Tribunal: TJDFT
Processo: 0703917-30.2018.8.07.0019
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-02-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703917-30.2018.8.07.0019 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: B. M. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: MICHELLY FERNANDES MARTINS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica existente entre as partes encontra-se submetida às normas da Lei n.o 8.078/90, de modo que as cláusulas de exclusão de cobertura de procedimentos médicos devem ser interpretadas restritivamente, de modo a privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da operadora do plano de saúde, sob pena de extrapolar os limites da razoabilidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 2. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipular a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual. Todavia, não podem ser impostas restrições ao tratamento prescrito pelos médicos assistentes no que se refere às patologias cobertas contratualmente. 3. Não havendo demonstração de que o tratamento prescrito à autora apresenta natureza experimental, deve a operadora de plano de saúde emitir a autorização para cobertura e custeio, sob pena de incorrer em descumprimento de obrigação contratual. 4. Em se tratando de contrato de plano de saúde, no qual não consta cláusula estipulando a necessidade de pagamento de coparticipação para sessões de fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional, não se mostra cabível a imposição desta obrigação na via judicial. 5. Evidenciado que a negativa de cobertura da cirurgia pela operadora do plano de saúde não teria o condão de acarretar abalo à dignidade ou à reputação da parte autora, circunscrevendo-se à órbita dos dissabores decorrentes do descumprimento contratual, tem-se por inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais. 6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que no contrato firmado entre as partes há cláusula prevendo a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano, em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da Agência Nacional de Saúde, cuja taxatividade foi reconhecida pelo STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, porquanto o acórdão impugnado, ao assentar que “a escolha acerca do tratamento mais adequado à paciente cabe ao médico assistente, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido. (...) Com efeito, o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que o médico assistente possui competência para indicar o tratamento que reputar mais conveniente ao seu paciente” (ID 18274245), encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo. 2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes. 3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ. Incidência da Súmula 182 do STJ. 4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no REsp 1890825/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 18/12/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Corte, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1713650/SE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703917-30.2018.8.07.0019 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: B. M. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: MICHELLY FERNANDES MARTINS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica existente entre as partes encontra-se submetida às normas da Lei n.o 8.078/90, de modo que as cláusulas de exclusão de cobertura de procedimentos médicos devem ser interpretadas restritivamente, de modo a privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da operadora do plano de saúde, sob pena de extrapolar os limites da razoabilidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 2. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipular a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual. Todavia, não podem ser impostas restrições ao tratamento prescrito pelos médicos assistentes no que se refere às patologias cobertas contratualmente. 3. Não havendo demonstração de que o tratamento prescrito à autora apresenta natureza experimental, deve a operadora de plano de saúde emitir a autorização para cobertura e custeio, sob pena de incorrer em descumprimento de obrigação contratual. 4. Em se tratando de contrato de plano de saúde, no qual não consta cláusula estipulando a necessidade de pagamento de coparticipação para sessões de fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional, não se mostra cabível a imposição desta obrigação na via judicial. 5. Evidenciado que a negativa de cobertura da cirurgia pela operadora do plano de saúde não teria o condão de acarretar abalo à dignidade ou à reputação da parte autora, circunscrevendo-se à órbita dos dissabores decorrentes do descumprimento contratual, tem-se por inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais. 6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que no contrato firmado entre as partes há cláusula prevendo a cobertura de custos de número limitado de sessões por ano, em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da Agência Nacional de Saúde, cuja taxatividade foi reconhecida pelo STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, porquanto o acórdão impugnado, ao assentar que “a escolha acerca do tratamento mais adequado à paciente cabe ao médico assistente, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido. (...) Com efeito, o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que o médico assistente possui competência para indicar o tratamento que reputar mais conveniente ao seu paciente” (ID 18274245), encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo. 2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes. 3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ. Incidência da Súmula 182 do STJ. 4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no REsp 1890825/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 18/12/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Corte, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp 1713650/SE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 18/12/2020). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025