Tribunal: TJDFT
Processo: 0708590-86.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-18
Data de publicação: 2021-03-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA - TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
2. In casu, o inconformismo do recorrente dirige-se à capacitação técnica dos profissionais vinculados à clínica indicada pela apelada. Contudo, não caberia ao Plano de Saúde exigir a comprovação da qualificação técnica de todos os profissionais vinculados à clínica habilitada, ao passo em que para ser credenciado, o prestador do serviço deve ter registro prévio no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e atender aos requisitos exigidos pelo Ministério da Saúde.
3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Quanto ao procedimento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). Porém, cabível estabelecer a coparticiação, a fim guardar o equilíbrio financeiro do contrato, a isonomia com tramentos similares, tudo nos termos do art. 22, inciso II, da RN no. 428/2017 – ANS.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA - TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
2. In casu, o inconformismo do recorrente dirige-se à capacitação técnica dos profissionais vinculados à clínica indicada pela apelada. Contudo, não caberia ao Plano de Saúde exigir a comprovação da qualificação técnica de todos os profissionais vinculados à clínica habilitada, ao passo em que para ser credenciado, o prestador do serviço deve ter registro prévio no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e atender aos requisitos exigidos pelo Ministério da Saúde.
3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa.
4. Quanto ao procedimento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). Porém, cabível estabelecer a coparticiação, a fim guardar o equilíbrio financeiro do contrato, a isonomia com tramentos similares, tudo nos termos do art. 22, inciso II, da RN no. 428/2017 – ANS.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.