Tribunal: TJDFT
Processo: 0706187-76.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-14

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n.o 9.656/98.
2 – Tratando-se de atendimento de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos da alínea ‘c’ do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98.
3 – As disposições dos artigos 2° e 3° da Resolução n° 13 do CONSU que restringem o direito à cobertura securitária em casos de urgência são ilegais, pois não obedecem ao disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c" e o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 e, por isso, não prospera a alegação de que o segurado tem direito ao atendimento médico de urgência ou emergência, durante o cumprimento da carência, somente por um período de até 12 (horas), após o qual deverá ele próprio arcar com os custos da internação.
4 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente a ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo eventual descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria.
Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n.o 9.656/98.
2 – Tratando-se de atendimento de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos da alínea ‘c’ do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98.
3 – As disposições dos artigos 2° e 3° da Resolução n° 13 do CONSU que restringem o direito à cobertura securitária em casos de urgência são ilegais, pois não obedecem ao disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c" e o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 e, por isso, não prospera a alegação de que o segurado tem direito ao atendimento médico de urgência ou emergência, durante o cumprimento da carência, somente por um período de até 12 (horas), após o qual deverá ele próprio arcar com os custos da internação.
4 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente a ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo eventual descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria.
Apelação Cível parcialmente provida.