Tribunal: TJDFT
Processo: 0746961-88.2020.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-04-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde.
4. Recurso conhecido e provido.