Tribunal: TJDFT
Processo: 0707415-63.2020.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-04
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
APELAÇÃO. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. CORREÇÃO. POSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (RN no 428/2017, art. 20, §1o, II).
3. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499).
4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499).
5. A jurisprudência deste Tribunal sedimentou-se no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais. No caso, a negativa de cobertura de órtese craniana - que tem finalidade reparadora e funcional -, é matéria controvertida, cuja recusa em custeá-lo não justifica a condenação indenizatória.
6. O acesso ao Poder Judiciário para discutir questão controvertida não pode resultar em condenação por danos morais. As consequências para quem litiga em juízo são aquelas previstas em lei e decorrentes da própria sucumbência.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. CORREÇÃO. POSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (RN no 428/2017, art. 20, §1o, II).
3. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499).
4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499).
5. A jurisprudência deste Tribunal sedimentou-se no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais. No caso, a negativa de cobertura de órtese craniana - que tem finalidade reparadora e funcional -, é matéria controvertida, cuja recusa em custeá-lo não justifica a condenação indenizatória.
6. O acesso ao Poder Judiciário para discutir questão controvertida não pode resultar em condenação por danos morais. As consequências para quem litiga em juízo são aquelas previstas em lei e decorrentes da própria sucumbência.
7. Recurso conhecido e provido.