Tribunal: TJDFT
Processo: 0727126-14.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727126-14.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE RECORRIDO: ANTONIO CARLOS DE LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. URGÊNCIA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso em análise, em razão de problemas cardíacos, o médico assistente prescreveu troca valvar. Contudo, o tratamento fora negado por não se enquadrar no rol da ANS. 2. No caso em análise, ante o risco de vida aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de urgência. 3. Ademais, pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde escolher qual o melhor método terapêutico, competência do médico assistente, logo, injustificada a negativa. 4. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). 4.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pelo segurado, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais. 5. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente. 6. Recurso da ré conhecido e não provido. Apelo do autor conhecido e provido. Sentença reformada. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao o contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 186, 187, 188, 927, 944, todos do Código Civil, afirmando que restou demonstrada a licitude na conduta por parte da recorrente, que agiu em total conformidade com os ditames legais, não havendo que se falar, portanto, em incidência de dano moral b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prossegui quanto à alegada ofensa aos artigos merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e 12, ambos da Lei 9.656/98, 10, §4o, da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que: Precipuamente, a tese do plano de saúde apelante a sustentar a regularidade na conduta perpetrada está fundamentada na alegação o procedimento requerido não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: ...... Contudo, a solução da lide não pode ser realizada apenas com enfoque no rol de procedimento da ANS. Compulsando os autos, destaco o teor do relatório médico (id. 21487908): O Sr. Antônio Carlos de Lima, 84 anos, possui diagnóstico de estenose aórtica grave, sintomática, com várias internações prévias decorrentes de estenose aórtica. Devido a múltiplas comorbidades e risco cirúrgico proibitivo conforme escores adotados (Euroescore II de 42,36% e STS 15% para mortalidade e 68% para morbidade e mortalidade), a via ideal para a trova valvar seria a percutânea (TAVI). (...) Observa-se que o paciente possui o sintoma que determina o pior prognóstico em relação a sobrevida (dispinéia, insuficiência cardíaca), motivo da urgência na realização do procedimento. O motivo da não autorização pelo convênio, até o momento, é baseada na nomenclatura de códigos e, em última análise, apenas pelo fato da troca valvar aórtica percutânea (TAVI) não constar no rol da ANS. O motivo por não constar é desconhecido por toda comunidade científica do Brasil, não havendo respaldo por nenhum estudo ou sociedade médica. Como já mencionado em relatório prévio, é utilizado em todo o mundo como a principal forma de troca valvar aórtica em pacientes idosos. Ademais, é utilizado no Brasil, há cerca de 10 anos, mesmo não constando no rol da ANS. Ratifica-se a necessidade de realização do procedimento, com brevidade, sob o risco aumentado do paciente fazer parte de mais de uma estatística negativa demonstrada no gráfico acima. Frente ao exposto, reiteramos a necessidade de troca da valva aórtica acima relacionada e ficamos à disposição para novos esclarecimentos técnicos pertinentes. Apesar da ausência de previsão no rol de procedimentos, fato é que a prescrição médica indica urgência no tratamento, uma vez que o relatório médico é claro ao informar a necessidade da cirurgia com brevidade, sob risco de morte. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Contudo, o mesmo diploma legal prevê excepcionalidade em seu art. 35-C, verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Portanto, ante a urgência comprovada pelo relatório médico, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o beneficiário. (ID 23862104)(g.n.). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera “Considera-se deficiente a fundamentação quando a parte deixa de impugnar fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido, apresentando razões recursais dissociadas dos fundamentos utilizados pela Corte de origem. Incidência, por analogia, das Súmulas n. 283 e 284/STF” (AgInt no REsp 1695137/SP, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, DJe 20/11/2019). No mesmo sentido o AgInt no Resp 1691057/MG, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 15/3/2021. Ademais, “O entendimento desta Corte orienta-se no sentido de que fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial, quando a tese sustentada já foi afastada, no exame do Recurso Especial, pela alínea a do permissivo constitucional. Nesse sentido: STJ, AgInt no AREsp 932.880/PB, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 17/11/2016”. (AgInt nos EDcl no REsp 1882281/RJ, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 15/3/2021). Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 186, 187, 188, 927, 944, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, no sentido de houve ilícito indenizável, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727126-14.