Tribunal: TJDFT
Processo: 0726980-25.2020.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CESARIANA DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RESTITUIÇÃO DA INTEGRALIDADE DO VALOR DESEMBOLSADO. INDEVIDA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Recurso da ré contra sentença que a condenou a pagamento de danos morais e materiais, referente ao reembolso integral das despesas com honorários de médico não credenciado que realizou a cesariana de urgência, dentro do período de carência.
2. Nas suas razões, reforça que não procede a pretensão da autora no sentido de a seguradora “deveria arcar com os custos do procedimento que teria sido indicada para a recorrida, haja vista que não cumpriu o período de carência”. Sustenta que não há que se falar em danos materiais, pois o reembolso dos valores foi realizado em conformidade e respeitando os limites do contrato entabulado entre as partes. Afirma que agiu no exercício regular de seu direito e que a simples negativa não é o suficiente para ensejar indenização por danos morais.
3. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na exordial. Sucessivamente, pugna pela redução do quantum arbitrado à título de danos morais.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. Na espécie, o relatório médico acostado aos autos (ID 23363561) confirma o quadro de urgência médica da autora à época dos acontecimentos.
6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
7. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da seguradora ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
9. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
10. Lado outro, é assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
11. No caso em espécie, a própria demandante narra que optou pelo profissional que a atendeu desde o início da gravidez, sem comprovar a inexistência de outro médico habilitado para o caso e credenciado na especialidade ou a recusa injustificada da operadora de saúde na realização da cesariana de urgência.
12. Assim, à míngua de prova da inexistência de profissional credenciado, a reforma da sentença combatida para julgar improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado, haja vista a livre escolha de profissional para o atendimento no parto. Improcedente, outrossim, a pretendida reparação por danos morais, haja vista que a ré agiu em estrita observância ao contrato firmado entre as partes.
13. Nesse cenário, em virtude da contratação dos serviços da recorrente, e a configuração de situação de urgência, deve a ré, a despeito do período de carência, efetuar o reembolso dos honorários médicos nos limites do contrato entabulado.
14. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada nos termos do item 13.
15. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, haja vista a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei no 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CESARIANA DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RESTITUIÇÃO DA INTEGRALIDADE DO VALOR DESEMBOLSADO. INDEVIDA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Recurso da ré contra sentença que a condenou a pagamento de danos morais e materiais, referente ao reembolso integral das despesas com honorários de médico não credenciado que realizou a cesariana de urgência, dentro do período de carência.
2. Nas suas razões, reforça que não procede a pretensão da autora no sentido de a seguradora “deveria arcar com os custos do procedimento que teria sido indicada para a recorrida, haja vista que não cumpriu o período de carência”. Sustenta que não há que se falar em danos materiais, pois o reembolso dos valores foi realizado em conformidade e respeitando os limites do contrato entabulado entre as partes. Afirma que agiu no exercício regular de seu direito e que a simples negativa não é o suficiente para ensejar indenização por danos morais.
3. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na exordial. Sucessivamente, pugna pela redução do quantum arbitrado à título de danos morais.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. Na espécie, o relatório médico acostado aos autos (ID 23363561) confirma o quadro de urgência médica da autora à época dos acontecimentos.
6. O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
7. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8. Nesse contexto, afigura-se ilícita a conduta da seguradora ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
9. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
10. Lado outro, é assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
11. No caso em espécie, a própria demandante narra que optou pelo profissional que a atendeu desde o início da gravidez, sem comprovar a inexistência de outro médico habilitado para o caso e credenciado na especialidade ou a recusa injustificada da operadora de saúde na realização da cesariana de urgência.
12. Assim, à míngua de prova da inexistência de profissional credenciado, a reforma da sentença combatida para julgar improcedente o pedido de restituição da integralidade do valor desembolsado, haja vista a livre escolha de profissional para o atendimento no parto. Improcedente, outrossim, a pretendida reparação por danos morais, haja vista que a ré agiu em estrita observância ao contrato firmado entre as partes.
13. Nesse cenário, em virtude da contratação dos serviços da recorrente, e a configuração de situação de urgência, deve a ré, a despeito do período de carência, efetuar o reembolso dos honorários médicos nos limites do contrato entabulado.
14. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada nos termos do item 13.
15. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, haja vista a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei no 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.