Tribunal: TJDFT
Processo: 0734827-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Se o recorrente impugna a decisão recorrida, contrastando seus fundamentos com os ali motivados, propiciando o pleno contraditório, o recurso deve ser conhecido. Preliminar rejeitada.

2. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não foram obtiveram resposta terapêutica eficiente.

3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.

4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do consumidor. 4.1. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Se o recorrente impugna a decisão recorrida, contrastando seus fundamentos com os ali motivados, propiciando o pleno contraditório, o recurso deve ser conhecido. Preliminar rejeitada.

2. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não foram obtiveram resposta terapêutica eficiente.

3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.

4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do consumidor. 4.1. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.

5. Recurso conhecido e provido.