Tribunal: TJDFT
Processo: 0711314-95.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.

4. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).

5. Os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência vindicada pelo autor se encontram presentes e, portanto, escorreito o deferimento da medida efetivado pelo Juízo a quo que, portanto, não reclama qualquer reforma.

6. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.

2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.

4. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).

5. Os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência vindicada pelo autor se encontram presentes e, portanto, escorreito o deferimento da medida efetivado pelo Juízo a quo que, portanto, não reclama qualquer reforma.

6. Agravo de instrumento desprovido.