Tribunal: TJDFT
Processo: 0751549-90.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-24
Data de publicação: 2021-06-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar o procedimento de dermolipectomia para correção de abdome de avental, sem necessidade de custear os honorários do médico indicado, além do pagamento da quantia de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso, aduz que a negativa de cobertura teve como fundamento o resultado de perícia médica que emitiu parecer desempatador, após divergência entre o laudo do médico da parte autora e a análise técnica da seguradora, que concluiu pela não repercussão funcional da cirurgia pleiteada, ressaltando que o pedido não almeja a integridade da saúde da parte autora, mas sim finalidade estética. Ainda, ressalta que o pedido não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, sendo válida a limitação da cobertura do tratamento, em conformidade com os termos contratuais. Por fim, pugna pela improcedência do pedido de indenização por danos morais.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 24626506-24665509). Contrarrazões apresentadas (ID 24626514)

III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.

IV. No caso dos autos, a parte recorrente não autorizou a cirurgia de dermolipectomia após grande perda ponderal decorrente da realização de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, sob o argumento de que tal procedimento é expressamente excluído do rol de cobertura da ANS, por ter caráter meramente estético.

V. A negativa de cobertura do procedimento não merece prosperar, porquanto as cirurgias plásticas pleiteadas pela parte autora foram indicadas como forma de continuação do tratamento de obesidade mórbida, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada. Destaca-se que os dois médicos que acompanham a parte autora emitiram laudos atestando a necessidade do procedimento, salientando que: “A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdome, mamas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem inter trigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clinico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada (...) A demora em realizar a cirurgia pode agravar o estado da paciente cuja já apresenta dores na coluna resultante do excesso de pele” e “Paciente acima citado foi submetida a Gastroplastia. Atualmente apresenta o abdome em avental, com infecção fúngica de repetição abaixo da pele do abdome" (ID 24626462, págs. 3/4), o que foi reforçado em parecer posterior emitido por um dos seus médicos, onde salientou que: “A retirada do excesso é questão de saúde pessoal e complementação do tratamento. O risco de não realização da referida cirurgia no tempo do tratamento é a formação de dermatites infecciosas mais comuns que podem levar a necrose dos tecidos” e que a situação “causa infecções fúngicas que geram odor fétido” (ID 24626467). Lado outro, a parte ré junta o documento ID 24626493 para sustentar que a ANS não obriga a realização do procedimento quando não atendidos os requisitos. No caso, consta no parecer da ANS a “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infeções bacterianas devido às escoriais pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.” Portanto, não obstante os médicos que assinaram os laudos do plano de saúde entenderem que a situação da parte autora não atende os requisitos para a cobertura, é evidente que os médicos que acompanham a paciente constataram que o seu quadro clínico proveniente da grande perda ponderal resultou em complicações que justificam a regular cobertura do procedimento.

VI. A eleição do tratamento mais adequado para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente cabe ao profissional de medicina que o assiste, sendo vedada ao plano de saúde a interferência no procedimento indicado. Aliás, a jurisprudência do STJ é no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018)

VII. Ademais, o procedimento cirúrgico possui caráter precipuamente reparador, sem que a finalidade seja meramente estética, por consistir no tratamento adequado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, bem como para a correção e regularização de funções corporais essenciais da paciente. Precedentes: (Acórdão n.1056686, 07007473820178070002, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 03/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada), (Acórdão n.1067473, 07171807520178070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 13/12/2017, Publicado no DJE: 19/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão n.1060049, 07125385920178070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 14/11/2017, Publicado no DJE: 22/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VIII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, uma vez que a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde prejudicou a continuidade da reparação necessária decorrente de cirurgia bariátrica, gerando abalo psíquico e angústia configuradores de dano moral.

IX. Quanto ao valor arbitrado, constata-se que na seara recursal apenas a parte autora recorrida questionou o total fixado, pleiteando a sua majoração. Contudo, o pedido contraposto é incabível em contrarrazões de recurso inominado, não sendo possível alterar o montante fixado na sentença.

