Tribunal: TJDFT
Processo: 0701406-96.2021.8.07.0005
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-07-30

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À GESTANTE. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO RESSARCITÓRIA. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Incidência das respectivas normas protetivas (CDC, artigos 2o e 3o e 14o).
II. As isoladas alegações da recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela consumidora (negativa do plano de saúde de cobrir tratamento de reposição de ferro – ID 26198639-6/7), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatório médico que informa “paciente gestante no terceiro trimestre com ferritina bem abaixo do valor recomendado para gestante, mesmo após suplementação oral de ferro. Pode haver prejuízo para o desenvolvimento fetal. Necessidade de reposição venosa de ferro com indicação do medicamento FERRINJECT” – ID 26198639-p.5)
III. Saliente-se que a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
IV. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o).
V. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento da gestante relatou a ineficácia do tratamento oral e a urgência do tratamento intravenoso com ferro com indicação do medicamento FERRINJECT (ID 26198639-p.5), em razão do prejuízo ao desenvolvimento do feto. A recorrida, então, arcou com os gastos do tratamento (aplicação e medicamento - R$ 1.566,16 - ID 26198639-p.4).
VI. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente, de sorte a legitimar a sua condenação ao ressarcimento dos valores despendidos, por se tratar de medicamento que requer aplicação em ambiente hospitalar.
VII. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
VIII. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À GESTANTE. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO RESSARCITÓRIA. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Incidência das respectivas normas protetivas (CDC, artigos 2o e 3o e 14o).
II. As isoladas alegações da recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela consumidora (negativa do plano de saúde de cobrir tratamento de reposição de ferro – ID 26198639-6/7), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatório médico que informa “paciente gestante no terceiro trimestre com ferritina bem abaixo do valor recomendado para gestante, mesmo após suplementação oral de ferro. Pode haver prejuízo para o desenvolvimento fetal. Necessidade de reposição venosa de ferro com indicação do medicamento FERRINJECT” – ID 26198639-p.5)
III. Saliente-se que a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
IV. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, art. 5o).
V. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento da gestante relatou a ineficácia do tratamento oral e a urgência do tratamento intravenoso com ferro com indicação do medicamento FERRINJECT (ID 26198639-p.5), em razão do prejuízo ao desenvolvimento do feto. A recorrida, então, arcou com os gastos do tratamento (aplicação e medicamento - R$ 1.566,16 - ID 26198639-p.4).
VI. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente, de sorte a legitimar a sua condenação ao ressarcimento dos valores despendidos, por se tratar de medicamento que requer aplicação em ambiente hospitalar.
VII. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
VIII. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).