Tribunal: TJDFT
Processo: 0701837-18.2021.8.07.0010
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM HEPATOCARCINOMA. MEDICAMENTOS OPDIVO E YERVOY. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ressalta-se que o entendimento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade de que o rol da ANS seja meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização dos medicamentos de alto custo Opdivo e Yervoy – registrados na Anvisa, conforme autorização n. 1.00.180-0 –, prescritos para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico que a assiste.
5. A negativa de custeio de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM HEPATOCARCINOMA. MEDICAMENTOS OPDIVO E YERVOY. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ressalta-se que o entendimento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade de que o rol da ANS seja meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização dos medicamentos de alto custo Opdivo e Yervoy – registrados na Anvisa, conforme autorização n. 1.00.180-0 –, prescritos para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico que a assiste.
5. A negativa de custeio de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.