Tribunal: TJDFT
Processo: 0745840-74.2020.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-18
Data de publicação: 2021-07-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. CUSTEIO PELA SEGURADA. REEMBOLSO DE VALORES.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de exame. Recurso da autora visando à reforma da sentença de improcedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Realização de exame. Rol da ANS. Painel genético. Exame para câncer hereditário. O Anexo II da Resolução n. 428/2017, com a redação dada pela Resolução n. 453/2020, inclui o exame genético (análise molecular de DNA) no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A cobertura não pressupõe a preexistência de doença, pois ela é eminentemente preventiva. O que se exige é que seja: “...solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas” (item 110) A solicitação é demonstrada pelo documento de ID. 25523707. Não há indicação de que algum dos óbices listados se faça presente no caso em exame. Assim, é exigível a cobertura.
3 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 1.755,00, para custeio do exame não autorizado pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais.
4 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de exame necessário ao diagnóstico de doença grave (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais. O valor é fixado de conformidade com a gravidade do fato, em R$1.500,00. Sentença que se reforma para julgar o pedido procedente e condenar a ré ao pagamento de R$ 1.755,00 como ressarcimento pelas despesas, os quais devem ser acrescidos de juros de mora desde a citação e atualização monetária desde o desembolso, e indenização por danos morais, no valor de R$ 1.500,00, os quais devem ser atualizados a contar de 24/06/2020 e acrescidos de juros de mora desde a citação.
5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. CUSTEIO PELA SEGURADA. REEMBOLSO DE VALORES.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de exame. Recurso da autora visando à reforma da sentença de improcedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Realização de exame. Rol da ANS. Painel genético. Exame para câncer hereditário. O Anexo II da Resolução n. 428/2017, com a redação dada pela Resolução n. 453/2020, inclui o exame genético (análise molecular de DNA) no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A cobertura não pressupõe a preexistência de doença, pois ela é eminentemente preventiva. O que se exige é que seja: “...solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas” (item 110) A solicitação é demonstrada pelo documento de ID. 25523707. Não há indicação de que algum dos óbices listados se faça presente no caso em exame. Assim, é exigível a cobertura.
3 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 1.755,00, para custeio do exame não autorizado pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais.
4 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de exame necessário ao diagnóstico de doença grave (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais. O valor é fixado de conformidade com a gravidade do fato, em R$1.500,00. Sentença que se reforma para julgar o pedido procedente e condenar a ré ao pagamento de R$ 1.755,00 como ressarcimento pelas despesas, os quais devem ser acrescidos de juros de mora desde a citação e atualização monetária desde o desembolso, e indenização por danos morais, no valor de R$ 1.500,00, os quais devem ser atualizados a contar de 24/06/2020 e acrescidos de juros de mora desde a citação.
5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.