Tribunal: TJDFT
Processo: 0703462-03.2020.8.07.0017
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde em que alega ter sido submetida a procedimento cirúrgico no cérebro para retirada de um tumor, tendo quedado-se, após o procedimento, com uma falha óssea frontal no crânio, o que levou à recomendação médica de uma cranioplastia utilizando-se de de uma “placa prototipada” o que foi indeferido pela ré, razão pela qual pediu a condenação da ré à autorização do procedimento
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
4. Embora a ré alegue a ausência de cobertura de órteses e próteses externas, não é o caso dos autos, em que, embora a fabricação seja externa, é implantada na paciente para corrigir falha óssea.
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve a ré ser condenada por compensação por danos morais a fim de melhor se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula no 362/STJ (AgInt no REsp 1720053/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019, DJe 18/11/2019).
8. Recurso provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde em que alega ter sido submetida a procedimento cirúrgico no cérebro para retirada de um tumor, tendo quedado-se, após o procedimento, com uma falha óssea frontal no crânio, o que levou à recomendação médica de uma cranioplastia utilizando-se de de uma “placa prototipada” o que foi indeferido pela ré, razão pela qual pediu a condenação da ré à autorização do procedimento
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
4. Embora a ré alegue a ausência de cobertura de órteses e próteses externas, não é o caso dos autos, em que, embora a fabricação seja externa, é implantada na paciente para corrigir falha óssea.
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve a ré ser condenada por compensação por danos morais a fim de melhor se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula no 362/STJ (AgInt no REsp 1720053/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019, DJe 18/11/2019).
8. Recurso provido.