Tribunal: TJDFT
Processo: 0704245-13.2020.8.07.0011
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-23
Data de publicação: 2021-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. COMPENSAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, este é norma principiológica com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ.
2. A previsão de períodos de carência do art. 12, inc. V, “c”, concomitante com o artigo 35-C, I, ambos da Lei Especial, dispõem, expressamente, que o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas), e que a emergência se caracteriza pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com parecer do médico assistente, sendo este o caso da hipótese.
3. A recusa indevida de cobertura de atendimento constitui fundamento suficiente para o pleito indenizatório, pois a paciente, na ocasião da negativa, já se encontra em evidente situação de abalo psicológico, ante a angústia de buscar a assistência do plano de saúde contratado e não obter o pronto atendimento. Ou seja, o dano moral está vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, o que não se equipara ou confunde com o mero descumprimento contratual.
4. A recusa injustificada de cobertura do tratamento recomendado, sobretudo de pessoa idosa (82 anos), em momento de fragilidade, é o bastante para aumentar substancialmente o grau de sofrimento e aflição de espírito, violando direitos de personalidade.
5. O valor da compensação, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, adequado o quantum arbitrado pelo juiz a quo.
6. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. CLÁUSULA ABUSIVA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. COMPENSAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, este é norma principiológica com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ.
2. A previsão de períodos de carência do art. 12, inc. V, “c”, concomitante com o artigo 35-C, I, ambos da Lei Especial, dispõem, expressamente, que o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas), e que a emergência se caracteriza pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com parecer do médico assistente, sendo este o caso da hipótese.
3. A recusa indevida de cobertura de atendimento constitui fundamento suficiente para o pleito indenizatório, pois a paciente, na ocasião da negativa, já se encontra em evidente situação de abalo psicológico, ante a angústia de buscar a assistência do plano de saúde contratado e não obter o pronto atendimento. Ou seja, o dano moral está vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, o que não se equipara ou confunde com o mero descumprimento contratual.
4. A recusa injustificada de cobertura do tratamento recomendado, sobretudo de pessoa idosa (82 anos), em momento de fragilidade, é o bastante para aumentar substancialmente o grau de sofrimento e aflição de espírito, violando direitos de personalidade.
5. O valor da compensação, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, adequado o quantum arbitrado pelo juiz a quo.
6. Apelação conhecida e desprovida.