Tribunal: TJDFT
Processo: 0712700-49.2020.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-22
Data de publicação: 2021-05-05

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE ANTIGO E NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9656/1998. RE 948634. UNIMEDS. LEGITIMIDADE PASSIVA E SOLIDARIEDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIA À CIRURGIA CARDÍACA, ESTA COM COBERTURA ASSEGURADA CONTRATUALMENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. VALOR. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. “A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)” (AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).
2. Segundo o que foi decidido pelo Supremo Tribunal Federal, em regime de repercussão geral, no Recurso Extraordinário n. 948634, as disposições da Lei 9656/1998 não são aplicáveis aos contratos celebrados antes de sua edição e que não foram a ela adaptados.
3. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)” (AgInt no AREsp 1391252/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020).
4. De acordo com as condições gerais do contrato entabulado pelo autor, operadora de saúde obrigada a cobrir as seguintes despesas médicas: “5.1. Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura estabelecidos na Apólice para o participante incluído neste plano, este Seguro cobre despesas médicas e hospitalares durante a internação hospitalar do participante ou no caso de tratamento ambulatorial do mesmo, em função de eventos cobertos decorrentes de acidente pessoal ou doença relacionados, entre outras, com as especialidades a seguir: [ ] Clínica e Cirurgia Cardíaca;” 4.1. A cirurgia de troca valvar proposta pelo médico assistente do autor é classificada como uma cirurgia cardiovascular; por isto, compreendida dentro dos procedimentos cobertos pelo Plano, de acordo com o contrato entabulado (cláusula 10.1, alínea c). 4.2. Contudo, os materiais utilizados, notadamente a válvula aórtica solicitada, que tecnicamente, é considerada prótese, cuja substituição constitui a própria cirurgia em si, não estariam cobertos de acordo com o contrato (cláusula 11.1) 4.3. Como se vê, essa cláusula de exclusão de cobertura (11.1), na realidade e de maneira dissimulada, anula a cobertura para quase todas as cirurgias cardiovasculares, as quais utilizam, em sua grande maioria, próteses valvares ou stents para o tratamento das patologias que necessitam de procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. 4.4. Tem-se, assim, uma verdadeira fraude informacional praticada por parte da contratante, o que fere o Código de Defesa do Consumidor, ao estabelecer restrição que anula cláusula anterior de cobertura específica e, por conseguinte, a própria finalidade do próprio contrato. Tal cláusula é manifestamente iníqua e viola a boa-fé objetiva, devendo ser tida, portanto, como nula, nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. 4.5. Nesse sentido, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça com relação aos contratos celebrados anteriormente à Lei 9656 (exata hipótese dos autos): “É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde” (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 01/04/2008).
5. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)” (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021).
6. No caso, o autor tinha ao tempo solicitação da cirurgia mais de 80 (oitenta) anos de idade, estava internado, e padecia de grave problemas cardíacos, os quais precisariam ser amenizados com a cirurgia proposta pelo médico assistente para, posteriormente, realizar outro procedimento para retirada de tumor dos rins. Todo esse cenário exigia por parte das rés maior critério na análise da solicitação do procedimento realizada, a qual deveria guardar sintonia com o histórico do paciente, no qual já havia sido por elas autorizada colocação de stent coronário (que é também uma prótese). Todo esse proceder, inequivocamente, causou amplos danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança, desamparo. Ademais, diante da gravidade do caso, a negativa das rés poderia ter causado dano irreversível ao autor a partir da deterioração de seu quadro de saúde. De outra parte, capacidade econômica das rés que justifica possibilidade de suportar a módica indenização fixada em sentença. Por último, não se pode esquecer que responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, valor da indenização que deve significar fator de inibição a novas práticas abusivas. Assim, razoável o valor arbitrado em sentença - R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. Causas referentes a questões de saúde, com pedido de tutela de urgência, demandam, via de regra, maior qualificação e empenho do advogado, o que extrapola as ciências jurídicas. Por isto, não soa razoável fixação dos honorários advocatícios no mínimo estabelecido no § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, natureza e importância da causa que reclamam definição em percentual intermediário.
8. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE ANTIGO E NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9656/1998. RE 948634. UNIMEDS. LEGITIMIDADE PASSIVA E SOLIDARIEDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIA À CIRURGIA CARDÍACA, ESTA COM COBERTURA ASSEGURADA CONTRATUALMENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. VALOR. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. “A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)” (AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).
2. Segundo o que foi decidido pelo Supremo Tribunal Federal, em regime de repercussão geral, no Recurso Extraordinário n. 948634, as disposições da Lei 9656/1998 não são aplicáveis aos contratos celebrados antes de sua edição e que não foram a ela adaptados.
3. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)” (AgInt no AREsp 1391252/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020).
4. De acordo com as condições gerais do contrato entabulado pelo autor, operadora de saúde obrigada a cobrir as seguintes despesas médicas: “5.1. Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura estabelecidos na Apólice para o participante incluído neste plano, este Seguro cobre despesas médicas e hospitalares durante a internação hospitalar do participante ou no caso de tratamento ambulatorial do mesmo, em função de eventos cobertos decorrentes de acidente pessoal ou doença relacionados, entre outras, com as especialidades a seguir: [ ] Clínica e Cirurgia Cardíaca;” 4.1. A cirurgia de troca valvar proposta pelo médico assistente do autor é classificada como uma cirurgia cardiovascular; por isto, compreendida dentro dos procedimentos cobertos pelo Plano, de acordo com o contrato entabulado (cláusula 10.1, alínea c). 4.2. Contudo, os materiais utilizados, notadamente a válvula aórtica solicitada, que tecnicamente, é considerada prótese, cuja substituição constitui a própria cirurgia em si, não estariam cobertos de acordo com o contrato (cláusula 11.1) 4.3. Como se vê, essa cláusula de exclusão de cobertura (11.1), na realidade e de maneira dissimulada, anula a cobertura para quase todas as cirurgias cardiovasculares, as quais utilizam, em sua grande maioria, próteses valvares ou stents para o tratamento das patologias que necessitam de procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. 4.4. Tem-se, assim, uma verdadeira fraude informacional praticada por parte da contratante, o que fere o Código de Defesa do Consumidor, ao estabelecer restrição que anula cláusula anterior de cobertura específica e, por conseguinte, a própria finalidade do próprio contrato. Tal cláusula é manifestamente iníqua e viola a boa-fé objetiva, devendo ser tida, portanto, como nula, nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. 4.5. Nesse sentido, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça com relação aos contratos celebrados anteriormente à Lei 9656 (exata hipótese dos autos): “É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde” (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 01/04/2008).
5. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)” (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021).
6. No caso, o autor tinha ao tempo solicitação da cirurgia mais de 80 (oitenta) anos de idade, estava internado, e padecia de grave problemas cardíacos, os quais precisariam ser amenizados com a cirurgia proposta pelo médico assistente para, posteriormente, realizar outro procedimento para retirada de tumor dos rins. Todo esse cenário exigia por parte das rés maior critério na análise da solicitação do procedimento realizada, a qual deveria guardar sintonia com o histórico do paciente, no qual já havia sido por elas autorizada colocação de stent coronário (que é também uma prótese). Todo esse proceder, inequivocamente, causou amplos danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança, desamparo. Ademais, diante da gravidade do caso, a negativa das rés poderia ter causado dano irreversível ao autor a partir da deterioração de seu quadro de saúde. De outra parte, capacidade econômica das rés que justifica possibilidade de suportar a módica indenização fixada em sentença. Por último, não se pode esquecer que responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, valor da indenização que deve significar fator de inibição a novas práticas abusivas. Assim, razoável o valor arbitrado em sentença - R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. Causas referentes a questões de saúde, com pedido de tutela de urgência, demandam, via de regra, maior qualificação e empenho do advogado, o que extrapola as ciências jurídicas. Por isto, não soa razoável fixação dos honorários advocatícios no mínimo estabelecido no § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, natureza e importância da causa que reclamam definição em percentual intermediário.
8. Recursos conhecidos e desprovidos.