Tribunal: TJDFT
Processo: 0703484-18.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-18
Data de publicação: 2021-12-01

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. NEOPLASIA MALIGNA. ADENOCARCINOMA INVASIVO EM FRAGMENTOS DE PARÊNQUIMA PULMONAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 428/2021 – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Às operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde.
4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (Resolução 428/2017, vigente à época dos fatos) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
5. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. NEOPLASIA MALIGNA. ADENOCARCINOMA INVASIVO EM FRAGMENTOS DE PARÊNQUIMA PULMONAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 428/2021 – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Às operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde.
4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (Resolução 428/2017, vigente à época dos fatos) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
5. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
7. Recurso conhecido e desprovido.