Tribunal: TJDFT
Processo: 0718704-19.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-02
Data de publicação: 2021-09-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA. RECUSA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. DOENÇA PRÉ EXISTENTE. MÁ-FÉ. CLÁUSULA NÃO ABUSIVA.
1. Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
3. O conceito de urgência (e de emergência) médica é conhecido. Mas atribuí-lo a uma indicação cirúrgica cuja causa é decorrente de complicações anteriores a contratação do plano de saúde não é, em nenhuma hipótese, sinônimo de urgência. Urgência é a ocorrência imprevista.
4. Não é abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura de tratamento nos casos de omissão de doença pré-existente, inquestionavelmente conhecida pelo contratante. Precedente deste Tribunal: Acórdão 1156555, 07318004020178070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 14/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.
5. Planos e seguros de saúde são contratos para cobertura de risco futuro e não para pagamento de sinistro realizado. A cobertura universal e integral de danos e agravos à saúde, de qualquer natureza e a qualquer tempo, é atribuição constitucional do Sistema Único de Saúde e (SUS) e não de planos ou seguros de saúde que seguem regras dos contratos e da legislação de regência.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA. RECUSA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. DOENÇA PRÉ EXISTENTE. MÁ-FÉ. CLÁUSULA NÃO ABUSIVA.
1. Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
3. O conceito de urgência (e de emergência) médica é conhecido. Mas atribuí-lo a uma indicação cirúrgica cuja causa é decorrente de complicações anteriores a contratação do plano de saúde não é, em nenhuma hipótese, sinônimo de urgência. Urgência é a ocorrência imprevista.
4. Não é abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura de tratamento nos casos de omissão de doença pré-existente, inquestionavelmente conhecida pelo contratante. Precedente deste Tribunal: Acórdão 1156555, 07318004020178070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 14/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.
5. Planos e seguros de saúde são contratos para cobertura de risco futuro e não para pagamento de sinistro realizado. A cobertura universal e integral de danos e agravos à saúde, de qualquer natureza e a qualquer tempo, é atribuição constitucional do Sistema Único de Saúde e (SUS) e não de planos ou seguros de saúde que seguem regras dos contratos e da legislação de regência.
6. Recurso conhecido e provido.