Tribunal: TJDFT
Processo: 0717630-92.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-07-02

Ementa:
APELAÇÃO. APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. TRATAMENTO NÃO PREVISTO. NÃO PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA OU DEVER DE REEMBOLSAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DECORRENTES DA BOA-FÉ. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1.Trata-se de recurso de apelação e apelação adesiva. Na primeira o plano de saúde aduz não possuir o dever de indenizar a parte pelos custos do procedimento indicado pelo seu médico, por não encontrar amparo no rol da ANS. No apelo adesivo, a parte pretende ser indenizada por danos morais, por ter arcado com os custos do tratamento, em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde.
2. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. Portanto, não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, ou, como neste caso, exclui-lo.
3. Precedentes desta Corte consolidam o entendimento no sentido de que a prestadora de plano de saúde até pode estipular as doenças que terão cobertura contratual, mas não lhe é permitido restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente do paciente quanto a tais enfermidades.
4. Estando a doença coberta pelo plano com a previsão de acompanhamento psiquiátrico, é dever da prestadora fornecer a terapia/tratamento indicado, inclusive se tratando de procedimento que não consta em rol da ANS.
5. Além da parte se encontrar em situação bastante fragilizada, em decorrência do problema de saúde enfrentado, teve que suportar a negativa do plano de saúde, e arcar com o ônus pecuniário, concomitantemente com o pagamento das mensalidades do plano respectivo, ao optar por bancar o tratamento. Tal contexto enseja a condenação por indenização por danos morais.
6. Apelação e recurso adesivo conhecidos. Dado provimento para a apelação adesiva. Negado provimento ao apelo da C. de A. dos F. do B. do B. Maioria.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. TRATAMENTO NÃO PREVISTO. NÃO PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA OU DEVER DE REEMBOLSAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DECORRENTES DA BOA-FÉ. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1.Trata-se de recurso de apelação e apelação adesiva. Na primeira o plano de saúde aduz não possuir o dever de indenizar a parte pelos custos do procedimento indicado pelo seu médico, por não encontrar amparo no rol da ANS. No apelo adesivo, a parte pretende ser indenizada por danos morais, por ter arcado com os custos do tratamento, em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde.
2. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. Portanto, não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, ou, como neste caso, exclui-lo.
3. Precedentes desta Corte consolidam o entendimento no sentido de que a prestadora de plano de saúde até pode estipular as doenças que terão cobertura contratual, mas não lhe é permitido restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente do paciente quanto a tais enfermidades.
4. Estando a doença coberta pelo plano com a previsão de acompanhamento psiquiátrico, é dever da prestadora fornecer a terapia/tratamento indicado, inclusive se tratando de procedimento que não consta em rol da ANS.
5. Além da parte se encontrar em situação bastante fragilizada, em decorrência do problema de saúde enfrentado, teve que suportar a negativa do plano de saúde, e arcar com o ônus pecuniário, concomitantemente com o pagamento das mensalidades do plano respectivo, ao optar por bancar o tratamento. Tal contexto enseja a condenação por indenização por danos morais.
6. Apelação e recurso adesivo conhecidos. Dado provimento para a apelação adesiva. Negado provimento ao apelo da C. de A. dos F. do B. do B. Maioria.