X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar o procedimento de dermolipectomia para correção de abdome de avental, sem necessidade de custear os honorários do médico indicado, além do pagamento da quantia de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso, aduz que a negativa de cobertura teve como fundamento o resultado de perícia médica que emitiu parecer desempatador, após divergência entre o laudo do médico da parte autora e a análise técnica da seguradora, que concluiu pela não repercussão funcional da cirurgia pleiteada, ressaltando que o pedido não almeja a integridade da saúde da parte autora, mas sim finalidade estética. Ainda, ressalta que o pedido não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, sendo válida a limitação da cobertura do tratamento, em conformidade com os termos contratuais. Por fim, pugna pela improcedência do pedido de indenização por danos morais.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 24626506-24665509). Contrarrazões apresentadas (ID 24626514)

III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98.

IV. No caso dos autos, a parte recorrente não autorizou a cirurgia de dermolipectomia após grande perda ponderal decorrente da realização de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, sob o argumento de que tal procedimento é expressamente excluído do rol de cobertura da ANS, por ter caráter meramente estético.

V. A negativa de cobertura do procedimento não merece prosperar, porquanto as cirurgias plásticas pleiteadas pela parte autora foram indicadas como forma de continuação do tratamento de obesidade mórbida, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada. Destaca-se que os dois médicos que acompanham a parte autora emitiram laudos atestando a necessidade do procedimento, salientando que: “A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdome, mamas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem inter trigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clinico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada (...) A demora em realizar a cirurgia pode agravar o estado da paciente cuja já apresenta dores na coluna resultante do excesso de pele” e “Paciente acima citado foi submetida a Gastroplastia. Atualmente apresenta o abdome em avental, com infecção fúngica de repetição abaixo da pele do abdome" (ID 24626462, págs. 3/4), o que foi reforçado em parecer posterior emitido por um dos seus médicos, onde salientou que: “A retirada do excesso é questão de saúde pessoal e complementação do tratamento. O risco de não realização da referida cirurgia no tempo do tratamento é a formação de dermatites infecciosas mais comuns que podem levar a necrose dos tecidos” e que a situação “causa infecções fúngicas que geram odor fétido” (ID 24626467). Lado outro, a parte ré junta o documento ID 24626493 para sustentar que a ANS não obriga a realização do procedimento quando não atendidos os requisitos. No caso, consta no parecer da ANS a “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infeções bacterianas devido às escoriais pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.” Portanto, não obstante os médicos que assinaram os laudos do plano de saúde entenderem que a situação da parte autora não atende os requisitos para a cobertura, é evidente que os médicos que acompanham a paciente constataram que o seu quadro clínico proveniente da grande perda ponderal resultou em complicações que justificam a regular cobertura do procedimento.

VI. A eleição do tratamento mais adequado para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente cabe ao profissional de medicina que o assiste, sendo vedada ao plano de saúde a interferência no procedimento indicado. Aliás, a jurisprudência do STJ é no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018)

VII. Ademais, o procedimento cirúrgico possui caráter precipuamente reparador, sem que a finalidade seja meramente estética, por consistir no tratamento adequado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, bem como para a correção e regularização de funções corporais essenciais da paciente. Precedentes: (Acórdão n.1056686, 07007473820178070002, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 03/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada), (Acórdão n.1067473, 07171807520178070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 13/12/2017, Publicado no DJE: 19/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão n.1060049, 07125385920178070016, Relator: EDUARDO HENRIQUE ROSAS 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 14/11/2017, Publicado no DJE: 22/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VIII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, uma vez que a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde prejudicou a continuidade da reparação necessária decorrente de cirurgia bariátrica, gerando abalo psíquico e angústia configuradores de dano moral.

IX. Quanto ao valor arbitrado, constata-se que na seara recursal apenas a parte autora recorrida questionou o total fixado, pleiteando a sua majoração. Contudo, o pedido contraposto é incabível em contrarrazões de recurso inominado, não sendo possível alterar o montante fixado na sentença.

X. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.