Tribunal: TJDFT
Processo: 0739114-32.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-13

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1 Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete o segurado, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1 Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete o segurado, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Apelo provido.