Tribunal: TJDFT
Processo: 0707100-24.2018.8.07.0014
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HOME CARE. EXAMES. PROFISSIONAIS. CLÍNICAS. NÃO CREDENCIADOS. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. UNIMED. ABRANGÊNCIA REGIONAL. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DEVER DE INFORMAÇÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. INAPLICABILIDADE.

1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde, nos moldes do Enunciado de Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça.

2. Os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde possuem o dever de restituir eventuais despesas suportadas por seus beneficiários somente quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, conforme disposição do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

3. No caso dos autos, o segurado realizou tratamento e exames, em caráter particular, por profissionais e instituições médicas não conveniadas à operadora de saúde ré/apelada. 3.1. Por outro lado, verifica-se que a operadora ré informou à parte autora que o serviço de internação domiciliar poderia ser oferecido na área de abrangência do contrato, ocasião em que a parte apelada consignou que ficaria responsável, ainda, pelo transporte do paciente.

4. Ao existir a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

5. Inexiste responsabilidade da ré/apelada em prestar o atendimento de home care no Distrito Federal pleiteado pelo autor e, consequente, de arcar com os custos dos procedimentos por ele contratados de forma particular, considerando que o contrato firmado pelas partes devidamente esclarecia que o plano de saúde se limitava aos Municípios de Araraquara-SP e adjacentes, dispondo, no mesmo sentido, a própria carteira do beneficiário.

5. Não se desconhece a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que Sistema Unimed está organizado com base na Lei no 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades que, em razão do uso do nome "Unimed" e do logotipo em comum, podem confundir o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa. 5.1. Ocorre que, no caso dos autos, restou demonstrado que o segurado detinha conhecimento da limitação territorial do plano de saúde contratado. 5.2 Deste modo, tendo a ré/apelada cumprido seu dever de informação de forma clara e precisa, indicando a área de cobertura inclusive na carteira do segurado, não há que falar em aplicação da teoria da aparência.

6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HOME CARE. EXAMES. PROFISSIONAIS. CLÍNICAS. NÃO CREDENCIADOS. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. UNIMED. ABRANGÊNCIA REGIONAL. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DEVER DE INFORMAÇÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. INAPLICABILIDADE.

1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde, nos moldes do Enunciado de Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça.

2. Os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde possuem o dever de restituir eventuais despesas suportadas por seus beneficiários somente quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, conforme disposição do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

3. No caso dos autos, o segurado realizou tratamento e exames, em caráter particular, por profissionais e instituições médicas não conveniadas à operadora de saúde ré/apelada. 3.1. Por outro lado, verifica-se que a operadora ré informou à parte autora que o serviço de internação domiciliar poderia ser oferecido na área de abrangência do contrato, ocasião em que a parte apelada consignou que ficaria responsável, ainda, pelo transporte do paciente.

4. Ao existir a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

5. Inexiste responsabilidade da ré/apelada em prestar o atendimento de home care no Distrito Federal pleiteado pelo autor e, consequente, de arcar com os custos dos procedimentos por ele contratados de forma particular, considerando que o contrato firmado pelas partes devidamente esclarecia que o plano de saúde se limitava aos Municípios de Araraquara-SP e adjacentes, dispondo, no mesmo sentido, a própria carteira do beneficiário.

5. Não se desconhece a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que Sistema Unimed está organizado com base na Lei no 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades que, em razão do uso do nome "Unimed" e do logotipo em comum, podem confundir o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa. 5.1. Ocorre que, no caso dos autos, restou demonstrado que o segurado detinha conhecimento da limitação territorial do plano de saúde contratado. 5.2 Deste modo, tendo a ré/apelada cumprido seu dever de informação de forma clara e precisa, indicando a área de cobertura inclusive na carteira do segurado, não há que falar em aplicação da teoria da aparência.

6. Recurso conhecido e não provido.