Tribunal: TJDFT
Processo: 0716953-05.2019.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. VERIFICAÇÃO DA COBERTURA. DISSABOR. DANO MORAL. INDEVIDO.
1. As partes devem obediência às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), porém tal regramento não pode se sobrepor ao definido em lei, devendo ser mitigado diante de cláusulas abusivas inseridas em contratos de adesão (em relação às quais ao consumidor não é dada possibilidade de discussão).
2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12, da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, Planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, “c” e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência.
3. No caso em discussão, a situação de urgência/emergência ficou devidamente definida pelos relatórios emitidos pelos médicos do Hospital Santa Marta que diagnosticaram a situação da apelada com quadro grave e risco de vida.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento, Enunciado de Súmula 302, de que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Precedente desta Turma: “ (...) 6. A limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente” (Acórdão 1239834, 00041705020178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 22/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada).
5. O inicial transtorno de recusa pelo plano de saúde teve respaldo na legislação e no contrato entabulado, daí decorrendo a necessidade de caracterizar a ocorrência da emergência, além da cobertura para a patologia que acometeu a beneficiária.
6. Tem-se definido que o mero descumprimento contratual não gera dever de indenizar por danos morais. A inadimplência contratual é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica em lesão aos atributos pessoais capaz de gerar danos morais, unicamente porque o beneficiário não teve seu pedido acolhido prontamente.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais. Redistribuído o ônus da sucumbência.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. VERIFICAÇÃO DA COBERTURA. DISSABOR. DANO MORAL. INDEVIDO.
1. As partes devem obediência às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), porém tal regramento não pode se sobrepor ao definido em lei, devendo ser mitigado diante de cláusulas abusivas inseridas em contratos de adesão (em relação às quais ao consumidor não é dada possibilidade de discussão).
2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12, da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, Planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, “c” e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência.
3. No caso em discussão, a situação de urgência/emergência ficou devidamente definida pelos relatórios emitidos pelos médicos do Hospital Santa Marta que diagnosticaram a situação da apelada com quadro grave e risco de vida.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento, Enunciado de Súmula 302, de que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Precedente desta Turma: “ (...) 6. A limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente” (Acórdão 1239834, 00041705020178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 22/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada).
5. O inicial transtorno de recusa pelo plano de saúde teve respaldo na legislação e no contrato entabulado, daí decorrendo a necessidade de caracterizar a ocorrência da emergência, além da cobertura para a patologia que acometeu a beneficiária.
6. Tem-se definido que o mero descumprimento contratual não gera dever de indenizar por danos morais. A inadimplência contratual é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica em lesão aos atributos pessoais capaz de gerar danos morais, unicamente porque o beneficiário não teve seu pedido acolhido prontamente.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais. Redistribuído o ônus da sucumbência.