Tribunal: TJDFT
Processo: 0711438-12.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-14

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. LICITUDE DA COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA APÓS O TRIGÉSIMO DIA. RESPONSABILIDADE CIVIL DESCARACTERIZADA. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. As relações havidas entre as prestadoras de plano de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98, e de forma subsidiária, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

2. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial n. 1.755.866/SP sob a sistemática de recursos repetitivos (Tema n. 1032/STJ), pacificou o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde, “não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (REsp 1755866/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020).

3. Consoante as cláusulas 3.1.3.2 e 3.1.3.2.1.1 da Apólice n. 5265, estabeleceu-se entre as partes, de forma clara e precisa, que há necessidade de coparticipação da beneficiária, no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre o valor das despesas médicas e hospitalares geradas a partir do 31o (trigésimo primeiro) dia de internação para tratamento psiquiátrico, de sorte que não há falar em abusividade, por expressa autorização da coparticipação dos beneficiários do plano de saúde, com fundamento no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

4. Reputada legítima a cláusula de coparticipação após o trigésimo dia de internação, conclui-se que não houve negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, tendo a requerida apenas invocado o contrato estipulado entre as partes, o que caracteriza exercício regular de direito. Sem caracterização de conduta ilícita por parte da ré, não é possível o arbitramento de indenização por dano material ou extrapatrimonial.

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. LICITUDE DA COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA APÓS O TRIGÉSIMO DIA. RESPONSABILIDADE CIVIL DESCARACTERIZADA. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. As relações havidas entre as prestadoras de plano de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98, e de forma subsidiária, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

2. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial n. 1.755.866/SP sob a sistemática de recursos repetitivos (Tema n. 1032/STJ), pacificou o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde, “não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (REsp 1755866/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020).

3. Consoante as cláusulas 3.1.3.2 e 3.1.3.2.1.1 da Apólice n. 5265, estabeleceu-se entre as partes, de forma clara e precisa, que há necessidade de coparticipação da beneficiária, no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre o valor das despesas médicas e hospitalares geradas a partir do 31o (trigésimo primeiro) dia de internação para tratamento psiquiátrico, de sorte que não há falar em abusividade, por expressa autorização da coparticipação dos beneficiários do plano de saúde, com fundamento no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

4. Reputada legítima a cláusula de coparticipação após o trigésimo dia de internação, conclui-se que não houve negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, tendo a requerida apenas invocado o contrato estipulado entre as partes, o que caracteriza exercício regular de direito. Sem caracterização de conduta ilícita por parte da ré, não é possível o arbitramento de indenização por dano material ou extrapatrimonial.

5. Recurso conhecido e provido.