Tribunal: TJDFT
Processo: 0703075-02.2017.8.07.0014
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-06-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703075-02.2017.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A RECORRIDO: SHIRLEY MESQUITA LOIOLA, GAMA SAUDE LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENXAQUECA CRÔNICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS. MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONAL. RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a operadoras de seu plano de saúde forneçam a medicação específica de imediato, em tantas sessões quanto forem necessárias, até o julgamento final do mérito, nos termos da recomendação médica, bem como seja reparada em danos morais. 2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018. 3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 6. A fixação do dano moral não resulta em apurar valor meramente matemático ou financeiro capaz de satisfazer a ambos os litigantes. Em se tratando de dano in re ipsa, cujo valor arbitrado não se mostra excessivo ou aviltante e, ponderadas a finalidade compensatória e preventiva, a repercussão do dano, a capacidade patrimonial das partes e a reprimenda necessária para evitar a reiteração, e inexistindo outros elementos que indiquem desacerto do arbitramento realizado pelo juízo singular, descabem as pretensões recursais para a redução ou majoração da referida verba. 7. Recurso da primeira requerida improvido. Recurso da autora provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 757 do Código Civil, sustentando que a turma julgadora deixou de observar que a interpretação de contratos de seguro é restritiva, devendo ficar limitada à cobertura de riscos predeterminados e que, na espécie, a medicação pleiteada não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de que a negativa de cobertura de procedimento, a partir da sua interpretação contratual, não implica prática de ato ilícito indenizável. Em contrarrazões, a recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação ao artigo 757 do Código Civil, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC/2015, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Em atenção ao ID 25075156-pÁG. 1, determino que se proceda a habilitação do advogado da recorrente Francisco Carlos Caroba, OAB/DF 3.495, na autuação do processo. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703075-02.2017.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A RECORRIDO: SHIRLEY MESQUITA LOIOLA, GAMA SAUDE LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENXAQUECA CRÔNICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS. MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONAL. RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a operadoras de seu plano de saúde forneçam a medicação específica de imediato, em tantas sessões quanto forem necessárias, até o julgamento final do mérito, nos termos da recomendação médica, bem como seja reparada em danos morais. 2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018. 3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 6. A fixação do dano moral não resulta em apurar valor meramente matemático ou financeiro capaz de satisfazer a ambos os litigantes. Em se tratando de dano in re ipsa, cujo valor arbitrado não se mostra excessivo ou aviltante e, ponderadas a finalidade compensatória e preventiva, a repercussão do dano, a capacidade patrimonial das partes e a reprimenda necessária para evitar a reiteração, e inexistindo outros elementos que indiquem desacerto do arbitramento realizado pelo juízo singular, descabem as pretensões recursais para a redução ou majoração da referida verba. 7. Recurso da primeira requerida improvido. Recurso da autora provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 757 do Código Civil, sustentando que a turma julgadora deixou de observar que a interpretação de contratos de seguro é restritiva, devendo ficar limitada à cobertura de riscos predeterminados e que, na espécie, a medicação pleiteada não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de que a negativa de cobertura de procedimento, a partir da sua interpretação contratual, não implica prática de ato ilícito indenizável. Em contrarrazões, a recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação ao artigo 757 do Código Civil, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC/2015, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Em atenção ao ID 25075156-pÁG. 1, determino que se proceda a habilitação do advogado da recorrente Francisco Carlos Caroba, OAB/DF 3.495, na autuação do processo. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003