Tribunal: TJDFT
Processo: 0738947-15.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE REDUÇÃO DE MAMA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do CDC, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O STJ firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.
3. Comprovado que a cirurgia de redução de mama é reparadora, necessária para o restabelecimento da saúde da paciente, cabe ao plano de saúde o seu custeio.
4. Pelo contexto do ilícito, firmou-se no TJDFT o entendimento pela configuração do dano moral, considerando que a negativa do plano de saúde em custear tratamento médico indispensável à saúde do segurado inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
6. O CPC/2015 tornou mais objetivo o processo de determinação da verba sucumbencial, introduzindo, na conjugação dos §§ 2o e 8o do art. 85, ordem decrescente e obrigatória de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria.
7. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE REDUÇÃO DE MAMA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do CDC, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O STJ firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.
3. Comprovado que a cirurgia de redução de mama é reparadora, necessária para o restabelecimento da saúde da paciente, cabe ao plano de saúde o seu custeio.
4. Pelo contexto do ilícito, firmou-se no TJDFT o entendimento pela configuração do dano moral, considerando que a negativa do plano de saúde em custear tratamento médico indispensável à saúde do segurado inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
6. O CPC/2015 tornou mais objetivo o processo de determinação da verba sucumbencial, introduzindo, na conjugação dos §§ 2o e 8o do art. 85, ordem decrescente e obrigatória de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria.
7. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.