Tribunal: TJDFT
Processo: 0737710-43.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO.
I. De acordo com a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e do artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990, a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito para usuário portador de transtorno do espectro autista.
II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.
III. A cobertura não se submete a limitação quanto ao número de sessões, seja porque isso afeta o próprio direito subjetivo ao tratamento, que não comporta fragmentação, seja porque a Resolução ANS 469/2021 aboliu esse tipo de restrição quando o paciente padece de transtornos mais amplos, como na espécie.
IV. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO.
I. De acordo com a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e do artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990, a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito para usuário portador de transtorno do espectro autista.
II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.
III. A cobertura não se submete a limitação quanto ao número de sessões, seja porque isso afeta o próprio direito subjetivo ao tratamento, que não comporta fragmentação, seja porque a Resolução ANS 469/2021 aboliu esse tipo de restrição quando o paciente padece de transtornos mais amplos, como na espécie.
IV. Apelação desprovida.