Tribunal: TJDFT
Processo: 0708782-67.2020.8.07.0006
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
5. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
5.1. A fixação nos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, principalmente diante do fato de que o autor, diante da negativa de custeio pelo plano de saúde, assinou termo de alta a pedido a despeito da contrariedade às orientações médicas de risco de morte.
6. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
5. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
5.1. A fixação nos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, principalmente diante do fato de que o autor, diante da negativa de custeio pelo plano de saúde, assinou termo de alta a pedido a despeito da contrariedade às orientações médicas de risco de morte.
6. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.