Tribunal: TJDFT
Processo: 0708367-42.2020.8.07.0020
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-19

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPENSÁVEL EM FACE DAS NECESSIDADES DO MENOR. LEI 12.764/201. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Aplicam-se as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica estabelecida entre as partes, visto que a ré/apelante figura como prestadora de serviços, enquanto o beneficiário/apelado se enquadra como destinatária final dos serviços prestados. A questão, inclusive, já se encontra pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, pela Súmula n. 608.
2. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo e, por si só, insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado.
3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado, contrariando indicação médica descrita em relatório.
4. O atendimento multiprofissional é indispensável para o caso de acompanhamento das necessidades da saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme se depreende do artigo 3o, inciso III, da Lei federal no 12.764/2011.
5. Deve a operadora do plano de saúde reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada caso não disponha de profissionais especializados para prestar o serviço solicitado pelo médico que acompanha o paciente, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, por ser multidisciplinar a necessidade do segurado, devendo ser integralmente suprida.
6. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. A recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a esse título deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, com violação aos direitos da personalidade.
7. Recurso do autor parcialmente provido e desprovido o recurso da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPENSÁVEL EM FACE DAS NECESSIDADES DO MENOR. LEI 12.764/201. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Aplicam-se as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica estabelecida entre as partes, visto que a ré/apelante figura como prestadora de serviços, enquanto o beneficiário/apelado se enquadra como destinatária final dos serviços prestados. A questão, inclusive, já se encontra pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, pela Súmula n. 608.
2. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo e, por si só, insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado.
3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado, contrariando indicação médica descrita em relatório.
4. O atendimento multiprofissional é indispensável para o caso de acompanhamento das necessidades da saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme se depreende do artigo 3o, inciso III, da Lei federal no 12.764/2011.
5. Deve a operadora do plano de saúde reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada caso não disponha de profissionais especializados para prestar o serviço solicitado pelo médico que acompanha o paciente, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões anuais previstas pela ANS, por ser multidisciplinar a necessidade do segurado, devendo ser integralmente suprida.
6. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. A recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a esse título deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, com violação aos direitos da personalidade.
7. Recurso do autor parcialmente provido e desprovido o recurso da ré.