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE RECORRIDO: ANTONIO CARLOS DE LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. URGÊNCIA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso em análise, em razão de problemas cardíacos, o médico assistente prescreveu troca valvar. Contudo, o tratamento fora negado por não se enquadrar no rol da ANS. 2. No caso em análise, ante o risco de vida aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de urgência. 3. Ademais, pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde escolher qual o melhor método terapêutico, competência do médico assistente, logo, injustificada a negativa. 4. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). 4.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pelo segurado, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais. 5. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente. 6. Recurso da ré conhecido e não provido. Apelo do autor conhecido e provido. Sentença reformada. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao o contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 186, 187, 188, 927, 944, todos do Código Civil, afirmando que restou demonstrada a licitude na conduta por parte da recorrente, que agiu em total conformidade com os ditames legais, não havendo que se falar, portanto, em incidência de dano moral b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prossegui quanto à alegada ofensa aos artigos merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e 12, ambos da Lei 9.656/98, 10, §4o, da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que: Precipuamente, a tese do plano de saúde apelante a sustentar a regularidade na conduta perpetrada está fundamentada na alegação o procedimento requerido não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: ...... Contudo, a solução da lide não pode ser realizada apenas com enfoque no rol de procedimento da ANS. Compulsando os autos, destaco o teor do relatório médico (id. 21487908): O Sr. Antônio Carlos de Lima, 84 anos, possui diagnóstico de estenose aórtica grave, sintomática, com várias internações prévias decorrentes de estenose aórtica. Devido a múltiplas comorbidades e risco cirúrgico proibitivo conforme escores adotados (Euroescore II de 42,36% e STS 15% para mortalidade e 68% para morbidade e mortalidade), a via ideal para a trova valvar seria a percutânea (TAVI). (...) Observa-se que o paciente possui o sintoma que determina o pior prognóstico em relação a sobrevida (dispinéia, insuficiência cardíaca), motivo da urgência na realização do procedimento. O motivo da não autorização pelo convênio, até o momento, é baseada na nomenclatura de códigos e, em última análise, apenas pelo fato da troca valvar aórtica percutânea (TAVI) não constar no rol da ANS. O motivo por não constar é desconhecido por toda comunidade científica do Brasil, não havendo respaldo por nenhum estudo ou sociedade médica. Como já mencionado em relatório prévio, é utilizado em todo o mundo como a principal forma de troca valvar aórtica em pacientes idosos. Ademais, é utilizado no Brasil, há cerca de 10 anos, mesmo não constando no rol da ANS. Ratifica-se a necessidade de realização do procedimento, com brevidade, sob o risco aumentado do paciente fazer parte de mais de uma estatística negativa demonstrada no gráfico acima. Frente ao exposto, reiteramos a necessidade de troca da valva aórtica acima relacionada e ficamos à disposição para novos esclarecimentos técnicos pertinentes. Apesar da ausência de previsão no rol de procedimentos, fato é que a prescrição médica indica urgência no tratamento, uma vez que o relatório médico é claro ao informar a necessidade da cirurgia com brevidade, sob risco de morte. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Contudo, o mesmo diploma legal prevê excepcionalidade em seu art. 35-C, verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Portanto, ante a urgência comprovada pelo relatório médico, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o beneficiário. (ID 23862104)(g.n.). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera “Considera-se deficiente a fundamentação quando a parte deixa de impugnar fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido, apresentando razões recursais dissociadas dos fundamentos utilizados pela Corte de origem. Incidência, por analogia, das Súmulas n. 283 e 284/STF” (AgInt no REsp 1695137/SP, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, DJe 20/11/2019). No mesmo sentido o AgInt no Resp 1691057/MG, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 15/3/2021. Ademais, “O entendimento desta Corte orienta-se no sentido de que fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial, quando a tese sustentada já foi afastada, no exame do Recurso Especial, pela alínea a do permissivo constitucional. Nesse sentido: STJ, AgInt no AREsp 932.880/PB, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 17/11/2016”. (AgInt nos EDcl no REsp 1882281/RJ, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 15/3/2021). Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 186, 187, 188, 927, 944, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, no sentido de houve ilícito indenizável, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023