Tribunal: TJDFT
Processo: 0733616-52.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COVID-19. PRELIMINARES. INTEMPESTIVIDADE SUSCITADA PELO RECORRIDO. INTIMAÇÃO. DUPLICIDADE. DJE. PJE. PREVALÊNCIA DA INTIMAÇÃO PELO PORTAL ELETRÔNICO. INTIMAÇÃO PESSOAL. BOA-FÉ PROCESSUAL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA. REVELIA. EFEITOS DA REVELIA APLICADOS NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE CONTRARIEDADE ESPECÍFICA NA APELAÇÃO. IRRELEVÂNCIA. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA IMPUGNADOS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA REJEITADA. MODIFICAÇÃO DO PEDIDO. APÓS CITAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO RÉU. INOCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO VALOR DA OBRIGAÇÃO. PEDIDO E CAUSA DE PEDIR INALTERADOS. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO REJEITADA. MÉRITO. REVELIA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE RELATIVA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO ECMO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RECURSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. CASO CONCRETO. SOLICITAÇÃO POSTERIOR AO INÍCIO DO TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. APELOS DESPROVIDOS.
1. Havendo duplicidade de intimações da sentença, pelo Diário da Justiça Eletrônico – DJe e pelo Portal Eletrônico – PJe, em datas diferentes, prevalece o dia da ciência da expedição eletrônica feita pelo sistema do PJe, para fins de contagem de prazos processuais, notadamente porque a apelante é empresa parceira cadastrada para fins da comunicação de atos e por se tratar de espécie de intimação pessoal, visando resguardar a boa-fé processual e a segurança nos sistemas informatizados judiciais. Precedentes do STJ. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA.
2. O simples fato de se tratar de réu revel não impõe como condição para o conhecimento do apelo por ele interposto a impugnação pormenorizada dos efeitos da revelia, cuja aplicabilidade decorre da imposição da lei, notadamente porque a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor, neste caso, é relativa.
2.1. Na hipótese, é indubitável que o recorrente apresentou fundamentos suficientes e expressos da pretensão de reforma da sentença que julgou o pedido contido na petição inicial parcialmente procedente, os quais possibilitaram a ampla defesa e o contraditório da parte recorrida. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA REJEITADA.
3. Nos termos do art. 329 do CPC, é possível o aditamento ou a alteração dos pedidos e das causas de pedir, mesmo sem o consentimento da parte ré, até a citação. Após esse momento e até o saneamento do processo, a modificação depende de consentimento expresso da parte adversa.
3.1. Realizado pedido alternativo de reembolso por despesas médicas pagas no curso da ação e concedido desconto na quantia inicialmente descrita na petição inicial pelo credor originário, a redução do valor demandado não caracteriza modificação dos limites objetivos da lide e é mera decorrência lógica do pagamento a menor, uma vez que permanecem inalteradas a causa de pedir e o pedido.
3.2. Infundada a alegação de perda superveniente do objeto, em decorrência da redução do valor de restituição pleiteado. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO REJEITADA.
4. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
5. O advento da revelia não implica, necessariamente, no acolhimento do pedido autoral, uma vez que ele pode ser julgado improcedente quando as provas dos autos se mostrarem incompatíveis com o retratado na petição inicial. Ou seja, a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor é relativa.
6. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
7. A seguradora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual medida terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a mais adequada para o caso.
7.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do seguro saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante reembolso, para a enfermidade que lhe acometia (insuficiência respiratória em decorrência do SARS-CoV-2, COVID-19), mediante o tratamento indicado (oxigenação por membrana corpórea – ECMO).
8. É entendimento consolidado na jurisprudência o de que a negativa de cobertura, além de descumprir a legislação e o contrato, também pode dar ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo beneficiário do plano de saúde e/ou por seus familiares, quando a conduta do convênio acarretar constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério e ferir os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
8.1. No caso concreto, familiar da beneficiária internada autorizou o início da ECMO, antes de formalizar solicitação ao plano de saúde da disponibilização do tratamento. A negativa de cobertura apenas foi comunicada dias após iniciada a terapia médica de urgência, responsável pela recuperação da saúde da beneficiária. Na espécie, não se pode afirmar que foi o inadimplemento contratual que acarretou aflição psicológica à parte autora, mas sim a dor de ver um ente querido padecer das graves consequências respiratórias provocadas pela COVID-19 e a de submeter-se ao tratamento médico, não consubstanciando abalo moral indenizável, portanto.
9. Ao se verificar que ambas as partes restaram sucumbentes em parte, impõe-se a incidência da regra constante do art. 86, caput, do CPC, que cuida da sucumbência recíproca.
10. RECURSOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COVID-19. PRELIMINARES. INTEMPESTIVIDADE SUSCITADA PELO RECORRIDO. INTIMAÇÃO. DUPLICIDADE. DJE. PJE. PREVALÊNCIA DA INTIMAÇÃO PELO PORTAL ELETRÔNICO. INTIMAÇÃO PESSOAL. BOA-FÉ PROCESSUAL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA. REVELIA. EFEITOS DA REVELIA APLICADOS NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE CONTRARIEDADE ESPECÍFICA NA APELAÇÃO. IRRELEVÂNCIA. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA IMPUGNADOS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA REJEITADA. MODIFICAÇÃO DO PEDIDO. APÓS CITAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO RÉU. INOCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO VALOR DA OBRIGAÇÃO. PEDIDO E CAUSA DE PEDIR INALTERADOS. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO REJEITADA. MÉRITO. REVELIA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE RELATIVA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO ECMO POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RECURSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. CASO CONCRETO. SOLICITAÇÃO POSTERIOR AO INÍCIO DO TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. APELOS DESPROVIDOS.
1. Havendo duplicidade de intimações da sentença, pelo Diário da Justiça Eletrônico – DJe e pelo Portal Eletrônico – PJe, em datas diferentes, prevalece o dia da ciência da expedição eletrônica feita pelo sistema do PJe, para fins de contagem de prazos processuais, notadamente porque a apelante é empresa parceira cadastrada para fins da comunicação de atos e por se tratar de espécie de intimação pessoal, visando resguardar a boa-fé processual e a segurança nos sistemas informatizados judiciais. Precedentes do STJ. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA.
2. O simples fato de se tratar de réu revel não impõe como condição para o conhecimento do apelo por ele interposto a impugnação pormenorizada dos efeitos da revelia, cuja aplicabilidade decorre da imposição da lei, notadamente porque a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor, neste caso, é relativa.
2.1. Na hipótese, é indubitável que o recorrente apresentou fundamentos suficientes e expressos da pretensão de reforma da sentença que julgou o pedido contido na petição inicial parcialmente procedente, os quais possibilitaram a ampla defesa e o contraditório da parte recorrida. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA REJEITADA.
3. Nos termos do art. 329 do CPC, é possível o aditamento ou a alteração dos pedidos e das causas de pedir, mesmo sem o consentimento da parte ré, até a citação. Após esse momento e até o saneamento do processo, a modificação depende de consentimento expresso da parte adversa.
3.1. Realizado pedido alternativo de reembolso por despesas médicas pagas no curso da ação e concedido desconto na quantia inicialmente descrita na petição inicial pelo credor originário, a redução do valor demandado não caracteriza modificação dos limites objetivos da lide e é mera decorrência lógica do pagamento a menor, uma vez que permanecem inalteradas a causa de pedir e o pedido.
3.2. Infundada a alegação de perda superveniente do objeto, em decorrência da redução do valor de restituição pleiteado. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO REJEITADA.
4. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
5. O advento da revelia não implica, necessariamente, no acolhimento do pedido autoral, uma vez que ele pode ser julgado improcedente quando as provas dos autos se mostrarem incompatíveis com o retratado na petição inicial. Ou seja, a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor é relativa.
6. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
7. A seguradora pode se negar a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não pode determinar qual medida terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a mais adequada para o caso.
7.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice do seguro saúde é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante reembolso, para a enfermidade que lhe acometia (insuficiência respiratória em decorrência do SARS-CoV-2, COVID-19), mediante o tratamento indicado (oxigenação por membrana corpórea – ECMO).
8. É entendimento consolidado na jurisprudência o de que a negativa de cobertura, além de descumprir a legislação e o contrato, também pode dar ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo beneficiário do plano de saúde e/ou por seus familiares, quando a conduta do convênio acarretar constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério e ferir os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
8.1. No caso concreto, familiar da beneficiária internada autorizou o início da ECMO, antes de formalizar solicitação ao plano de saúde da disponibilização do tratamento. A negativa de cobertura apenas foi comunicada dias após iniciada a terapia médica de urgência, responsável pela recuperação da saúde da beneficiária. Na espécie, não se pode afirmar que foi o inadimplemento contratual que acarretou aflição psicológica à parte autora, mas sim a dor de ver um ente querido padecer das graves consequências respiratórias provocadas pela COVID-19 e a de submeter-se ao tratamento médico, não consubstanciando abalo moral indenizável, portanto.
9. Ao se verificar que ambas as partes restaram sucumbentes em parte, impõe-se a incidência da regra constante do art. 86, caput, do CPC, que cuida da sucumbência recíproca.
10. RECURSOS DESPROVIDOS.