Tribunal: TJDFT
Processo: 0715757-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-18
Data de publicação: 2021-11-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. TÉCNICA ROBÓTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. NEGATIVA GENÉRICA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no Rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.
3. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
4. Em conformidade com a Resolução Normativa ANS n.o 424/2017, no caso de divergência quanto ao procedimento – salvo na hipótese de urgência ou emergência - as operadores devem garantir a realização de junta médica, ou entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, não se admitindo a negativa genérica de cobertura.
5. Diante do quadro clínico específico da Autora e dos riscos de novas complicações, o médico assistente recomendou a realização das cirurgias com emprego da técnica robótica pelos benefícios que se esperam, quais sejam, menos sangramento, pequenas incisões, menor risco de infecção, maior chance de êxito, reduzido tempo de hospitalização e menor dor pós-operatória.
6. Considerando as particularidades do caso concreto, em que a Autora/Apelada, extremamente debilitada e com risco de sepse, já foi submetida a 2 (duas) cirurgias anteriores, tanto pela técnica laparoscópica, quanto pela técnica aberta, sendo que em ambas teve complicações, a indicação do médico assistente para a utilização da técnica robótica no terceiro procedimento cirúrgico a ser suportado pela paciente se mostra razoável e adequado.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. TÉCNICA ROBÓTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. NEGATIVA GENÉRICA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no Rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.
3. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
4. Em conformidade com a Resolução Normativa ANS n.o 424/2017, no caso de divergência quanto ao procedimento – salvo na hipótese de urgência ou emergência - as operadores devem garantir a realização de junta médica, ou entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, não se admitindo a negativa genérica de cobertura.
5. Diante do quadro clínico específico da Autora e dos riscos de novas complicações, o médico assistente recomendou a realização das cirurgias com emprego da técnica robótica pelos benefícios que se esperam, quais sejam, menos sangramento, pequenas incisões, menor risco de infecção, maior chance de êxito, reduzido tempo de hospitalização e menor dor pós-operatória.
6. Considerando as particularidades do caso concreto, em que a Autora/Apelada, extremamente debilitada e com risco de sepse, já foi submetida a 2 (duas) cirurgias anteriores, tanto pela técnica laparoscópica, quanto pela técnica aberta, sendo que em ambas teve complicações, a indicação do médico assistente para a utilização da técnica robótica no terceiro procedimento cirúrgico a ser suportado pela paciente se mostra razoável e adequado.
7. Apelação conhecida e não provida.