Tribunal: TJDFT
Processo: 0717599-20.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-28
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. CIRURGIA. MANUTENÇÃO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA EM REEMBOLSO. INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao ressarcimento em favor da autora de R$ 20.900,00.
2. A parte autora argumenta na inicial que é usuária do plano de saúde da empresa ré, que foi submetida a cirurgia de emergência (Mastectomia Preventiva), em 2017, para evitar avanço no crescimento de nódulo. Afirma que teve de se submeter a outra cirurgia, em 2019, em razão de lesões nodulares e hiperplasia mamaria bilateral, sob risco de câncer de mama e que, após solicitar o reembolso dos gastos, adveio a negativa do plano de saúde.
3. Nas suas razões recursais, a parte recorrente combate a restituição dos valores em razão da ausência de cobertura contratual pelo fato de que a cirurgia pretendida pela recorrida refere-se a procedimento estético. Ainda, afirma que, em caso de reembolso, o valor para tal deve obedecer aos limites acordados entre as partes. Ausente contrarrazões.
4. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130,07110362220168070016, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A recusa injustificada do plano de saúde em reembolsar as despesas médicas, comprovadamente realizadas, configura o descumprimento contratual, caso em que os danos de natureza material lhe devem ser reparados.
6. Como foi fundamentado na sentença, “a recusa de reembolso baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS não tem amparo legal, uma vez que, à luz da legislação consumerista, trata-se de cláusula abusiva que frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé, além de desvirtuar o cumprimento da finalidade do contrato, que é a assistência à saúde”
7. Por fim, dos documentos anexados à inicial, tem-se que o procedimento cirúrgico decorreu de tratamento de saúde, para preservar a vida da autora, não havendo que falar em procedimento cirúrgico com fins estéticos (ID 25411529 – página 9). Portanto, a sentença deve ser mantida como baixada.
8. Em relação ao limite de valores para reembolso, como bem destacou a sentença, o requerido não esclareceu se tinha profissional qualificado e habilitado para realização do procedimento, bem como não trouxe a tabela de honorários ou indicou qual seria o valor pago pelo procedimento em um hospital credenciado, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 373, II, do CPC).
9. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. CIRURGIA. MANUTENÇÃO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA EM REEMBOLSO. INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao ressarcimento em favor da autora de R$ 20.900,00.
2. A parte autora argumenta na inicial que é usuária do plano de saúde da empresa ré, que foi submetida a cirurgia de emergência (Mastectomia Preventiva), em 2017, para evitar avanço no crescimento de nódulo. Afirma que teve de se submeter a outra cirurgia, em 2019, em razão de lesões nodulares e hiperplasia mamaria bilateral, sob risco de câncer de mama e que, após solicitar o reembolso dos gastos, adveio a negativa do plano de saúde.
3. Nas suas razões recursais, a parte recorrente combate a restituição dos valores em razão da ausência de cobertura contratual pelo fato de que a cirurgia pretendida pela recorrida refere-se a procedimento estético. Ainda, afirma que, em caso de reembolso, o valor para tal deve obedecer aos limites acordados entre as partes. Ausente contrarrazões.
4. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130,07110362220168070016, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A recusa injustificada do plano de saúde em reembolsar as despesas médicas, comprovadamente realizadas, configura o descumprimento contratual, caso em que os danos de natureza material lhe devem ser reparados.
6. Como foi fundamentado na sentença, “a recusa de reembolso baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS não tem amparo legal, uma vez que, à luz da legislação consumerista, trata-se de cláusula abusiva que frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé, além de desvirtuar o cumprimento da finalidade do contrato, que é a assistência à saúde”
7. Por fim, dos documentos anexados à inicial, tem-se que o procedimento cirúrgico decorreu de tratamento de saúde, para preservar a vida da autora, não havendo que falar em procedimento cirúrgico com fins estéticos (ID 25411529 – página 9). Portanto, a sentença deve ser mantida como baixada.
8. Em relação ao limite de valores para reembolso, como bem destacou a sentença, o requerido não esclareceu se tinha profissional qualificado e habilitado para realização do procedimento, bem como não trouxe a tabela de honorários ou indicou qual seria o valor pago pelo procedimento em um hospital credenciado, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 373, II, do CPC).
9. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.