Tribunal: TJDFT
Processo: 0704642-50.2021.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS. PAGAS PELO BENEFICIARIO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.

6. Demonstrado no relatório de evolução médica e em exame que demonstram quadro compatível com a COVID-19, indicativo da necessidade de internação imediata, diante de maior chance de piora do quadro da paciente caso não receba os cuidados necessários em ambiente hospitalar, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do atendimento descrito.

7. Deste modo, restando incontroverso que o caso da autora se tratava de situação que prescinde de prazo de carência, devem ser ressarcidos de modo integral os gastos realizados para pagamento do atendimento médico de que necessitou.

8. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhe dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

9. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese, deve ser mantido.

10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS. PAGAS PELO BENEFICIARIO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.

6. Demonstrado no relatório de evolução médica e em exame que demonstram quadro compatível com a COVID-19, indicativo da necessidade de internação imediata, diante de maior chance de piora do quadro da paciente caso não receba os cuidados necessários em ambiente hospitalar, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do atendimento descrito.

7. Deste modo, restando incontroverso que o caso da autora se tratava de situação que prescinde de prazo de carência, devem ser ressarcidos de modo integral os gastos realizados para pagamento do atendimento médico de que necessitou.

8. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade do autor, causando-lhe dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

9. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese, deve ser mantido.

10. Recurso conhecido e desprovido.