Tribunal: TJDFT
Processo: 0709187-43.2019.8.07.0005
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-06-07

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4 – Não havendo em sua rede referenciada médicos, hospitais ou clínicas aptos a realizar o tratamento vindicado e contemplando o procedimento cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao custeio integral das despesas médicas.
5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde.
6 – Visando evitar a interrupção de tratamento psicoterápico e multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017).
7 – “A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).
8 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Isso porque eventuais dificuldades para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, pois são intrínsecos às contingências da saúde, não havendo que se falar em ofensa a direitos da personalidade.
9 – Sabe-se que as astreintes destinam-se, sobretudo, a desestimular o descumprimento de comandos judiciais. Tendo natureza inibitória, não representam qualquer reparação, prestando-se a compelir ao cumprimento do provimento judicial, na forma determinada. Seu sentido é, portanto, conferir efetividade à tutela concedida. Considerando que a tutela de urgência foi substancialmente cumprida com o reembolso integral das despesas com o tratamento do Autor, entende-se pela inaplicabilidade da multa cominatória.
Apelações Cíveis parcialmente providas.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4 – Não havendo em sua rede referenciada médicos, hospitais ou clínicas aptos a realizar o tratamento vindicado e contemplando o procedimento cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao custeio integral das despesas médicas.
5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde.
6 – Visando evitar a interrupção de tratamento psicoterápico e multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017).
7 – “A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).
8 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Isso porque eventuais dificuldades para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, pois são intrínsecos às contingências da saúde, não havendo que se falar em ofensa a direitos da personalidade.
9 – Sabe-se que as astreintes destinam-se, sobretudo, a desestimular o descumprimento de comandos judiciais. Tendo natureza inibitória, não representam qualquer reparação, prestando-se a compelir ao cumprimento do provimento judicial, na forma determinada. Seu sentido é, portanto, conferir efetividade à tutela concedida. Considerando que a tutela de urgência foi substancialmente cumprida com o reembolso integral das despesas com o tratamento do Autor, entende-se pela inaplicabilidade da multa cominatória.
Apelações Cíveis parcialmente providas.