Tribunal: TJDFT
Processo: 0709473-96.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-10

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS.
1. Apelação interposta em face de sentença que, em ação de ressarcimento de despesas médicas c/c danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para
condenar a ré ao ressarcimento de valores pagos pelo autor em virtude de procedimentos cirúrgicos realizados por este.
2. Conforme disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso é restrito aos casos de despesas efetuadas pelo beneficiário nas hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
3. Para que seja devido o ressarcimento dos valores gastos pelo beneficiário do plano de saúde, deve ser comprovada a inexistência de estabelecimentos credenciados que ofereçam o tratamento. No presente caso, verifica-se que o plano de saúde não demonstrou a existência de profissional da rede credenciada habilitado à realização das cirurgias de que o apelado necessitava. Assim, cabível o reembolso.
4. O ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Assim, não é cabível o reembolso integral das despesas, devendo ser observados os preços e tabelas contratados com o plano de saúde.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS.
1. Apelação interposta em face de sentença que, em ação de ressarcimento de despesas médicas c/c danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para
condenar a ré ao ressarcimento de valores pagos pelo autor em virtude de procedimentos cirúrgicos realizados por este.
2. Conforme disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso é restrito aos casos de despesas efetuadas pelo beneficiário nas hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
3. Para que seja devido o ressarcimento dos valores gastos pelo beneficiário do plano de saúde, deve ser comprovada a inexistência de estabelecimentos credenciados que ofereçam o tratamento. No presente caso, verifica-se que o plano de saúde não demonstrou a existência de profissional da rede credenciada habilitado à realização das cirurgias de que o apelado necessitava. Assim, cabível o reembolso.
4. O ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Assim, não é cabível o reembolso integral das despesas, devendo ser observados os preços e tabelas contratados com o plano de saúde.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.