Tribunal: TJDFT
Processo: 0720470-23.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de fornecimento de tratamento domiciliar cuja cobertura foi negada pela operadora de planos de saúde, bem como a eventual ocorrência de danos morais em decorrência da referida negativa, diante de expressa previsão contratual de exclusão de cobertura a respeito da referida alternativa de tratamento.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contrato de planos de saúde (enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça).
3. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição é do médico.
4. A recusa na autorização de procedimento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
5. A cláusula contratual que exclui expressamente o atendimento domiciliar é nula por violar a norma prevista no art. 51, inc. IV, e § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor.
6. Se o plano de saúde nega a indenização com base em cláusula contratual (ainda que posteriormente declarada inválida ou ineficaz), a recusa é fundada e não revela dever de indenizar danos morais. Precedentes.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE COBERTURA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de fornecimento de tratamento domiciliar cuja cobertura foi negada pela operadora de planos de saúde, bem como a eventual ocorrência de danos morais em decorrência da referida negativa, diante de expressa previsão contratual de exclusão de cobertura a respeito da referida alternativa de tratamento.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contrato de planos de saúde (enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça).
3. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição é do médico.
4. A recusa na autorização de procedimento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
5. A cláusula contratual que exclui expressamente o atendimento domiciliar é nula por violar a norma prevista no art. 51, inc. IV, e § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor.
6. Se o plano de saúde nega a indenização com base em cláusula contratual (ainda que posteriormente declarada inválida ou ineficaz), a recusa é fundada e não revela dever de indenizar danos morais. Precedentes.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.