Tribunal: TJDFT
Processo: 0714519-43.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714519-43.2019.8.07.0020 RECORRENTE: R. R. F. REPRESENTANTE LEGAL: RODOLFO CARDOSO FERREIRA RECORRIDO: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. ÓRTESE. HIDROTERAPIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 3. No caso em análise, a parte diagnosticada com paralisia cerebral requer o tratamento fisioterápico com diversos métodos, hidroterapia e fisioterapia PediaSuit, contudo, os tratamentos não estão previstos no rol da ANS, sendo legítima a negativa de cobertura. 4. Ademais, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde. 5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. O recorrente alega violação aos artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, 35-F da Lei no 9.656/98 e 4o, 18, §6o, inciso III, 20, §2o, e 51, inciso IV e §1o, incisos I, II e III, todos do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a recusa de cobertura do tratamento seria abusiva, ao argumento de que o rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS seria exemplificativo. Ademais, pugna pela condenação da recorrida ao pagamento de compensação por danos morais. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714519-43.2019.8.07.0020 RECORRENTE: R. R. F. REPRESENTANTE LEGAL: RODOLFO CARDOSO FERREIRA RECORRIDO: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. ÓRTESE. HIDROTERAPIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 3. No caso em análise, a parte diagnosticada com paralisia cerebral requer o tratamento fisioterápico com diversos métodos, hidroterapia e fisioterapia PediaSuit, contudo, os tratamentos não estão previstos no rol da ANS, sendo legítima a negativa de cobertura. 4. Ademais, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde. 5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. O recorrente alega violação aos artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, 35-F da Lei no 9.656/98 e 4o, 18, §6o, inciso III, 20, §2o, e 51, inciso IV e §1o, incisos I, II e III, todos do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a recusa de cobertura do tratamento seria abusiva, ao argumento de que o rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS seria exemplificativo. Ademais, pugna pela condenação da recorrida ao pagamento de compensação por danos morais. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024