Tribunal: TJDFT
Processo: 0712929-94.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-17
Data de publicação: 2021-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O uso off label de determinado medicamento, por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente, tendo o fármaco, inclusive, registro na ANVISA.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
8. Segundo o colendo Superior Tribunal de Justiça, não configura excesso de execução a inclusão na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais os valores referentes à obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde, devendo a sucumbência ser calculada sobre ambas as condenações (fornecer o medicamento pleiteado e indenização por danos morais).
9. Sendo o proveito econômico estimável, deve ser mantida a fixação dos honorários advocatícios determinada na sentença em dez por cento (10%) sobre o valor do proveito econômico, a teor art. 85, § 2o, do CPC.
10. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O uso off label de determinado medicamento, por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente, tendo o fármaco, inclusive, registro na ANVISA.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
8. Segundo o colendo Superior Tribunal de Justiça, não configura excesso de execução a inclusão na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais os valores referentes à obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde, devendo a sucumbência ser calculada sobre ambas as condenações (fornecer o medicamento pleiteado e indenização por danos morais).
9. Sendo o proveito econômico estimável, deve ser mantida a fixação dos honorários advocatícios determinada na sentença em dez por cento (10%) sobre o valor do proveito econômico, a teor art. 85, § 2o, do CPC.
10. Apelo não provido.