Tribunal: TJDFT
Processo: 0720756-53.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720756-53.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: FELIPE FERREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 DA ANS. NOTIFICAÇÃO DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos termos do art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde, uma vez recebida a solicitação de cobertura pela operadora, esta deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado, que deverá conter, dentre outras informações, os motivos da divergência técnicoassistencial (inciso II) e a previsão de prazo para manifestação do profissional assistente. 2. A par de tal quadro, se não demonstrada, pela operadora de plano de saúde, a efetiva notificação do beneficiário acerca dos motivos da divergência técnico-assistencial, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor pelo seu médico assistente, consubstanciado na realização de “tireoidectomia total com esvaziamento cervical seletivo”, para tratamento de um quadro diagnóstico de câncer tireoidiano e de “hiperparatireoidismo” (CID E21.3 + C73). 3. Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo douto Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito. 4. No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento de tutela de urgência, na qual o Juízo de origem determinou o custeio dos procedimentos e materiais vindicados, sob pena de multa, circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma tempestiva, o que afasta a alegada lesão a seus direitos de personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à reparação civil por danos morais, razão pela qual se revela escorreita a r. sentença ao julgar improcedente tal pedido. 5. Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados. A recorrente alega violação ao artigo 35-A da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a recusa do custeio do procedimento cirúrgico debatido nestes autos é manifestação de exercício regular de direito, porquanto decorre de divergência técnica corroborada por junta médica, cuja conclusão não foi impugnada pelo ora recorrido, tampouco pela profissional de saúde que o assistia. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso não merece seguir, porquanto a conclusão da turma julgadora foi no sentido de que: “...diversamente do consignado pela operadora de plano de saúde, as provas apresentadas aos autos não se afiguram suficientes para concluir que o segurado tenha sido comunicado, em 8/7/2019, acerca da abertura da divergência e da instauração da Junta Médica (...) Logo, tem-se que a ausência de notificação do segurado acerca da instauração dos motivos que levaram à formação da Junta Médica vai de encontro ao necessário contraditório que deve permear esse procedimento, afetando, inclusive, a escolha do profissional desempatador. Resta evidenciado, portanto, que o procedimento da Junta para solução da divergência, na espécie, não observou os preceptivos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, de modo que a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se ilegítima (...) Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência (ID 18882601) da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito, razão pela qual se afigura escorreita a r. sentença quanto ao aspecto.” (ID 23005406 - Pág. 9). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720756-53.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: FELIPE FERREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 DA ANS. NOTIFICAÇÃO DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos termos do art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde, uma vez recebida a solicitação de cobertura pela operadora, esta deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado, que deverá conter, dentre outras informações, os motivos da divergência técnicoassistencial (inciso II) e a previsão de prazo para manifestação do profissional assistente. 2. A par de tal quadro, se não demonstrada, pela operadora de plano de saúde, a efetiva notificação do beneficiário acerca dos motivos da divergência técnico-assistencial, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor pelo seu médico assistente, consubstanciado na realização de “tireoidectomia total com esvaziamento cervical seletivo”, para tratamento de um quadro diagnóstico de câncer tireoidiano e de “hiperparatireoidismo” (CID E21.3 + C73). 3. Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo douto Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito. 4. No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento de tutela de urgência, na qual o Juízo de origem determinou o custeio dos procedimentos e materiais vindicados, sob pena de multa, circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma tempestiva, o que afasta a alegada lesão a seus direitos de personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à reparação civil por danos morais, razão pela qual se revela escorreita a r. sentença ao julgar improcedente tal pedido. 5. Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados. A recorrente alega violação ao artigo 35-A da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a recusa do custeio do procedimento cirúrgico debatido nestes autos é manifestação de exercício regular de direito, porquanto decorre de divergência técnica corroborada por junta médica, cuja conclusão não foi impugnada pelo ora recorrido, tampouco pela profissional de saúde que o assistia. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso não merece seguir, porquanto a conclusão da turma julgadora foi no sentido de que: “...diversamente do consignado pela operadora de plano de saúde, as provas apresentadas aos autos não se afiguram suficientes para concluir que o segurado tenha sido comunicado, em 8/7/2019, acerca da abertura da divergência e da instauração da Junta Médica (...) Logo, tem-se que a ausência de notificação do segurado acerca da instauração dos motivos que levaram à formação da Junta Médica vai de encontro ao necessário contraditório que deve permear esse procedimento, afetando, inclusive, a escolha do profissional desempatador. Resta evidenciado, portanto, que o procedimento da Junta para solução da divergência, na espécie, não observou os preceptivos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, de modo que a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se ilegítima (...) Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência (ID 18882601) da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito, razão pela qual se afigura escorreita a r. sentença quanto ao aspecto.” (ID 23005406 - Pág. 9). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029