Tribunal: TJDFT
Processo: 0712673-14.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-02-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712673-14.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ZEZIRA DA COSTA ARRUDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS. 3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. 4. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. 7. Apelo da ré não provido. Apelo da autora provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora, ao condenar-lhe a fornecer tratamento não previsto no rol da ANS, extrapolou os limites traçados contratualmente. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo. Colaciona julgado do STJ, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado; b) artigos 186, 187, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo que a negativa de custeio, na espécie, constitui ato lícito amparado no princípio da livre pactuação e representa exercício regular de direito; Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas em nome dos advogados JULIANNE LOBATO DA SILVA – OAB/DF 36.562, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO - OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - OAB/DF 24.923, E NOELTON TOLEDO - OAB/DF 36.654. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação dos artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998 e 4o da Lei 9.961/2000, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido das razões recursais, confiram-se: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 27/11/2020) (g.n.) LANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 20/2/2020) (g.n.). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712673-14.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ZEZIRA DA COSTA ARRUDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS. 3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. 4. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. 7. Apelo da ré não provido. Apelo da autora provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora, ao condenar-lhe a fornecer tratamento não previsto no rol da ANS, extrapolou os limites traçados contratualmente. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo. Colaciona julgado do STJ, com o objetivo de demonstrar o dissídio jurisprudencial suscitado; b) artigos 186, 187, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo que a negativa de custeio, na espécie, constitui ato lícito amparado no princípio da livre pactuação e representa exercício regular de direito; Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas em nome dos advogados JULIANNE LOBATO DA SILVA – OAB/DF 36.562, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO - OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - OAB/DF 24.923, E NOELTON TOLEDO - OAB/DF 36.654. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação dos artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998 e 4o da Lei 9.961/2000, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido das razões recursais, confiram-se: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 27/11/2020) (g.n.) LANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 20/2/2020) (g.n.). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029