Tribunal: TJDFT
Processo: 0742000-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-09

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. DESCABIMENTO.
1. Ainda que imunes à legislação consumerista, os planos de saúde de autogestão submetem-se aos ditames da Lei 9.656/1998 e do Código Civil bem como ao regramento exarado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
2. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo cirurgião assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
3. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico ao paciente.
4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
5. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente. AgRg no AREsp 725.203/RJ.
6. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais.
7. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. DESCABIMENTO.
1. Ainda que imunes à legislação consumerista, os planos de saúde de autogestão submetem-se aos ditames da Lei 9.656/1998 e do Código Civil bem como ao regramento exarado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
2. Se o ajuste firmado entre as partes estabelece cobertura garantida para as doenças listadas, a negativa escorada no fato de o tratamento indicado pelo cirurgião assistente não se encontrar no rol dos procedimentos estabelecidos pela ANS não tem guarida no contrato, tampouco na lei.
3. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico ao paciente.
4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
5. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente. AgRg no AREsp 725.203/RJ.
6. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais.
7. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.