Tribunal: TJDFT
Processo: 0701904-29.2020.8.07.0006
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-02-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN/CT). ABUSIVIDADE. EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência concedida, para tornar definitiva sua obrigação, em autorizar e custear medicamento pleiteado e exame PET SCAN solicitado pelo médico, bem como fixou indenização por danos morais. O recorrente não impugna sua obrigação em fornecer o medicamento pleiteado, apenas aduz que o exame solicitado não tem previsão contratual, razão pela qual pugna pela improcedência dos danos morais. Subsidiariamente, combate as astreintes fixadas.
3. É incontroverso nos autos que a recorrente se negou a efetuar o pagamento do exame PET SCAN - CT e, neste caso, entendo abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o tipo de tratamento a ser executado para viabilizar a cura da doença, eis que a patologia em si está abrangida dentre aquelas passíveis de tratamento pela cobertura do plano. Vale lembrar que o rol da Agência Nacional de Saúde é apenas uma referência mínima obrigatória do que deve ser coberto, cabendo ao médico a autonomia da vontade de prescrever aquilo que entende ser pertinente ao tratamento do paciente, não podendo ser limitado. Aliás, este é o entendimento esposado pela jurisprudência, haja vista precedentes do STJ e deste Tribunal. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. (TJDFT 20060110088677APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJ 07/12/2009 p. 134).
4. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 02/04/2007, p. 265). O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. (AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011 e Acórdão n.630837, 20080110274949APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2012, Publicado no DJE: 05/11/2012. Pág.: 145). Merece prestígio a sentença que condenou a administradora do plano de saúde a custear exame PET SCAN solicitado pelo médico como indispensável ao diagnóstico e tratamento de câncer.
5. É devido, também, o dano extrapatrimonial, isto porque configura dano moral passível de reparação pecuniária a negativa de atendimento médico. Os danos morais independem de prova, fazendo-se necessária apenas que a conduta ofensiva seja idônea para causar a lesão alegada. Na espécie, resta caracterizado o dano moral pela efetiva recusa da cobertura médica, pelo plano de saúde, trazendo intranquilidade à autora e agrava a sua situação tanto física quanto traz aflição psicológica e de angústia de espírito (AgRg no REsp 1546908/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 03/05/2016, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 12/12/2005 e Acórdão n.681984 e TJDFT 20120710093767ACJ, Relator: Juiz Aiston Henrique de Souza, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 23/04/2013, Publicado no DJE: 03/05/2013. Pág.: 265).
6. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido. O valor da fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Deve guardar ainda correspondência com o gravame sofrido, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, diante das circunstâncias fáticas e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão. Atento às diretrizes acima descritas, entendo o montante fixado na sentença como razoável.
7. Neste momento, não há interesse em rever as astreintes, pois, ainda inexistente o descumprimento da obrigação.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
9. Condenada a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46, da Lei no. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN/CT). ABUSIVIDADE. EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência concedida, para tornar definitiva sua obrigação, em autorizar e custear medicamento pleiteado e exame PET SCAN solicitado pelo médico, bem como fixou indenização por danos morais. O recorrente não impugna sua obrigação em fornecer o medicamento pleiteado, apenas aduz que o exame solicitado não tem previsão contratual, razão pela qual pugna pela improcedência dos danos morais. Subsidiariamente, combate as astreintes fixadas.
3. É incontroverso nos autos que a recorrente se negou a efetuar o pagamento do exame PET SCAN - CT e, neste caso, entendo abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o tipo de tratamento a ser executado para viabilizar a cura da doença, eis que a patologia em si está abrangida dentre aquelas passíveis de tratamento pela cobertura do plano. Vale lembrar que o rol da Agência Nacional de Saúde é apenas uma referência mínima obrigatória do que deve ser coberto, cabendo ao médico a autonomia da vontade de prescrever aquilo que entende ser pertinente ao tratamento do paciente, não podendo ser limitado. Aliás, este é o entendimento esposado pela jurisprudência, haja vista precedentes do STJ e deste Tribunal. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. (TJDFT 20060110088677APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJ 07/12/2009 p. 134).
4. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 02/04/2007, p. 265). O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. (AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011 e Acórdão n.630837, 20080110274949APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2012, Publicado no DJE: 05/11/2012. Pág.: 145). Merece prestígio a sentença que condenou a administradora do plano de saúde a custear exame PET SCAN solicitado pelo médico como indispensável ao diagnóstico e tratamento de câncer.
5. É devido, também, o dano extrapatrimonial, isto porque configura dano moral passível de reparação pecuniária a negativa de atendimento médico. Os danos morais independem de prova, fazendo-se necessária apenas que a conduta ofensiva seja idônea para causar a lesão alegada. Na espécie, resta caracterizado o dano moral pela efetiva recusa da cobertura médica, pelo plano de saúde, trazendo intranquilidade à autora e agrava a sua situação tanto física quanto traz aflição psicológica e de angústia de espírito (AgRg no REsp 1546908/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 03/05/2016, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 12/12/2005 e Acórdão n.681984 e TJDFT 20120710093767ACJ, Relator: Juiz Aiston Henrique de Souza, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 23/04/2013, Publicado no DJE: 03/05/2013. Pág.: 265).
6. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido. O valor da fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Deve guardar ainda correspondência com o gravame sofrido, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, diante das circunstâncias fáticas e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão. Atento às diretrizes acima descritas, entendo o montante fixado na sentença como razoável.
7. Neste momento, não há interesse em rever as astreintes, pois, ainda inexistente o descumprimento da obrigação.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
9. Condenada a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46, da Lei no. 9.099/95.