Tribunal: TJDFT
Processo: 0737125-88.2020.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE neoplasia maligna DA MAMA ESQUERDA com metástase ÓSSEA. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO LETROZOL 2,5MG E IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125MG. NEGATIVA. IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125MG. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da beneficiária de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado, à época da solicitação, pelo órgão regulador competente (ANS) para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de neoplasia maligna da mama esquerda com metástase óssea, inclusive porque assegurado o fomento de medicamento para uso domiciliar se destinado ao tratamento de neoplasia, o fato de, à época do requerimento, o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”).
5. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
6. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários sucumbenciais. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE neoplasia maligna DA MAMA ESQUERDA com metástase ÓSSEA. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO LETROZOL 2,5MG E IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125MG. NEGATIVA. IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125MG. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da beneficiária de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado, à época da solicitação, pelo órgão regulador competente (ANS) para o tratamento da enfermidade não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de neoplasia maligna da mama esquerda com metástase óssea, inclusive porque assegurado o fomento de medicamento para uso domiciliar se destinado ao tratamento de neoplasia, o fato de, à época do requerimento, o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”).
5. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
6. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários sucumbenciais. Unânime.