Tribunal: TJDFT
Processo: 0715889-80.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE RECIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DESCABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO. DISCUSSÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

2. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré, ora apelante, custear o exame médico recomendado à autora, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

3. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante dos autos que a autora é portadora de neoplasia catalogada sob o CID10 C53 (CA de colo uterino), bem como que, após tratamento, houve a constatação de possibilidade de recidiva/persistência tumoral, de modo que foi indicada a realização do exame PET-CT para melhor averiguação da situação.

4. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

5. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.

6. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento que teria se operado overruling .

7. Constatada a excepcionalidade da situação e a necessidade de realização do exame prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da parte ré em autorizar a realização do exame indicado pelo médico assistente

8. Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS, não restando configurado, desse modo, o dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma no aspecto. Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade da autora, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE RECIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DESCABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO. DISCUSSÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

2. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré, ora apelante, custear o exame médico recomendado à autora, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

3. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante dos autos que a autora é portadora de neoplasia catalogada sob o CID10 C53 (CA de colo uterino), bem como que, após tratamento, houve a constatação de possibilidade de recidiva/persistência tumoral, de modo que foi indicada a realização do exame PET-CT para melhor averiguação da situação.

4. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

5. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde.

6. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento que teria se operado overruling .

7. Constatada a excepcionalidade da situação e a necessidade de realização do exame prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da parte ré em autorizar a realização do exame indicado pelo médico assistente

8. Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS, não restando configurado, desse modo, o dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma no aspecto. Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade da autora, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.