Tribunal: TJDFT
Processo: 0733846-94.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-24

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO NO PERCENTUAL MÍNIMO E RAZOÁVEL.

1. Apelação contra sentença que condenou a seguradora de saúde ao ressarcimento do montante despendido com o tratamento médico declinado e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.

3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

4. No caso, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.

6. De acordo com o artigo 85 e parágrafos do Código de Processo Civil, os honorários advocatícios devem ter como parâmetro o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado, bem como o tempo exigido para o serviço. Não merece reparo, pois, a estimativa feita com base no valor da condenação, quanto fixado o valor em percentual mínimo da quantia reputada como devida.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO NO PERCENTUAL MÍNIMO E RAZOÁVEL.

1. Apelação contra sentença que condenou a seguradora de saúde ao ressarcimento do montante despendido com o tratamento médico declinado e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.

3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

4. No caso, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso.

5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.

6. De acordo com o artigo 85 e parágrafos do Código de Processo Civil, os honorários advocatícios devem ter como parâmetro o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado, bem como o tempo exigido para o serviço. Não merece reparo, pois, a estimativa feita com base no valor da condenação, quanto fixado o valor em percentual mínimo da quantia reputada como devida.

7. Recurso conhecido e desprovido.