Tribunal: TJDFT
Processo: 0720642-80.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL. CONFIGURADO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 1.1 Não se desconhece, é verdade, o precedente a que se socorre a apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), os quais, embora respeitáveis, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente. Precedentes do STJ e desta Corte.

2. Apesar da possibilidade, em tese, de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, como pontuado pelo recorrente ao referir-se ao precedente do Superior Tribunal de Justiça no Resp. no 242.550/SP, revela-se abusiva a limitação do tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário, sendo este o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça, compartilhado por este Tribunal. Precedentes.

3. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento da autora nominado Estimulação Magnética Transcraniana, forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde do consumidor, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pelo beneficiário diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais.

4. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

5. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva.

6. Recurso de apelação da ré conhecido e desprovido. Recurso de apelação da autora conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL. CONFIGURADO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 1.1 Não se desconhece, é verdade, o precedente a que se socorre a apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), os quais, embora respeitáveis, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente. Precedentes do STJ e desta Corte.

2. Apesar da possibilidade, em tese, de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, como pontuado pelo recorrente ao referir-se ao precedente do Superior Tribunal de Justiça no Resp. no 242.550/SP, revela-se abusiva a limitação do tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário, sendo este o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça, compartilhado por este Tribunal. Precedentes.

3. Por ser manifestamente abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir as despesas com o tratamento da autora nominado Estimulação Magnética Transcraniana, forçoso reconhecer que, no caso vertente, a atitude da operadora de plano de saúde frustrou as expectativas de amparo ao quadro de saúde do consumidor, ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, principalmente pelo sofrimento experimentado pelo beneficiário diante da negativa de cobertura, face a gravidade da patologia que a acometia, de forma a ensejar a reparação por meio de indenização por danos morais.

4. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

5. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva.

6. Recurso de apelação da ré conhecido e desprovido. Recurso de apelação da autora conhecido e parcialmente provido.