Tribunal: TJDFT
Processo: 0707381-82.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. DESCONSIDERAÇÃO DA PROVA PERICIAL. ART. 479 DO CPC. NÃO VINCULAÇÃO. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA NECESSIDADE, OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Ressalta-se que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. O tratamento pleiteado foi prescrito por médico responsável. Assim, a limitação imposta pela ré implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelos profissionais responsáveis.

3. Este e. TJDFT considera que o rol dos procedimentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação ser exigida pelo segurado, mesmo no caso de entidades de autogestão.

4. O rol de procedimentos médicos da ANS, por si só, não é insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, razão pela qual não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado.

5. O Processo-Consulta CFM No 10/2020 – Parecer CFM No 5/2020 considera que o relatório, no presente caso o laudo pericial, tem o condão de expressar a real situação clínica do paciente. Contudo, além do laudo pericial, consta dos autos outros relatórios que serviram de prova para formar o convencimento do d. magistrado.

6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. DESCONSIDERAÇÃO DA PROVA PERICIAL. ART. 479 DO CPC. NÃO VINCULAÇÃO. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA NECESSIDADE, OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Ressalta-se que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. O tratamento pleiteado foi prescrito por médico responsável. Assim, a limitação imposta pela ré implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelos profissionais responsáveis.

3. Este e. TJDFT considera que o rol dos procedimentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação ser exigida pelo segurado, mesmo no caso de entidades de autogestão.

4. O rol de procedimentos médicos da ANS, por si só, não é insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, razão pela qual não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado.

5. O Processo-Consulta CFM No 10/2020 – Parecer CFM No 5/2020 considera que o relatório, no presente caso o laudo pericial, tem o condão de expressar a real situação clínica do paciente. Contudo, além do laudo pericial, consta dos autos outros relatórios que serviram de prova para formar o convencimento do d. magistrado.

6. Recurso parcialmente provido.