Tribunal: TJDFT
Processo: 0735818-02.2020.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-07

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental, com expressa previsão constitucional. Além das regras constitucionais explícitas, existem regras constitucionais implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.
2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. Constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.
5. Viola o artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze horas, sem garantir cobertura de internação.
6. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
7. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
8. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental, com expressa previsão constitucional. Além das regras constitucionais explícitas, existem regras constitucionais implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.
2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. Constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.
5. Viola o artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze horas, sem garantir cobertura de internação.
6. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
7. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
8. Apelação desprovida.