Tribunal: TJDFT
Processo: 0700976-48.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-02-22

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. TRATAMENTO. PACIENTE. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. QUANTUM SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso interposto pela ré em que sustenta que não está presente a obrigação em autorizar e custear o procedimento de ablação percutânea de tumor hepático. Informa que o custeio do procedimento ablação é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde apenas para tratamento de pacientes diagnosticados com Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4 cm e, como o autor, ora recorrido, foi diagnosticado com recidiva de nódulos cancerígenos na região do fígado, lícita a negativa realizada, pois tal patologia não se enquadra na determinação imposta pela ANS. Requer a improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado, a título de danos morais.
3. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois a ré, ora recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual o autor é beneficiário.
4. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
5. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
6. No caso vertente, foi recomendado ao autor, ora recorrido, com histórico de adenocarcinoma e sigmoide EC IV (metástase hepáticas sincrônicas), o procedimento de radioablação guiada por tomografia computadorizada, pois tendo em vista o caráter da lesão e o histórico do paciente, o aludido procedimento, minimamente invasivo, foi considerado indicado para o tratamento, conforme relatório médico (ID 18745058).
7. A negativa em custear tratamento de paciente acometido de câncer constitui situação capaz de abalar a sua integridade psíquica, causando angústia e desgaste intenso, que desbordam dos limites dos meros aborrecimentos cotidianos, caracterizando o dano moral indenizável.
8. Em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor arbitrado em sentença, a título de danos morais, R$ 3.000,00, amolda-se ao conceito de justa reparação.
9. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 20% sobre o valor da condenação (art.55, Lei 9099/95).
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. TRATAMENTO. PACIENTE. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. QUANTUM SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. Recurso interposto pela ré em que sustenta que não está presente a obrigação em autorizar e custear o procedimento de ablação percutânea de tumor hepático. Informa que o custeio do procedimento ablação é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde apenas para tratamento de pacientes diagnosticados com Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4 cm e, como o autor, ora recorrido, foi diagnosticado com recidiva de nódulos cancerígenos na região do fígado, lícita a negativa realizada, pois tal patologia não se enquadra na determinação imposta pela ANS. Requer a improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado, a título de danos morais.
3. Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois a ré, ora recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual o autor é beneficiário.
4. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
5. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
6. No caso vertente, foi recomendado ao autor, ora recorrido, com histórico de adenocarcinoma e sigmoide EC IV (metástase hepáticas sincrônicas), o procedimento de radioablação guiada por tomografia computadorizada, pois tendo em vista o caráter da lesão e o histórico do paciente, o aludido procedimento, minimamente invasivo, foi considerado indicado para o tratamento, conforme relatório médico (ID 18745058).
7. A negativa em custear tratamento de paciente acometido de câncer constitui situação capaz de abalar a sua integridade psíquica, causando angústia e desgaste intenso, que desbordam dos limites dos meros aborrecimentos cotidianos, caracterizando o dano moral indenizável.
8. Em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor arbitrado em sentença, a título de danos morais, R$ 3.000,00, amolda-se ao conceito de justa reparação.
9. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 20% sobre o valor da condenação (art.55, Lei 9099/95).
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art.46, Lei 9099/95).