Tribunal: TJDFT
Processo: 0705597-12.2020.8.07.0009
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ILEGALIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura de cirurgias que necessitem de internação hospitalar deve ser observada na hipótese em que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes excluiu expressamente o serviço de internação. Diante da previsão expressa no instrumento contratual, no sentido de excluir os serviços solicitados, não é possível a condenação do plano de saúde a arcar com a realização de serviço fora do âmbito da cobertura contratual, especialmente se inexistente situação de urgência/emergência. É incabível a declaração de nulidade de cláusula contratual que limita a cobertura, tendo em vista inexistir abusividade ou ilegalidade. Sendo legítima a recusa da cobertura pretendida, incabível condenação em danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ILEGALIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura de cirurgias que necessitem de internação hospitalar deve ser observada na hipótese em que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes excluiu expressamente o serviço de internação. Diante da previsão expressa no instrumento contratual, no sentido de excluir os serviços solicitados, não é possível a condenação do plano de saúde a arcar com a realização de serviço fora do âmbito da cobertura contratual, especialmente se inexistente situação de urgência/emergência. É incabível a declaração de nulidade de cláusula contratual que limita a cobertura, tendo em vista inexistir abusividade ou ilegalidade. Sendo legítima a recusa da cobertura pretendida, incabível condenação em danos morais.