Tribunal: TJDFT
Processo: 0708490-74.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-04-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708490-74.2019.8.07.0020 RECORRENTE: A. A. M. I. S. A. RECORRIDO: G. T. M. REPRESENTANTE LEGAL: D.T. S. O. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. 4. A aplicação de analogia à internação psiquiátrica, para fins de imposição do regime de coparticipação ao tratamento continuado após ultrapassado o limite mínimo de sessões fixado no rol da ANS, não prescinde da previsão de cláusula contratual disciplinando a coparticipação. Se o plano de saúde foi contratado sob a modalidade “sem coparticipação”, não se revela admissível impor tal encargo ao seu beneficiário. 5. Não obstante o elevado dissabor e estresse sofridos por parte do beneficiário do plano de saúde, não se verifica abalo excedente à angústia ordinária no ajustamento da operadora do plano para conciliar a disponibilização de prestadores credenciados à plenitude das especificidades vindicadas pelo tratamento prescrito. Não há dano moral a ser indenizado. 6. É admissível a utilização do critério de equidade, previsto pelo artigo 85, § 8o do CPC, para arbitrar os honorários em valor fixo, quando o valor da causa (excessivo in casu) se mostrar dissonante para tal fim. 7. RECURSOS NÃO PROVIDOS. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/98, asseverando a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de manter o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos. Acrescenta que a cláusula que prevê a cobertura de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há que se falar em sua abusividade; c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, afirmando que não pode ser condenada ao pagamento das despesas auferidas pelo recorrido em hospital ou clínica não credenciados, pois o reembolso (ou custeio) só é devido pela operadora de plano de saúde quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, o que não ocorreu no caso em tela, tampouco há urgência ou emergência, não obstante a gravidade da doença. Na petição de id. 23726505, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. requer que sejam excluídos dos autos os nomes dos advogados GUSTAVO STREIT FONTANA, OAB/DF 21.404, e ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA, OAB/DF 17.075, bem como de todos aqueles por eles anteriormente substabelecidos no feito. Junta, ainda, substabelecimento sem reserva de poderes em favor dos novos patronos, em nome dos quais postula que sejam feitas as futuras publicações. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, devem ser afastadas as alegadas ofensas ao artigo 1022 do Código de Processo Civil de 2015” (AgInt no AREsp 1297677/PA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 26/6/2020). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1663376/RS (Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/3/2021). Tampouco comporta seguimento o apelo especial no que se refere ao indicado vilipêndio aos artigos 51, inciso IV, e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/98. Isso porque o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, in verbis: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1885017/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 25/3/2021). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp 1892631/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 17/12/2020). No que concerne ao apontado malferimento ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, também não cabe subir o recurso especial, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou o seguinte: “[...] não é cabível o reembolso integral dos gastos até então despendidos pelo autor no tratamento realizado por profissionais não integrantes da rede credenciada da operadora ré. No caso, o reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora ré [...] revela-se irrepreensível a r. sentença que condenou a operadora ré a custear o atendimento multidisciplinar vindicado pelo autor “preferencialmente na rede credenciada e, apenas se contatada a ausência de profissionais credenciados, o reembolso das despesas referentes ao tratamento deverá ser integral, sem qualquer limitação da requerida”. À medida que houver profissional habilitado na rede credenciada da operadora ré, o reembolso dos custos pela utilização de prestador não credenciado segue os critérios de cálculo da tabela da operadora, referida na cláusula contratual 16 que permite o “acesso à livre escolha de prestadores” (ID 16931905 - págs. 31/33)” (id. 18915119 - Págs. 3 e 4). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento do órgão julgador se encontra em harmonia com o entendimento do STJ, no sentido de que “Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98” (AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 18/12/2020). Portanto, “O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incide, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ” (AgInt no AREsp 1692483/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/3/2021). Por fim, no que tange ao pedido de id. 23726505, determino, quanto à recorrente, que sejam excluídos dos autos os nomes dos advogados GUSTAVO STREIT FONTANA, OAB/DF 21.404, e ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA, OAB/DF 17.075, e que as publicações passem a ser feitas em nome dos advogados EDYEN VALENTE CALEPIS, OAB/MS 8.767, e RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/MS 5.871, conforme id. 23726507 - Pág. 1. