Tribunal: TJDFT
Processo: 0707023-44.2020.8.07.0014
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-05
Data de publicação: 2021-08-18

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA PROCEDIMENTO ESPECÍFICO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, sendo uma instituição sem fins lucrativos administradora da assistência à saúde de seus beneficiários, razão pela qual não se aplica ao caso vertente a legislação consumerista.
2. Os contratos antigos, celebrados antes da vigência da Lei 9.656/1998, a qual regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde, não sofrem regulamentação quanto à contratação e coberturas, permanecendo válidas as regras pactuadas entre os contratantes, estando sujeitos, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional.
3. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato.
4. A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que: O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
5. A função social do contrato, em consonância com os Princípios Constitucionais, impõe a sobreposição da proteção à saúde aos valores patrimoniais motivadores da negativa de cobertura do tratamento por parte da seguradora.
6. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA PROCEDIMENTO ESPECÍFICO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, sendo uma instituição sem fins lucrativos administradora da assistência à saúde de seus beneficiários, razão pela qual não se aplica ao caso vertente a legislação consumerista.
2. Os contratos antigos, celebrados antes da vigência da Lei 9.656/1998, a qual regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde, não sofrem regulamentação quanto à contratação e coberturas, permanecendo válidas as regras pactuadas entre os contratantes, estando sujeitos, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional.
3. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato.
4. A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que: O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
5. A função social do contrato, em consonância com os Princípios Constitucionais, impõe a sobreposição da proteção à saúde aos valores patrimoniais motivadores da negativa de cobertura do tratamento por parte da seguradora.
6. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.