Tribunal: TJDFT
Processo: 0715541-05.2020.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-27
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAUDE. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA REALIZAÇÃO DE CESÁREA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. MÉDICO PARTICULAR.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de danos materiais sob alegação de recusa do réu em arcar com honorários médicos. Recurso da ré visando a improcedência dos pedidos iniciais.

2 – Preliminar. Ilegitimidade. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados os argumentos e as provas, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). Sob o título de ilegitimidade a parte discute a ausência de responsabilidade pela indenização pleiteada, questão que diz respeito ao fundamento de direito material da pretensão, que é questão de mérito. Preliminar que se rejeita.

3 – Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. A autora pleiteia o reembolso de despesas médico-hospitalares com internação e realização de cesárea na Maternidade Brasília, com custeio de médico particular. Não há, todavia, elementos no processo que evidenciem que o réu se recusou a promover a cobertura do atendimento e a realização do procedimento naquele hospital ou em qualquer outra entidade conveniada ou credenciada, a impor a obrigação de reembolsar integralmente as despesas havidas com o procedimento. Os documentos de IDs. 27758822-277588826 demonstram que o réu ressarciu a autora as despesas com o cirurgião (R$ 307,20) e auxiliar (R$ 92,16), cobriu a despesa com anestesista cujo valor é pago diretamente à Cooperativa, e cobriu as despesas hospitalares pagando diretamente ao hospital. Quanto aos honorários, afirma a ré, sem impugnação da autora, que os honorários médicos foram pagos mediante reembolso, conforme tabela própria, o que é suficiente para dar o contrato de plano de saúde por cumprido. Não há obrigação da ré de remunerar os médico conforme contratos particulares firmados pelos beneficiários. O reembolso se deu de acordo com os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes. Não restou configurada a inexecução do contrato, o réu não pode ser compelido a reembolsar a integralidade dos honorários médicos de profissional contratado pela própria autora. Sentença que se reforma para o julgar o pedido improcedente.

4 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

E

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAUDE. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA REALIZAÇÃO DE CESÁREA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. MÉDICO PARTICULAR.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de danos materiais sob alegação de recusa do réu em arcar com honorários médicos. Recurso da ré visando a improcedência dos pedidos iniciais.

2 – Preliminar. Ilegitimidade. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados os argumentos e as provas, o provimento é de mérito. Jurisprudência pacífica do STJ (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). Sob o título de ilegitimidade a parte discute a ausência de responsabilidade pela indenização pleiteada, questão que diz respeito ao fundamento de direito material da pretensão, que é questão de mérito. Preliminar que se rejeita.

3 – Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. A autora pleiteia o reembolso de despesas médico-hospitalares com internação e realização de cesárea na Maternidade Brasília, com custeio de médico particular. Não há, todavia, elementos no processo que evidenciem que o réu se recusou a promover a cobertura do atendimento e a realização do procedimento naquele hospital ou em qualquer outra entidade conveniada ou credenciada, a impor a obrigação de reembolsar integralmente as despesas havidas com o procedimento. Os documentos de IDs. 27758822-277588826 demonstram que o réu ressarciu a autora as despesas com o cirurgião (R$ 307,20) e auxiliar (R$ 92,16), cobriu a despesa com anestesista cujo valor é pago diretamente à Cooperativa, e cobriu as despesas hospitalares pagando diretamente ao hospital. Quanto aos honorários, afirma a ré, sem impugnação da autora, que os honorários médicos foram pagos mediante reembolso, conforme tabela própria, o que é suficiente para dar o contrato de plano de saúde por cumprido. Não há obrigação da ré de remunerar os médico conforme contratos particulares firmados pelos beneficiários. O reembolso se deu de acordo com os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes. Não restou configurada a inexecução do contrato, o réu não pode ser compelido a reembolsar a integralidade dos honorários médicos de profissional contratado pela própria autora. Sentença que se reforma para o julgar o pedido improcedente.

4 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

E