Tribunal: TJDFT
Processo: 0734614-38.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-03
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE DA CAUSA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA MEDIDA QUE REJEITA A COBERTURA DO EXAME. VIOLAÇÃO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL POR PARTE DA SEGURADORA. RESSARCIMENTO DE GASTOS DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré/recorrente contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para reafirmar a tutela provisória anteriormente deferida, e para condená-la ao ressarcimento de valores e ao pagamento de indenização, a título de dano moral.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 30602776). Contrarrazões apresentadas (ID 30602790).
III. Prescindível a produção de prova pericial quando os documentos que compõe o conjunto probatório nos autos se demonstram suficientes para o deslinde da controvérsia. PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE DA CAUSA REJEITADA.
IV. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por profissional habilitado na área médica a realização do exame denominado PET-CT SCAN, a fim de tornar possível a verificação da presença de doença metastática (id 30601184). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos em resolução normativa da ANS, ocasião que forçou a parte autora a custear o exame às suas próprias expensas (ids 30601180 e 30601179).
V. Atualmente a jurisprudência, tanto do STJ, quanto das Turmas Recursais do Distrito Federal e Territórios, prevalece no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Precedentes: acórdãos n. 1360912; 1285415; 1351621; e 1377113. Desse modo, compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física.
VI. Comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT SCAN, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, de modo que comprovados os gastos com os exames necessários, compete à seguradora o seu respectivo ressarcimento.
VII. Por fim, a situação relatada, por si só, é suscetível de caracterizar o dano moral, porquanto atinente a uma circunstância a qual o consumidor, acreditando estar amparado por seu plano de saúde, vê-se compelido a custear com procedimentos imprescindíveis para a garantia de sua própria integridade física e vida, após a recusa injustificada pela seguradora, de modo a não lhe restar outra alternativa a não ser buscar meios próprios para garantir que sua saúde não se torne mais fragilizada, gerando-se, por conseguinte, aflição psicológica e angústia que não se confundem com o mero aborrecimento do cotidiano. Destaca-se que o valor fixado deve observar que foi recusado o custeio dos procedimentos por 3 anos, 2018, 2019 e 2021. Assim, escorreita a r. sentença que entendeu ser cabível a indenização a título de dano moral, descabendo, ainda, qualquer modificação no quantum arbitrado.
VIII. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do artigo 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE DA CAUSA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA MEDIDA QUE REJEITA A COBERTURA DO EXAME. VIOLAÇÃO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL POR PARTE DA SEGURADORA. RESSARCIMENTO DE GASTOS DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré/recorrente contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para reafirmar a tutela provisória anteriormente deferida, e para condená-la ao ressarcimento de valores e ao pagamento de indenização, a título de dano moral.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 30602776). Contrarrazões apresentadas (ID 30602790).
III. Prescindível a produção de prova pericial quando os documentos que compõe o conjunto probatório nos autos se demonstram suficientes para o deslinde da controvérsia. PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE DA CAUSA REJEITADA.
IV. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por profissional habilitado na área médica a realização do exame denominado PET-CT SCAN, a fim de tornar possível a verificação da presença de doença metastática (id 30601184). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos em resolução normativa da ANS, ocasião que forçou a parte autora a custear o exame às suas próprias expensas (ids 30601180 e 30601179).
V. Atualmente a jurisprudência, tanto do STJ, quanto das Turmas Recursais do Distrito Federal e Territórios, prevalece no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Precedentes: acórdãos n. 1360912; 1285415; 1351621; e 1377113. Desse modo, compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física.
VI. Comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT SCAN, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, de modo que comprovados os gastos com os exames necessários, compete à seguradora o seu respectivo ressarcimento.
VII. Por fim, a situação relatada, por si só, é suscetível de caracterizar o dano moral, porquanto atinente a uma circunstância a qual o consumidor, acreditando estar amparado por seu plano de saúde, vê-se compelido a custear com procedimentos imprescindíveis para a garantia de sua própria integridade física e vida, após a recusa injustificada pela seguradora, de modo a não lhe restar outra alternativa a não ser buscar meios próprios para garantir que sua saúde não se torne mais fragilizada, gerando-se, por conseguinte, aflição psicológica e angústia que não se confundem com o mero aborrecimento do cotidiano. Destaca-se que o valor fixado deve observar que foi recusado o custeio dos procedimentos por 3 anos, 2018, 2019 e 2021. Assim, escorreita a r. sentença que entendeu ser cabível a indenização a título de dano moral, descabendo, ainda, qualquer modificação no quantum arbitrado.
VIII. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do artigo 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme artigo 46 da Lei n. 9.099/95.