Tribunal: TJDFT
Processo: 0710249-65.2021.8.07.0000
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-07-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DUT. MULTA COMINATÓRIA. VALOR RAZOÁVEL. DECISÃO MANTIDA.

1. Agravo de instrumento contra r. decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça o material necessário, bem como custeie os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde, com a autorização da realização da cirurgia Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em “Y de roux” por videolaparoscopia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

3. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.

4. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.

5. Em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente.

6. Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento.

7. Agravo conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DUT. MULTA COMINATÓRIA. VALOR RAZOÁVEL. DECISÃO MANTIDA.

1. Agravo de instrumento contra r. decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça o material necessário, bem como custeie os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde, com a autorização da realização da cirurgia Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em “Y de roux” por videolaparoscopia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

3. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.

4. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.

5. Em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente.

6. Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento.

7. Agravo conhecido e desprovido.