Tribunal: TJDFT
Processo: 0707721-89.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-05-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CERATOCONE. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE ANEL INFRA-ESTROMAL (ANEL DE FERRARA). CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. SERVIÇO PRESTADO POR REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese o autor pretende obter o reembolso do valor gasto com o procedimento de implante de anel infra-estromal (anel de ferrara) em clínica não credenciada ao plano de saúde contratado. Pugna ainda pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Não são aplicáveis ao caso as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de de plano de saúde administrados por entidade de autogestão.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso, pela operadora do plano de saúde, ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato celebrado entre as partes são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada. Nos casos de atendimentos eletivos, exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
5. No caso, os documentos acostados aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. Além disso, a ré apresentou lista de credenciados aptos a realizá-lo.
6. Incumbe ao demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CERATOCONE. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE ANEL INFRA-ESTROMAL (ANEL DE FERRARA). CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. SERVIÇO PRESTADO POR REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese o autor pretende obter o reembolso do valor gasto com o procedimento de implante de anel infra-estromal (anel de ferrara) em clínica não credenciada ao plano de saúde contratado. Pugna ainda pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Não são aplicáveis ao caso as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de de plano de saúde administrados por entidade de autogestão.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso, pela operadora do plano de saúde, ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato celebrado entre as partes são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada. Nos casos de atendimentos eletivos, exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
5. No caso, os documentos acostados aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. Além disso, a ré apresentou lista de credenciados aptos a realizá-lo.
6. Incumbe ao demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
7. Recurso conhecido e desprovido.