Tribunal: TJDFT
Processo: 0706057-63.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano. É cabível a majoração do valor da condenação em danos morais quando fixados em quantia insuficiente para reparar o dano, bem como cumprir as funções pedagógica e preventiva do instituto.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano. É cabível a majoração do valor da condenação em danos morais quando fixados em quantia insuficiente para reparar o dano, bem como cumprir as funções pedagógica e preventiva do instituto.