Tribunal: TJDFT
Processo: 0745639-82.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-07-30
Data de publicação: 2021-08-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PSICOTERAPIA. REFERÊNCIA DE NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SEM PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PREQUESTIONAMENTO.
1. Do efeito suspensivo. No âmbito dos Juizados Especiais, os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei 9.099/95, sendo excepcional a atribuição de efeito suspensivo, hipótese que não ocorre no presente recurso.
2. Cuida-se de recursos inominados interpostos pela parte autora e pela parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré à: a) obrigação de fazer consistente em i) autorizar 40 sessões anuais de psicoterapia, renovando-se a contagem a cada ano, sem imposição de cobranças adicionais; ii) autorizar as sessões de psicoterapia excedentes às 40 anuais em regime de coparticipação de 50% e; b) a reembolsar integralmente as sessões anuais até o limite de 40 e 50% das sessões excedentes realizadas, no valor de R$ 1.328,79.
3. Nos termos da Súmula 608, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. Uma vez comprovada a necessidade do tratamento pelo médico assistente, é abusiva a recusa pelo plano de saúde à cobertura. De acordo com o entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo do tratamento a ser utilizado pelo paciente.
5. O limite de sessões de psicoterapia indicado pela ANS é previsto como uma referência de número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadoras de plano de saúde, e não o número máximo, como pretende a ré. Além disso, a escolha da delimitação do tempo do tratamento da paciente cabe ao médico assistente, o qual visa a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora qualquer ingerência nesse sentido.
6. No que se refere à coparticipação das sessões excedentes às 40 anuais, a Lei n. 9.65698, art. 16, inciso VIII, prevê que os contratos firmados por operadoras de planos de saúde devem prever de forma expressa e clara a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação. Ademais, em contratos de adesão, as cláusulas restritivas devem ser redigidas de forma clara e destacada, a teor dos arts. 6o, III, e 54, §4o, do CDC). Na espécie, a controvérsia cinge-se à cobertura de sessões semanais de psicoterapia, sem internação e não há como ser aplicada, por analogia, a cláusula 4.15.2 do contrato (ID 25544310 - Pág. 21) que estabelece a limitação de cobertura integral para internação psiquiátrica e a coparticipação de 50% em relação ao período excedente a 30 dias.
7. Assim, a r. sentença merece reparo para que a parte ré seja condenada a custear integralmente as sessões de psicoterapia prescritas pelo médico assistente da autora, sem a limitação imposta. Ainda, deve ser condenada a reembolsar as sessões excedentes a 40, no valor de R$ 2.657,58 até outubro de 2020, bem como as demais vencidas no decorrer do processo, conforme artigo 323 do CPC.
8. Quanto ao pleito de indenização por dano moral, verifica-se que a mera negativa de reembolso das sessões, ainda que afete a paz e a tranquilidade da autora/recorrente, não possui o condão de caracterizar abalo aos atributos da personalidade. O descumprimento contratual, sem a comprovação do efetivo prejuízo, não configura dano moral indenizável.
9. A sentença atacada não merece reforma quanto à multa que foi fixada e limitada a um teto razoável, porquanto a diligência a ser realizada pela ré/recorrente restringe-se a alterações em seus sistemas internos, sendo razoável o prazo de 15 dias fixado para o cumprimento.
10. Por fim, não prospera o pedido genérico da ré/recorrente de prequestionamento, sem que se defina, de forma clara e precisa, em que consiste a alegada violação.
11. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDO O DA RÉ e PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA. Sentença reformada apenas para condenar a operadora de saúde ré a custear integralmente as sessões de psicoterapia prescritas pelo médico assistente da autora, sem limitação, bem como a reembolsar as sessões excedentes a 40, no valor de R$ 2.657,58 até outubro de 2020, bem como as demais vencidas no decorrer do processo. Mantidos os demais termos da sentença. Condeno a ré/recorrente ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 STJ. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PSICOTERAPIA. REFERÊNCIA DE NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SEM PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PREQUESTIONAMENTO.
1. Do efeito suspensivo. No âmbito dos Juizados Especiais, os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei 9.099/95, sendo excepcional a atribuição de efeito suspensivo, hipótese que não ocorre no presente recurso.
2. Cuida-se de recursos inominados interpostos pela parte autora e pela parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré à: a) obrigação de fazer consistente em i) autorizar 40 sessões anuais de psicoterapia, renovando-se a contagem a cada ano, sem imposição de cobranças adicionais; ii) autorizar as sessões de psicoterapia excedentes às 40 anuais em regime de coparticipação de 50% e; b) a reembolsar integralmente as sessões anuais até o limite de 40 e 50% das sessões excedentes realizadas, no valor de R$ 1.328,79.
3. Nos termos da Súmula 608, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. Uma vez comprovada a necessidade do tratamento pelo médico assistente, é abusiva a recusa pelo plano de saúde à cobertura. De acordo com o entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo do tratamento a ser utilizado pelo paciente.
5. O limite de sessões de psicoterapia indicado pela ANS é previsto como uma referência de número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadoras de plano de saúde, e não o número máximo, como pretende a ré. Além disso, a escolha da delimitação do tempo do tratamento da paciente cabe ao médico assistente, o qual visa a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora qualquer ingerência nesse sentido.
6. No que se refere à coparticipação das sessões excedentes às 40 anuais, a Lei n. 9.65698, art. 16, inciso VIII, prevê que os contratos firmados por operadoras de planos de saúde devem prever de forma expressa e clara a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação. Ademais, em contratos de adesão, as cláusulas restritivas devem ser redigidas de forma clara e destacada, a teor dos arts. 6o, III, e 54, §4o, do CDC). Na espécie, a controvérsia cinge-se à cobertura de sessões semanais de psicoterapia, sem internação e não há como ser aplicada, por analogia, a cláusula 4.15.2 do contrato (ID 25544310 - Pág. 21) que estabelece a limitação de cobertura integral para internação psiquiátrica e a coparticipação de 50% em relação ao período excedente a 30 dias.
7. Assim, a r. sentença merece reparo para que a parte ré seja condenada a custear integralmente as sessões de psicoterapia prescritas pelo médico assistente da autora, sem a limitação imposta. Ainda, deve ser condenada a reembolsar as sessões excedentes a 40, no valor de R$ 2.657,58 até outubro de 2020, bem como as demais vencidas no decorrer do processo, conforme artigo 323 do CPC.
8. Quanto ao pleito de indenização por dano moral, verifica-se que a mera negativa de reembolso das sessões, ainda que afete a paz e a tranquilidade da autora/recorrente, não possui o condão de caracterizar abalo aos atributos da personalidade. O descumprimento contratual, sem a comprovação do efetivo prejuízo, não configura dano moral indenizável.
9. A sentença atacada não merece reforma quanto à multa que foi fixada e limitada a um teto razoável, porquanto a diligência a ser realizada pela ré/recorrente restringe-se a alterações em seus sistemas internos, sendo razoável o prazo de 15 dias fixado para o cumprimento.
10. Por fim, não prospera o pedido genérico da ré/recorrente de prequestionamento, sem que se defina, de forma clara e precisa, em que consiste a alegada violação.
11. RECURSOS CONHECIDOS, NÃO PROVIDO O DA RÉ e PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA. Sentença reformada apenas para condenar a operadora de saúde ré a custear integralmente as sessões de psicoterapia prescritas pelo médico assistente da autora, sem limitação, bem como a reembolsar as sessões excedentes a 40, no valor de R$ 2.657,58 até outubro de 2020, bem como as demais vencidas no decorrer do processo. Mantidos os demais termos da sentença. Condeno a ré/recorrente ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.