Tribunal: TJDFT
Processo: 0702307-58.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. APLICAÇÃO DO CDC. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. A concessão de tutela processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
5. Segundo o repertório jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, configura-se dano moral no caso de negativa indevida de cobertura contratual de plano de saúde. O valor da compensação por dano moral deve ser fixado de forma a penalizar aquele que lhe deu causa e compensar razoavelmente aquele que o sofreu, não podendo ser ínfimo a ponto de não coibir a reiteração da conduta pelo seu agente causador.
6. Na fixação do valor compensatório pelo dano moral sofrido, deve o julgador respeitar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa do demandante, equilibrando a gravidade da culpa e o prejuízo aferido, bem como considerando o fator inibitório da condenação.
7. Negou-se provimento aos recursos.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. APLICAÇÃO DO CDC. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS.
1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.
2. A concessão de tutela processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
5. Segundo o repertório jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, configura-se dano moral no caso de negativa indevida de cobertura contratual de plano de saúde. O valor da compensação por dano moral deve ser fixado de forma a penalizar aquele que lhe deu causa e compensar razoavelmente aquele que o sofreu, não podendo ser ínfimo a ponto de não coibir a reiteração da conduta pelo seu agente causador.
6. Na fixação do valor compensatório pelo dano moral sofrido, deve o julgador respeitar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa do demandante, equilibrando a gravidade da culpa e o prejuízo aferido, bem como considerando o fator inibitório da condenação.
7. Negou-se provimento aos recursos.