Tribunal: TJDFT
Processo: 0704594-03.2021.8.07.0004
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-22
Data de publicação: 2021-12-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA. TÉCNICA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA, HONRA OU DIGNIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente ao reembolso integral dos honorários de médico não integrante da rede credenciada, diante da ausência de profissional capacitado disponibilizado pela seguradora, assim como ao pagamento de compensação por danos morais. A recorrente alega que o contrato prevê válidas cláusulas de limitação de reembolso, já aplicadas ao caso, tanto que parte dos valores pagos já foi reembolsada ao recorrido. Defende ainda que não há dano moral a ser indenizado no caso. O recorrido afirma que não se tratou de livre escolha no caso, uma vez que foi obrigado a contratar diretamente a equipe médica porque a seguradora recorrente não possui credenciados e/ou referenciados no Distrito Federal, de modo que o reembolso deve ser integral. Defende ainda que há dano moral no caso.
2. Não há ilicitude na cláusula que limita o reembolso quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada por livre escolha do segurado, uma vez que, sabidamente, os valores negociados entre a seguradora e seus prestadores conveniados são bastante reduzidos face aos pagos de forma particular. Assim, não deve a seguradora responder, a rigor, por risco que não assumiu. Não obstante, se a seguradora não disponibiliza profissional credenciado no tempo e modo que o paciente necessita, não é possível concluir que o pagamento particular foi feito por livre escolha, sobretudo quando se trata de técnica específica e que a ausência de realização do procedimento pode colocar em risco a vida e a saúde do segurado. Precedente do STJ.
3. O dano moral pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. No presente caso, a parte recorrida custeou os honorários médicos, o que já sabia de antemão ser necessário, diante da ausência de profissional capacitado na rede credenciada a recorrente. A recorrente custeou toda a parte hospitalar, remanescendo apenas os honorários da equipe médica, cujo reembolso foi concedido de forma parcial. Portanto, a mera negativa de reembolso integral não causa qualquer dano à integridade psíquica, à sua honra ou dignidade.
4. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para afastar a condenação da recorrente ao pagamento de compensação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença recorrida.
5. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA. TÉCNICA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA, HONRA OU DIGNIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente ao reembolso integral dos honorários de médico não integrante da rede credenciada, diante da ausência de profissional capacitado disponibilizado pela seguradora, assim como ao pagamento de compensação por danos morais. A recorrente alega que o contrato prevê válidas cláusulas de limitação de reembolso, já aplicadas ao caso, tanto que parte dos valores pagos já foi reembolsada ao recorrido. Defende ainda que não há dano moral a ser indenizado no caso. O recorrido afirma que não se tratou de livre escolha no caso, uma vez que foi obrigado a contratar diretamente a equipe médica porque a seguradora recorrente não possui credenciados e/ou referenciados no Distrito Federal, de modo que o reembolso deve ser integral. Defende ainda que há dano moral no caso.
2. Não há ilicitude na cláusula que limita o reembolso quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada por livre escolha do segurado, uma vez que, sabidamente, os valores negociados entre a seguradora e seus prestadores conveniados são bastante reduzidos face aos pagos de forma particular. Assim, não deve a seguradora responder, a rigor, por risco que não assumiu. Não obstante, se a seguradora não disponibiliza profissional credenciado no tempo e modo que o paciente necessita, não é possível concluir que o pagamento particular foi feito por livre escolha, sobretudo quando se trata de técnica específica e que a ausência de realização do procedimento pode colocar em risco a vida e a saúde do segurado. Precedente do STJ.
3. O dano moral pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. No presente caso, a parte recorrida custeou os honorários médicos, o que já sabia de antemão ser necessário, diante da ausência de profissional capacitado na rede credenciada a recorrente. A recorrente custeou toda a parte hospitalar, remanescendo apenas os honorários da equipe médica, cujo reembolso foi concedido de forma parcial. Portanto, a mera negativa de reembolso integral não causa qualquer dano à integridade psíquica, à sua honra ou dignidade.
4. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para afastar a condenação da recorrente ao pagamento de compensação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença recorrida.
5. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.