Tribunal: TJDFT
Processo: 0701791-56.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-30

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. STIVARGA (REGORAFENIBE). CDC. INAPLICABILIDADE. CONTRATO EFETIVADO ANTES DA LEI 9.656/98. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. DOENÇA PREVISTA NA COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais proposta em face de plano de saúde de autogestão em virtude da negativa de cobertura de fornecimento de medicação oncológica prescrita pela médica que acompanha a paciente. 1.1. Pretensão da autora de reforma da sentença. Sustenta erro em relação à localização do tumor, uma vez que o câncer que a acomete está localizado no sistema gastrointestinal, inexistindo, assim, pretensão de terapia off label. Pugna pela aplicação do CDC ao contrato. Alega que a negativa de custeio de tratamento das terapias recomendadas por profissionais importa em grave afronta ao princípio da boa-fé contratual e que o rol da ANS é meramente exemplificativo.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
3. O câncer que acomete a autora está localizado no sistema gastrointestinal, inexistindo, assim, pretensão de terapia off label. 3.1. Insta salientar que o medicamento é aprovado pela ANVISA no Brasil.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta a recusa da operadora em autorizar o custeio do fármaco indicado por médico especializado. 4.1. Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de exame, procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
5. Precedente: “(...) 2. Se o contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura de serviços de apoio à diagnose, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, a administradora do plano de saúde não pode se negar a custear o procedimento indicado ? aplicação intravítrea de antiangiogênico (Lucentis) ?, sob a simples alegação de que o contrato foi celebrado antes da vigência da Lei n.o 9.656/98, pois a escolha da terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao profissional habilitado que acompanha o paciente. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o consumidor. (...)”(07161522020178070001, Relator: Arnoldo Camanho 4a Turma Cível, DJE: 12/07/2018).
6. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 6.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 6.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.
7. Precedente: “(...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).
8. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAÇÃO. STIVARGA (REGORAFENIBE). CDC. INAPLICABILIDADE. CONTRATO EFETIVADO ANTES DA LEI 9.656/98. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. DOENÇA PREVISTA NA COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais proposta em face de plano de saúde de autogestão em virtude da negativa de cobertura de fornecimento de medicação oncológica prescrita pela médica que acompanha a paciente. 1.1. Pretensão da autora de reforma da sentença. Sustenta erro em relação à localização do tumor, uma vez que o câncer que a acomete está localizado no sistema gastrointestinal, inexistindo, assim, pretensão de terapia off label. Pugna pela aplicação do CDC ao contrato. Alega que a negativa de custeio de tratamento das terapias recomendadas por profissionais importa em grave afronta ao princípio da boa-fé contratual e que o rol da ANS é meramente exemplificativo.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
3. O câncer que acomete a autora está localizado no sistema gastrointestinal, inexistindo, assim, pretensão de terapia off label. 3.1. Insta salientar que o medicamento é aprovado pela ANVISA no Brasil.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta a recusa da operadora em autorizar o custeio do fármaco indicado por médico especializado. 4.1. Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de exame, procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
5. Precedente: “(...) 2. Se o contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura de serviços de apoio à diagnose, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, a administradora do plano de saúde não pode se negar a custear o procedimento indicado ? aplicação intravítrea de antiangiogênico (Lucentis) ?, sob a simples alegação de que o contrato foi celebrado antes da vigência da Lei n.o 9.656/98, pois a escolha da terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao profissional habilitado que acompanha o paciente. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o consumidor. (...)”(07161522020178070001, Relator: Arnoldo Camanho 4a Turma Cível, DJE: 12/07/2018).
6. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 6.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 6.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.
7. Precedente: “(...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).
8. Apelo parcialmente provido.