Tribunal: TJDFT
Processo: 0702345-77.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-12

Ementa:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO – RECUSA A COBERTURA DE TRATAMENTO DE “ESTENOSE AÓRTICA SEVERA” PELO PROCEDIMENTO DE CIRÚRGICO DE “TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI, COM IMPLANTE DE PRÓTESE BIOLÓGICA” – RISCO DE VIDA. INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
2. Revela-se ilícita a negativa de realização do procedimento cirúrgico de Troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica, para tratamento de ESTENOSE AÓRTICA SEVERA de paciente com 87 anos de idade, em razão de oferecer menor risco de vida quando comparado com a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional. Cabe destacar que no caso a enfermidade que acomete a recorrida está devidamente coberta pelo Regulamento do Plano (art. 17, VIII – ID 19623034 - Pág. 7) e pela RN 428/2017, que prevê o procedimento de troca valvar, mas não o de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), por ser menos invasivo e estar em desacordo com o que dispõe o art. 12 da mencionada norma e do Parecer Técnico 52/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (ID 19623036). Com efeito, o entendimento que prevalece no E. STJ é no sentido de que os planos de saúde podem restringir contratualmente as doenças cobertas mas não os procedimentos necessários ao tratamento da doença segurada. Nessa linha, confira-se o AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 30/11/2017 e o AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 30/10/2018.
4. Dada a excepcionalidade da situação, notadamente dos fatores de risco, entendo que deva prevalecer a eleição do tratamento indicado pelo médico especialista, até porque não se apresentou qualquer outra solução de menor risco de vida.
5. Há farta jurisprudência sobre a Troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI, como ilustram os acórdãos no 1304778, da Terceira Turma Recursal, publicado no DJE em 11/12/2020; no 1288652, da Sétima Turma Cível, publicado no DJE em 13/10/2020; no 1238706 da Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 04/05/2020.
6. Por fim, a negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
7. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00, a título de reparação por dano moral.
8.RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
10. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.

Inteiro teor:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO – RECUSA A COBERTURA DE TRATAMENTO DE “ESTENOSE AÓRTICA SEVERA” PELO PROCEDIMENTO DE CIRÚRGICO DE “TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI, COM IMPLANTE DE PRÓTESE BIOLÓGICA” – RISCO DE VIDA. INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
2. Revela-se ilícita a negativa de realização do procedimento cirúrgico de Troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica, para tratamento de ESTENOSE AÓRTICA SEVERA de paciente com 87 anos de idade, em razão de oferecer menor risco de vida quando comparado com a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional. Cabe destacar que no caso a enfermidade que acomete a recorrida está devidamente coberta pelo Regulamento do Plano (art. 17, VIII – ID 19623034 - Pág. 7) e pela RN 428/2017, que prevê o procedimento de troca valvar, mas não o de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), por ser menos invasivo e estar em desacordo com o que dispõe o art. 12 da mencionada norma e do Parecer Técnico 52/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (ID 19623036). Com efeito, o entendimento que prevalece no E. STJ é no sentido de que os planos de saúde podem restringir contratualmente as doenças cobertas mas não os procedimentos necessários ao tratamento da doença segurada. Nessa linha, confira-se o AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 30/11/2017 e o AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 30/10/2018.
4. Dada a excepcionalidade da situação, notadamente dos fatores de risco, entendo que deva prevalecer a eleição do tratamento indicado pelo médico especialista, até porque não se apresentou qualquer outra solução de menor risco de vida.
5. Há farta jurisprudência sobre a Troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI, como ilustram os acórdãos no 1304778, da Terceira Turma Recursal, publicado no DJE em 11/12/2020; no 1288652, da Sétima Turma Cível, publicado no DJE em 13/10/2020; no 1238706 da Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 04/05/2020.
6. Por fim, a negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
7. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00, a título de reparação por dano moral.
8.RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
10. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.