Tribunal: TJDFT
Processo: 0706733-34.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. BRADESCO SAÚDE. CDC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SISTEMA ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÕES DE SESSÕES. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.
2. É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento médico recomendado por especialista, visando ao melhor tratamento e desenvolvimento da criança portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.
3.O rol da ANS, de procedimentos obrigatórios, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que o fato de o procedimento não constar do seu rol "(...) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo." (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
4. A recusa injustificada do tratamento prescrito a paciente menor (4 anos), com recomendação de urgência pela oportunidade de plasticidade cerebral da idade, extrapola o transtorno do mero inadimplemento contratual, porquanto frustra a possibilidade de melhora global do quadro cínico da criança, pondo em risco o seu pleno e melhor desenvolvimento, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral
5. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. BRADESCO SAÚDE. CDC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SISTEMA ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÕES DE SESSÕES. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.
2. É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento médico recomendado por especialista, visando ao melhor tratamento e desenvolvimento da criança portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.
3.O rol da ANS, de procedimentos obrigatórios, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que o fato de o procedimento não constar do seu rol "(...) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo." (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
4. A recusa injustificada do tratamento prescrito a paciente menor (4 anos), com recomendação de urgência pela oportunidade de plasticidade cerebral da idade, extrapola o transtorno do mero inadimplemento contratual, porquanto frustra a possibilidade de melhora global do quadro cínico da criança, pondo em risco o seu pleno e melhor desenvolvimento, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral
5. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
6. Recurso conhecido e desprovido.