Tribunal: TJDFT
Processo: 0726181-93.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. PEDIDO MÉDICO. LIMITE DE CONSULTAS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE CONSULTAS MÉDICAS. NÚMERO ILIMITADO. ANS. REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida reembolse na razão de 80% todas as sessões de psicoterapia e psicopedagogia solicitadas pelos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento do autor. 1.1. Pretensão da agravante de reforma da decisão. Sustenta, em síntese, que o limite de consultas previsto na apólice obedece à Resolução Normativa da ANS para o tratamento.
2. No caso em tela não houve uma exclusão da cobertura, mas sim, uma delimitação do tempo do tratamento, o que, conforme entendimento consolidado da jurisprudência, deve ser feito pelo médico assistente, e não pelo plano de saúde. 2.1. Deve-se considerar a limitação prevista pela resolução da ANS como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo, como quer o plano de saúde. 2.2. Não é razoável admitir que o plano de saúde assuma a obrigação de dar assistência à cura da patologia do autor, e, ao mesmo tempo, limite os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento e intensidade mais adequados ao paciente.
3. Precedente: “(...) O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura (...)” (AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 16/04/2019).
4. O art. 12 da Lei no 9.656/98 prevê, em seu inciso I, alíneas “a” e “b”, a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial. 4.1. Os incisos II e III do art. 21 da Resolução Normativa no 428/17 da ANS estabelecem a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, bem como consultas ou sessões com terapeuta ocupacional para as operadoras de planos de saúde que ofereçam plano ambulatorial.
5. Se o pedido médico foi devidamente justificado e a doença constitui uma das doenças cobertas pelo plano de saúde, não se mostra razoável a limitação do referido tratamento, o qual tem por objetivo justamente o apoio diagnóstico e tratamento da doença, restando claro que a referência da ANS é da cobertura mínima.
6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. PEDIDO MÉDICO. LIMITE DE CONSULTAS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE CONSULTAS MÉDICAS. NÚMERO ILIMITADO. ANS. REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida reembolse na razão de 80% todas as sessões de psicoterapia e psicopedagogia solicitadas pelos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento do autor. 1.1. Pretensão da agravante de reforma da decisão. Sustenta, em síntese, que o limite de consultas previsto na apólice obedece à Resolução Normativa da ANS para o tratamento.
2. No caso em tela não houve uma exclusão da cobertura, mas sim, uma delimitação do tempo do tratamento, o que, conforme entendimento consolidado da jurisprudência, deve ser feito pelo médico assistente, e não pelo plano de saúde. 2.1. Deve-se considerar a limitação prevista pela resolução da ANS como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo, como quer o plano de saúde. 2.2. Não é razoável admitir que o plano de saúde assuma a obrigação de dar assistência à cura da patologia do autor, e, ao mesmo tempo, limite os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento e intensidade mais adequados ao paciente.
3. Precedente: “(...) O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura (...)” (AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 16/04/2019).
4. O art. 12 da Lei no 9.656/98 prevê, em seu inciso I, alíneas “a” e “b”, a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial. 4.1. Os incisos II e III do art. 21 da Resolução Normativa no 428/17 da ANS estabelecem a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, bem como consultas ou sessões com terapeuta ocupacional para as operadoras de planos de saúde que ofereçam plano ambulatorial.
5. Se o pedido médico foi devidamente justificado e a doença constitui uma das doenças cobertas pelo plano de saúde, não se mostra razoável a limitação do referido tratamento, o qual tem por objetivo justamente o apoio diagnóstico e tratamento da doença, restando claro que a referência da ANS é da cobertura mínima.
6. Recurso improvido.