Tribunal: TJDFT
Processo: 0714519-43.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. ÓRTESE. HIDROTERAPIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.

3. No caso em análise, a parte diagnosticada com paralisia cerebral requer o tratamento fisioterápico com diversos métodos, hidroterapia e fisioterapia PediaSuit, contudo, os tratamentos não estão previstos no rol da ANS, sendo legítima a negativa de cobertura.

4. Ademais, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde.

5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.

6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. ÓRTESE. HIDROTERAPIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.

3. No caso em análise, a parte diagnosticada com paralisia cerebral requer o tratamento fisioterápico com diversos métodos, hidroterapia e fisioterapia PediaSuit, contudo, os tratamentos não estão previstos no rol da ANS, sendo legítima a negativa de cobertura.

4. Ademais, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde.

5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.

6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.