Tribunal: TJDFT
Processo: 0709280-63.2020.8.07.0007
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-05
Data de publicação: 2021-04-12

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de fazer consistente no custeio de exame de mamotomia e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de exame. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
3 – Custeio de tratamento. Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento da sua saúde. No caso, a recusa de cobertura do exame de mamotomia guiada por ressonância magnética configura inadimplemento de obrigação contratual. O laudo de ID. 22113353 demonstra a necessidade de realização do referido exame de imagem tendo em vista a lesão que acomete a autora ser impalpável. Nesse quadro, é devida a condenação da ré a autorizar e custear a realização do procedimento solicitado pelo médico especialista.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário e urgente é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento da segurada, que se encontra com suspeita de câncer de mama. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.000,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de fazer consistente no custeio de exame de mamotomia e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de exame. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa no 428/2017 ANS para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).
3 – Custeio de tratamento. Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento da sua saúde. No caso, a recusa de cobertura do exame de mamotomia guiada por ressonância magnética configura inadimplemento de obrigação contratual. O laudo de ID. 22113353 demonstra a necessidade de realização do referido exame de imagem tendo em vista a lesão que acomete a autora ser impalpável. Nesse quadro, é devida a condenação da ré a autorizar e custear a realização do procedimento solicitado pelo médico especialista.
4 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário e urgente é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento da segurada, que se encontra com suspeita de câncer de mama. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.000,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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