Tribunal: TJDFT
Processo: 0703164-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-06-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. PACIENTE COM QUADRO DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA INTERNADO EM UTI. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO ACOBERTADO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. FIXAÇÃO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. CONTRARRAZÕES. FORMULAÇÃO DE QUESTÕES ESTRANHAS AO OBJETO DO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Como cediço, o conhecimento do recurso é pautado pela matéria originalmente resolvida e devolvida a reexame pelo recorrente, não subsistindo lastro para a parte contrária, ao contrariar o recurso, pretender dilatar seu objeto e alcance, formulando questões e pretensão reformatória que lhe são estranhas, pois inadmissível, na moldura do devido processo legal, a formulação de pedido reformatório em sede de contrarrazões, pois sua destinação cinge-se à refutação deduzida pelo recorrente e defesa do acerto do provimento devolvido a reexame.
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento indicado que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Conquanto não encerrando natureza de relação de consumo o vínculo existente entre a entidade que opera plano de saúde sob a modalidade de autogestão e o beneficiário das coberturas, a indevida negativa de cobertura compreendida nas oferecidas pelo regulamento e de fomento necessário encerra ato ilícito, por implicar inadimplemento e abuso de direito, determinando que a operadora seja compelida a suportar o tratamento prescrito pelo médico especialista, notadamente porque não se lhe afigura viável modular a forma de execução do tratamento pelo custo que encerra.
7. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o segurado, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia-lhe angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade e sua honra subjetiva, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
10. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
11. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. PACIENTE COM QUADRO DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA INTERNADO EM UTI. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO ACOBERTADO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. FIXAÇÃO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. CONTRARRAZÕES. FORMULAÇÃO DE QUESTÕES ESTRANHAS AO OBJETO DO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Como cediço, o conhecimento do recurso é pautado pela matéria originalmente resolvida e devolvida a reexame pelo recorrente, não subsistindo lastro para a parte contrária, ao contrariar o recurso, pretender dilatar seu objeto e alcance, formulando questões e pretensão reformatória que lhe são estranhas, pois inadmissível, na moldura do devido processo legal, a formulação de pedido reformatório em sede de contrarrazões, pois sua destinação cinge-se à refutação deduzida pelo recorrente e defesa do acerto do provimento devolvido a reexame.
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento indicado que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Conquanto não encerrando natureza de relação de consumo o vínculo existente entre a entidade que opera plano de saúde sob a modalidade de autogestão e o beneficiário das coberturas, a indevida negativa de cobertura compreendida nas oferecidas pelo regulamento e de fomento necessário encerra ato ilícito, por implicar inadimplemento e abuso de direito, determinando que a operadora seja compelida a suportar o tratamento prescrito pelo médico especialista, notadamente porque não se lhe afigura viável modular a forma de execução do tratamento pelo custo que encerra.
7. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o segurado, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia-lhe angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade e sua honra subjetiva, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
10. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
11. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.