Tribunal: TJDFT
Processo: 0735194-84.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APÊNDICE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. CIRURGIA REALIZADA NA REDE PÚBLICA. PROCEDIMENTO MAIS INVASIVO. DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. VALOR INDENIZATÓRIO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Ação de indenização por danos morais e estéticos movida por consumidor contra fornecedora de plano de saúde, ante a recusa de cobertura a procedimento cirúrgico de emergência.
2. A negativa de autorização à realização de cirurgia emergencial viola a proteção dada ao consumidor pelo Código de Defesa do Consumidor (Art. 51, IV), assim como desrespeita a regra posta na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. De acordo com referida norma, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, ainda que antes de cumprido o prazo de carência previsto no contrato (Art. 35-C da Lei 9.656/98).
3. O dano moral tem como fundamento a iníqua lesão a situações jurídicas existenciais. 3.1 Da análise dos autos, o segurado, além de ter quer enfrentar o sofrimento próprio das dores e do procedimento cirúrgico a que seria submetido, teve que suportar a angústia de receber uma negativa de cobertura, quando precisava de atendimento emergencial.
4. "Não existem critérios legais e jurisprudenciais fixos para a atribuição do quantum debeatur relativos ao dano não patrimonial, sendo certo que o magistrado deve sempre individualizar o fato, os atributos existenciais, a gravidade dos danos injustamente causados, sua repercussão social no caso concreto e verificar se existe contumácia ou não do lesante." (STJ. Agravo interno no agravo de instrumento no 645308/BA, 4a T.C., Rel. Jorge Scartezzini, DJ de 01.07.2005). 4.1 Considerando tais parâmetros, o valor para a reparação do dano moral causado foi majorado para R$ 12.000,00 (doze mil reais).
5. O dano estético é caracterizado quando há lesão de caráter permanente, capaz de provocar efetivo prejuízo a algum atributo físico da pessoa, comprometendo a sua imagem ou a funcionalidade de seu corpo. Basta a degradação física sofrida pela vítima decorrente do ato ilícito, ainda que as lesões não sejam expostas a terceiros, ou que seja preservada função fisiológica. 5.1 No caso dos autos, as fotografias acostadas demonstram a cicatriz resultante da cirurgia de apendicectomia com abdome aberto ao invés do procedimento por videolaparoscopia.
6. Negado provimento ao apelo da ré e dado provimento ao apelo do autor para majorar a reparação por danos morais e para condenar a ré à reparação por danos estéticos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APÊNDICE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. CIRURGIA REALIZADA NA REDE PÚBLICA. PROCEDIMENTO MAIS INVASIVO. DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. VALOR INDENIZATÓRIO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Ação de indenização por danos morais e estéticos movida por consumidor contra fornecedora de plano de saúde, ante a recusa de cobertura a procedimento cirúrgico de emergência.
2. A negativa de autorização à realização de cirurgia emergencial viola a proteção dada ao consumidor pelo Código de Defesa do Consumidor (Art. 51, IV), assim como desrespeita a regra posta na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. De acordo com referida norma, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, ainda que antes de cumprido o prazo de carência previsto no contrato (Art. 35-C da Lei 9.656/98).
3. O dano moral tem como fundamento a iníqua lesão a situações jurídicas existenciais. 3.1 Da análise dos autos, o segurado, além de ter quer enfrentar o sofrimento próprio das dores e do procedimento cirúrgico a que seria submetido, teve que suportar a angústia de receber uma negativa de cobertura, quando precisava de atendimento emergencial.
4. "Não existem critérios legais e jurisprudenciais fixos para a atribuição do quantum debeatur relativos ao dano não patrimonial, sendo certo que o magistrado deve sempre individualizar o fato, os atributos existenciais, a gravidade dos danos injustamente causados, sua repercussão social no caso concreto e verificar se existe contumácia ou não do lesante." (STJ. Agravo interno no agravo de instrumento no 645308/BA, 4a T.C., Rel. Jorge Scartezzini, DJ de 01.07.2005). 4.1 Considerando tais parâmetros, o valor para a reparação do dano moral causado foi majorado para R$ 12.000,00 (doze mil reais).
5. O dano estético é caracterizado quando há lesão de caráter permanente, capaz de provocar efetivo prejuízo a algum atributo físico da pessoa, comprometendo a sua imagem ou a funcionalidade de seu corpo. Basta a degradação física sofrida pela vítima decorrente do ato ilícito, ainda que as lesões não sejam expostas a terceiros, ou que seja preservada função fisiológica. 5.1 No caso dos autos, as fotografias acostadas demonstram a cicatriz resultante da cirurgia de apendicectomia com abdome aberto ao invés do procedimento por videolaparoscopia.
6. Negado provimento ao apelo da ré e dado provimento ao apelo do autor para majorar a reparação por danos morais e para condenar a ré à reparação por danos estéticos. Honorários majorados.