Tribunal: TJDFT
Processo: 0723999-37.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRICÃO DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA. SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MEDIDA REVERSÍVEL. ARTIGO 302 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. De acordo com relatório, o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pela Terapeuta Ocupacional responsável por seu acompanhamento o tratamento com sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
2. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, são abusivas as cláusulas que limitem, no tempo, os benefícios decorrentes do plano de assistência à saúde, nos termos dos enunciados das Súmulas 302 do STJ, porque deixam o consumidor em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a limitação ou interrupção do tratamento pelo plano de saúde pode acarretar prejuízos ao estado de saúde do paciente. Assim, tem-se definido que a determinação no modo e tempo do tratamento necessário deve ficar a cargo do médico assistente, sendo reputadas abusivas as cláusulas que limitam o número de dias de internação ou sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 2.1. “A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. ( )” (STJ - AgInt no AREsp: 1574594 SP 2019/0263791-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2020).
3. O número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pela operadora de plano de saúde. De acordo com a jurisprudência consolidada, o rol de coberturas mínimas indicadas pela agência reguladora (ANS) é exemplificativo. Portanto, a alegação de que determinado tratamento não consta ou excedeu os limites de cobertura mínima previsto no rol de procedimentos obrigatórios não é motivo suficiente para desobrigar o Plano de saúde do custeio do tratamento de que necessita o paciente. Afinal, o Plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade.
4. Embora seja admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedam a cobertura mínima assegurada nas disposições da ANS, no caso dos autos, analisando o contrato entabulado entre as partes, verifica-se não haver previsão expressa de cobrança de coparticipação para consultas ou sessões de tratamento que excedam o limite da cobertura mínima prevista no rol da ANS. Assim é que, sem expressa previsão no contrato, não é admitido ao Plano de saúde cobrança de coparticipação das despesas referentes às sessões que ultrapassem o mínimo previsto no rol da ANS, consoante reiterada jurisprudência deste Tribunal. 4.1. “Não havendo previsão no regulamento do plano de saúde, não há que se falar em obrigatoriedade de coparticipação do beneficiário. ( )” (Acórdão 1343769, 07096587720208070020, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 4/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.
5. A interrupção do tratamento pode acarretar regressões na comunicação e nas habilidades adaptativas e sociais já adquiridas pelo paciente autista, além de prejudicar a aquisição de novas. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do tratamento não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, o agravado deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC.
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRICÃO DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA. SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MEDIDA REVERSÍVEL. ARTIGO 302 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. De acordo com relatório, o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pela Terapeuta Ocupacional responsável por seu acompanhamento o tratamento com sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
2. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, são abusivas as cláusulas que limitem, no tempo, os benefícios decorrentes do plano de assistência à saúde, nos termos dos enunciados das Súmulas 302 do STJ, porque deixam o consumidor em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a limitação ou interrupção do tratamento pelo plano de saúde pode acarretar prejuízos ao estado de saúde do paciente. Assim, tem-se definido que a determinação no modo e tempo do tratamento necessário deve ficar a cargo do médico assistente, sendo reputadas abusivas as cláusulas que limitam o número de dias de internação ou sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 2.1. “A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. ( )” (STJ - AgInt no AREsp: 1574594 SP 2019/0263791-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2020).
3. O número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pela operadora de plano de saúde. De acordo com a jurisprudência consolidada, o rol de coberturas mínimas indicadas pela agência reguladora (ANS) é exemplificativo. Portanto, a alegação de que determinado tratamento não consta ou excedeu os limites de cobertura mínima previsto no rol de procedimentos obrigatórios não é motivo suficiente para desobrigar o Plano de saúde do custeio do tratamento de que necessita o paciente. Afinal, o Plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade.
4. Embora seja admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedam a cobertura mínima assegurada nas disposições da ANS, no caso dos autos, analisando o contrato entabulado entre as partes, verifica-se não haver previsão expressa de cobrança de coparticipação para consultas ou sessões de tratamento que excedam o limite da cobertura mínima prevista no rol da ANS. Assim é que, sem expressa previsão no contrato, não é admitido ao Plano de saúde cobrança de coparticipação das despesas referentes às sessões que ultrapassem o mínimo previsto no rol da ANS, consoante reiterada jurisprudência deste Tribunal. 4.1. “Não havendo previsão no regulamento do plano de saúde, não há que se falar em obrigatoriedade de coparticipação do beneficiário. ( )” (Acórdão 1343769, 07096587720208070020, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 4/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.
5. A interrupção do tratamento pode acarretar regressões na comunicação e nas habilidades adaptativas e sociais já adquiridas pelo paciente autista, além de prejudicar a aquisição de novas. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do tratamento não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, o agravado deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC.
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.