Tribunal: TJDFT
Processo: 0714486-19.2020.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA TORÁXICA. PECTUS EXCAVATUM RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de tratamento cirúrgico contra o quadro de pectus excavatum, mesmo quando o procedimento não está previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, porquanto o rol é meramente exemplificativo. Ademais, ateste-se o fato de que a referida moléstia encontra-se entre as doenças cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há razão para a negativa de tratamento com eficácia reconhecida e amplamente difundido.
3. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
4. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA TORÁXICA. PECTUS EXCAVATUM RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de tratamento cirúrgico contra o quadro de pectus excavatum, mesmo quando o procedimento não está previsto na lista dos procedimentos obrigatórios da ANS, porquanto o rol é meramente exemplificativo. Ademais, ateste-se o fato de que a referida moléstia encontra-se entre as doenças cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há razão para a negativa de tratamento com eficácia reconhecida e amplamente difundido.
3. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
4. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
5. Recurso conhecido e desprovido.