Tribunal: TJDFT
Processo: 0707098-31.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-18
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. CARDIOPATIA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO. CATETER SOUNDSTAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 465/2021 – ANS. RISCO À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor – CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.

2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.

3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde.

4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (atual Resolução 465/2021) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

5. Consoante entendimento do c. STJ, possível ao plano de saúde estabelecer quais doenças terão cobertura, não cabendo à operadora, contudo, limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, mormente quando não produzida qualquer prova hábil a desconstituir a regularidade e idoneidade da solicitação médica.

6. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.

7. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.

8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. CARDIOPATIA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO. CATETER SOUNDSTAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 465/2021 – ANS. RISCO À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor – CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.

2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.

3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde.

4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (atual Resolução 465/2021) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

5. Consoante entendimento do c. STJ, possível ao plano de saúde estabelecer quais doenças terão cobertura, não cabendo à operadora, contudo, limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, mormente quando não produzida qualquer prova hábil a desconstituir a regularidade e idoneidade da solicitação médica.

6. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.

7. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.

8. Recurso conhecido e desprovido.