Tribunal: TJDFT
Processo: 0750631-86.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-02
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. PRECEDENTES DO STJ. PRAZO DE 12 MESES PARA PLEITEAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. CLÁUSULA ABUSIVA. VALOR DO REEMBOLSO. GASTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO MONTANTE DEVIDO CONFORME AS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. SENTENÇA QUE FIXA O REEMBOLSO EM 80% DOS VALORES COMPROVADOS. JUÍZO DE EQUIDADE. ARTIGO 6o DA LEI 9.099/95. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL AFASTADA E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que a condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 23.518,72 (vinte e três mil e quinhentos e dezoito reais e setenta e dois centavos), correspondente a 80% das despesas custeadas em tratamento médico realizado fora da rede credenciada da parte recorrente. Suscita a prejudicial de prescrição pois o pedido da parte recorrida se qualifica como pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa, a qual prescreve em três anos, consoante preceituado no artigo 206, § 3o, IV do Código Civil. No mérito sustenta a necessidade de observância da limitação prevista na cláusula 18.5 do contrato, que estabelece o prazo de 12 meses para apresentar a documentação probatória para o reembolso, o que não foi observado pela parte recorrida. Argumenta que sua obrigação não ultrapassa a importância e as coberturas previstas na apólice, assim não é devido o reembolso requerido após o prazo de um ano, assim como em percentual diverso do estabelecido no contrato. Pugna pelo acolhimento da prejudicial de mérito. Caso ultrapassado, requer a reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, para que o reembolso seja reduzido ao percentual de 50%.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 26458643-26458644). Contrarrazões apresentadas (ID 26458651).
III. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares sujeita-se ao prazo de dez anos do artigo 205 do Código Civil. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014. Portanto, rejeita-se a prejudicial de mérito arguida pela parte recorrente.
IV. A controvérsia deve ser dirimida segundo os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, conforme definido na Súmula 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, atentando-se também ao disposto na Lei 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
V. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que limita o pedido de ressarcimento das despesas médicas ao prazo de 12 meses (cláusula 18.5 – ID 26458624 - Pág. 32), impondo-se o reconhecimento de sua nulidade, nos termos do artigo 51, I, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o contrato não poderia reduzir o prazo estabelecido em lei.
VI. Quanto ao valor a ser reembolsado, uma vez que a parte recorrida não apresentou o valor que seria devido conforme o contrato, sequer impugnou especificamente o montante pleiteado, não merece reparo a sentença que limitou o reembolso a 80% das despesas comprovadas.
VII. Recurso conhecido. Prejudicial afastada e não provido. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. PRECEDENTES DO STJ. PRAZO DE 12 MESES PARA PLEITEAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. CLÁUSULA ABUSIVA. VALOR DO REEMBOLSO. GASTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO MONTANTE DEVIDO CONFORME AS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. SENTENÇA QUE FIXA O REEMBOLSO EM 80% DOS VALORES COMPROVADOS. JUÍZO DE EQUIDADE. ARTIGO 6o DA LEI 9.099/95. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL AFASTADA E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que a condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 23.518,72 (vinte e três mil e quinhentos e dezoito reais e setenta e dois centavos), correspondente a 80% das despesas custeadas em tratamento médico realizado fora da rede credenciada da parte recorrente. Suscita a prejudicial de prescrição pois o pedido da parte recorrida se qualifica como pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa, a qual prescreve em três anos, consoante preceituado no artigo 206, § 3o, IV do Código Civil. No mérito sustenta a necessidade de observância da limitação prevista na cláusula 18.5 do contrato, que estabelece o prazo de 12 meses para apresentar a documentação probatória para o reembolso, o que não foi observado pela parte recorrida. Argumenta que sua obrigação não ultrapassa a importância e as coberturas previstas na apólice, assim não é devido o reembolso requerido após o prazo de um ano, assim como em percentual diverso do estabelecido no contrato. Pugna pelo acolhimento da prejudicial de mérito. Caso ultrapassado, requer a reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, para que o reembolso seja reduzido ao percentual de 50%.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 26458643-26458644). Contrarrazões apresentadas (ID 26458651).
III. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares sujeita-se ao prazo de dez anos do artigo 205 do Código Civil. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014. Portanto, rejeita-se a prejudicial de mérito arguida pela parte recorrente.
IV. A controvérsia deve ser dirimida segundo os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, conforme definido na Súmula 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, atentando-se também ao disposto na Lei 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
V. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que limita o pedido de ressarcimento das despesas médicas ao prazo de 12 meses (cláusula 18.5 – ID 26458624 - Pág. 32), impondo-se o reconhecimento de sua nulidade, nos termos do artigo 51, I, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o contrato não poderia reduzir o prazo estabelecido em lei.
VI. Quanto ao valor a ser reembolsado, uma vez que a parte recorrida não apresentou o valor que seria devido conforme o contrato, sequer impugnou especificamente o montante pleiteado, não merece reparo a sentença que limitou o reembolso a 80% das despesas comprovadas.
VII. Recurso conhecido. Prejudicial afastada e não provido. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.