Tribunal: TJDFT
Processo: 0751417-33.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-28
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes para condená-la a pagar à parte recorrida a quantia de R$ 10.692,49 (dez mil, seiscentos e noventa e dois reais, quarenta e nove centavos) referentes ao ressarcimento das despesas com a realização do exame “Biópsia Líquida – Guardant 360” que teve a cobertura negada pela parte recorrente. Em seu recurso sustenta, em síntese, que a sentença não observou o contrato, a legislação aplicável, norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (artigo 1o da Resolução n. 465/2021) e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020), tendo se pautado apenas em um sentido de justiça e de praticidade. Argumenta que de acordo com o artigo 421-A do Código Civil a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada, devendo prevalecer as disposições do contrato, em atenção ao princípio da intervenção mínima, como estatui o artigo 421 do Código Civil. Alega que o contrato exclui expressamente a cobertura de procedimentos que não estejam contemplados no rol da ANS. Sustenta que consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.544.749), para o afastamento do que ficou estabelecido na avença firmada entre beneficiário e a operadora de saúde, há a necessidade de que seja decretada a nulidade do contrato, não sendo possível apenas a modificação do seu conteúdo. Pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 25518862-25518865). Contrarrazões apresentadas (ID 25518870).
III. Por se tratar de entidade de autogestão em assistência à saúde são inaplicáveis as normas protetivas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nessa esteira, é o Enunciado da Súmula 608 da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. A parte recorrida narra ter sido diagnosticada com carcinomatose peritoneal (câncer no peritônio) e se submetido a tratamento quimioterápico no ano de 2019. Em outubro de 2020 constatou progressão de doença pleural, linfagite, carcinomatosa e carcinomatose peritoneal, tendo o médico solicitado a realização do exame “Biópsia Líquida – Guardant 360”, cuja cobertura foi recusada pela parte recorrente. Diante da necessidade de realizar o exame com urgência para dar início ao novo tratamento, arcou com os custos do exame, no total de R$ 10.692,49 (dez mil, seiscentos e noventa e dois reais, quarenta e nove centavos), cujo ressarcimento busca no presente processo.
V. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece prosperar, porquanto é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). No mesmo sentido, confira-se o julgado: (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019). Com efeito, o posicionamento daquela Corte é no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário – (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)”. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021)
VI. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico assistente (ID 25518330), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (Lei 8.078/90, artigo 51, § 1o combinado com a Lei 9.0995/95, artigo 5o).
VII. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame em questão, ocorrida a negativa de autorização para o procedimento é de ser reparado o dano material suportado pela parte recorrida. Precedentes das Turmas Recursais: (Acórdão 1314910, 07009764820208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 29/1/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1313856, 07023457720208070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 3/2/2021, publicado no DJE: 12/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
VIII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes para condená-la a pagar à parte recorrida a quantia de R$ 10.692,49 (dez mil, seiscentos e noventa e dois reais, quarenta e nove centavos) referentes ao ressarcimento das despesas com a realização do exame “Biópsia Líquida – Guardant 360” que teve a cobertura negada pela parte recorrente. Em seu recurso sustenta, em síntese, que a sentença não observou o contrato, a legislação aplicável, norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (artigo 1o da Resolução n. 465/2021) e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020), tendo se pautado apenas em um sentido de justiça e de praticidade. Argumenta que de acordo com o artigo 421-A do Código Civil a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada, devendo prevalecer as disposições do contrato, em atenção ao princípio da intervenção mínima, como estatui o artigo 421 do Código Civil. Alega que o contrato exclui expressamente a cobertura de procedimentos que não estejam contemplados no rol da ANS. Sustenta que consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.544.749), para o afastamento do que ficou estabelecido na avença firmada entre beneficiário e a operadora de saúde, há a necessidade de que seja decretada a nulidade do contrato, não sendo possível apenas a modificação do seu conteúdo. Pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 25518862-25518865). Contrarrazões apresentadas (ID 25518870).
III. Por se tratar de entidade de autogestão em assistência à saúde são inaplicáveis as normas protetivas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo a matéria regida pela Lei no 9.656/1998 e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nessa esteira, é o Enunciado da Súmula 608 da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. A parte recorrida narra ter sido diagnosticada com carcinomatose peritoneal (câncer no peritônio) e se submetido a tratamento quimioterápico no ano de 2019. Em outubro de 2020 constatou progressão de doença pleural, linfagite, carcinomatosa e carcinomatose peritoneal, tendo o médico solicitado a realização do exame “Biópsia Líquida – Guardant 360”, cuja cobertura foi recusada pela parte recorrente. Diante da necessidade de realizar o exame com urgência para dar início ao novo tratamento, arcou com os custos do exame, no total de R$ 10.692,49 (dez mil, seiscentos e noventa e dois reais, quarenta e nove centavos), cujo ressarcimento busca no presente processo.
V. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece prosperar, porquanto é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). No mesmo sentido, confira-se o julgado: (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019). Com efeito, o posicionamento daquela Corte é no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário – (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)”. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021)
VI. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico assistente (ID 25518330), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (Lei 8.078/90, artigo 51, § 1o combinado com a Lei 9.0995/95, artigo 5o).
VII. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame em questão, ocorrida a negativa de autorização para o procedimento é de ser reparado o dano material suportado pela parte recorrida. Precedentes das Turmas Recursais: (Acórdão 1314910, 07009764820208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 29/1/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1313856, 07023457720208070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 3/2/2021, publicado no DJE: 12/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
VIII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.