Tribunal: TJDFT
Processo: 0701009-15.2018.8.07.0014
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701009-15.2018.8.07.0014 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: F. R. M. V., DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL REPRESENTANTE LEGAL: AGUINALDO VIEIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. PACIENTE QUE SOFRE DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. TEPADINA (TIOTEPA). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS. QUANTUM. 1.Não resta configurada a inovação recursal, se, apesar de ter sido decretada a revelia do réu, verifica-se que a matéria discutida em sede de seu recurso foi objeto de análise pela sentença recorrida. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob o argumento de que este não se encontra no rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. 5. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a parte autora sofre de patologia grave, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais. 6. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. 7. Apelo não provido. A recorrente alega violação aos artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, tal como decidiu o acórdão recorrido. Afirma, assim, inexistir abusividade ou conduta que autorize a sua condenação referente ao pedido indenizatório. Embora não tenha fundamentado o recurso na alínea “c” do permissivo constitucional, colaciona julgado do STJ em abono à sua tese. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, em recente julgado, o STJ assentou, verbis: "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701009-15.2018.8.07.0014 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: F. R. M. V., DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL REPRESENTANTE LEGAL: AGUINALDO VIEIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. PACIENTE QUE SOFRE DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. TEPADINA (TIOTEPA). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS. QUANTUM. 1.Não resta configurada a inovação recursal, se, apesar de ter sido decretada a revelia do réu, verifica-se que a matéria discutida em sede de seu recurso foi objeto de análise pela sentença recorrida. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do medicamento prescrito ao autor, sob o argumento de que este não se encontra no rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. 5. Sendo ilícita a negativa de cobertura, bem assim, evidente que a parte autora sofre de patologia grave, é certo que a conduta da ré lhe acarretou danos morais. 6. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. 7. Apelo não provido. A recorrente alega violação aos artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, tal como decidiu o acórdão recorrido. Afirma, assim, inexistir abusividade ou conduta que autorize a sua condenação referente ao pedido indenizatório. Embora não tenha fundamentado o recurso na alínea “c” do permissivo constitucional, colaciona julgado do STJ em abono à sua tese. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, em recente julgado, o STJ assentou, verbis: "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012