Tribunal: TJDFT
Processo: 0746281-55.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-22
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação entre segurado e plano de saúde, causa de pedir remota da ação, submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado número 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável.
3. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
4. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na sua inexistência da sua previsão no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença em questão (off label), pois tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado.
5. Inexiste violação a direitos da personalidade quando a questão concernente a fornecimento de medicamento decorre de construção jurisprudencial e inexiste violação direta a cláusula da fonte originária da obrigação, o contrato, ainda mais quando a obrigação de fazer é cumprida após determinação judicial.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação entre segurado e plano de saúde, causa de pedir remota da ação, submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado número 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável.
3. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
4. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na sua inexistência da sua previsão no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença em questão (off label), pois tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado.
5. Inexiste violação a direitos da personalidade quando a questão concernente a fornecimento de medicamento decorre de construção jurisprudencial e inexiste violação direta a cláusula da fonte originária da obrigação, o contrato, ainda mais quando a obrigação de fazer é cumprida após determinação judicial.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.