Tribunal: TJDFT
Processo: 0707269-61.2020.8.07.0007
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. INAPLICABILIDADE. RESSALVA DA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA O MEDICAMENTO REVLIMID (LENALIDOMIDA) 25MG, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA, BASEADA NO ROL DA ANS, INDEVIDA, TENDO EM VISTA AS ESPECIAIS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE.
II - MEDICAMENTO PREVISTO EM LISTA ATUALIZADA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. RESOLUÇÃO N. 465/2021.
III - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO DE DESESPERO E ANGÚSTIA QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU VICISSITUDES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÃNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Se o tratamento pleiteado foi prescrito por médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura (Julgado deste Tribunal: Acórdão 1204943). 2.2 No caso, descabida a recusa apresentada à solicitação de fornecimento de lenalidomida (Revlimid) 25mg, medicamento adequado e necessário a tratamento justificadamente indicado por médicos especialistas para o quadro clínico de beneficiário do plano de saúde, portador de mieloma múltiplo de caráter refratário e com recaídas, sob pena de progressão clínica da doença e risco de óbito.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, substituída pela RN 465/2021, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. Em 24/2/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465 atualizando o referido rol de procedimentos e eventos em saúde, fazendo constar expressamente em seu Anexo II o medicamento lenalidomida como de cobertura obrigatória para os casos de portadores de mieloma múltiplo, sendo, portanto, indevida a recusa de cobertura do medicamento sob o argumento de falta de previsão normativa.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial, envolvendo riscos em relação ao paciente portador de mieloma múltiplo refratário e com regressão em outros tratamentos, situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
6. Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecida pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários mantidos.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. INAPLICABILIDADE. RESSALVA DA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA O MEDICAMENTO REVLIMID (LENALIDOMIDA) 25MG, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA, BASEADA NO ROL DA ANS, INDEVIDA, TENDO EM VISTA AS ESPECIAIS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE.
II - MEDICAMENTO PREVISTO EM LISTA ATUALIZADA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. RESOLUÇÃO N. 465/2021.
III - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO DE DESESPERO E ANGÚSTIA QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU VICISSITUDES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÃNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
IV - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Se o tratamento pleiteado foi prescrito por médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura (Julgado deste Tribunal: Acórdão 1204943). 2.2 No caso, descabida a recusa apresentada à solicitação de fornecimento de lenalidomida (Revlimid) 25mg, medicamento adequado e necessário a tratamento justificadamente indicado por médicos especialistas para o quadro clínico de beneficiário do plano de saúde, portador de mieloma múltiplo de caráter refratário e com recaídas, sob pena de progressão clínica da doença e risco de óbito.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, substituída pela RN 465/2021, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. Em 24/2/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465 atualizando o referido rol de procedimentos e eventos em saúde, fazendo constar expressamente em seu Anexo II o medicamento lenalidomida como de cobertura obrigatória para os casos de portadores de mieloma múltiplo, sendo, portanto, indevida a recusa de cobertura do medicamento sob o argumento de falta de previsão normativa.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial, envolvendo riscos em relação ao paciente portador de mieloma múltiplo refratário e com regressão em outros tratamentos, situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
6. Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecida pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários mantidos.