Tribunal: TJDFT
Processo: 0707176-19.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-10

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA INDEVIDA DA SEGURADORA DE SAÚDE. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA COMPOSTA POR APENAS UM PROFISSIONAL. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO INTEGRAL. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. HONORARIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. ARTIGO 85, §2o, DO CPC.

1. O recurso da ré, no ponto concernente ao pedido subsidiário relacionado à determinação de que a cirurgia seja realizada na rede credenciada, não deve ser conhecido, já que a matéria sequer foi objeto de pedido pela parte autora na petição inicial e, consequentemente, não foi submetido a análise do juízo de origem, configurando inovação recursal, prática vedada em nosso ordenamento jurídico, já que implica supressão de instância e, por conseguinte, violação ao duplo grau de jurisdição. Preliminar acolhida.

2. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

3. De acordo com o artigo 6o, § 1o, da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, a junta odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. 3.1. Desse modo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.

4. Carece de amparo legal, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS de medicamento devidamente registrado na ANVISA. 4.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais tratamentos estão excluídos da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha daquele, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 4.2. O precedente a que se socorre a ré/apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), embora respeitável, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente.

5. A negativa em fornecer os materiais necessários e autorizar o procedimento cirúrgico conforme delineado pelo cirurgião-dentista assistente do autor, gerou ansiedade, aflição e angústia a autora e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 5.1. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano, haja vista que houve descaso com o consumidor, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria patologia que o acomete.

6. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo especialista para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

7. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva.

8. No que concerne os honorários advocatícios, cabe ressaltar que o §2o do art. 85 do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 8.1. Apenas nas hipóteses em que o proveito econômico da causa é inestimável ou irrisório, bem como nos casos em que o valor da causa é muito baixo, deverá o juiz valer-se da apreciação equitativa, prevista no artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil. 8.2. No caso em concreto, diante da sucumbência mínima da parte autora no que tange aos pedidos iniciais e do proveito econômico do requerente, a redistribuição do ônus sucumbencial é medida que se impõe, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, não havendo, assim, que se falar em fixação na forma equitativa.

9. Recurso de apelação da parte ré parcialmente conhecido e não provido.

10 Recurso adesivo da parte autora conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA INDEVIDA DA SEGURADORA DE SAÚDE. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA COMPOSTA POR APENAS UM PROFISSIONAL. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO INTEGRAL. RESP No 1.733.013/PR. PRECEDENTE SUPERADO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. HONORARIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. ARTIGO 85, §2o, DO CPC.

1. O recurso da ré, no ponto concernente ao pedido subsidiário relacionado à determinação de que a cirurgia seja realizada na rede credenciada, não deve ser conhecido, já que a matéria sequer foi objeto de pedido pela parte autora na petição inicial e, consequentemente, não foi submetido a análise do juízo de origem, configurando inovação recursal, prática vedada em nosso ordenamento jurídico, já que implica supressão de instância e, por conseguinte, violação ao duplo grau de jurisdição. Preliminar acolhida.

2. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do enunciado no 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

3. De acordo com o artigo 6o, § 1o, da Resolução Normativa no 424/2017 ANS, a junta odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. 3.1. Desse modo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.

4. Carece de amparo legal, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS de medicamento devidamente registrado na ANVISA. 4.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais tratamentos estão excluídos da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha daquele, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 4.2. O precedente a que se socorre a ré/apelante (Recurso Especial 1.733.013/PR), embora respeitável, não reflete a jurisprudência daquela Corte, não havendo, por isso mesmo, que se falar em superação do precedente.

5. A negativa em fornecer os materiais necessários e autorizar o procedimento cirúrgico conforme delineado pelo cirurgião-dentista assistente do autor, gerou ansiedade, aflição e angústia a autora e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 5.1. A recusa da cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano, haja vista que houve descaso com o consumidor, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico do segurado, que já se encontra fragilizado pela própria patologia que o acomete.

6. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo especialista para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

7. A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva.

8. No que concerne os honorários advocatícios, cabe ressaltar que o §2o do art. 85 do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 8.1. Apenas nas hipóteses em que o proveito econômico da causa é inestimável ou irrisório, bem como nos casos em que o valor da causa é muito baixo, deverá o juiz valer-se da apreciação equitativa, prevista no artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil. 8.2. No caso em concreto, diante da sucumbência mínima da parte autora no que tange aos pedidos iniciais e do proveito econômico do requerente, a redistribuição do ônus sucumbencial é medida que se impõe, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, não havendo, assim, que se falar em fixação na forma equitativa.

9. Recurso de apelação da parte ré parcialmente conhecido e não provido.

10 Recurso adesivo da parte autora conhecido e parcialmente provido.