Tribunal: TJDFT
Processo: 0731004-44.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-25

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.

I – Os medicamentos indicados se fundam exclusivamente no relatório elaborado pelo médico assistente da autora, que simplesmente indica uma droga de alto custo, sem informar as consequências do não uso da medicação, e porque outros ofertados e previstos no Rol da ANS não seriam eficientes para o tratamento, além de omitir o seu potencial abstrato, sua eficácia, o resultado esperado e o tempo de utilização. Tais omissões impedem que se possa ofertar o mínimo de efetividade em um tratamento caríssimo e que não se acha acobertado por nenhum plano de saúde, uma vez que há a padronização quanto aos medicamentos registrados no rol da ANS.

II - Os plano de saúde podem estabelecer as doenças que terão coberturas e os tratamentos cobertos, além da relação dos médicos credenciados, especialidades, hospitais, clínicas e laboratórios conveniados para realizar os tratamentos, porém, caso o associado faça a opção de tratamento fora dessa rede de credenciados e de medicamentos autorizados previamente pela ré, excluído estará a cobertura.

III - Não se pode perder de mira, que os custos financeiros para a fixação das mensalidades do plano de saúde administrado pela ré, ora apelante, tem como base financeira os valores dos exames, despesas, remédios e hospitais registrados nos órgãos de controle e nas instituições hospitalares contratadas, razão por que não é coerente a contratação de um serviço (seguro saúde) com cobertura ilimitada.

IV – A ausência de previsão legal para o fornecimento do medicamento listado, ante a falta de cobertura legal, contratual e de previsão financeira, daí porque não poderá ser pago pela apelante.

V - Como consequência deste entendimento de não cobertura do medicamento, é indevida a condenação por danos morais, uma vez que o plano de saúde ao negar o fornecimento da droga simplesmente deu cumprimento à Lei e ao contrato celebrado, uma vez que não há previsão contratual na concessão desse medicamento no rol da ANS.

VI – Não se discute a gravidade da patologia, a necessidade de tratamento intensivo para debelar ou controlar a doença agressiva que é a que acometeu o apelado. O que se afirma é a necessidade de limitar os tratamentos e as drogas dentro do ROL da ANS, ou sua excepcionalidade para deferir a cobertura, e não simplesmente transferir para o médico assistente a escolha das drogas existentes no mercado mundial, aqui é importante destacar que a droga indicada é importada, e sequer tem bula na língua portuguesa, é de alto custo e sem registro no RENAME e no rol da ANS, ou seja, somente limitada ao mercado privado, eis que registrado na ANVISA.

VII – Deu-se parcial provimento ao recurso da ré para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Julgou-se prejudicado o recurso do autor.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.

I – Os medicamentos indicados se fundam exclusivamente no relatório elaborado pelo médico assistente da autora, que simplesmente indica uma droga de alto custo, sem informar as consequências do não uso da medicação, e porque outros ofertados e previstos no Rol da ANS não seriam eficientes para o tratamento, além de omitir o seu potencial abstrato, sua eficácia, o resultado esperado e o tempo de utilização. Tais omissões impedem que se possa ofertar o mínimo de efetividade em um tratamento caríssimo e que não se acha acobertado por nenhum plano de saúde, uma vez que há a padronização quanto aos medicamentos registrados no rol da ANS.

II - Os plano de saúde podem estabelecer as doenças que terão coberturas e os tratamentos cobertos, além da relação dos médicos credenciados, especialidades, hospitais, clínicas e laboratórios conveniados para realizar os tratamentos, porém, caso o associado faça a opção de tratamento fora dessa rede de credenciados e de medicamentos autorizados previamente pela ré, excluído estará a cobertura.

III - Não se pode perder de mira, que os custos financeiros para a fixação das mensalidades do plano de saúde administrado pela ré, ora apelante, tem como base financeira os valores dos exames, despesas, remédios e hospitais registrados nos órgãos de controle e nas instituições hospitalares contratadas, razão por que não é coerente a contratação de um serviço (seguro saúde) com cobertura ilimitada.

IV – A ausência de previsão legal para o fornecimento do medicamento listado, ante a falta de cobertura legal, contratual e de previsão financeira, daí porque não poderá ser pago pela apelante.

V - Como consequência deste entendimento de não cobertura do medicamento, é indevida a condenação por danos morais, uma vez que o plano de saúde ao negar o fornecimento da droga simplesmente deu cumprimento à Lei e ao contrato celebrado, uma vez que não há previsão contratual na concessão desse medicamento no rol da ANS.

VI – Não se discute a gravidade da patologia, a necessidade de tratamento intensivo para debelar ou controlar a doença agressiva que é a que acometeu o apelado. O que se afirma é a necessidade de limitar os tratamentos e as drogas dentro do ROL da ANS, ou sua excepcionalidade para deferir a cobertura, e não simplesmente transferir para o médico assistente a escolha das drogas existentes no mercado mundial, aqui é importante destacar que a droga indicada é importada, e sequer tem bula na língua portuguesa, é de alto custo e sem registro no RENAME e no rol da ANS, ou seja, somente limitada ao mercado privado, eis que registrado na ANVISA.

VII – Deu-se parcial provimento ao recurso da ré para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Julgou-se prejudicado o recurso do autor.