Tribunal: TJDFT
Processo: 0700836-08.2020.8.07.0018
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-12-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700836-08.2020.8.07.0018 RECORRENTE: J. A. T. REPRESENTANTE LEGAL: CLEBER BORGES TEIXEIRA, DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA RECORRIDO: DISTRITO FEDERAL DECISÃO I –Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTENTE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. INDEVIDO. 1. As entidades geridas na modalidade de autogestão não se sujeitam as normas do CDC, conforme entendimento sedimentado no enunciado de Súmula 608 do STJ. 2. No regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, deve-se levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde. 3. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o). 3. Estando o atendimento de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional previstos no referido rol de atendimento obrigatório, o plano de saúde deve lhe prestar o fornecimento, mas não está obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis) ou DENVER, porque, além de não estarem previstos na lista da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ. 4. Havendo o plano de saúde credenciado clínica capacitada ao atendimento do beneficiário, colocando a sua disposição todas as especialidades necessárias ao seu tratamento, mas insistindo a parte no atendimento em clínica particular por ela escolhida, deve arcar com as despesas dessa sua opção, ante a inexistência de emergência e urgência. 5. Negou-se provimento ao recurso do autor e deu-se parcial provimento à remessa necessária. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 489, § 1o, incisos II, III e IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 373, inciso II, do CPC, porquanto o ora recorrido não se desincumbiu do ônus de comprovar a especialização dos profissionais credenciados, “demonstrando que possuem os recursos necessários para alcançar as terapêuticas na consonância do que está prescrito”; c) artigos 35 da Lei 5.991/1973, 82 do Código de Ética Médica, 1o e 4o, da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, 24 do Decreto 99.710/1990, sob o fundamento de que, se a profissional que o acompanha indicou o procedimento a que deve ser submetido, não compete ao recorrido alterar aludida prescrição, tampouco limitar o número de sessões terapêuticas a serem prestadas. Assevera que obrigar o paciente às “terapias com profissionais que desconhecem o método ABA ou DENVER, não conhecem o manejo do paciente com TEA, se não sabem avaliar o paciente ou usar dos recursos necessários e específicos exigidos pela patologia”, implica em inegável alteração da prescrição médica. Prossegue argumentando que a negativa de assistência terapêutica integral, sem a limitação de sessões que foi estabelecida no acórdão, agride a garantia da proteção integral à criança. Argumenta, ainda, que se o tratamento não foi integralmente disponibilizado perante a rede credenciada, deve-se formalizar o reembolso total das despesas efetuadas por livre escolha. No aspecto, colaciona julgado do TJSP, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado; d) artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, 1o, 5o, 6o, 196, 197 e 227, todos da Constituição Federal, uma vez que se o recorrido oferece a cobertura da patologia, é porque, ao prestar o serviço, deverá fazê-lo por meio do emprego dos recursos competentes, entre os quais o pessoal qualificado, sendo que a recusa em prestar esses serviços, inclusive observando o dever de informação acerca da qualificação dos profissionais credenciados, malfere a boa-fé e a função social do contrato, além de afrontar os princípios da boa-fé, da legalidade, da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida; e) artigos 12 e 35C, ambos da Lei 9656/98, defendendo que a profissional médica que o acompanha prescreveu que as terapias fossem implementadas de “modo ininterrupto, contínuo e imediato, tudo para que as janelas neuronais de desenvolvimentos fossem amplamente aproveitadas”, caracterizando-se, assim, a urgência/emergência do tratamento, tornando obrigatória a sua cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 35 da Lei 5.991/1973, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido da tese recursal, quanto à limitação das sessões, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). 4. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado “quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial”. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1876727/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 18/11/2021) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700836-08.2020.8.07.0018 RECORRENTE: J. A. T. REPRESENTANTE LEGAL: CLEBER BORGES TEIXEIRA, DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA RECORRIDO: DISTRITO FEDERAL DECISÃO I –Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTENTE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. INDEVIDO. 1. As entidades geridas na modalidade de autogestão não se sujeitam as normas do CDC, conforme entendimento sedimentado no enunciado de Súmula 608 do STJ. 2. No regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, deve-se levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde. 3. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o). 3. Estando o atendimento de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional previstos no referido rol de atendimento obrigatório, o plano de saúde deve lhe prestar o fornecimento, mas não está obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis) ou DENVER, porque, além de não estarem previstos na lista da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ. 4. Havendo o plano de saúde credenciado clínica capacitada ao atendimento do beneficiário, colocando a sua disposição todas as especialidades necessárias ao seu tratamento, mas insistindo a parte no atendimento em clínica particular por ela escolhida, deve arcar com as despesas dessa sua opção, ante a inexistência de emergência e urgência. 5. Negou-se provimento ao recurso do autor e deu-se parcial provimento à remessa necessária. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 489, § 1o, incisos II, III e IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 373, inciso II, do CPC, porquanto o ora recorrido não se desincumbiu do ônus de comprovar a especialização dos profissionais credenciados, “demonstrando que possuem os recursos necessários para alcançar as terapêuticas na consonância do que está prescrito”; c) artigos 35 da Lei 5.991/1973, 82 do Código de Ética Médica, 1o e 4o, da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, 24 do Decreto 99.710/1990, sob o fundamento de que, se a profissional que o acompanha indicou o procedimento a que deve ser submetido, não compete ao recorrido alterar aludida prescrição, tampouco limitar o número de sessões terapêuticas a serem prestadas. Assevera que obrigar o paciente às “terapias com profissionais que desconhecem o método ABA ou DENVER, não conhecem o manejo do paciente com TEA, se não sabem avaliar o paciente ou usar dos recursos necessários e específicos exigidos pela patologia”, implica em inegável alteração da prescrição médica. Prossegue argumentando que a negativa de assistência terapêutica integral, sem a limitação de sessões que foi estabelecida no acórdão, agride a garantia da proteção integral à criança. Argumenta, ainda, que se o tratamento não foi integralmente disponibilizado perante a rede credenciada, deve-se formalizar o reembolso total das despesas efetuadas por livre escolha. No aspecto, colaciona julgado do TJSP, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado; d) artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, 1o, 5o, 6o, 196, 197 e 227, todos da Constituição Federal, uma vez que se o recorrido oferece a cobertura da patologia, é porque, ao prestar o serviço, deverá fazê-lo por meio do emprego dos recursos competentes, entre os quais o pessoal qualificado, sendo que a recusa em prestar esses serviços, inclusive observando o dever de informação acerca da qualificação dos profissionais credenciados, malfere a boa-fé e a função social do contrato, além de afrontar os princípios da boa-fé, da legalidade, da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida; e) artigos 12 e 35C, ambos da Lei 9656/98, defendendo que a profissional médica que o acompanha prescreveu que as terapias fossem implementadas de “modo ininterrupto, contínuo e imediato, tudo para que as janelas neuronais de desenvolvimentos fossem amplamente aproveitadas”, caracterizando-se, assim, a urgência/emergência do tratamento, tornando obrigatória a sua cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 35 da Lei 5.991/1973, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido da tese recursal, quanto à limitação das sessões, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). 4. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado “quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial”. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1876727/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 18/11/2021) (g.n.). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029