Tribunal: TJDFT
Processo: 0707952-82.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito hospitalar foi feita em caráter de urgência, devido ao seu frágil quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente.
5. Presentes os elementos da responsabilidade civil, cabível a condenação da ré à reparação do prejuízo extrapatrimonial, nos moldes do art. 927 do Código Civil.
6. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo e capacidade econômica da parte).
7. Negou-se provimento ao recurso. Fixados honorários recursais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito hospitalar foi feita em caráter de urgência, devido ao seu frágil quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente.
5. Presentes os elementos da responsabilidade civil, cabível a condenação da ré à reparação do prejuízo extrapatrimonial, nos moldes do art. 927 do Código Civil.
6. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo e capacidade econômica da parte).
7. Negou-se provimento ao recurso. Fixados honorários recursais.