Tribunal: TJDFT
Processo: 0715422-78.2019.8.07.0020
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE CUTÂNEA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais (prevista nos art. 318 e seguintes), ajuizada por beneficiário de plano de saúde, na qual requer que a ré a forneça o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do autor para a doença Psoríase Cutânea, sob pena de multa, além da condenação por danos morais e materiais, estes consubstanciados no reembolso pela despesa com o tratamento negado.

2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.

3. É pacífica a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.

4. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

5. Com relação aos danos materiais, entende-se devido o reembolso integral do valor pago pelo medicamento, desde que comprovada a despesa e demonstrada a urgência do tratamento prescrito, em cominação com a recusa da seguradora de saúde em custeá-lo.

6. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE CUTÂNEA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais (prevista nos art. 318 e seguintes), ajuizada por beneficiário de plano de saúde, na qual requer que a ré a forneça o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do autor para a doença Psoríase Cutânea, sob pena de multa, além da condenação por danos morais e materiais, estes consubstanciados no reembolso pela despesa com o tratamento negado.

2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.

3. É pacífica a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.

4. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

5. Com relação aos danos materiais, entende-se devido o reembolso integral do valor pago pelo medicamento, desde que comprovada a despesa e demonstrada a urgência do tratamento prescrito, em cominação com a recusa da seguradora de saúde em custeá-lo.

6. Negou-se provimento ao recurso.