Tribunal: TJDFT
Processo: 0740623-98.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-18

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO A MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de obrigação de fazer, que indeferiu o pedido de tutela de urgência em que a autora, genitora do menor, requer a implementação imediata do tratamento da criança no modelo Denver de estimulação precoce, a ser custeado integralmente pela parte ré perante a Clínica de Fonoaudiologia e Psicologia-CLIFALI, por ser a única que trabalha com o método necessário e por possuir profissionais instruídos e capacitados para aplicação do método Denver.
2. Consta dos autos que o agravante foi diagnosticado com transtorno de espectro autista e, segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha desde o nascimento por equipe multidisciplinar, necessita realizar tratamento pelo método de intervenção precoce DENVER, amplamente utilizado para estimulação de crianças menores de cinco anos de idade e que estejam enquadradas na mesma situação do agravante. 2.1. Os relatórios médicos afirmam que o paciente necessita da terapia de intervenção precoce DENVER, no mínimo com 15 horas semanais.
3. O entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 3.1. Ademais, a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, estabelece que: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento”.
4. Cumpre ainda observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. 4.1. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora.
5. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento.
6. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007).
7. Acerca do tema em voga, este Tribunal tem decidido que: “[...] A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Ante a negativa injustificada de custeio dos tratamentos e exames solicitados pelos médicos da paciente, impõe-se o reconhecimento da obrigação de fazer do plano de saúde, consistente na autorização dos procedimentos recomendados, com vista à adequada assistência à saúde da segurada.” (07253369720178070001, Relator: Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, DJE: 12/09/2018).
8. Impõe-se, assim, a concessão da tutela de urgência pleiteada, há vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300, CPC.
9. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO A MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de obrigação de fazer, que indeferiu o pedido de tutela de urgência em que a autora, genitora do menor, requer a implementação imediata do tratamento da criança no modelo Denver de estimulação precoce, a ser custeado integralmente pela parte ré perante a Clínica de Fonoaudiologia e Psicologia-CLIFALI, por ser a única que trabalha com o método necessário e por possuir profissionais instruídos e capacitados para aplicação do método Denver.
2. Consta dos autos que o agravante foi diagnosticado com transtorno de espectro autista e, segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha desde o nascimento por equipe multidisciplinar, necessita realizar tratamento pelo método de intervenção precoce DENVER, amplamente utilizado para estimulação de crianças menores de cinco anos de idade e que estejam enquadradas na mesma situação do agravante. 2.1. Os relatórios médicos afirmam que o paciente necessita da terapia de intervenção precoce DENVER, no mínimo com 15 horas semanais.
3. O entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 3.1. Ademais, a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, estabelece que: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento”.
4. Cumpre ainda observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. 4.1. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora.
5. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento.
6. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007).
7. Acerca do tema em voga, este Tribunal tem decidido que: “[...] A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Ante a negativa injustificada de custeio dos tratamentos e exames solicitados pelos médicos da paciente, impõe-se o reconhecimento da obrigação de fazer do plano de saúde, consistente na autorização dos procedimentos recomendados, com vista à adequada assistência à saúde da segurada.” (07253369720178070001, Relator: Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, DJE: 12/09/2018).
8. Impõe-se, assim, a concessão da tutela de urgência pleiteada, há vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300, CPC.
9. Agravo de instrumento provido.