Tribunal: TJDFT
Processo: 0706415-80.2019.8.07.0014
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-24

Ementa:
APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO OCRELIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. PACIENTE QUE NÃO PODE FAZER USO DA MEDICAÇÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. RISCO DE INFECÇÃO. SUPERVENIENTE REGULAMENTAÇÃO DA MEDICAÇÃO OBJETO DA DEMANDA NA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. APELAÇÃO ADESIVA. MAJORAÇÃO DO VALOR ABRITRADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO PREJUDICADO. DANO MORAL AFASTADO NO PROCESSO CONEXO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Os planos de saúde, em regra, oferecem serviço em âmbito do mercado de consumo, de modo que se amoldam ao conceito de fornecedor contido no art. 3o do CDC, enquanto a pessoa física, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora, nos termos do art. 2o do mesmo diploma legal. Aliás, na esteira do enunciado sumular n. 608 do colendo STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS não é taxativo, motivo pelo qual não há como afirmar, nesse momento, que teria se operado overruling.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento de alto custo Ocrelizumabe – registrado na Anvisa, conforme autorização n. 1.00.100-4 –, prescrito para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente, principalmente em se tratando de paciente acometido por quadro clínico que obsta a utilização da outra terapia prevista no rol da ANS, diante do risco de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva, infecção desencadeada pelo vírus JVC, já que possui anticorpos positivos para o vírus, conforme laudo médico e exame acostado ao feito.
5. Além disso, em análise da última revisão promovida pela ANS, publicada em 24 de fevereiro de 2020, verifica-se que houve inovação quanto à cobertura mínima obrigatória dos planos de assistência à saúde, tendo sido incorporado à RN n. 465/2021 o medicamento Ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla, enfermidade que acomete o apelante. Ademais, em observância aos requisitos estabelecidos em tal ato normativo, evidencia-se que o apelante atende aos critérios estabelecidos no grupo I, pois possui esclerose múltipla primária recorrente, já que, nas palavras do médico que o assiste, é acometido por “uma forma ‘muito ativa’ de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, onde medicamentos convencionais Batainterferonas e Acetato de Glatirâmer não controlam, sendo indicadas terapias de maior eficácia”.
6. Conquanto a regulamentação promovida pela ANS tenha ocorrido em momento posterior ao ajuizamento da demanda, tal ato reforça o direito do paciente ao medicamento em questão, desde à época do seu requerimento perante o plano de assistência à saúde, pois, diante da pertinência do tratamento, o órgão regulador, após o atendimento às questões burocráticas, o inseriu no rol de terapias imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea. Portanto, não merece acolhimento o argumento de que a legislação de regência autorizaria a negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe. Assim, evidencia-se o direito do autor, ora apelado, a ser ressarcido no montante R$69.564,20 (sessenta e nove mil quinhentos e sessenta e quatro reais e vinte centavos) despendido na aquisição do medicamento previamente ao deferimento da medida liminar, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida irretocável.
7. Cumpre esclarecer que o pleito referente à compensação por danos morais foi formulado no processo n. 0702874-39.2019.8.07.0014, conexo ao presente feito. Contudo, observa-se que o Magistrado proferiu sentença com o mesmo teor nos processos conexos, de modo que o dano moral foi tratado em ambas as ações, embora na presente lide o pedido inicial se limite à indenização por danos materiais. Desse modo, verifica-se que, ao assim proceder, o Magistrado induziu o autor a erro, já que na sentença consta capítulo referente ao dano moral. Portanto, o recurso aviado na forma adesiva deve ser conhecido. Contudo, referido pedido ficou prejudicado, considerando que, no processo conexo (n. 0702874-39.2019.8.07.0014), a apelação interposta pelo plano de assistência à saúde foi parcialmente provida para afastar o dano moral.
8. Recurso conhecido e desprovido. Apelação adesiva conhecida e desprovida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO OCRELIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. PACIENTE QUE NÃO PODE FAZER USO DA MEDICAÇÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. RISCO DE INFECÇÃO. SUPERVENIENTE REGULAMENTAÇÃO DA MEDICAÇÃO OBJETO DA DEMANDA NA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. APELAÇÃO ADESIVA. MAJORAÇÃO DO VALOR ABRITRADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO PREJUDICADO. DANO MORAL AFASTADO NO PROCESSO CONEXO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Os planos de saúde, em regra, oferecem serviço em âmbito do mercado de consumo, de modo que se amoldam ao conceito de fornecedor contido no art. 3o do CDC, enquanto a pessoa física, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora, nos termos do art. 2o do mesmo diploma legal. Aliás, na esteira do enunciado sumular n. 608 do colendo STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.
3. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS não é taxativo, motivo pelo qual não há como afirmar, nesse momento, que teria se operado overruling.
4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento de alto custo Ocrelizumabe – registrado na Anvisa, conforme autorização n. 1.00.100-4 –, prescrito para o autor, ora apelado, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente, principalmente em se tratando de paciente acometido por quadro clínico que obsta a utilização da outra terapia prevista no rol da ANS, diante do risco de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva, infecção desencadeada pelo vírus JVC, já que possui anticorpos positivos para o vírus, conforme laudo médico e exame acostado ao feito.
5. Além disso, em análise da última revisão promovida pela ANS, publicada em 24 de fevereiro de 2020, verifica-se que houve inovação quanto à cobertura mínima obrigatória dos planos de assistência à saúde, tendo sido incorporado à RN n. 465/2021 o medicamento Ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla, enfermidade que acomete o apelante. Ademais, em observância aos requisitos estabelecidos em tal ato normativo, evidencia-se que o apelante atende aos critérios estabelecidos no grupo I, pois possui esclerose múltipla primária recorrente, já que, nas palavras do médico que o assiste, é acometido por “uma forma ‘muito ativa’ de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, onde medicamentos convencionais Batainterferonas e Acetato de Glatirâmer não controlam, sendo indicadas terapias de maior eficácia”.
6. Conquanto a regulamentação promovida pela ANS tenha ocorrido em momento posterior ao ajuizamento da demanda, tal ato reforça o direito do paciente ao medicamento em questão, desde à época do seu requerimento perante o plano de assistência à saúde, pois, diante da pertinência do tratamento, o órgão regulador, após o atendimento às questões burocráticas, o inseriu no rol de terapias imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea. Portanto, não merece acolhimento o argumento de que a legislação de regência autorizaria a negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe. Assim, evidencia-se o direito do autor, ora apelado, a ser ressarcido no montante R$69.564,20 (sessenta e nove mil quinhentos e sessenta e quatro reais e vinte centavos) despendido na aquisição do medicamento previamente ao deferimento da medida liminar, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida irretocável.
7. Cumpre esclarecer que o pleito referente à compensação por danos morais foi formulado no processo n. 0702874-39.2019.8.07.0014, conexo ao presente feito. Contudo, observa-se que o Magistrado proferiu sentença com o mesmo teor nos processos conexos, de modo que o dano moral foi tratado em ambas as ações, embora na presente lide o pedido inicial se limite à indenização por danos materiais. Desse modo, verifica-se que, ao assim proceder, o Magistrado induziu o autor a erro, já que na sentença consta capítulo referente ao dano moral. Portanto, o recurso aviado na forma adesiva deve ser conhecido. Contudo, referido pedido ficou prejudicado, considerando que, no processo conexo (n. 0702874-39.2019.8.07.0014), a apelação interposta pelo plano de assistência à saúde foi parcialmente provida para afastar o dano moral.
8. Recurso conhecido e desprovido. Apelação adesiva conhecida e desprovida. Honorários majorados.