Tribunal: TJDFT
Processo: 0702221-15.2020.8.07.0010
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE RELATÓRIO DESCRITIVO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, I, DO CPC. CONJUNTO PROBATÓRIO INAPTO A COMPROVAR O ALEGADO ATO ILÍCITO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A relação jurídica para cobertura ambulatorial de danos à saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, salvo nos contratos administrados por entidades de autogestão, a teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.

2. A legislação estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, definido como casos implicadores de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Essa previsão viabiliza o atendimento excepcional ao consumidor dos serviços de plano de saúde dentro do período de carência estabelecido no contrato.

3. A urgência ou emergência na realização de exames não pode ser comprovada apenas pela simples notificação enviada ao plano de saúde. Seja qual a forma adotada para comunicação acerca dos exames, o importante é que exista relatório médico descritivo da situação emergencial, ou seja, comprovação do direito à realização de exame em caráter de urgência, de maneira a se excepcionar o prazo de carência contratual. Ônus probatório imputado à parte autora, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.

4. A inexistência de relatório médico descritivo da condição de saúde da paciente, com informações concretas sobre o perigo para a vida ou para a saúde em eventual demora na realização dos exames, indicados para confirmação diagnóstica, traduz como adequada a negativa do plano de saúde, pois não demonstrada a condição de saúde supostamente emergencial para viabilizar a realização dos exames laboratoriais prescritos dentro do prazo de carência do plano contratado.

5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE RELATÓRIO DESCRITIVO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, I, DO CPC. CONJUNTO PROBATÓRIO INAPTO A COMPROVAR O ALEGADO ATO ILÍCITO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A relação jurídica para cobertura ambulatorial de danos à saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, salvo nos contratos administrados por entidades de autogestão, a teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.

2. A legislação estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, definido como casos implicadores de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Essa previsão viabiliza o atendimento excepcional ao consumidor dos serviços de plano de saúde dentro do período de carência estabelecido no contrato.

3. A urgência ou emergência na realização de exames não pode ser comprovada apenas pela simples notificação enviada ao plano de saúde. Seja qual a forma adotada para comunicação acerca dos exames, o importante é que exista relatório médico descritivo da situação emergencial, ou seja, comprovação do direito à realização de exame em caráter de urgência, de maneira a se excepcionar o prazo de carência contratual. Ônus probatório imputado à parte autora, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.

4. A inexistência de relatório médico descritivo da condição de saúde da paciente, com informações concretas sobre o perigo para a vida ou para a saúde em eventual demora na realização dos exames, indicados para confirmação diagnóstica, traduz como adequada a negativa do plano de saúde, pois não demonstrada a condição de saúde supostamente emergencial para viabilizar a realização dos exames laboratoriais prescritos dentro do prazo de carência do plano contratado.

5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.