Tribunal: TJDFT
Processo: 0703706-26.2020.8.07.0018
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-12-01

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA E RESSARCIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. DISTINGUISHING. RECUSA DE COBERTURA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL. RECURSO PROVIDO.
1. A relação jurídica dos administrados por entidades de autogestão não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, nos termos da exceção constante da Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.
2. É legítima a negativa do operador de fundo de saúde do CBMDF quanto à cobertura e ressarcimento de tratamento mediante uso de órtese externa corretiva da condição de braquicefalia e plagiocefalia posicionais, ante a expressa vedação contida no artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998, e artigo 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021- ANS.
3. Não é possível a equiparação do tratamento em tela, que possui expressa vedação legal, à discussão acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos autorizados pela ANS.
4. Não se olvida estar-se frente à questão bastante delicada, sobre a qual, idealmente, seria desejável o acolhimento da pretensão, sobretudo por se tratar de criança cujas necessidades sensibilizam a todos os operadores do Direito, além do argumento de que a negativa se constituiria, ao fim e ao cabo, em má estratégia do plano que, em caso de persistir a necessidade do tratamento com a imposição de interferência cirúrgica, estaria frente à obrigação muito mais onerosa para a empresa gestora. 4.1. Entretanto, todos estes argumentos não são capazes, ainda assim, de transpor a barreira legal da exclusão específica, constante da Lei 9.656/98.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA E RESSARCIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. DISTINGUISHING. RECUSA DE COBERTURA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL. RECURSO PROVIDO.
1. A relação jurídica dos administrados por entidades de autogestão não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, nos termos da exceção constante da Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.
2. É legítima a negativa do operador de fundo de saúde do CBMDF quanto à cobertura e ressarcimento de tratamento mediante uso de órtese externa corretiva da condição de braquicefalia e plagiocefalia posicionais, ante a expressa vedação contida no artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998, e artigo 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021- ANS.
3. Não é possível a equiparação do tratamento em tela, que possui expressa vedação legal, à discussão acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos autorizados pela ANS.
4. Não se olvida estar-se frente à questão bastante delicada, sobre a qual, idealmente, seria desejável o acolhimento da pretensão, sobretudo por se tratar de criança cujas necessidades sensibilizam a todos os operadores do Direito, além do argumento de que a negativa se constituiria, ao fim e ao cabo, em má estratégia do plano que, em caso de persistir a necessidade do tratamento com a imposição de interferência cirúrgica, estaria frente à obrigação muito mais onerosa para a empresa gestora. 4.1. Entretanto, todos estes argumentos não são capazes, ainda assim, de transpor a barreira legal da exclusão específica, constante da Lei 9.656/98.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.