Tribunal: TJDFT
Processo: 0734169-02.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-16

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, FONOUDIOLÓGIO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO THERASUIT. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1 Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
2. Na espécie, é incontroverso nos autos que a autora, nascida em 18/2/2016, é portadora de “encefalopatia crônica não progressiva”, com diagnóstico de “diparesia espástica, nível IV na escala internacional GMFCS”, com relevante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Para tratamento desse quadro, os profissionais de saúde assistentes da autora, ora apelada, indicaram terapia neuromotora pelo “Método Therasuit”, bem assim com com “Terapeuta Ocupacional especializado em atendimento neuropediátrico, com formação em ‘Bobath’” e tratamento fonoaudiológico especializado em atendimento neuropediátrico. O custeio dessas terapias foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o entendimento de que não se encontrariam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Ao analisar a Resolução n. 428/2021 da ANS, vigente à época dos fatos, observa-se, no art. 21, incisos III e V, a necessidade de cobertura obrigatória, pela operadora de contrato de assistência à saúde, de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, bem assim de procedimentos de reeducação e reabilitação física, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta. A posterior Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, albergou a aludida previsão regulamentar no art. 18, incisos III e V.
4. Em reforço, anote-se que o fato de os tratamentos prescritos à apelante eventualmente não integrarem o rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 465/2021, não libera, por si só, a operadora de plano de saúde da responsabilidade de custeá-los, tendo em vista que o mencionado rol não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Ressalta-se, no aspecto, que é fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP.
6. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
7. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A par dessas considerações, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura dos tratamentos de reabilitação física indicados à beneficiária de plano de saúde, nos moldes do art. 18, incisos III e V, da Resolução n. 465/2021 da ANS e também da cláusula 4.1, alínea “c”, do próprio contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.
9. Por outro lado, ainda que observado o caráter ilegítimo da negativa de custeio dos reportados tratamentos pela operadora de plano de saúde, não se afigura viável, neste específica hipótese, sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto decorrente de interpretação possível da legislação de regência, o que é corroborado, inclusive, pela mencionada discussão jurisprudencial acerca da natureza do rol da ANS. Além disso, a negativa de cobertura foi imediatamente atenuada pela concessão da tutela provisória pelo Juízo de origem, por meio da decisão proferida menos de uma semana após o ajuizamento da ação, de modo que a conduta praticada pela ré não resultou em agravamento do quadro de saúde da autora, tampouco em aviltamento de sua integridade física ou psíquica, o que reforça a ausência de violação aos seus direitos de personalidade e, por consequência, a existência de danos morais a serem indenizados.
10. A propósito, colha-se a clara lição do c. STJ: “Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável. (...) (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019).
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM “ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, FONOUDIOLÓGIO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO THERASUIT. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1 Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
2. Na espécie, é incontroverso nos autos que a autora, nascida em 18/2/2016, é portadora de “encefalopatia crônica não progressiva”, com diagnóstico de “diparesia espástica, nível IV na escala internacional GMFCS”, com relevante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Para tratamento desse quadro, os profissionais de saúde assistentes da autora, ora apelada, indicaram terapia neuromotora pelo “Método Therasuit”, bem assim com com “Terapeuta Ocupacional especializado em atendimento neuropediátrico, com formação em ‘Bobath’” e tratamento fonoaudiológico especializado em atendimento neuropediátrico. O custeio dessas terapias foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o entendimento de que não se encontrariam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Ao analisar a Resolução n. 428/2021 da ANS, vigente à época dos fatos, observa-se, no art. 21, incisos III e V, a necessidade de cobertura obrigatória, pela operadora de contrato de assistência à saúde, de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, bem assim de procedimentos de reeducação e reabilitação física, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta. A posterior Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, albergou a aludida previsão regulamentar no art. 18, incisos III e V.
4. Em reforço, anote-se que o fato de os tratamentos prescritos à apelante eventualmente não integrarem o rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 465/2021, não libera, por si só, a operadora de plano de saúde da responsabilidade de custeá-los, tendo em vista que o mencionado rol não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Ressalta-se, no aspecto, que é fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP.
6. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
7. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A par dessas considerações, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura dos tratamentos de reabilitação física indicados à beneficiária de plano de saúde, nos moldes do art. 18, incisos III e V, da Resolução n. 465/2021 da ANS e também da cláusula 4.1, alínea “c”, do próprio contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.
9. Por outro lado, ainda que observado o caráter ilegítimo da negativa de custeio dos reportados tratamentos pela operadora de plano de saúde, não se afigura viável, neste específica hipótese, sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto decorrente de interpretação possível da legislação de regência, o que é corroborado, inclusive, pela mencionada discussão jurisprudencial acerca da natureza do rol da ANS. Além disso, a negativa de cobertura foi imediatamente atenuada pela concessão da tutela provisória pelo Juízo de origem, por meio da decisão proferida menos de uma semana após o ajuizamento da ação, de modo que a conduta praticada pela ré não resultou em agravamento do quadro de saúde da autora, tampouco em aviltamento de sua integridade física ou psíquica, o que reforça a ausência de violação aos seus direitos de personalidade e, por consequência, a existência de danos morais a serem indenizados.
10. A propósito, colha-se a clara lição do c. STJ: “Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável. (...) (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019).
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.