Tribunal: TJDFT
Processo: 0716862-75.2020.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-14
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. PACIENTE COM DIFÍCIL CONTROLE. RESOLUÇÃO ANS N. 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas, sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
3. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da RN n. 428/2017 da ANS é exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio/fornecimento de medicamento, conforme prescrição médica idônea.
5. A negativa injustificada da Seguradora em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento da paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando, assim, o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. PACIENTE COM DIFÍCIL CONTROLE. RESOLUÇÃO ANS N. 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas, sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
3. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da RN n. 428/2017 da ANS é exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio/fornecimento de medicamento, conforme prescrição médica idônea.
5. A negativa injustificada da Seguradora em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento da paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando, assim, o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
7. Recurso conhecido e desprovido.