Tribunal: TJDFT
Processo: 0710048-70.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA EM ESTÁGIO IV. CÂNCER DE PULMÃO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E IMUNOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24H. CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE VIDA. LEI N. 9.656/1998. NÃO CUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DANO MORAL DEVIDO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença em ação de conhecimento que deferiu tutela de urgência e julgou procedente os pedidos iniciais para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento medicamentoso postulado pela autora, na forma prescrita pelo médico assistente, bem como condená-la a reparar os danos morais no valor de R$ 5.000,00. 1.1. Nesta via recursal, a instituição ré requer a reforma da sentença. Alega, preliminarmente, a nulidade da citação e da decretação de revelia ante a ausência de juntada, por parte do oficial de justiça, do comprovante de envio da citação ou mesmo o comprovante de recebimento por representante da empresa. Sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ante a Lei n. 9.656 de 1998. Por fim, no mérito, narra a licitude da negativa de cobertura ante a previsão contratual do período de carência para internações hospitalares, ou seja, de 180 dias. Aduz que as operadoras de plano de saúde, após 24 horas da contratação do plano, possuem a obrigação de fornecer atendimento aos beneficiários, limitados às primeiras doze horas e que, após esse período, a responsabilidade financeira passará a ser do contratante.
2. Da preliminar. Da citação e da Revelia. 2.1. A citação por meio eletrônico está autorizada pelos artigos 246, inciso V e § 1o, do Código de Processo Civil, e 9o da Lei 11.419/2006. 2.2. Observe que o §2a do artigo 9o da Lei 11.419/2006 aduz que, se por motivo técnico, for inviável o uso do meio eletrônico, os atos poderão ser praticados segundo as regras ordinárias aduzidas no artigo 246 do Código de Processo Civil. 2.3. No caso dos autos, a citação e intimação por meio eletrônico realizado pelo oficial de justiça restou frutífera, com confirmação de recebimento. 2.4. Por fim, vale mencionar que os atos realizados pelos oficiais de justiça são dotados de fé pública, o que significa dizer, devem ser presumidos verdadeiros iuris tantum, até prova em contrário. 2.5. Jurisprudência: “(...) 4.1. Ademais, a certidão elaborada por oficial de justiça goza de presunção de veracidade juris tantum, ostentando fé pública para o desenvolvimento de suas atividades funcionais como auxiliar da justiça, somente podendo ser infirmada quando demonstrada sua irregularidade ou dolo, mediante prova robusta, situação não verificada nos autos. (...)” (07056635620208070020, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 11/6/2021.). Preliminar rejeitada.
3. Do mérito. Da negativa de cobertura. 3.1. De acordo com o art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. 3.2. Além disso, o art. 12, inc. V, “c”, Lei n. 9.656/1998 aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 3.3. Vale mencionar que a “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” Conceitos definidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995. 3.4. No caso dos autos, a requerente fora diagnosticada com adenocarcinoma mucinoso de provável origem pulmonar (CID 10 C34.9) em estágio avançado IV, devendo ser submetida a tratamento quimioterápico imediato. Os relatórios médicos solicitaram o tratamento em urgência, uma vez que a paciente se encontra sintomática, com derrame pleural e necessitada de drenagem de repetição, com piora do quadro clínico, incusive com desnutrição. 3.5. Considerando o disposto na Lei n. 9.656/1998, bem como o que trata o Código de Defesa do Consumidor, tem-se que se torna ilegítima a fixação de prazo de carência superior a 24 horas nos casos de cobertura de atendimento nas hipóteses de urgência e emergência. 3.6. Precedente do STJ: “(...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. (...) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 18/03/2021).
4. Do dano moral. 4.1. O apelante se recusou a autorizar a prescrição médica para tratamento de doença grave (câncer de pulmão em estágio avançado), colocando em jogo a saúde da consumidora idosa. 4.2. Cumpre mencionar que, apesar do deferimento da tutela específica, o apelante não cumpriu com a determinação do magistrado, conforme informado pela autora. 4.3. Diante das peculiaridades do presente caso, há extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, porquanto restou caracterizado a recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente idosa registrado como urgente pelo médico assistente, bem como na ausência de cumprimento da liminar deferida. 4.4. Jurisprudência: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco a sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável (07062832820208070001, Relator: Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 4/8/2021).
5. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA EM ESTÁGIO IV. CÂNCER DE PULMÃO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E IMUNOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24H. CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE VIDA. LEI N. 9.656/1998. NÃO CUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DANO MORAL DEVIDO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença em ação de conhecimento que deferiu tutela de urgência e julgou procedente os pedidos iniciais para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento medicamentoso postulado pela autora, na forma prescrita pelo médico assistente, bem como condená-la a reparar os danos morais no valor de R$ 5.000,00. 1.1. Nesta via recursal, a instituição ré requer a reforma da sentença. Alega, preliminarmente, a nulidade da citação e da decretação de revelia ante a ausência de juntada, por parte do oficial de justiça, do comprovante de envio da citação ou mesmo o comprovante de recebimento por representante da empresa. Sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ante a Lei n. 9.656 de 1998. Por fim, no mérito, narra a licitude da negativa de cobertura ante a previsão contratual do período de carência para internações hospitalares, ou seja, de 180 dias. Aduz que as operadoras de plano de saúde, após 24 horas da contratação do plano, possuem a obrigação de fornecer atendimento aos beneficiários, limitados às primeiras doze horas e que, após esse período, a responsabilidade financeira passará a ser do contratante.
2. Da preliminar. Da citação e da Revelia. 2.1. A citação por meio eletrônico está autorizada pelos artigos 246, inciso V e § 1o, do Código de Processo Civil, e 9o da Lei 11.419/2006. 2.2. Observe que o §2a do artigo 9o da Lei 11.419/2006 aduz que, se por motivo técnico, for inviável o uso do meio eletrônico, os atos poderão ser praticados segundo as regras ordinárias aduzidas no artigo 246 do Código de Processo Civil. 2.3. No caso dos autos, a citação e intimação por meio eletrônico realizado pelo oficial de justiça restou frutífera, com confirmação de recebimento. 2.4. Por fim, vale mencionar que os atos realizados pelos oficiais de justiça são dotados de fé pública, o que significa dizer, devem ser presumidos verdadeiros iuris tantum, até prova em contrário. 2.5. Jurisprudência: “(...) 4.1. Ademais, a certidão elaborada por oficial de justiça goza de presunção de veracidade juris tantum, ostentando fé pública para o desenvolvimento de suas atividades funcionais como auxiliar da justiça, somente podendo ser infirmada quando demonstrada sua irregularidade ou dolo, mediante prova robusta, situação não verificada nos autos. (...)” (07056635620208070020, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 11/6/2021.). Preliminar rejeitada.
3. Do mérito. Da negativa de cobertura. 3.1. De acordo com o art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. 3.2. Além disso, o art. 12, inc. V, “c”, Lei n. 9.656/1998 aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 3.3. Vale mencionar que a “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” Conceitos definidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995. 3.4. No caso dos autos, a requerente fora diagnosticada com adenocarcinoma mucinoso de provável origem pulmonar (CID 10 C34.9) em estágio avançado IV, devendo ser submetida a tratamento quimioterápico imediato. Os relatórios médicos solicitaram o tratamento em urgência, uma vez que a paciente se encontra sintomática, com derrame pleural e necessitada de drenagem de repetição, com piora do quadro clínico, incusive com desnutrição. 3.5. Considerando o disposto na Lei n. 9.656/1998, bem como o que trata o Código de Defesa do Consumidor, tem-se que se torna ilegítima a fixação de prazo de carência superior a 24 horas nos casos de cobertura de atendimento nas hipóteses de urgência e emergência. 3.6. Precedente do STJ: “(...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. (...) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 18/03/2021).
4. Do dano moral. 4.1. O apelante se recusou a autorizar a prescrição médica para tratamento de doença grave (câncer de pulmão em estágio avançado), colocando em jogo a saúde da consumidora idosa. 4.2. Cumpre mencionar que, apesar do deferimento da tutela específica, o apelante não cumpriu com a determinação do magistrado, conforme informado pela autora. 4.3. Diante das peculiaridades do presente caso, há extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, porquanto restou caracterizado a recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente idosa registrado como urgente pelo médico assistente, bem como na ausência de cumprimento da liminar deferida. 4.4. Jurisprudência: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco a sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável (07062832820208070001, Relator: Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 4/8/2021).
5. Apelo improvido.