Tribunal: TJDFT
Processo: 0704789-60.2018.8.07.0014
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme a Súmula 608, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão.
2. Não obstante o período de carência previsto no contrato, certo é que o art. 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. Por sua vez, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma Lei dispõe, tão somente, que, em situações de emergência/urgência, o prazo máximo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, não exigindo outros requisitos para a cobertura nessa hipótese, de modo que não pode o contrato, ainda que amparado em regra disposta na Resolução CONSU n. 13, sobrepor-se à lei. No caso dos autos, restou devidamente comprovada a urgência médica, sendo, pois, devida a cobertura da internação e dos procedimentos médicos pela operadora de plano de saúde.
3. São presumíveis os danos morais na espécie, tendo em vista o risco de agravamento do estado clínico decorrente da recusa em autorizar tratamento de urgência à autora.
4. Na fixação da indenização por danos morais o Juiz deve considerar a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida e o seu caráter compensatório e inibidor, mediante o exame das circunstâncias do caso concreto.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme a Súmula 608, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão.
2. Não obstante o período de carência previsto no contrato, certo é que o art. 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. Por sua vez, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma Lei dispõe, tão somente, que, em situações de emergência/urgência, o prazo máximo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, não exigindo outros requisitos para a cobertura nessa hipótese, de modo que não pode o contrato, ainda que amparado em regra disposta na Resolução CONSU n. 13, sobrepor-se à lei. No caso dos autos, restou devidamente comprovada a urgência médica, sendo, pois, devida a cobertura da internação e dos procedimentos médicos pela operadora de plano de saúde.
3. São presumíveis os danos morais na espécie, tendo em vista o risco de agravamento do estado clínico decorrente da recusa em autorizar tratamento de urgência à autora.
4. Na fixação da indenização por danos morais o Juiz deve considerar a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida e o seu caráter compensatório e inibidor, mediante o exame das circunstâncias do caso concreto.
5. Recurso conhecido e não provido.