Tribunal: TJDFT
Processo: 0735214-41.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STF. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. OFERTA DE ESTABELECIMENTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITADO. TABELA PRATICADA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Considerando que a operadora ré se trata de entidade de autogestão, a relação estabelecida entre as partes não está sujeita às normas consumeristas, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.
2. Sendo a autora a verdadeira beneficiária do tratamento previsto no contrato firmado por sua genitora, como representante financeira, não há que se falar que ela pede reembolso com base em direito alheio.
3. Restou comprovado que a ré apelada negou o reembolso do valor gasto com a instituição contratada pela autora porque havia prestador credenciado para o atendimento pretendido.
4. Tratando-se de despesa realizada em clínica não credenciada, o reembolso deve ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, e da Cláusula 19 do contrato de adesão.
5. Recusa de reembolso de valores gastos em tratamento em clínica não credenciada não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual e na oferta de rede credenciada.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STF. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. OFERTA DE ESTABELECIMENTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITADO. TABELA PRATICADA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Considerando que a operadora ré se trata de entidade de autogestão, a relação estabelecida entre as partes não está sujeita às normas consumeristas, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.
2. Sendo a autora a verdadeira beneficiária do tratamento previsto no contrato firmado por sua genitora, como representante financeira, não há que se falar que ela pede reembolso com base em direito alheio.
3. Restou comprovado que a ré apelada negou o reembolso do valor gasto com a instituição contratada pela autora porque havia prestador credenciado para o atendimento pretendido.
4. Tratando-se de despesa realizada em clínica não credenciada, o reembolso deve ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, e da Cláusula 19 do contrato de adesão.
5. Recusa de reembolso de valores gastos em tratamento em clínica não credenciada não configura ato ilícito capaz de ensejar a configuração de danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual e na oferta de rede credenciada.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida.