Tribunal: TJDFT
Processo: 0700320-39.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-04
Data de publicação: 2021-02-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.

2. Apesar de o contrato do plano de saúde ter sido firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, por se tratar de contrato de trato sucessivo, as disposições da referida lei são aplicáveis aos fatos ocorridos sob sua vigência.

3. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com câncer na medula óssea, necessitando dos medicamentos prescritos pelo médico assistente.

4. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.

6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.

2. Apesar de o contrato do plano de saúde ter sido firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, por se tratar de contrato de trato sucessivo, as disposições da referida lei são aplicáveis aos fatos ocorridos sob sua vigência.

3. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com câncer na medula óssea, necessitando dos medicamentos prescritos pelo médico assistente.

4. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.

6. Apelo não provido.