentença que condenou a administradora e a operadora do plano de saúde, solidariamente, ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais decorrentes da recursa injustificada de cobertura de exames e consultas médicas.

18. Recurso conhecido. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Improvido.

19. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios (art. 55, Lei 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.