Tribunal: TJDFT
Processo: 0715648-49.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-14

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO “OCRELIZUMAB (OCREVUS) 300MG”. FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão.
3. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla e com esclerose múltipla primária progressiva, tendo, ademais, a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente.
4. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
6. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do apelado.
8. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO “OCRELIZUMAB (OCREVUS) 300MG”. FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão.
3. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla e com esclerose múltipla primária progressiva, tendo, ademais, a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente.
4. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
6. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do apelado.
8. RECURSO DESPROVIDO.