Tribunal: TJDFT
Processo: 0703187-29.2021.8.07.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE “OVERRULING”. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
Narrou o autor ser idoso (72 anos) e beneficiário de plano de saúde da ré desde 2001, pelo qual paga R$4.250,49 mensais. Alegou que, por indicação médica, necessitou realizar procedimento denominado BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM. Todavia, a ré lhe negou cobertura contratual, sob o argumento de que o serviço não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Em conseqüência, teve que arcar com as despesas. Requereu o ressarcimento de R$6.150,00 e reparação por dano moral.
Trata-se de recurso (ID28783360) interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que o rol de procedimentos médicos, fixados pela ANS, não é meramente exemplificativo, tendo a parte ré observado o contrato estipulado e agido de forma lícita, no exercício regular do direito.
Nas razões recursais, alega que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico a escolha do melhor tratamento ao paciente. Assevera que não deve prevalecer a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas. Sustenta ter sofrido dano moral, ante a ausência de prestação de serviço de saúde quando necessitou. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar procedente os pedidos iniciais.
A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrida em custear o exame médico de BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM, realizado pelo autor/recorrente.
O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Ocorre que o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
Demais disso, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021.
Muito embora o julgamento do REsp 1733013/PR seja divergente do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, é prematuro afirmar já ter havido a superação do precedente (“overruling”) até o presente momento, sobretudo por não se tratar de recurso repetitivo.
Nesse sentido: (Acórdão 1371244, 07098586220218070016, Relator: Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator: Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente ao exame, não justifica a automática negativa de cobertura, haja vista que a realização do exame BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM foi indicada por profissional médico habilitado (ID28782390, p. 4), para garantir a elucidação diagnóstica de câncer de próstata. Logo, deve a ré/recorrida reembolsar os valores custeados pelo autor/recorrente.
Entretanto, verifica-se, na espécie, que a ré/recorrida já reembolsou R$407,74 ao autor/recorrente, sendo R$107,93, referente à consulta, e R$299,81, concernente à anestesia (Demonstrativo de reembolso - ID28783335). Tal quantia deverá ser abatida do valor pleiteado na inicial, totalizando 5.742,26.
A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado por médico responsável é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
Sendo assim, considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso em tela, a pretensão da parte autora/recorrente à indenização por dano moral merece ser acolhida.
Desta forma, dou parcial provimento ao recurso para reformar a sentença, a fim de condenar ré/recorrida a ressarcir R$5.742,26 (cinco mil, setecentos e quarenta e dois reais e vinte e seis centavos), acrescido de juros legais, a partir do desembolso, e atualização monetária, a contar da citação, bem como a pagar R$3.000,00 (três mil reais), a título de reparação do dano moral, ao autor/recorrente, corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ), com aplicação de juros legais de 1% ao mês, desde a citação.
Recurso conhecido e parcialmente provido, nos termos do item 18 da ementa.
Vencedora a parte recorrente, ainda que em parte, não há condenação ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios (art. 55 da Lei no 9.099/95).
A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95, e em observância aos princípios informadores dos Juizados Especiais.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE “OVERRULING”. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
Narrou o autor ser idoso (72 anos) e beneficiário de plano de saúde da ré desde 2001, pelo qual paga R$4.250,49 mensais. Alegou que, por indicação médica, necessitou realizar procedimento denominado BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM. Todavia, a ré lhe negou cobertura contratual, sob o argumento de que o serviço não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Em conseqüência, teve que arcar com as despesas. Requereu o ressarcimento de R$6.150,00 e reparação por dano moral.
Trata-se de recurso (ID28783360) interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que o rol de procedimentos médicos, fixados pela ANS, não é meramente exemplificativo, tendo a parte ré observado o contrato estipulado e agido de forma lícita, no exercício regular do direito.
Nas razões recursais, alega que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico a escolha do melhor tratamento ao paciente. Assevera que não deve prevalecer a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas. Sustenta ter sofrido dano moral, ante a ausência de prestação de serviço de saúde quando necessitou. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar procedente os pedidos iniciais.
A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré/recorrida em custear o exame médico de BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM, realizado pelo autor/recorrente.
O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Ocorre que o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
Demais disso, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021.
Muito embora o julgamento do REsp 1733013/PR seja divergente do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, é prematuro afirmar já ter havido a superação do precedente (“overruling”) até o presente momento, sobretudo por não se tratar de recurso repetitivo.
Nesse sentido: (Acórdão 1371244, 07098586220218070016, Relator: Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator: Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente ao exame, não justifica a automática negativa de cobertura, haja vista que a realização do exame BIÓPSIA PROSTÁTICA GUIADA POR ULTRASSOM foi indicada por profissional médico habilitado (ID28782390, p. 4), para garantir a elucidação diagnóstica de câncer de próstata. Logo, deve a ré/recorrida reembolsar os valores custeados pelo autor/recorrente.
Entretanto, verifica-se, na espécie, que a ré/recorrida já reembolsou R$407,74 ao autor/recorrente, sendo R$107,93, referente à consulta, e R$299,81, concernente à anestesia (Demonstrativo de reembolso - ID28783335). Tal quantia deverá ser abatida do valor pleiteado na inicial, totalizando 5.742,26.
A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado por médico responsável é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
Sendo assim, considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso em tela, a pretensão da parte autora/recorrente à indenização por dano moral merece ser acolhida.
Desta forma, dou parcial provimento ao recurso para reformar a sentença, a fim de condenar ré/recorrida a ressarcir R$5.742,26 (cinco mil, setecentos e quarenta e dois reais e vinte e seis centavos), acrescido de juros legais, a partir do desembolso, e atualização monetária, a contar da citação, bem como a pagar R$3.000,00 (três mil reais), a título de reparação do dano moral, ao autor/recorrente, corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ), com aplicação de juros legais de 1% ao mês, desde a citação.
Recurso conhecido e parcialmente provido, nos termos do item 18 da ementa.
Vencedora a parte recorrente, ainda que em parte, não há condenação ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios (art. 55 da Lei no 9.099/95).
A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95, e em observância aos princípios informadores dos Juizados Especiais.