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708490-74.2019.8.07.0020 RECORRENTE: A. A. M. I. S. A. RECORRIDO: G. T. M. REPRESENTANTE LEGAL: D.T. S. O. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. 4. A aplicação de analogia à internação psiquiátrica, para fins de imposição do regime de coparticipação ao tratamento continuado após ultrapassado o limite mínimo de sessões fixado no rol da ANS, não prescinde da previsão de cláusula contratual disciplinando a coparticipação. Se o plano de saúde foi contratado sob a modalidade “sem coparticipação”, não se revela admissível impor tal encargo ao seu beneficiário. 5. Não obstante o elevado dissabor e estresse sofridos por parte do beneficiário do plano de saúde, não se verifica abalo excedente à angústia ordinária no ajustamento da operadora do plano para conciliar a disponibilização de prestadores credenciados à plenitude das especificidades vindicadas pelo tratamento prescrito. Não há dano moral a ser indenizado. 6. É admissível a utilização do critério de equidade, previsto pelo artigo 85, § 8o do CPC, para arbitrar os honorários em valor fixo, quando o valor da causa (excessivo in casu) se mostrar dissonante para tal fim. 7. RECURSOS NÃO PROVIDOS. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/98, asseverando a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de manter o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos. Acrescenta que a cláusula que prevê a cobertura de número limitado de sessões por ano está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS, de tal sorte que não há que se falar em sua abusividade; c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, afirmando que não pode ser condenada ao pagamento das despesas auferidas pelo recorrido em hospital ou clínica não credenciados, pois o reembolso (ou custeio) só é devido pela operadora de plano de saúde quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, o que não ocorreu no caso em tela, tampouco há urgência ou emergência, não obstante a gravidade da doença. Na petição de id. 23726505, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. requer que sejam excluídos dos autos os nomes dos advogados GUSTAVO STREIT FONTANA, OAB/DF 21.404, e ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA, OAB/DF 17.075, bem como de todos aqueles por eles anteriormente substabelecidos no feito. Junta, ainda, substabelecimento sem reserva de poderes em favor dos novos patronos, em nome dos quais postula que sejam feitas as futuras publicações. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, devem ser afastadas as alegadas ofensas ao artigo 1022 do Código de Processo Civil de 2015” (AgInt no AREsp 1297677/PA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 26/6/2020). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1663376/RS (Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/3/2021). Tampouco comporta seguimento o apelo especial no que se refere ao indicado vilipêndio aos artigos 51, inciso IV, e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/98. Isso porque o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, in verbis: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1885017/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 25/3/2021). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp 1892631/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 17/12/2020). No que concerne ao apontado malferimento ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, também não cabe subir o recurso especial, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou o seguinte: “[...] não é cabível o reembolso integral dos gastos até então despendidos pelo autor no tratamento realizado por profissionais não integrantes da rede credenciada da operadora ré. No caso, o reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora ré [...] revela-se irrepreensível a r. sentença que condenou a operadora ré a custear o atendimento multidisciplinar vindicado pelo autor “preferencialmente na rede credenciada e, apenas se contatada a ausência de profissionais credenciados, o reembolso das despesas referentes ao tratamento deverá ser integral, sem qualquer limitação da requerida”. À medida que houver profissional habilitado na rede credenciada da operadora ré, o reembolso dos custos pela utilização de prestador não credenciado segue os critérios de cálculo da tabela da operadora, referida na cláusula contratual 16 que permite o “acesso à livre escolha de prestadores” (ID 16931905 - págs. 31/33)” (id. 18915119 - Págs. 3 e 4). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento do órgão julgador se encontra em harmonia com o entendimento do STJ, no sentido de que “Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98” (AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 18/12/2020). Portanto, “O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incide, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ” (AgInt no AREsp 1692483/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/3/2021). Por fim, no que tange ao pedido de id. 23726505, determino, quanto à recorrente, que sejam excluídos dos autos os nomes dos advogados GUSTAVO STREIT FONTANA, OAB/DF 21.404, e ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA, OAB/DF 17.075, e que as publicações passem a ser feitas em nome dos advogados EDYEN VALENTE CALEPIS, OAB/MS 8.767, e RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/MS 5.871, conforme id. 23726507 - Pág. 1. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A016