Tribunal: TJDFT
Processo: 0739145-07.2020.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-06

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OMISSÃO VOLUNTÁRIA DA CONDIÇÃO DE OBESIDADE PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS “IN RE IPSA” CONFIGURADOS. “QUANTUM” MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

Trata-se de recursos interpostos por ambas as partes contra sentença que condenou a ré na obrigação de autorizar a cobertura da cirurgia prescrita à autora, bem como no pagamento de indenização por danos morais.

Nas razões do recurso, a autora sustenta que é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que a recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento é pacífico de indenização por danos morais, “cujo valor extrapola o sentenciado”. Pretende seja majorado o valor dos danos morais para R$ 15.000,00.

A ré, em seu recurso, sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde está amparada pela legislação e pelo contrato entabulado entre as partes. Alega que a auditoria médica constatou que a autora omitiu sua condição clínica de obesidade mórbida “e, por conseguinte, a necessidade de cumprimento da Cobertura Parcial Temporária – CPT por um período de 24 (vinte e quatro) meses, a realização do procedimento pretendido não atendeu aos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização – DUT n.o 27, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constante da Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS”.

Afirma ausência de conduta ilícita, porquanto agiu no exercício regular de um direito, em estrito cumprimento às determinações legais e contratuais, a afastar a condenação por danos morais. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sucessivamente, pugna pela redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.

É cediço que nas relações de consumo a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, XXXII, da Constituição Federal). Assim, considerando as características das partes envolvidas na demanda, é manifesto que a relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, aplicando-se à controvérsia as normas previstas no enunciado diploma legal.

As normas de proteção ao consumidor levam em consideração a relevância social e econômica, além do interesse e utilidade dos contratos de adesão elaborados pelas seguradoras de saúde, valores que consistem na promoção da proteção à vida e na preservação da saúde do segurado. Dessa forma, suas cláusulas contratuais se interpretam, equilibradamente, em favor do consumidor, em geral, parte hipossuficiente na relação jurídica que se estabelece.

É dizer: o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.

STJ plano de saúde

As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.

O fato de constar nos relatórios médicos e psicológico que a autora é portadora de obesidade há vários anos, por si só, não significa que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. Isso porque, seria necessário comprovar que na época da contratação a autora apresentava condição clínica denominada “obesidade mórbida” a preencher os critérios de indicação de cirurgia bariátrica.

Demais disso, a despeito da indicação de peso e altura, não consta na análise da declaração de saúde (ID 23346186, pág. 7) qualquer exigência de exames complementares e avaliação complementar para a contratação do plano de saúde.

Ao revés, ao contrário do que consta na “justificativa da negativa” (ID 23346188), no pedido médico da cirurgia prescrita (ID 23346175) consta que a autora é portadora de comorbidades decorrentes da obesidade (esteatose hepática, resistência a insulina, incontinência urinaria de esforço, gastrite antral leve, queixa de refluxo (DRGE), além de dispneia aos esforços, estigmatização social, depressão e lombalgia), que colocam em risco a vida da paciente, e que melhoram com o tratamento eficaz (cirurgia)

É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ), como no caso dos autos.

Nesse sentido: “[...]. 1. A Lei 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de planos de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2. Demonstrada a inadequação do procedimento adotado pela seguradora de saúde de negativa de atendimento, de plano, sem observância do devido procedimento estabelecido pela ANS, deixando o beneficiário desamparado no momento em que necessitava da assistência médica, configura-se violação aos direitos do consumidor. 3. Se a seguradora aceitou a proposta assinada pelo segurado, sem qualquer possibilidade de investigação acerca das declarações prestadas, deve arcar com o risco assumido. 4. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado, quando da contratação da apólice. Não se admite a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico. [...]”. (Acórdão 1189731, 07027030620198070007, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 8/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Nesse cenário não há como acolher a alegação da ré de ausência de ato ilícito, ao argumento de que agiu em exercício regular de direito.

Na espécie, a recusa da operada de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento indicado por médico responsável, consistente na cirurgia bariátrica (obesidade mórbida), é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

O dano moral está ínsito na ilicitude do ato praticado, in casu, a exposição da saúde da consumidora a risco, ante a negativa de cobertura em razão de carência, capaz de gerar transtorno, desgaste, constrangimento e abalo emocional, os quais extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Portanto, na hipótese vertente, desnecessária se faz a prova de efetivo prejuízo para configuração do dano extrapatrimonial.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

Além disso, não restou demonstrada circunstâncias que justifiquem a redução ou majoração do valor da indenização estipulado na sentença a título de dano moral.

A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

Tais os fundamentos, não merece reparo a sentença vergastada.

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E IMPROVIDO.

