Tribunal: TJDFT
Processo: 0705647-80.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GILMAR TADEU SORIANO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-01

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO – NATUREZA DO ATO CIRÚRGICO –ATO ODONTOLÓGICO OU ATO MÉDICO – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA – COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Defiro a gratuidade de justiça com base no documento de ID Num. 27501023 - Pág. 1.

2. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em que a autora narra ser beneficiária de plano de assistência à saúde mantido pela ré. Disse também que apresenta rarefação óssea periapical circunscrita, com perda da lâmina dura e lesão radiotransparente circunscrita, próxima das raízes do dente mas não possuindo origem através dele, o que tem lhe causado dores na face e dificuldade mastigatória.

3. Diante do diagnóstico, seu cirurgião dentista indicou a realização de reconstrução de maxila bilateral, a ser realizada por meio de osteoplastia de mandíbula bilateral. Contudo, apesar do pedido de autorização dirigido à requerida, no sentido de permitir a realização do dito procedimento, a ré, após a análise do caso da autora por uma Junta de odontólogos, o negou sob o argumento de que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano contratado pela autora.

4. Em decisão que antecipou a tutela, a juíza de origem determinou à parte ré que autorizasse, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, a realização de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e osteotomias alvéolo palatinas, tal como requerido pelo médico assistente (ID 82738506), bem como para que forneça todos materiais e arque com as despesas hospitalares, de internação, medicamentos, anestesia e honorários. A autora informou a realização do procedimento, em cumprimento aquela decisão.

5. Após o trâmite regular do processo, sobreveio sentença de extinção sem julgamento de mérito, dado o reconhecimento da complexidade da causa. Apenas a autora recorreu, onde reafirma os pedidos iniciais para que a ré autorize o procedimento indicado pelo dentista assistente, com a utilização de todos os materiais por ele indicados, além de indenização por danos morais pela recusa indevida na autorização pleiteada.

6. A análise das provas carreadas aos autos leva à conclusão de que a sentença proferida é irretocável. Senão, vejamos.

7. A autora instruiu sua petição inicial com relatório subscrito por cirurgião-dentista (ID Num. 2750102); laudo descritivo de raios-x (ID Num. 27501027) e tomografias (ID Num. 27501026). Há também uma lista de procedimentos a serem efetuados (“Reconstrução Parcial Da Mandíbula Com Enxerto Ósseo, Osteoplastias De Mandíbula e Osteotomias Alvéolo Palatinas”) e materiais a serem utilizados, especificamente, a pedido de seu dentista (“Ponta De Osteotomia Ultrassonica; Ponta De Osteotomia Ultrassonica Sls; Sistema De Irrigação Piezo; Fresa Maxicut 4.0; Microdissector Ponta Ultrafina; Enxerto Ósseo Granulado; Membrana De Revestimentoi 25x25 e Hemostático Em Pó Surgidry”) – ID Num. 27501030 - Pág. 1.

8. De outro giro, consta dos autos, parecer do auditor da requerida que consigna: “Baseado no descritivo do planejamento cirúrgico nos anexos da Guia, foi solicitado procedimento cirúrgico por “similaridade”, pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82001286 – Remocão de dentes inclusos e impactados, 82000344 Cirurgia odontológica com aplicacão de aloenxertos) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN428(Cap.II, Sub- Seção II do Plano Hospitalar, Art.22, Inciso VIII e IX. E por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital” (ID Num. 27501030 - Pág. 3).

9. Mais adiante (ID Num. 27501030 - Pág. 3), o parecer de outro profissional (denominado pela requerida como “desempatador”), que afirma se tratar de procedimento eletivo e de caráter puramente odontológico, cuja cobertura a operadora de saúde não está obrigada, sem imperativo clínico comprovado, como exige a RN 428, ART. 5o, § 1o (““os procedimentos listados nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da lei no 9656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica”).

10. Por fim, ainda pontua: “O ambiente hospitalar bem como a anestesia geral pode ser a opção cirúrgica, porém a responsabilidade dos custos hospitalares, dos honorários das equipes cirúrgica e anestésica bem como as OPMEs serão de total responsabilidade da beneficiaria sem a participação da operadora de saúde médica”.

11. Veja-se, portanto, que o cerne da questão posta em litígio consiste, precisamente, em aferir-se se o procedimento solicitado pela autora, e negado pela ré, é ato odontológico ou médico, para daí se identificar se está dentro da cobertura do plano contratado. Sobressai, desse modo, a complexidade da causa, a exigir a realização de perícia para a identificação da natureza do procedimento em questão. E não se há de falar em impossibilidade de realização daquela prova técnica, dado que o procedimento cirúrgico já foi realizado (por força de decisão que antecipou a tutela), porque tal trabalho poderá ser feito com base na farta prova documental carreada aos autos, cuja análise demanda conhecimentos próprios de áreas distintas da jurídica.

12. Isto posto, do cotejo da redação do art. 3o da lei no 9.099/95 (“o Juizado Especial Cível tem competência para conciliação, processo e julgamento das causas cíveis de menor complexidade”) com os fatos dos autos, é imperativo o reconhecimento da complexidade da causa, o que afasta a competência dos Juizados Especiais, como asseverado na sentença.

13. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

14. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.

15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, §3o do CPC.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO – NATUREZA DO ATO CIRÚRGICO –ATO ODONTOLÓGICO OU ATO MÉDICO – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA – COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Defiro a gratuidade de justiça com base no documento de ID Num. 27501023 - Pág. 1.

2. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em que a autora narra ser beneficiária de plano de assistência à saúde mantido pela ré. Disse também que apresenta rarefação óssea periapical circunscrita, com perda da lâmina dura e lesão radiotransparente circunscrita, próxima das raízes do dente mas não possuindo origem através dele, o que tem lhe causado dores na face e dificuldade mastigatória.

3. Diante do diagnóstico, seu cirurgião dentista indicou a realização de reconstrução de maxila bilateral, a ser realizada por meio de osteoplastia de mandíbula bilateral. Contudo, apesar do pedido de autorização dirigido à requerida, no sentido de permitir a realização do dito procedimento, a ré, após a análise do caso da autora por uma Junta de odontólogos, o negou sob o argumento de que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano contratado pela autora.

4. Em decisão que antecipou a tutela, a juíza de origem determinou à parte ré que autorizasse, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, a realização de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e osteotomias alvéolo palatinas, tal como requerido pelo médico assistente (ID 82738506), bem como para que forneça todos materiais e arque com as despesas hospitalares, de internação, medicamentos, anestesia e honorários. A autora informou a realização do procedimento, em cumprimento aquela decisão.

5. Após o trâmite regular do processo, sobreveio sentença de extinção sem julgamento de mérito, dado o reconhecimento da complexidade da causa. Apenas a autora recorreu, onde reafirma os pedidos iniciais para que a ré autorize o procedimento indicado pelo dentista assistente, com a utilização de todos os materiais por ele indicados, além de indenização por danos morais pela recusa indevida na autorização pleiteada.

6. A análise das provas carreadas aos autos leva à conclusão de que a sentença proferida é irretocável. Senão, vejamos.

7. A autora instruiu sua petição inicial com relatório subscrito por cirurgião-dentista (ID Num. 2750102); laudo descritivo de raios-x (ID Num. 27501027) e tomografias (ID Num. 27501026). Há também uma lista de procedimentos a serem efetuados (“Reconstrução Parcial Da Mandíbula Com Enxerto Ósseo, Osteoplastias De Mandíbula e Osteotomias Alvéolo Palatinas”) e materiais a serem utilizados, especificamente, a pedido de seu dentista (“Ponta De Osteotomia Ultrassonica; Ponta De Osteotomia Ultrassonica Sls; Sistema De Irrigação Piezo; Fresa Maxicut 4.0; Microdissector Ponta Ultrafina; Enxerto Ósseo Granulado; Membrana De Revestimentoi 25x25 e Hemostático Em Pó Surgidry”) – ID Num. 27501030 - Pág. 1.

8. De outro giro, consta dos autos, parecer do auditor da requerida que consigna: “Baseado no descritivo do planejamento cirúrgico nos anexos da Guia, foi solicitado procedimento cirúrgico por “similaridade”, pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82001286 – Remocão de dentes inclusos e impactados, 82000344 Cirurgia odontológica com aplicacão de aloenxertos) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN428(Cap.II, Sub- Seção II do Plano Hospitalar, Art.22, Inciso VIII e IX. E por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital” (ID Num. 27501030 - Pág. 3).

9. Mais adiante (ID Num. 27501030 - Pág. 3), o parecer de outro profissional (denominado pela requerida como “desempatador”), que afirma se tratar de procedimento eletivo e de caráter puramente odontológico, cuja cobertura a operadora de saúde não está obrigada, sem imperativo clínico comprovado, como exige a RN 428, ART. 5o, § 1o (““os procedimentos listados nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da lei no 9656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica”).

10. Por fim, ainda pontua: “O ambiente hospitalar bem como a anestesia geral pode ser a opção cirúrgica, porém a responsabilidade dos custos hospitalares, dos honorários das equipes cirúrgica e anestésica bem como as OPMEs serão de total responsabilidade da beneficiaria sem a participação da operadora de saúde médica”.

11. Veja-se, portanto, que o cerne da questão posta em litígio consiste, precisamente, em aferir-se se o procedimento solicitado pela autora, e negado pela ré, é ato odontológico ou médico, para daí se identificar se está dentro da cobertura do plano contratado. Sobressai, desse modo, a complexidade da causa, a exigir a realização de perícia para a identificação da natureza do procedimento em questão. E não se há de falar em impossibilidade de realização daquela prova técnica, dado que o procedimento cirúrgico já foi realizado (por força de decisão que antecipou a tutela), porque tal trabalho poderá ser feito com base na farta prova documental carreada aos autos, cuja análise demanda conhecimentos próprios de áreas distintas da jurídica.

12. Isto posto, do cotejo da redação do art. 3o da lei no 9.099/95 (“o Juizado Especial Cível tem competência para conciliação, processo e julgamento das causas cíveis de menor complexidade”) com os fatos dos autos, é imperativo o reconhecimento da complexidade da causa, o que afasta a competência dos Juizados Especiais, como asseverado na sentença.

13. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

14. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.

15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, §3o do CPC.