Tribunal: TJDFT
Processo: 0713559-81.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713559-81.2018.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., ANA CARLA FERNANDES COSTA MACHADO, A. C. M. J. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE NATUREZA CONTÍNUA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA. LIMITAÇÃO QUE NÃO DEVE PREVALECER. COPARTICIPAÇÃO DEPOIS DE SUPERADO O LIMITE PREVISTO NA RESOLUÇÃO ANS 428/2017. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A administradora de benefícios, cujo papel no sistema de saúde suplementar é definido pelo artigo 2o da Resolução ANS 196/2009, não integra o contrato de assistência à saúde celebrado entre o consumidor e a operadora do plano de saúde, segundo dispõe o artigo 1o da Lei 9.656/1998. II. A administradora de benefícios, alheia à relação contratual, é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto autorização de tratamentos recusada pela operadora do plano de saúde. III. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prevista nos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor. IV. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para portador de transtorno do espectro autista. V. Superado o limite de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia estipulado na Resolução ANS 428/2017, deve ser autorizado, para a preservação do equilíbrio contratual, o sistema de coparticipação. VI. Se a resistência da operadora do plano de saúde é baseada em cláusula contratual e resolução normativa da ANS, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VII. Recurso da segunda Ré provido. Recurso da primeira Ré provido parcialmente. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento pleiteado, sendo indispensável a observância ao rol elaborado pelo mencionado órgão; b) artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando ser válida a cláusula contratual que prevê a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais; e c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto entende que o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares. Nos IDs 23828374 e 24224946, a recorrente requer a exclusão dos nomes dos advogados Gustavo Streit Fontana (OAB/DF 21.404) e Roberta de Alencar Lameiro da Costa (OAB/DF 17.075) dos presentes autos, ao tempo em que pleiteia a habilitação do novo patrono Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892, para que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em seu nome. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de exclusão dos nomes dos advogados Gustavo Streit Fontana (OAB/DF 21.404) e Roberta de Alencar Lameiro da Costa (OAB/DF 17.075) dos presentes autos, bem como de habilitação do causídico Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892 (ID 23828374) nos presentes autos, em observância ao instrumento de procuração no ID 23828374, para que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em seu nome. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713559-81.2018.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., ANA CARLA FERNANDES COSTA MACHADO, A. C. M. J. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE NATUREZA CONTÍNUA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA. LIMITAÇÃO QUE NÃO DEVE PREVALECER. COPARTICIPAÇÃO DEPOIS DE SUPERADO O LIMITE PREVISTO NA RESOLUÇÃO ANS 428/2017. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A administradora de benefícios, cujo papel no sistema de saúde suplementar é definido pelo artigo 2o da Resolução ANS 196/2009, não integra o contrato de assistência à saúde celebrado entre o consumidor e a operadora do plano de saúde, segundo dispõe o artigo 1o da Lei 9.656/1998. II. A administradora de benefícios, alheia à relação contratual, é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto autorização de tratamentos recusada pela operadora do plano de saúde. III. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prevista nos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor. IV. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para portador de transtorno do espectro autista. V. Superado o limite de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia estipulado na Resolução ANS 428/2017, deve ser autorizado, para a preservação do equilíbrio contratual, o sistema de coparticipação. VI. Se a resistência da operadora do plano de saúde é baseada em cláusula contratual e resolução normativa da ANS, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VII. Recurso da segunda Ré provido. Recurso da primeira Ré provido parcialmente. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento pleiteado, sendo indispensável a observância ao rol elaborado pelo mencionado órgão; b) artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando ser válida a cláusula contratual que prevê a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais; e c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto entende que o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares. Nos IDs 23828374 e 24224946, a recorrente requer a exclusão dos nomes dos advogados Gustavo Streit Fontana (OAB/DF 21.404) e Roberta de Alencar Lameiro da Costa (OAB/DF 17.075) dos presentes autos, ao tempo em que pleiteia a habilitação do novo patrono Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892, para que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em seu nome. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de exclusão dos nomes dos advogados Gustavo Streit Fontana (OAB/DF 21.404) e Roberta de Alencar Lameiro da Costa (OAB/DF 17.075) dos presentes autos, bem como de habilitação do causídico Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892 (ID 23828374) nos presentes autos, em observância ao instrumento de procuração no ID 23828374, para que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em seu nome. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027