Tribunal: TJDFT
Processo: 0725174-68.2018.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEESA. LEGITIMIDADE PASSIVA. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS.

1. O juiz é o destinatário das provas, cabendo-lhe aquilatar aquelas que realmente se mostrem aptas à formação do seu convencimento, indeferindo as que se revelarem inúteis à resolução da controvérsia. Entendendo, o juízo de origem, como suficientes as provas já coligidas aos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada.

2. Demonstrada a possibilidade de a denunciada/apelante ser a responsável pela autorização ou custeio do tratamento pretendido pelo réu (GOIA), razão pela qual se caracteriza a sua legitimidade passiva.

3. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

4. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

5. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

6. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.

7. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação e cirurgia imediata, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

8. Incabível a cobrança de despesas médicas em face de paciente beneficiário de plano de saúde, mormente quando a entrada no hospital se deu mediante guia de convênio sem a assinatura de termo de responsabilidade do segurado em caso de negativa de cobertura do seguro.

9. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora.

10. Julgada procedente a denunciação à lide, com o reconhecimento de que por disposição contratual é do plano de saúde a responsabilidade pela cobertura das despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares, é possível a condenação direta da denunciada.

11. Recursos conhecidos. Recurso da ré Unimed desprovido. Recurso do réu Goia provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEESA. LEGITIMIDADE PASSIVA. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DESPESAS MÉDICAS.

1. O juiz é o destinatário das provas, cabendo-lhe aquilatar aquelas que realmente se mostrem aptas à formação do seu convencimento, indeferindo as que se revelarem inúteis à resolução da controvérsia. Entendendo, o juízo de origem, como suficientes as provas já coligidas aos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada.

2. Demonstrada a possibilidade de a denunciada/apelante ser a responsável pela autorização ou custeio do tratamento pretendido pelo réu (GOIA), razão pela qual se caracteriza a sua legitimidade passiva.

3. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

4. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

5. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

6. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.

7. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação e cirurgia imediata, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

8. Incabível a cobrança de despesas médicas em face de paciente beneficiário de plano de saúde, mormente quando a entrada no hospital se deu mediante guia de convênio sem a assinatura de termo de responsabilidade do segurado em caso de negativa de cobertura do seguro.

9. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora.

10. Julgada procedente a denunciação à lide, com o reconhecimento de que por disposição contratual é do plano de saúde a responsabilidade pela cobertura das despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares, é possível a condenação direta da denunciada.

11. Recursos conhecidos. Recurso da ré Unimed desprovido. Recurso do réu Goia provido.