Tribunal: TJDFT
Processo: 0700014-76.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-23

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. EXAME DE ESTUDO MOLECULAR DO GENE SHANK3. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – Ausentes os requisitos previstos no art. 1012, § 4o, do Código de Processo Civil, pois não demonstrado o risco de dano grave apto a justificar a concessão de efeito suspensivo, e também não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Apelante na forma pretendida, haja vista a impossibilidade de interrupção do tratamento do Autor/Apelado menor de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia da Fala na Infância (AFI).
2 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos e exames, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
4 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Havendo expressa manifestação médica, fonoaudiológica e de terapeuta ocupacional no sentido da necessidade do exame de estudo molecular do gene SHANK3 e dos tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, sem interrupções.
5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, vigente à época, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde.
6 – Visando evitar a interrupção de tratamento multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017).
7 - "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).
Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. EXAME DE ESTUDO MOLECULAR DO GENE SHANK3. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – Ausentes os requisitos previstos no art. 1012, § 4o, do Código de Processo Civil, pois não demonstrado o risco de dano grave apto a justificar a concessão de efeito suspensivo, e também não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Apelante na forma pretendida, haja vista a impossibilidade de interrupção do tratamento do Autor/Apelado menor de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia da Fala na Infância (AFI).
2 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos e exames, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
4 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Havendo expressa manifestação médica, fonoaudiológica e de terapeuta ocupacional no sentido da necessidade do exame de estudo molecular do gene SHANK3 e dos tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, sem interrupções.
5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, vigente à época, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde.
6 – Visando evitar a interrupção de tratamento multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017).
7 - "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).
Apelação Cível parcialmente provida.