Condenadas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC (art. 55, Lei no 9.099/95), observado o art. 98, § 3o, do CPC quanto à parte autora.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OMISSÃO VOLUNTÁRIA DA CONDIÇÃO DE OBESIDADE PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS “IN RE IPSA” CONFIGURADOS. “QUANTUM” MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

Trata-se de recursos interpostos por ambas as partes contra sentença que condenou a ré na obrigação de autorizar a cobertura da cirurgia prescrita à autora, bem como no pagamento de indenização por danos morais.

Nas razões do recurso, a autora sustenta que é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que a recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento é pacífico de indenização por danos morais, “cujo valor extrapola o sentenciado”. Pretende seja majorado o valor dos danos morais para R$ 15.000,00.

A ré, em seu recurso, sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde está amparada pela legislação e pelo contrato entabulado entre as partes. Alega que a auditoria médica constatou que a autora omitiu sua condição clínica de obesidade mórbida “e, por conseguinte, a necessidade de cumprimento da Cobertura Parcial Temporária – CPT por um período de 24 (vinte e quatro) meses, a realização do procedimento pretendido não atendeu aos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização – DUT n.o 27, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constante da Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS”.

Afirma ausência de conduta ilícita, porquanto agiu no exercício regular de um direito, em estrito cumprimento às determinações legais e contratuais, a afastar a condenação por danos morais. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sucessivamente, pugna pela redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.

É cediço que nas relações de consumo a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, XXXII, da Constituição Federal). Assim, considerando as características das partes envolvidas na demanda, é manifesto que a relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, aplicando-se à controvérsia as normas previstas no enunciado diploma legal.

As normas de proteção ao consumidor levam em consideração a relevância social e econômica, além do interesse e utilidade dos contratos de adesão elaborados pelas seguradoras de saúde, valores que consistem na promoção da proteção à vida e na preservação da saúde do segurado. Dessa forma, suas cláusulas contratuais se interpretam, equilibradamente, em favor do consumidor, em geral, parte hipossuficiente na relação jurídica que se estabelece.

É dizer: o objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.

STJ plano de saúde

As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.

O fato de constar nos relatórios médicos e psicológico que a autora é portadora de obesidade há vários anos, por si só, não significa que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. Isso porque, seria necessário comprovar que na época da contratação a autora apresentava condição clínica denominada “obesidade mórbida” a preencher os critérios de indicação de cirurgia bariátrica.

Demais disso, a despeito da indicação de peso e altura, não consta na análise da declaração de saúde (ID 23346186, pág. 7) qualquer exigência de exames complementares e avaliação complementar para a contratação do plano de saúde.

Ao revés, ao contrário do que consta na “justificativa da negativa” (ID 23346188), no pedido médico da cirurgia prescrita (ID 23346175) consta que a autora é portadora de comorbidades decorrentes da obesidade (esteatose hepática, resistência a insulina, incontinência urinaria de esforço, gastrite antral leve, queixa de refluxo (DRGE), além de dispneia aos esforços, estigmatização social, depressão e lombalgia), que colocam em risco a vida da paciente, e que melhoram com o tratamento eficaz (cirurgia)

É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ), como no caso dos autos.

Nesse sentido: “[...]. 1. A Lei 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de planos de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos. 2. Demonstrada a inadequação do procedimento adotado pela seguradora de saúde de negativa de atendimento, de plano, sem observância do devido procedimento estabelecido pela ANS, deixando o beneficiário desamparado no momento em que necessitava da assistência médica, configura-se violação aos direitos do consumidor. 3. Se a seguradora aceitou a proposta assinada pelo segurado, sem qualquer possibilidade de investigação acerca das declarações prestadas, deve arcar com o risco assumido. 4. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado, quando da contratação da apólice. Não se admite a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico. [...]”. (Acórdão 1189731, 07027030620198070007, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 8/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Nesse cenário não há como acolher a alegação da ré de ausência de ato ilícito, ao argumento de que agiu em exercício regular de direito.

Na espécie, a recusa da operada de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento indicado por médico responsável, consistente na cirurgia bariátrica (obesidade mórbida), é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

O dano moral está ínsito na ilicitude do ato praticado, in casu, a exposição da saúde da consumidora a risco, ante a negativa de cobertura em razão de carência, capaz de gerar transtorno, desgaste, constrangimento e abalo emocional, os quais extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Portanto, na hipótese vertente, desnecessária se faz a prova de efetivo prejuízo para configuração do dano extrapatrimonial.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

Além disso, não restou demonstrada circunstâncias que justifiquem a redução ou majoração do valor da indenização estipulado na sentença a título de dano moral.

A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

Tais os fundamentos, não merece reparo a sentença vergastada.

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E IMPROVIDO.

Condenadas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC (art. 55, Lei no 9.099/95), observado o art. 98, § 3o, do CPC quanto à parte autora.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.