Tribunal: TJDFT
Processo: 0724202-30.2020.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-05-31

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. KIT ROTABLATOR. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARDIOPATIA GRAVE E ANGINA INSTAVEL. INSERÇÃO NAS COBERTURA MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. TÉCNICA CONSOLIDADA NA LITERATURA MÉDICA. RESTRIÇÃO EM DESCOMPASSO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE COMO INERENTE AO DIREITO À VIDA. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. INVIABILIDADE. DISTINGUISHING. HIPÓTESES FÁTICAS DIVERSAS. INAPLICABILIDADE DO PRECEDENTE. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. CUSTEIO. IMPERATIVIDADE. RESSARCIMENTO DEVIDO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. QUALIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO DEVIDA. INDENIZAÇÃO. MONTANTE DEVIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento cirúrgico e o acessório necessário para sua realização, segundo a prescrição médica, indispensáveis ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CC, art. 186).
4. A exata exegese da regulação que é conferida aos contratos de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do negócio e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Compreendendo as coberturas convencionadas o fomento do custeio de tratamento para cardiopatia grave e angina instável, a exata exegese do convencionado, ponderada a destinação e natureza do contrato, que é fomentar o custeio dos tratamentos médico-hospitalares e medicamentos dos quais necessita o contratante, resulta na apreensão de que alcançam o custeio do acessório indispensável à consecução da intervenção prescrita, pois traduz fórmula de fomento do tratamento inicialmente fomentado, devendo, se apontado tal procedimento como mais adequada às condições pessoais da destinatária enferma, ser privilegiada, pois o que deve sobrepujar é o tratamento que melhor se adéque ao beneficiário do plano de saúde de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, que, de sua parte, não podem ser restringidas com lastro nos custos do tratamento.
6. O fato de o procedimento solicitado não estar precisado pelo órgão regulador competente para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o dispositivo experimental – circunstância que, no caso, indicaria a possibilidade de mitigar-se a cobertura contratual, porquanto houvera exclusão expressa –, notadamente quando está consolidado na literatura e prática médica no país, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
7. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à operadora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de prescrição terapêutica para a enfermidade no rol do órgão regulador para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.
8. Irradiando o caso concreto nuanças de fato distintas, inviável que a controvérsia dele surgida seja submetida à resolução havida no ambiente de precedente originário da Corte Superior de Justiça - REsp 1.733.013/PR -, pois diverso o suporte fático que servira de parâmetro para a hipótese de incidência dos fundamentos constantes do aludido julgado (distinguishing), tanto mais porque, no precedente, fora consignado o caráter taxativo do rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de planos de assistência à saúde, enquanto na espécie controverte-se, lado outro, sobre a correta exegese dos procedimentos efetivamente sujeitos à cobertura contratual a partir de um juízo de conformidade com o estabelecido na regulamentação e na legislação de regência, e, ademais, não está o julgado revestido do caráter vinculante a que se refere o art. 927, inc. III, in fine, do NCPC.
9. A partir da técnica processual de distinção das hipóteses de aplicabilidade (distinguishing), germinada da combinação entre os artigos 927, §1o, e 489, §1o, inc. IV, ambos do estatuto processual, se o entendimento perfilhado no caso concreto não se insurge contra precedente jurisprudencial revestido de caráter vinculativo, cumprindo a exigência de integridade coerência e estabilidade das decisões judiciais (CPC, art. 926, caput), nomeadamente porque não visara à interpretação extensiva do rol de procedimentos sujeitos à cobertura contratual, mas à correta interpretação das coberturas já previstas no instrumento do negócio celebrado, não subsiste alegação de desatendimento ao firmado, notadamente quando o estratificado no recurso especial invocado como paradigmático reflete apenas entendimento firmado por uma das turmas da Corte Superior, não estratificando tese vinculativa.
10. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
11. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
12. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.
13. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
14. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. KIT ROTABLATOR. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARDIOPATIA GRAVE E ANGINA INSTAVEL. INSERÇÃO NAS COBERTURA MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. TÉCNICA CONSOLIDADA NA LITERATURA MÉDICA. RESTRIÇÃO EM DESCOMPASSO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE COMO INERENTE AO DIREITO À VIDA. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. INVIABILIDADE. DISTINGUISHING. HIPÓTESES FÁTICAS DIVERSAS. INAPLICABILIDADE DO PRECEDENTE. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. CUSTEIO. IMPERATIVIDADE. RESSARCIMENTO DEVIDO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. QUALIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO DEVIDA. INDENIZAÇÃO. MONTANTE DEVIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento cirúrgico e o acessório necessário para sua realização, segundo a prescrição médica, indispensáveis ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CC, art. 186).
4. A exata exegese da regulação que é conferida aos contratos de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do negócio e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Compreendendo as coberturas convencionadas o fomento do custeio de tratamento para cardiopatia grave e angina instável, a exata exegese do convencionado, ponderada a destinação e natureza do contrato, que é fomentar o custeio dos tratamentos médico-hospitalares e medicamentos dos quais necessita o contratante, resulta na apreensão de que alcançam o custeio do acessório indispensável à consecução da intervenção prescrita, pois traduz fórmula de fomento do tratamento inicialmente fomentado, devendo, se apontado tal procedimento como mais adequada às condições pessoais da destinatária enferma, ser privilegiada, pois o que deve sobrepujar é o tratamento que melhor se adéque ao beneficiário do plano de saúde de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, que, de sua parte, não podem ser restringidas com lastro nos custos do tratamento.
6. O fato de o procedimento solicitado não estar precisado pelo órgão regulador competente para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o dispositivo experimental – circunstância que, no caso, indicaria a possibilidade de mitigar-se a cobertura contratual, porquanto houvera exclusão expressa –, notadamente quando está consolidado na literatura e prática médica no país, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
7. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à operadora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de prescrição terapêutica para a enfermidade no rol do órgão regulador para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.
8. Irradiando o caso concreto nuanças de fato distintas, inviável que a controvérsia dele surgida seja submetida à resolução havida no ambiente de precedente originário da Corte Superior de Justiça - REsp 1.733.013/PR -, pois diverso o suporte fático que servira de parâmetro para a hipótese de incidência dos fundamentos constantes do aludido julgado (distinguishing), tanto mais porque, no precedente, fora consignado o caráter taxativo do rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de planos de assistência à saúde, enquanto na espécie controverte-se, lado outro, sobre a correta exegese dos procedimentos efetivamente sujeitos à cobertura contratual a partir de um juízo de conformidade com o estabelecido na regulamentação e na legislação de regência, e, ademais, não está o julgado revestido do caráter vinculante a que se refere o art. 927, inc. III, in fine, do NCPC.
9. A partir da técnica processual de distinção das hipóteses de aplicabilidade (distinguishing), germinada da combinação entre os artigos 927, §1o, e 489, §1o, inc. IV, ambos do estatuto processual, se o entendimento perfilhado no caso concreto não se insurge contra precedente jurisprudencial revestido de caráter vinculativo, cumprindo a exigência de integridade coerência e estabilidade das decisões judiciais (CPC, art. 926, caput), nomeadamente porque não visara à interpretação extensiva do rol de procedimentos sujeitos à cobertura contratual, mas à correta interpretação das coberturas já previstas no instrumento do negócio celebrado, não subsiste alegação de desatendimento ao firmado, notadamente quando o estratificado no recurso especial invocado como paradigmático reflete apenas entendimento firmado por uma das turmas da Corte Superior, não estratificando tese vinculativa.
10. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
11. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
12. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.
13. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
14. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.