Tribunal: TJDFT
Processo: 0708096-72.2020.8.07.0007
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COVID-19. ESTADO GRAVE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) DE EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE MORTE ATESTADO EM LAUDO MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESP 1733013/PR. AUSÊNCIA DE OVERRULING. RECURSO ADESIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. FIXAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
3. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. O fato de o tratamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não constitui óbice à sua autorização, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Nada obstante o julgamento do REsp 1733013/PR sinalize a tendência de questionamento do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, é prematuro afirmar que já houve a superação do entendimento jurisprudencial (overruling), sobretudo porque se trata de entendimento isolado proferido pela Quarta Turma da colenda Corte.
6. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).
7. Em que pese a falta de critérios objetivos, a fixação do quantum compensatório dos danos morais experimentados deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de sorte que a quantia definida, além de servir como forma de reparação do dano, deve ter caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.
8. Apelações conhecidas, não provido o apelo da ré e provido o recurso adesivo do autor.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COVID-19. ESTADO GRAVE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) DE EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE MORTE ATESTADO EM LAUDO MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESP 1733013/PR. AUSÊNCIA DE OVERRULING. RECURSO ADESIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. FIXAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
3. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. O fato de o tratamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não constitui óbice à sua autorização, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Nada obstante o julgamento do REsp 1733013/PR sinalize a tendência de questionamento do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, é prematuro afirmar que já houve a superação do entendimento jurisprudencial (overruling), sobretudo porque se trata de entendimento isolado proferido pela Quarta Turma da colenda Corte.
6. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).
7. Em que pese a falta de critérios objetivos, a fixação do quantum compensatório dos danos morais experimentados deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de sorte que a quantia definida, além de servir como forma de reparação do dano, deve ter caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.
8. Apelações conhecidas, não provido o apelo da ré e provido o recurso adesivo do autor.