Tribunal: TJDFT
Processo: 0702630-81.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DE SEGUIMENTO AMABULATORIAL. IRRELEVANTE. LIMITAÇÃO FINANCEIRA. IMPOSSIBILIADE. DANO MORAL. PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Prevalece o entendimento desta Corte que o rol de procedimentos elencados na referida Resolução é meramente exemplificativo. Representam a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado por médico, pela operadora do plano de saúde, enseja ressarcimento a título de dano moral, cuja comprovação do abalo prescinde de prova.
3. Conforme depreende-se da regulamentação da Lei 9.656/98, não é o grau de complexidade que determina a cobertura do procedimento por plano de saúde do segmento ambulatorial, mas o âmbito incidência em que os procedimentos são realizados – em caráter ambulatorial (art. 12, inciso I, alínea “b”) ou hospitalar (art. 12, inciso II, alínea “d”), ambos os segmentos sujeitos à cobertura sem limite financeiro, nos termos do art. 1o, inciso I, da referida Lei.
4. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §11°, do CPC.
5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DE SEGUIMENTO AMABULATORIAL. IRRELEVANTE. LIMITAÇÃO FINANCEIRA. IMPOSSIBILIADE. DANO MORAL. PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Prevalece o entendimento desta Corte que o rol de procedimentos elencados na referida Resolução é meramente exemplificativo. Representam a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado por médico, pela operadora do plano de saúde, enseja ressarcimento a título de dano moral, cuja comprovação do abalo prescinde de prova.
3. Conforme depreende-se da regulamentação da Lei 9.656/98, não é o grau de complexidade que determina a cobertura do procedimento por plano de saúde do segmento ambulatorial, mas o âmbito incidência em que os procedimentos são realizados – em caráter ambulatorial (art. 12, inciso I, alínea “b”) ou hospitalar (art. 12, inciso II, alínea “d”), ambos os segmentos sujeitos à cobertura sem limite financeiro, nos termos do art. 1o, inciso I, da referida Lei.
4. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §11°, do CPC.
5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.