Tribunal: TJDFT
Processo: 0712087-40.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-14

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR, E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. PRINCÍPIO DA RÁPIDA TRAMITAÇÃO DO PROCESSO. OBSERVADO. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM 14/04/2021, TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA EM 14/04/2021, SENTENCIADA EM 30/07/2021, COM RECURSO DE APELAÇÃO APRESENTADO EM 25/08/2021. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência que confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a requerida a autorizar e custear o transplante hepático da primeira autora, nos exatos moldes requeridos por seu médico assistente. 1.1. Em apelação, a ré pleiteia a reforma da sentença. Aduz que há previsão contratual expressa no sentido de que estão excluídas da cobertura do seguro as despesas médico hospitalares não previstas no Rol da ANS. Requer a improcedência da ação diante da taxatividade do Rol da ANS, em consonância com o entendimento do STJ.
2. A relação entre as partes é consumerista, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde.”
3. Da responsabilidade pelo custeio do tratamento de saúde da autora.3.1. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98. 3.2. O plano de saúde ao negar autorização para a realização do transplante, sob a justificativa de que o medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais da ANS, pratica ato ilícito.3.3. O rol de procedimentos preconizado pela ANS é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde.3.4. Jurisprudência: “3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.” (07113149520218070000, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 19/07/2021). 3.5. Em que pese o posicionamento da Quarta Turma do STJ, trazido pelo apelante em seu recurso, de que o Rol da ANS é taxativo, observa-se que tal entendimento é isolado inclusive no Tribunal Superior. Veja-se: “(...)4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.”( AgINT no RESP 1924587, Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJE: 17/08/2021). 3.6. Mesmo que o procedimento não esteja na lista da ANS, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em harmonia com o art. 170, V, da CF, deve haver equilíbrio nas relações entre as partes, extirpando do ordenamento contratual qualquer obrigação que seja abusiva ou desproporcional ao consumidor.
4. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR, E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. PRINCÍPIO DA RÁPIDA TRAMITAÇÃO DO PROCESSO. OBSERVADO. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM 14/04/2021, TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA EM 14/04/2021, SENTENCIADA EM 30/07/2021, COM RECURSO DE APELAÇÃO APRESENTADO EM 25/08/2021. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência que confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a requerida a autorizar e custear o transplante hepático da primeira autora, nos exatos moldes requeridos por seu médico assistente. 1.1. Em apelação, a ré pleiteia a reforma da sentença. Aduz que há previsão contratual expressa no sentido de que estão excluídas da cobertura do seguro as despesas médico hospitalares não previstas no Rol da ANS. Requer a improcedência da ação diante da taxatividade do Rol da ANS, em consonância com o entendimento do STJ.
2. A relação entre as partes é consumerista, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde.”
3. Da responsabilidade pelo custeio do tratamento de saúde da autora.3.1. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98. 3.2. O plano de saúde ao negar autorização para a realização do transplante, sob a justificativa de que o medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais da ANS, pratica ato ilícito.3.3. O rol de procedimentos preconizado pela ANS é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde.3.4. Jurisprudência: “3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.” (07113149520218070000, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 19/07/2021). 3.5. Em que pese o posicionamento da Quarta Turma do STJ, trazido pelo apelante em seu recurso, de que o Rol da ANS é taxativo, observa-se que tal entendimento é isolado inclusive no Tribunal Superior. Veja-se: “(...)4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.”( AgINT no RESP 1924587, Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJE: 17/08/2021). 3.6. Mesmo que o procedimento não esteja na lista da ANS, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em harmonia com o art. 170, V, da CF, deve haver equilíbrio nas relações entre as partes, extirpando do ordenamento contratual qualquer obrigação que seja abusiva ou desproporcional ao consumidor.
4. Recurso improvido.