Tribunal: TJDFT
Processo: 0701204-08.2020.8.07.0021
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-04-26
Data de publicação: 2021-05-05

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM COBERTURA DE EXAME MÉDICO. INDEVIDA. P1NP E O CTX SÉRICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la à obrigação de reembolsar a autora o valor de R$ 550,00, a pagar R$ 2.000,00 a título de danos morais e a pagar R$ 2.000,00 por descumprimento de obrigação de fazer imposta em decisão que deferiu a tutela de urgência.
2. A parte autora discorre na inicial sobre negativa de realização de exame médico pelo plano de saúde réu. Alega urgência pelo risco da doença que, caso não tratada, pode causar novas fraturas na coluna vertebral. Requer a autorização de exame.
3. Nas suas razões recursais, a parte ré afirma que os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde são aqueles elencados pela ANS e que o exame pleiteado (P1NP e o CTX SÉRICO) encontra-se fora deste rol. Combate o reembolso pleiteado em razão da ausência de obrigatoriedade de cobertura dos exames pleiteados. Insurge-se contra o dano moral. Contrarrazões apresentadas.
4. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130,07110362220168070016, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A recusa injustificada do plano de saúde em reembolsar as despesas médicas, comprovadamente realizadas, configura o descumprimento contratual, caso em que os danos de natureza material lhe devem ser reparados. O segurado não pode arcar com os prejuízos decorrentes do custeio de exame que, em tese, deveria ser coberto pelo plano de saúde, já que comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 23855937) e com nota fiscal do pagamento (ID 23855952).
6. Quanto ao dano moral, o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. A simples recusa na autorização de exame médico, em regra, não gera indenização por danos morais. No entanto, no caso em análise, mesmo diante de deferimento de tutela de urgência para que a ré autorizasse a realização dos exames médicos necessários, a ré insistiu em não autorizar o exame, o que fez com que a parte autora se aborrecesse diversas vezes com ligações para central de atendimento, passado horas em jejum em vão (confiando que iria receber a autorização), fosse ao laboratório e retornado sem fazer o exame por esperar e não ter recebido autorização e, por fim, ter tido que arcar com o próprio exame, quando já havia decisão judicial para que ré autorizasse o mesmo. Dano moral, portanto, presente neste caso.
7. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
8. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
9. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM COBERTURA DE EXAME MÉDICO. INDEVIDA. P1NP E O CTX SÉRICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la à obrigação de reembolsar a autora o valor de R$ 550,00, a pagar R$ 2.000,00 a título de danos morais e a pagar R$ 2.000,00 por descumprimento de obrigação de fazer imposta em decisão que deferiu a tutela de urgência.
2. A parte autora discorre na inicial sobre negativa de realização de exame médico pelo plano de saúde réu. Alega urgência pelo risco da doença que, caso não tratada, pode causar novas fraturas na coluna vertebral. Requer a autorização de exame.
3. Nas suas razões recursais, a parte ré afirma que os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde são aqueles elencados pela ANS e que o exame pleiteado (P1NP e o CTX SÉRICO) encontra-se fora deste rol. Combate o reembolso pleiteado em razão da ausência de obrigatoriedade de cobertura dos exames pleiteados. Insurge-se contra o dano moral. Contrarrazões apresentadas.
4. A Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Precedente: (Acórdão n.971130,07110362220168070016, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 10/10/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
5. A recusa injustificada do plano de saúde em reembolsar as despesas médicas, comprovadamente realizadas, configura o descumprimento contratual, caso em que os danos de natureza material lhe devem ser reparados. O segurado não pode arcar com os prejuízos decorrentes do custeio de exame que, em tese, deveria ser coberto pelo plano de saúde, já que comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 23855937) e com nota fiscal do pagamento (ID 23855952).
6. Quanto ao dano moral, o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. A simples recusa na autorização de exame médico, em regra, não gera indenização por danos morais. No entanto, no caso em análise, mesmo diante de deferimento de tutela de urgência para que a ré autorizasse a realização dos exames médicos necessários, a ré insistiu em não autorizar o exame, o que fez com que a parte autora se aborrecesse diversas vezes com ligações para central de atendimento, passado horas em jejum em vão (confiando que iria receber a autorização), fosse ao laboratório e retornado sem fazer o exame por esperar e não ter recebido autorização e, por fim, ter tido que arcar com o próprio exame, quando já havia decisão judicial para que ré autorizasse o mesmo. Dano moral, portanto, presente neste caso.
7. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
8. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
9. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.