Tribunal: TJDFT
Processo: 0708820-37.2020.8.07.0020
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (SENSOR DE GLICEMIA). BENEFÍCIO EXCLUÍDO DA COMPOSIÇÃO DAS COBERTURAS. CLÁUSULA RESTRITIVA EXPRESSA NO CONTRATO. LIMITAÇÃO QUE NÃO AFRONTA O SISTEMA NORMATIVO NACIONAL. ART. 10, VI. DA LEI N. 9.656/98. ART. 13, CAPUT E PARÁGRAFO ÚNICO E ART. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, VII, DA RESOLUÇÃO ANS N. 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Inequivocamente excluído da cobertura contratada à operadora ré o tratamento médico prescrito à paciente e não afrontando a mencionada cláusula restritiva orientação normativa posta na Lei n. 9.656/98 e em resoluções que regulamentam a matéria, imperativo guardar respeito à limitação de cobertura posta no contrato, especialmente porque a estipulação estabelecida não implica desequilíbrio nas relações entre a beneficiária/consumidora e a operadora/fornecedora de plano de assistência à saúde no mercado de consumo.
2. Exclusão contratual expressa de cobertura para prestar tratamento de saúde e medicamentos a serem utilizados em domicílio, mormente quando não prescritos em substituição à internação hospitalar. Art. 13, parágrafo único, e art. 17, parágrafo único, VII, ambos da Resolução ANS n. 465, de 24/2/2021.
3. Conduta abusiva não verificada. Hipótese em que o tipo de cobertura contratada não atende às necessidades da autora, o que impõe a busca, por ela, de adequada segmentação do plano de assistência suplementar à saúde no que concerne à composição das coberturas, não se fazendo possível, ainda que ao fundamento de propiciar o direito à saúde do consumidor, compelir a empresa ré a suportar ônus contratual a que não se obrigou para conceder à autora benefício expressamente não previsto no ajuste firmado.
4. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (SENSOR DE GLICEMIA). BENEFÍCIO EXCLUÍDO DA COMPOSIÇÃO DAS COBERTURAS. CLÁUSULA RESTRITIVA EXPRESSA NO CONTRATO. LIMITAÇÃO QUE NÃO AFRONTA O SISTEMA NORMATIVO NACIONAL. ART. 10, VI. DA LEI N. 9.656/98. ART. 13, CAPUT E PARÁGRAFO ÚNICO E ART. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, VII, DA RESOLUÇÃO ANS N. 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Inequivocamente excluído da cobertura contratada à operadora ré o tratamento médico prescrito à paciente e não afrontando a mencionada cláusula restritiva orientação normativa posta na Lei n. 9.656/98 e em resoluções que regulamentam a matéria, imperativo guardar respeito à limitação de cobertura posta no contrato, especialmente porque a estipulação estabelecida não implica desequilíbrio nas relações entre a beneficiária/consumidora e a operadora/fornecedora de plano de assistência à saúde no mercado de consumo.
2. Exclusão contratual expressa de cobertura para prestar tratamento de saúde e medicamentos a serem utilizados em domicílio, mormente quando não prescritos em substituição à internação hospitalar. Art. 13, parágrafo único, e art. 17, parágrafo único, VII, ambos da Resolução ANS n. 465, de 24/2/2021.
3. Conduta abusiva não verificada. Hipótese em que o tipo de cobertura contratada não atende às necessidades da autora, o que impõe a busca, por ela, de adequada segmentação do plano de assistência suplementar à saúde no que concerne à composição das coberturas, não se fazendo possível, ainda que ao fundamento de propiciar o direito à saúde do consumidor, compelir a empresa ré a suportar ônus contratual a que não se obrigou para conceder à autora benefício expressamente não previsto no ajuste firmado.
4. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.