Tribunal: TJDFT
Processo: 0700260-66.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA CARCIOVASCULAR ASSOCIADA COM ENFERMIDADE NEUROLÓGICA E PULMONAR. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA COM IMPLANTE PERCUTÂNEO (TAVI). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento de troca valvar aórtica com implante percutâneo (TAVI) vinculada a ato cirúrgico reparador, não estético, a pretexto de desnecessidade do material solicitado, uma vez que incumbe ao cirurgião elencar os materiais apropriados ao procedimento clínico.
2. A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas mínimas, o qual tem natureza exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.
3. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, não cabe negar cobertura ao atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é indispensável ao estabelecimento da saúde do segurado.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
6. Apelação da ré conhecida e não provida. Recurso adesivo do autor não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA CARCIOVASCULAR ASSOCIADA COM ENFERMIDADE NEUROLÓGICA E PULMONAR. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA COM IMPLANTE PERCUTÂNEO (TAVI). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento de troca valvar aórtica com implante percutâneo (TAVI) vinculada a ato cirúrgico reparador, não estético, a pretexto de desnecessidade do material solicitado, uma vez que incumbe ao cirurgião elencar os materiais apropriados ao procedimento clínico.
2. A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas mínimas, o qual tem natureza exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.
3. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, não cabe negar cobertura ao atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é indispensável ao estabelecimento da saúde do segurado.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
6. Apelação da ré conhecida e não provida. Recurso adesivo do autor não provido.