Tribunal: TJDFT
Processo: 0725353-97.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA.
1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida.
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (Lei no 9.656/1998 e RN no 465/2021, art. 17, §1o, II).
3. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS). Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pelo plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA.
1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida.
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (Lei no 9.656/1998 e RN no 465/2021, art. 17, §1o, II).
3. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS). Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pelo plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. Recurso conhecido e provido.