Tribunal: TJDFT
Processo: 0733705-75.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. MODALIDADE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Não se aplica do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade de autogestão, cuja adesão aos planos é limitada a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto à possibilidade de substituição do medicamento indicado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente por outro constante do rol de fármacos por ela custeados, fato esse que seria impeditivo do direito pleiteado na petição inicial, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

3. Ausente dúvida fundamentada nos autos quanto a possibilidade de substituição do medicamento pleiteado pela paciente por outro equivalente cuja cobertura é prevista contratualmente, não há fundamento para expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

5. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).

6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

7. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

8. Recurso e apelação e adesivo conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. MODALIDADE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Não se aplica do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade de autogestão, cuja adesão aos planos é limitada a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto à possibilidade de substituição do medicamento indicado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente por outro constante do rol de fármacos por ela custeados, fato esse que seria impeditivo do direito pleiteado na petição inicial, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

3. Ausente dúvida fundamentada nos autos quanto a possibilidade de substituição do medicamento pleiteado pela paciente por outro equivalente cuja cobertura é prevista contratualmente, não há fundamento para expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

5. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).

6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

7. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

8. Recurso e apelação e adesivo conhecidos e desprovidos.