Tribunal: TJDFT
Processo: 0720272-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-18
Data de publicação: 2021-03-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR GRAVE. SINTOMAS PSICÓTICOS. RISCO À VIDA DO BENEFICIÁRIO.TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
1. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas.
2. A lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.
3. É abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é de regime especial e última ratio, visto que indispensável ao estabelecimento da saúde do segurado e preventivo ao cometimento de autolesão.
4. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve ser fixada a indenização por danos morais com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. A ausência de contratação prévia, expressa e clara de coparticipação impossibilita sua cobrança surpresa ao beneficiário. Inviável, no caso concreto, a aplicação da coparticipação por analogia.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR GRAVE. SINTOMAS PSICÓTICOS. RISCO À VIDA DO BENEFICIÁRIO.TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
1. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas.
2. A lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, de acordo com a predominante jurisprudência.
3. É abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é de regime especial e última ratio, visto que indispensável ao estabelecimento da saúde do segurado e preventivo ao cometimento de autolesão.
4. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve ser fixada a indenização por danos morais com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. A ausência de contratação prévia, expressa e clara de coparticipação impossibilita sua cobrança surpresa ao beneficiário. Inviável, no caso concreto, a aplicação da coparticipação por analogia.
7. Recurso conhecido e provido.