Tribunal: TJDFT
Processo: 0706371-32.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-13

Ementa:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. mieloma múltiplo. revlimid (lenalidomida). MEDICAMENTO. CONTRATO. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. preliminar. nulidade da sentença. cerceamento de defesa. rejeitada. documento novo. juntada. deferimento. mérito. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. EFICIÊNCIA. VARIÁVEL ECONÔMICA. RISCO DO NEGÓCIO. OPERADORA. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORADOS.

1. Enquanto destinatário final da prova, “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito; [apreciando livremente aquela] constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento”, julgando “antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas”, de acordo com o arts. 355, I, 370 e 371, todos do CPC. Preliminar rejeitada.

2. Após a asseguração do contraditório, inexistindo prejuízo para ambos os litigantes, é possível o deferimento da juntada do documento novo, em razão da possibilidade de influir, em tese, na resolução do mérito recursal, nos termos dos arts. 493, caput e parágrafo único e 932, I, ambos do CPC. Requerimento de juntada de documento novo deferido.

3. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.

4. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, previstos no art. 421, parágrafo único, do Código Civil, sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.

5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 428/2017, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparecem as expressões “referência básica”, “cobertura mínima obrigatória” etc.. 5.1. Tais conceitos trazem uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção, no rol, demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar.

6. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.

7. Sobre a desincumbência do ônus probatório pela Autora, emerge dos autos que esta parte processual juntou a bula do paciente do medicamento Revlimid (lenalidomida), prescrito pelo médico assistente e informando sobre a superioridade científica da sua eficácia e efetividade. 7.1. Este fato é público e notório, nos termos do art. 374, I e IV, do CPC, conforme emerge da bula profissional registrada junto à ANVISA; bem como do conhecimento da ANS, a qual já revogou a Resolução n. 428/2017, editando a de n. 465/2021, cuja vigência iniciou-se em 1o/04/2021, de cujo Anexo II – DUT 64, consta este fármaco “em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco”, a qual se coaduna com o diagnóstico do médico assistente, o qual consignou que a Autora “foi submetida a transplante de medula óssea autólogo”.

8. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficiência do medicamento Revlimid (lenalidomida), em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade, mesmo na modalidade de autogestão, assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.

9. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); e (iii) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos, despesas e riscos, assumidos pelo plano de saúde, ônus e bônus do risco do negócio, em cotejo com a do objetivo do fármaco – sobrevida da paciente (eficiência). 9.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente encontra-se dentro desse cenário, diante da suficiência de material probatório, torna-se possível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.

10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Inteiro teor:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. mieloma múltiplo. revlimid (lenalidomida). MEDICAMENTO. CONTRATO. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. preliminar. nulidade da sentença. cerceamento de defesa. rejeitada. documento novo. juntada. deferimento. mérito. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. EFICIÊNCIA. VARIÁVEL ECONÔMICA. RISCO DO NEGÓCIO. OPERADORA. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORADOS.

1. Enquanto destinatário final da prova, “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito; [apreciando livremente aquela] constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento”, julgando “antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas”, de acordo com o arts. 355, I, 370 e 371, todos do CPC. Preliminar rejeitada.

2. Após a asseguração do contraditório, inexistindo prejuízo para ambos os litigantes, é possível o deferimento da juntada do documento novo, em razão da possibilidade de influir, em tese, na resolução do mérito recursal, nos termos dos arts. 493, caput e parágrafo único e 932, I, ambos do CPC. Requerimento de juntada de documento novo deferido.

3. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.

4. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, previstos no art. 421, parágrafo único, do Código Civil, sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.

5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 428/2017, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparecem as expressões “referência básica”, “cobertura mínima obrigatória” etc.. 5.1. Tais conceitos trazem uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção, no rol, demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar.

6. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.

7. Sobre a desincumbência do ônus probatório pela Autora, emerge dos autos que esta parte processual juntou a bula do paciente do medicamento Revlimid (lenalidomida), prescrito pelo médico assistente e informando sobre a superioridade científica da sua eficácia e efetividade. 7.1. Este fato é público e notório, nos termos do art. 374, I e IV, do CPC, conforme emerge da bula profissional registrada junto à ANVISA; bem como do conhecimento da ANS, a qual já revogou a Resolução n. 428/2017, editando a de n. 465/2021, cuja vigência iniciou-se em 1o/04/2021, de cujo Anexo II – DUT 64, consta este fármaco “em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco”, a qual se coaduna com o diagnóstico do médico assistente, o qual consignou que a Autora “foi submetida a transplante de medula óssea autólogo”.

8. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficiência do medicamento Revlimid (lenalidomida), em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade, mesmo na modalidade de autogestão, assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.

9. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); e (iii) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos, despesas e riscos, assumidos pelo plano de saúde, ônus e bônus do risco do negócio, em cotejo com a do objetivo do fármaco – sobrevida da paciente (eficiência). 9.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente encontra-se dentro desse cenário, diante da suficiência de material probatório, torna-se possível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.

10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.