Tribunal: TJDFT
Processo: 0710058-45.2020.8.07.0003
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Comprovada a necessidade do atendimento domiciliar e o requerimento médico, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória. A ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Comprovada a necessidade do atendimento domiciliar e o requerimento médico, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória. A ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.