Tribunal: TJDFT
Processo: 0703228-66.2020.8.07.0002
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-11
Data de publicação: 2021-11-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. FINALIDADE REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
1. Restou demonstrado que o procedimento cirúrgico pretendido, qual seja, cirurgia de redução mamária, tem finalidade reparadora, sendo imprescindível para a melhora do quadro de saúde da paciente.
2. O procedimento de redução mamária foi recomendado por médicos habilitados, não podendo a operadora de plano de saúde negar o tratamento, sob o argumento de que o referido procedimento não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto poque o referido rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A recusa indevida de cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável.
5. Apelo da parte ré não provido. Apelação adesiva da parte autora provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. FINALIDADE REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
1. Restou demonstrado que o procedimento cirúrgico pretendido, qual seja, cirurgia de redução mamária, tem finalidade reparadora, sendo imprescindível para a melhora do quadro de saúde da paciente.
2. O procedimento de redução mamária foi recomendado por médicos habilitados, não podendo a operadora de plano de saúde negar o tratamento, sob o argumento de que o referido procedimento não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto poque o referido rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A recusa indevida de cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável.
5. Apelo da parte ré não provido. Apelação adesiva da parte autora provida.