Tribunal: TJDFT
Processo: 0712879-91.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. CUSTEIO DE EXAME DE IMAGEM. PET-CT. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA E DE BEXIGA. PROCEDIMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DA RÉ DESPROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Apresentando o recurso argumentos de maneira compreensível e pedido expresso de reforma da sentença, de modo a possibilitar a ampla defesa e o contraditório da parte contrária, não há falar em falta de dialeticidade da apelação interposta. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador indefere pedido de produção específica de provas, notadamente porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide e a sua produção poderia ser feita diretamente pela parte interessada, por simples pesquisa à internet. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
3. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a GEAP de entidade de autogestão.
4. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente dos laudos exarados pelo médico especialista assistente, desponta insofismável a necessidade de exame médico de imagem PET-CT, por ser o melhor meio de identificação e direcionamento para o tratamento dos adenocarcinomas de próstata e de bexiga que acometem o participante, notadamente porque os exames convencionais são inconclusivos. O procedimento pretendido se dá em conformidade com a situação clínica do apelado.
5. O fato de o procedimento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do procedimento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e preservação da vida do apelado.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido tão somente para incluir a condenação dos danos morais.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. CUSTEIO DE EXAME DE IMAGEM. PET-CT. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA E DE BEXIGA. PROCEDIMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DA RÉ DESPROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Apresentando o recurso argumentos de maneira compreensível e pedido expresso de reforma da sentença, de modo a possibilitar a ampla defesa e o contraditório da parte contrária, não há falar em falta de dialeticidade da apelação interposta. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador indefere pedido de produção específica de provas, notadamente porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide e a sua produção poderia ser feita diretamente pela parte interessada, por simples pesquisa à internet. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
3. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a GEAP de entidade de autogestão.
4. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente dos laudos exarados pelo médico especialista assistente, desponta insofismável a necessidade de exame médico de imagem PET-CT, por ser o melhor meio de identificação e direcionamento para o tratamento dos adenocarcinomas de próstata e de bexiga que acometem o participante, notadamente porque os exames convencionais são inconclusivos. O procedimento pretendido se dá em conformidade com a situação clínica do apelado.
5. O fato de o procedimento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do procedimento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e preservação da vida do apelado.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido tão somente para incluir a condenação dos danos morais.