Tribunal: TJDFT
Processo: 0725709-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCER DE PÂNCREAS. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSITENTE. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. A operadora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do plano de saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (câncer de pâncreas), mediante o procedimento indicado (ablação percutânea por radiofrequência).
4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde acarretou ao participante constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (operadora de plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais).
6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCER DE PÂNCREAS. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSITENTE. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. A operadora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do plano de saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (câncer de pâncreas), mediante o procedimento indicado (ablação percutânea por radiofrequência).
4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde acarretou ao participante constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação que desbordam o mero descumprimento contratual, sendo suficientemente capaz de consubstanciar, consoante a moldura fática apresentada nos autos, o dano moral indenizável.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (operadora de plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais).
6. Recurso desprovido. Sentença mantida.